关节炎诊断与治疗

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1、关关节炎炎诊断与治断与治疗症状学特征症状学特征晨僵现象晨僵现象: : 有明显晨僵者，往往提示为炎症性，多与自身免疫相关；有明显晨僵者，往往提示为炎症性，多与自身免疫相关；骨关节炎多无晨僵，少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎也可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般骨关节炎多无晨僵，少数出现继发性滑膜炎或特殊类型的骨关节炎也可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般不超过不超过3030分钟。分钟。关节肿胀关节肿胀关关节节肿肿胀胀提提示示疾疾病病活活动动期期。按按压压有有波波动动感感提提示示关关节节腔腔积积液液。手手指指关关节节按按压压柔柔韧韧感感提提示示滑滑膜膜增增厚厚，关关节肿胀见于各种炎症性关节病变；节肿胀

2、见于各种炎症性关节病变；肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方，提示肌腱骨附着点炎症，是血清阴性脊柱关节病的特征。肿胀和压痛部位在关节的边缘或上下方，提示肌腱骨附着点炎症，是血清阴性脊柱关节病的特征。疼痛特点及持续时间疼痛特点及持续时间夜夜间间加加重重提提示示有有炎炎症症性性或或神神经经性性疼疼痛痛，如如类类风风湿湿关关节节炎炎、血血清清阴阴性性型型脊脊柱柱关关节节病病、骨骨关关节节的的继继发发性性滑膜炎、痛风、化脓性关节炎、骨转移癌、骨肿瘤等。滑膜炎、痛风、化脓性关节炎、骨转移癌、骨肿瘤等。活动后症状减轻，提示自身免疫介导的风湿病。活动后症状减轻，提示自身免疫介导的风湿病。活动后症状加重，则多是

3、骨关节炎和非风湿病性骨关节疼痛。活动后症状加重，则多是骨关节炎和非风湿病性骨关节疼痛。关关节节肿肿痛痛超超过过6 6周周者者，多多考考虑虑侵侵蚀蚀性性的的风风湿湿病病，如如类类风风湿湿关关节节炎炎、血血清清阴阴性性型型脊脊柱柱关关节节病病，也也需需排排除除肿瘤和感染性关节炎；肿瘤和感染性关节炎；反应性关节炎和继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续反应性关节炎和继发滑膜炎的骨关节炎关节肿胀多持续1-31-3周，严重者也可超过周，严重者也可超过6 6周；周；风湿热的关节痛多呈游走性；风湿热的关节痛多呈游走性；红斑狼疮的关节疼痛可为固定性，也可呈游走性，但很少出现骨质破坏。红斑狼疮的关节疼痛可为固定性，

4、也可呈游走性，但很少出现骨质破坏。年龄与性别年龄与性别青少年男女注意风湿热，青少年男性多注意强直性脊柱炎；青少年男女注意风湿热，青少年男性多注意强直性脊柱炎；青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，青壮年男性多注意瑞特综合征；青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，青壮年男性多注意瑞特综合征；中年男性痛风常见，中老年女性骨关节炎常见；中年男性痛风常见，中老年女性骨关节炎常见；4040岁以后起病极少强直性脊柱炎；生育年龄女性极少痛风。岁以后起病极少强直性脊柱炎；生育年龄女性极少痛风。病变部位病变部位中轴骨关节中轴骨关节累及脊柱的风湿病主要是累及脊柱的风湿病主要是: :血清阴性型脊柱关节病；血清阴性型脊柱关节病；

5、骨关节炎；骨关节炎；等等。等等。强直性脊柱炎主要是下腰部、颈部疼痛，颈椎腰椎受累表现为颈部活动和弯腰受限；主要是下腰部、颈部疼痛，颈椎腰椎受累表现为颈部活动和弯腰受限；外周大关节，尤其是下肢大关节也常常受累，并常导致误诊；外周大关节，尤其是下肢大关节也常常受累，并常导致误诊；骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现、确诊条件和鉴别诊断的关键；骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现、确诊条件和鉴别诊断的关键；基本病理改变是肌腱骨附着点炎症。基本病理改变是肌腱骨附着点炎症。脊柱的骨关节炎：放射学常显示骨质增生或椎间盘变性，除局部症状外，常刺激神经引起坐骨神经脊柱的骨关节炎：放射学常显示骨质增生或椎间盘变

