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1、20162016年第四季度教学性查房 麻醉科手术室陈盼2012016 6. .主 查 人：陈盼主 持 人：凌宾芳 地 点：科学习室 时 间：参 加 人员：全科护士病例介绍 患者靖强，男，53岁，因“发现血小板减少1周”于2016-10-19，08:40入院。 1周前患者健康体检检验血小板异常，进一步行腹部CT提示：肝硬化、脾大、腹水，未予以特殊治疗，门诊以“门脉高压症并脾肿大、脾功能亢进；肝硬化失代偿期伴腹水”为诊断收入我科。 初步诊断：门脉高压症并脾肿大、脾功能亢进；肝硬化失代偿期伴腹水现病史术前相关实验室检查1、血常规：血小板聚集109/L血红蛋白g/L2、凝血功能:凝血酶原时间活动度51
2、.9%3、生化：白细胞1.76109/L、直接胆红素、手术步骤（1）探查麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒、铺单。取左侧腹直肌旁直形切口，长约20cm，探查无腹水，肝脏形态可，表面可见小硬化结节。脾脏增大，大小约201210cm，色暗红，与侧腹壁以及网膜无粘连，未见脾周围炎，未见脾梗死灶。决定行脾大部分切除术、贲门周围血管离断术、肝活检。（2）切除脾脏显露胃后壁，并将胃向左上方提起。找到胃后静脉及其分支，并予以切断，以4#线双重结扎；寻找脾动脉，扪及猫喘样搏动，确定脾动脉，钝性分离，双7#线局限性结扎；逐渐游离并钳夹脾蒂，以7#线及4#线分束结扎，保留脾下级动静脉。 （3）离断贲门周围血管自胃窦向
3、上，分前后两层，紧贴胃壁离断肝胃韧带，逐一结扎。分离胃左动静脉，分束切断、结扎或缝扎断端。分离胃膈韧带中的疏松组织，结扎切断其浆膜层。剥离食管周围血管至贲门上约6cm离断结扎。胃大、小弯侧均以1#线行胃浆膜化（4）肝活检于左外叶楔型切取黄豆大小肝组织，断面缝扎、电凝止血。（5）关腹于脾窝放置橡胶引流管一根，检查无活动性出血，清点纱布、器械如数，止血纱布填塞创面，逐层关腹，术毕脾脏血管解剖脾脏解剖及生理知识链接脾大部分切除术 脾脏是人体的血库，当人体休息、安静脾脏是人体的血库，当人体休息、安静时它储存血压，当处于运动、失血、缺时它储存血压，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液送到血循氧
4、等应激状态时，它又将血液送到血循环中，以增加血容量。环中，以增加血容量。脾脏犹如一台过滤器，当血液中出现病脾脏犹如一台过滤器，当血液中出现病菌、抗原、异物等脾脏的巨噬细胞、淋菌、抗原、异物等脾脏的巨噬细胞、淋巴细胞会将其吞噬。巴细胞会将其吞噬。脾脏可以制造免疫球蛋白、补体等物质，脾脏可以制造免疫球蛋白、补体等物质，发挥免疫作用，可清楚血液中的异物、发挥免疫作用，可清楚血液中的异物、病菌及衰老死亡的病菌及衰老死亡的 细胞，特别是红细细胞，特别是红细胞和血小板，因此脾亢时红细胞及血小胞和血小板，因此脾亢时红细胞及血小板的减少最为明显板的减少最为明显。脾大部分切除术 按照脾全切除的基本手术步骤实施脾
5、大部按照脾全切除的基本手术步骤实施脾大部分切除术：分切除术： 延脾脏缺血线内侧画切除线，大肝针延脾脏缺血线内侧画切除线，大肝针U U型绞型绞索缝合切除线内侧，电刀辅助延切除线切除大部索缝合切除线内侧，电刀辅助延切除线切除大部脾脏，创面出血点缝扎或电刀电凝止血。脾脏与脾脏，创面出血点缝扎或电刀电凝止血。脾脏与侧腹膜中针缝扎固定。后腹膜创面以侧腹膜中针缝扎固定。后腹膜创面以1#1#、4#4#线结线结扎或缝扎，彻底止血。扎或缝扎，彻底止血。相对于脾全切除术的患者，保留部分脾脏的好处：有助于保存脾脏的造血、储血、滤血、及免疫功能，还降低脾全切除术后发生凶险性感染的发生率。适应症：1 1、脾上部或下部损
6、伤无法缝合修补者。 2 2、局限在脾脏某一部分的良性肿瘤。 3 3、局限性脾内血肿。 4 4、脾门处的某一页，段血管损伤无法修补，脾脏已经出现界限明显的部分脾脏供血障碍 5 5、部分脾脏损伤，年龄在5050岁以下且重要生命器官功能基本完好。护理问题与护理措施P1P1：有出血的危险有出血的危险- -与手术时间及患者自身与手术时间及患者自身凝血功能异常有关凝血功能异常有关I1I1.1:.1:术前了解患者病情及时与主刀医生术前了解患者病情及时与主刀医生沟通并备好手术器械及止血用物。沟通并备好手术器械及止血用物。I I1.2:1.2:术中密切观察生命体征，及时统计术中密切观察生命体征，及时统计并记录出
7、入量，并报告医生。并记录出入量，并报告医生。I I1.3:1.3:及时做好大出血的抢救准备。及时做好大出血的抢救准备。 P2P2：有感染的危险有感染的危险- -与手术时间、术中出血及患者与手术时间、术中出血及患者自身病史慢性肝炎有关自身病史慢性肝炎有关I2.1:I2.1:遵医嘱于术前、术中给予抗生素遵医嘱于术前、术中给予抗生素。I2.2:I2.2:严格落实手术室消毒隔离制度及无菌操作严格落实手术室消毒隔离制度及无菌操作技术。技术。I2.3:I2.3:合理管理手术间环境。合理管理手术间环境。P3:P3:焦虑焦虑-与知识缺乏有关与知识缺乏有关I I3.1:3.1:尊重患者，关心患者，时刻保持和蔼的
8、尊重患者，关心患者，时刻保持和蔼的态度。态度。I I3.2:3.2:耐心给患者介绍手术室环境、手术体位、耐心给患者介绍手术室环境、手术体位、麻醉的配合及术前注意事项。麻醉的配合及术前注意事项。P4:P4:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险-与手术时间及患者与手术时间及患者自身低蛋白血症有关自身低蛋白血症有关I I4.4.1:1:使用具有记忆海绵的手术床。使用具有记忆海绵的手术床。I I4.4.2:2:保持手术床单位平整，清洁干燥。保持手术床单位平整，清洁干燥。I I4.4.3:3:术前予骨突处涂抹赛肤润，并贴优洁敷料。术前予骨突处涂抹赛肤润，并贴优洁敷料。I I4.4.4:4:双膝以软枕垫高，双足跟以软垫托起。双膝以软枕垫高，双足跟以软垫托起。I I4.4.5:5:翻身过床时避免拖、拉、拽翻身过床时避免拖、拉、拽。讨 论？ 谢谢 谢！谢！