6、性，除局部症状外，常刺激神经引起坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。其它：外伤等也常引起脊柱病变，如椎间盘脱出、压缩性骨折等。其它：外伤等也常引起脊柱病变，如椎间盘脱出、压缩性骨折等。少见的脊柱疼痛病因包括脊椎结核、肿瘤、骨髓炎等，一般有原发病的相应表现。少见的脊柱疼痛病因包括脊椎结核、肿瘤、骨髓炎等，一般有原发病的相应表现。 手部关节最常见的是类风湿关节炎最常见的是类风湿关节炎其次是骨关节炎其次是骨关节炎其它：银屑病关节炎、系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。其它：银屑病关节炎、系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也

7、常累及手部骨关节。类风湿关节炎：类风湿关节炎：滑膜炎滑膜炎疼痛压痛疼痛压痛肿胀肿胀畸形畸形功能障碍功能障碍的靶关节的靶关节 主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有病主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将这三组关节称为的靶关节。人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将这三组关节称为的靶关节。其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。呈对称性多关节炎。呈对称性多关节炎。急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛

8、和功能障碍。急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。手部关节骨关节炎：骨关节炎：远端指间关节（结节）远端指间关节（结节）近端指间关节（结节）近端指间关节（结节）第一腕掌关节第一腕掌关节极少累及掌指关节和整个腕关节；极少累及掌指关节和整个腕关节；银屑病关节炎：常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或少可找银屑病关节炎：常累及远端指间关节，但多伴有甲周皮肤或指甲的损害，全身皮肤也或多或少可找到典型的银屑病的

9、皮肤改变；到典型的银屑病的皮肤改变；其它：系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。其它：系统性硬化症、瑞特综合征、痛风、肺性骨关节病等也常累及手部骨关节。下肢大关节青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部青少年男性下肢大关节不明原因肿痛，而局部X X线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议检查骶髂线检查阴性者，应注意强直性脊柱炎，建议检查骶髂关节。关节。髋关节最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，由于圆韧带附着于股骨头，所以髋关节是强直性脊柱炎最最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，由于圆韧带附着于股骨头，所以髋关节是强直性脊柱炎最常侵蚀的外周关节，而且容易导致残废；常侵蚀

10、的外周关节，而且容易导致残废；后期的类风湿关节炎也常损害髋关节。后期的类风湿关节炎也常损害髋关节。激素治疗等原因可引起股骨头坏死。激素治疗等原因可引起股骨头坏死。髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。髋关节是继胸椎之后骨关节结核的好发部位。膝关节膝关节疼痛很常见，几乎所有关节疾病都可累及膝关节，临床上应根据所伴随的各种特征加以鉴别。老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎；青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。踝关节和足跟各种风湿病都可累及踝关节。各种风湿病都可累及踝关节。足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生；足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生；在青少年考虑强直性脊柱炎。在青少年考虑强直性脊柱炎

11、。跖趾关节第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。第一跖趾关节红肿热痛应考虑痛风。现代女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。现代女性的第一跖趾关节疼痛考虑骨关节炎。类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。类风湿关节炎、瑞特综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。强直性脊柱炎骶髂关节的放射学检查是诊断强直性脊柱炎的必须条件。骶髂关节的放射学检查是诊断强直性脊柱炎的必须条件。值值得得注注意意的的是是，早早期期虽虽然然有有明明显显的的腰腰部部、颈颈部部、膝膝关关节节、踝踝关关节节症症状状，但但这这些些部部位位多多无无异异常常放放射射学学改变；而有放射学改变的骶髂关节炎，却很少成为

12、病人的主诉。改变；而有放射学改变的骶髂关节炎，却很少成为病人的主诉。类风湿关节炎与强直性脊柱炎不同，放射学的骨关节改变只是类风湿关节的诊断指标之一，而不是必备条件。与强直性脊柱炎不同，放射学的骨关节改变只是类风湿关节的诊断指标之一，而不是必备条件。定期定期X X线检查有助于了解病变的进展，客观评价疗效。线检查有助于了解病变的进展，客观评价疗效。关节炎的内科治疗主要原则以类风湿关节炎为代表的关节侵蚀性结缔组织病以类风湿关节炎为代表的关节侵蚀性结缔组织病以系统性红斑狼疮为代表的非侵蚀性结缔组织病以系统性红斑狼疮为代表的非侵蚀性结缔组织病以骨关节炎为代表的退行性病变以骨关节炎为代表的退行性病变以痛风

13、为代表的代谢性关节病变以痛风为代表的代谢性关节病变类风湿关节炎的内科治疗类风湿关节炎的内科治疗7070年代以前，用药混乱，无章可循；年代以前，用药混乱，无章可循；7070年代后期形成了年代后期形成了“金字塔金字塔”治疗模式；治疗模式；8080年代年代“金字塔金字塔”策略被认为是最合理的治疗方案；策略被认为是最合理的治疗方案；19891989年年“金字塔金字塔”治疗模式受到抨击，；治疗模式受到抨击，；应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。非甾体类抗炎药非倾向性抑制剂：非倾向性抑制剂：双氯芬酸，布

14、洛芬双氯芬酸，布洛芬倾向性倾向性2 2抑制剂：抑制剂：美洛昔康，萘丁美酮，尼美舒利美洛昔康，萘丁美酮，尼美舒利特异性特异性2 2抑制剂：抑制剂：塞来昔布塞来昔布, ,罗非昔布罗非昔布一个划时代的一个划时代的 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 西乐葆（西乐葆（ ）抗炎镇痛药的几个里程碑：用杨柳树皮提取的水杨甙治疗关节炎已超过用杨柳树皮提取的水杨甙治疗关节炎已超过200200年的历史。年的历史。乙酰化水杨酸（阿司匹林）也已在临床应用了乙酰化水杨酸（阿司匹林）也已在临床应用了100100年。年。19481948年，第一个非水杨酸类非甾体抗炎药（）保泰松问世。年，第一个非水杨酸类非甾体抗炎药（）保泰松问世。此

15、后，有许多抗炎作用较强的，如布洛芬、双氯芬酸等上市。此后，有许多抗炎作用较强的，如布洛芬、双氯芬酸等上市。抗炎镇痛药的几个里程碑：19711971年，年， 等提出环氧化酶（）理论，解释了的作用机制。但这个理论使抗炎镇痛效果与胃肠道反应等等提出环氧化酶（）理论，解释了的作用机制。但这个理论使抗炎镇痛效果与胃肠道反应等副反应混在一起，均由抑制所致。副反应混在一起，均由抑制所致。2020年后的年后的19911991年，实验室的研究发现存在不同的异构体，从而提出了异构体的新理论，这个理论揭示年，实验室的研究发现存在不同的异构体，从而提出了异构体的新理论，这个理论揭示了之间的内在区别。了之间的内在区别。

16、抗炎镇痛药的几个里程碑：此后，有许多药物公司和科研机构研究针对此后，有许多药物公司和科研机构研究针对2 2的抑制剂。的抑制剂。19961996年，我们在中华内科杂志第年，我们在中华内科杂志第1212期，以期，以“非甾体抗炎药与环氧化酶异构体非甾体抗炎药与环氧化酶异构体”为题目，首先在为题目，首先在国内介绍了环氧化酶异构体理论。国内介绍了环氧化酶异构体理论。抗炎镇痛药的几个里程碑：环氧化酶异构体理论被提出以后，第一个针对该理论研制的，真正的环氧化酶异构体理论被提出以后，第一个针对该理论研制的，真正的2 2抑制剂抑制剂 西乐葆于西乐葆于19981998年年1212月，获得美国的认可。月，获得美国的

17、认可。20002000年底进入中国市场。年底进入中国市场。因此，可以说西乐葆是历史上的又一个里程碑。因此，可以说西乐葆是历史上的又一个里程碑。花生四烯酸花生四烯酸环氧化酶环氧化酶前列腺素前列腺素X炎症、疼痛炎症、疼痛维护肾及维护肾及血小板功能血小板功能保护胃、保护胃、十二指肠粘膜十二指肠粘膜抗炎抗炎镇痛镇痛胃肠毒性胃肠毒性肾毒性肾毒性现有的现有的传统的作用机制：针对的副作用，多年来一直着眼于：针对的副作用，多年来一直着眼于：1. 1.胃肠道方面：肠溶片、缓释剂、前药、与米索前列醇混合为复方制剂等，试图通过改变剂型，减胃肠道方面：肠溶片、缓释剂、前药、与米索前列醇混合为复方制剂等，试图通过改变剂

18、型，减少副作用，但均难于避免药物经体循环到达胃粘膜产生副反应。少副作用，但均难于避免药物经体循环到达胃粘膜产生副反应。2. 2.肾脏方面：舒林酸以非活性的产物经肾脏排泄，减轻肾毒性，其它没有办法。肾脏方面：舒林酸以非活性的产物经肾脏排泄，减轻肾毒性，其它没有办法。3. 3.血小板：只能在药物说明书上告戒慎用。血小板：只能在药物说明书上告戒慎用。环氧化酶异构体理论环氧化酶存在环氧化酶存在2 2个异构体：个异构体： 一个为构建型，一个为构建型， 称称1 1 另一个为诱导型，称另一个为诱导型，称2 2 花生四烯酸花生四烯酸1(基础性基础性)2(诱导性诱导性)胃胃 肠道肠道 肾肾 血血 小小 板板 发

19、发 炎炎 部部 位位 巨巨 噬噬 细细 胞胞 滑滑 膜膜 细细 胞胞 内内 皮皮 细细 胞胞()非甾体抗炎药非甾体抗炎药前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素抗炎药的新目标：2糖皮质激素糖皮质激素 (封闭的表达封闭的表达)()2特异性抑制剂特异性抑制剂X在在 120 位置的位置的 精氨酸精氨酸 ()端端 活性活性 片断片断花生四烯酸前列腺素 , 1996端端 1：前列腺素的产生8/19/2024亲水的亲水的 侧袋侧袋端端 端端 活性活性 片断片断 亲水的磺胺基与亲水的磺胺基与“侧袋侧袋”内的内的513 位精氨酸位精氨酸 、90位组氨酸形位组氨酸形成氢键成氢键 结构结构 中的苯基与疏水中的苯基与疏水

20、的通道结合的通道结合在在120位置的位置的 精氨酸精氨酸() , 19962：前列腺素的产生花生四烯酸前列腺素8/19/20241端端的羧基端的羧基端 与与120位位 精氨酸以精氨酸以盐键结合盐键结合端端 活活 性性 片片 断断2端端的羧基端的羧基端与与120位位精氨酸以精氨酸以盐键结合盐键结合端端 活活 性性 片片 断断传统 的羧基端与 1 和 2 在120 位的精氨酸结合 , 1996花生四烯酸传统 ：无选择性抑制1和2花生四烯酸8/19/2024 , . 40:1347, 1997NNH3CC F3SN H2OO能够与能够与 2 亲水侧袋接合亲水侧袋接合的磺胺侧链的磺胺侧链能够和疏水通道

21、能够和疏水通道接合的甲苯基接合的甲苯基没有可以和没有可以和 1 120 位精氨酸位精氨酸结合的结合的 羧基末端羧基末端塞来昔布 ()：一个以目标结构为设计基础的“2特异性抑制剂”端端 活活 性性 片片 断断花生四烯酸前列腺素化学结构中较大的磺胺侧链阻碍化学结构中较大的磺胺侧链阻碍 进入进入 1 的通道的通道 化学结构没有可以与化学结构没有可以与120位精氨酸结合的羧位精氨酸结合的羧基基 2 特异性抑制剂与1亲水的亲水的 侧袋侧袋端端 端端 活性活性 片断片断 亲水的磺胺基与亲水的磺胺基与“侧袋侧袋”内的内的513 位精氨酸位精氨酸 、90位组氨酸形位组氨酸形成氢键成氢键 结构结构 中的苯基与疏

22、水中的苯基与疏水 的通道结合的通道结合花生四烯酸花生四烯酸在在120位置的位置的 精氨酸精氨酸()磺胺端侧链与亲水侧磺胺端侧链与亲水侧袋紧密结合袋紧密结合 , 19962 特异性抑制剂与28/19/2024最新药物分类 最近认定了新一类的抗炎药 的亚类： M01 2 特异性抑制剂 =“”(昔布类)塞来昔布() 第一个昔布类药物()，排名为：M0101西乐葆：第一个真正的第一个真正的2 2特异性抑制剂，在治疗剂量时只特异性抑制特异性抑制剂，在治疗剂量时只特异性抑制2 2，不抑制，不抑制1 1治疗骨关节炎的疼痛与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似治疗骨关节炎的疼痛与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似治疗类风湿

23、关节炎的疼痛和炎症与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似治疗类风湿关节炎的疼痛和炎症与最大剂量的双氯芬酸的疗效相似降低传统溃疡并发症的年发生率达降低传统溃疡并发症的年发生率达8 8倍倍良好的胃肠道耐受性良好的胃肠道耐受性不增加高血压和外周水肿的发生率不增加高血压和外周水肿的发生率可与大多数药物可与大多数药物( (包括低剂量阿司匹林包括低剂量阿司匹林) )同时使用同时使用类固醇激素具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副反应，而且是治疗良药。具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副反应，而且是治疗良药。进展侵蚀型治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼松，进展侵蚀型治疗初期可以用小剂量中效激素。泼

24、尼松，1010，每日，每日1 1次，上午次，上午8 8时顿服。时顿服。激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用，作为过度性用药。激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用，作为过度性用药。不合理使用激素长期大剂量激素，副作用超过病变本身。长期大剂量激素，副作用超过病变本身。全身性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑垂体肾上腺皮质轴的过度抑制，使日后减药停药全身性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑垂体肾上腺皮质轴的过度抑制，使日后减药停药困难。困难。不合理使用激素包括：长时期使用中等以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，反复肌肉注射泰必不合理使用激素包括：长时期使用中等以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，

25、反复肌肉注射泰必治（地塞米松治（地塞米松+ +保太松）、康宁克通保太松）、康宁克通A A、得宝松等。、得宝松等。甲氨喋呤推荐治疗剂量每周推荐治疗剂量每周7.5-157.5-15；已被认同为治疗的一线药；已被认同为治疗的一线药；采用联合化疗者，常以为基础；采用联合化疗者，常以为基础；治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂；治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂；长期用药注意检测肝功能；长期用药注意检测肝功能；少见的副作用：肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等，少见的副作用：肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等，补充叶酸可减少副作用。补充叶酸可减少副作用。来氟米特来氟米特新

26、型的抗风湿药；新型的抗风湿药；第一个以类风湿关节炎为适应症上市的慢作用药；第一个以类风湿关节炎为适应症上市的慢作用药；主要抑制嘧啶合成；主要抑制嘧啶合成；可以与等免疫抑制剂联合使用；可以与等免疫抑制剂联合使用；主要副作用是腹泻，及食欲下降，恶心呕吐；主要副作用是腹泻，及食欲下降，恶心呕吐；用法：用法：20，胃肠道反应者可减为，胃肠道反应者可减为 10，柳氮磺胺吡啶剂量每日剂量每日2-4g2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。其它常见副作用包括头晕、全身不适等；其它常见副作用包括头晕、全身不适等；少见的副作用主要是特异

27、性的超敏反应，且以后忌用；少见的副作用主要是特异性的超敏反应，且以后忌用；少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。在九十年代，在治疗的慢作用药中，逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少。在九十年代，在治疗的慢作用药中，逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少。但近两年似有降温的趋势。但近两年似有降温的趋势。抗疟药包括氯喹和羟氯喹包括氯喹和羟氯喹推荐剂量：每日氯喹推荐剂量：每日氯喹250250每日羟氯喹每日羟氯喹200-400200-400，起效后逐渐减至维持剂量：氯喹起效后逐渐减至维持剂量：氯喹250250或羟氯喹或羟氯喹200200，每周，每周2-32-3次。次。服药前

28、和服药期间需每服药前和服药期间需每3-63-6个月作一次眼科检查，若发现视野改变，必须停药。个月作一次眼科检查，若发现视野改变，必须停药。雷公藤制剂具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。疗效仅次于，比其它慢作用药强。疗效仅次于，比其它慢作用药强。但具有较明显的性腺抑制的副作用。但具有较明显的性腺抑制的副作用。其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。雷公藤多甙，每日雷公藤多甙，每日30-6030-60，分，分3 3次口服。次口服。火把花根片，每次火把花根片，每次4-54-5片

29、，每日片，每日3 3次；次；环孢霉素A剂量每日剂量每日3-53-5，分，分2 2次口服。次口服。治疗的二线免疫抑制剂或与联合用药。治疗的二线免疫抑制剂或与联合用药。注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。检测血药浓度，双手震颤提示需要减药。检测血药浓度，双手震颤提示需要减药。长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。治疗方案是异质性疾病，治疗必须高度个体化。是异质性疾病，治疗必须高度个体化。良性自限型只需用和（或）羟氯喹，活动期可加用；良性自限型只需用和（或）羟氯喹，活动期可加用；进展侵蚀型则

30、需要、小剂量激素和其它联合化疗；进展侵蚀型则需要、小剂量激素和其它联合化疗；病情缓解后，根据病人的耐受性，选用病情缓解后，根据病人的耐受性，选用1-21-2种，小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态。种，小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态。联合化疗雷公藤制剂雷公藤制剂根根据据我我们们的的经经验验，这这组组联联合合用用药药具具有有较较好好的的疗疗效效和和较较少少的的副副作作用用，是是我我们们科科常常用的治疗的方案。但是注意性腺抑制。用的治疗的方案。但是注意性腺抑制。来氟米特 是较佳的选择；作用较快，来氟米特作用慢些，二者互补。环孢素A（）与联合治疗顽固的进展侵蚀型或类风湿血管

31、炎疗效近年得到肯定。与联合治疗顽固的进展侵蚀型或类风湿血管炎疗效近年得到肯定。（N J ,1995,333:137-41)N J ,1995,333:137-41)但价格昂贵限制了其临床应用。但价格昂贵限制了其临床应用。单独使用，虽近期疗效甚佳，但停药后几乎全部出现病情迅速反跳，单独使用，虽近期疗效甚佳，但停药后几乎全部出现病情迅速反跳，就单个药而言，疗效不及，而副反应比多见和严重，且价格比高得多，所以单独使用治疗并不可取。就单个药而言，疗效不及，而副反应比多见和严重，且价格比高得多，所以单独使用治疗并不可取。柳氮磺胺吡啶与联合治疗普遍受到肯定；与联合治疗普遍受到肯定；近期疗效比略低，但副反应

32、少见，远期耐受性好，且价格低廉，是治疗较佳选择。近期疗效比略低，但副反应少见，远期耐受性好，且价格低廉，是治疗较佳选择。硫唑嘌呤多数学者认为，与联合治疗效果较好，但也有相反的报道。多数学者认为，与联合治疗效果较好，但也有相反的报道。对于早期的顽固性、活动性，疗效不理想时加用有利于缓解疾病，对于早期的顽固性、活动性，疗效不理想时加用有利于缓解疾病，应注意骨髓抑制。应注意骨髓抑制。羟氯喹国外普遍对与羟氯喹联合治疗持赞同态度，认为不但提高疗效，而且羟氯喹可减轻的肝毒性。国外普遍对与羟氯喹联合治疗持赞同态度，认为不但提高疗效，而且羟氯喹可减轻的肝毒性。国国内内医医生生较较少少用用抗抗疟疟药药治治疗疗，

33、可可能能是是用用药药习习惯惯问问题题，也也可可能能是是过过去去国国内内医医药药市市场场上上缺缺乏乏羟羟氯氯喹喹，而而氯喹副作用比羟氯喹明显，尤其是眼毒性。氯喹副作用比羟氯喹明显，尤其是眼毒性。顽固病例还可考虑还可考虑3 3个个SAARDsSAARDs的联合方案，的联合方案，如：如：MTX+SASP+MTX+SASP+羟氯喹羟氯喹（N Engl J Med,1996,334:1287-91N Engl J Med,1996,334:1287-91） MTX+ MTX+来氟米特来氟米特+ +羟氯喹羟氯喹 MTX+ MTX+来氟米特来氟米特+ +火把花根片或雷公藤多甙，火把花根片或雷公藤多甙，但三联疗法比二联疗法的副反应可能增多，临床应注意权衡利弊效益与风险之比值。但三联疗法比二联疗法的副反应可能增多，临床应注意权衡利弊效益与风险之比值。Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程