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1、二级综合医院二级综合医院评审标准评审标准 实施细则（实施细则（2012年版年版）重点讨论重点讨论三台县人民医院质控办赵英杰1切实做好医院评审工作2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生体制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医院评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相关配套文件。特别是2011年以来分别下发：一.三级综合医院评审标准（2011版）卫医管发201133号2011.4.18二.医院评审暂行办法卫医管发201175号2011.9.21三.医院评审专家库管理办法（试行）卫办医管发2011159号2011.12.21四.三级综合医院评审标准及实施细则（2011版）
2、2011.11.252五.二级综合医院评审标准（2012年版）通知卫医管发20122号2012-01-13六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。卫办医管函2012196号2012.3.12七.二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012年版）实施细年版）实施细则则的通知卫办医管发（2012）572012-05-31八.卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知卫办医管函2012574号2012-06-263医院评审暂行办法要点医院评审周期为4年医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工
3、作医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请4医院评审暂行办法要点新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审5医院评审暂行办法要点医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予36个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论再次评审结论分为乙等或者不合格。分为乙等或者不合格。6医院评审暂行办法要点医院在等级证书有效期内有
4、下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；（二）省级卫生行政部门规定的其他情形7医院评审暂行办法要点医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。8医院评审暂行办法要点医院在评审过程中有下列情形之一的，应终终止评审止评审，并直接判定评审结论为不合格并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚
5、假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。9医院评审暂行办法要点医院在等级证书有效期内有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）
6、拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。10医院评审暂行办法要点医院评审结论为不合格的卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分11规范医院评审工作规范医院评审工作卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知卫办医管函2012574号2012-06-26为确保医院评审工作健康开展，推进医院评审制度化、规范化和科学化，针对目前部分省份在开展医院评审中出现的问题，卫生部下发了规范医院评审工作的有关要求。12规范医院评审工作四点要求规范医院评审工作四点要
7、求 一、科学规划一、科学规划“十二五十二五”期间医疗机构期间医疗机构设置，防止医院争级上等。设置，防止医院争级上等。合理制定“十二五”期间本地区医疗机构设置规划，要认真总结经验，查找可能查找可能诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因素并坚决制止，防止出现医院争级上等的素并坚决制止，防止出现医院争级上等的情况情况13规范医院评审工作四点要求规范医院评审工作四点要求 二、加强监督管理，严格评审质量控制二、加强监督管理，严格评审质量控制 省级卫生行政部门省级卫生行政部门要成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作，并对具有评审权限并对具有评审权限的下级卫生行政部
8、门进行监督指导，对评审结论的下级卫生行政部门进行监督指导，对评审结论进行抽验复核，保证评审工作各项要求得到落实进行抽验复核，保证评审工作各项要求得到落实。卫生部卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理，对于违反评审原则和要求，扰乱全国评审工作秩对于违反评审原则和要求，扰乱全国评审工作秩序的，将严肃查处，并予以通报批评序的，将严肃查处，并予以通报批评。14规范医院评审工作四点要求规范医院评审工作四点要求 三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 我部制定印发的各级各类医院评审标准及其实施细则是开展医院评审工作的基本
9、依据。各地不得合并或删减卫生部标准及其实施细则的内容，不得改变实施细则的表达形式。根据本地实际情况，确需增加的内容要按照“内容只增不减，标准只升不降”的原则，以附加条款的形式体现。15规范医院评审工作四点要求规范医院评审工作四点要求 四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性（一）做好做好2011年前等级医院复核评审工作年前等级医院复核评审工作。地方各级卫生行政部门要对要对2011年年1月月1日前通过评日前通过评审的二级以上（含二级）医院审的二级以上（含二级）医院，必须以卫生部医必须以卫生部医院评审标准及其实施细则进行复核评审院评审标准及其实施细则进行复核评审。
10、三级甲等医院的复核评审结果必须报我部核准三级甲等医院的复核评审结果必须报我部核准。在复核评审工作完成前，各地不得开展规划新增三级医院的评审工作。（二）开展（二）开展2011年以来新增三级医院的评审年以来新增三级医院的评审“回回头看头看”1617提高认识，统一思想医院评审是医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也也是是落实公立医院改革政策措施的重要手段通过深入通过深入开展医院评审工作，促进各级各类医院全面推进公立医院改革，加强加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障保障医疗安全，提升提升医院运行效率，适应适应人民群众日益增长的医
11、药卫生需求18评审制度原则监管制度监管制度：医院评审作为加强医院加强医院管理管理和医疗服务监管医疗服务监管的一项基本制度基本制度。评审制度评审制度：政府、医院、第三方机构和社会多元评价相结合多元评价相结合的医院评审制度评审原则评审原则：按照“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则，形成科学合理、运行有效的医院评审医院评审制度体系制度体系19评审形式内容 评审形式评审形式：以医院自我评价为以医院自我评价为基础基础，以周期性评审和不定期重点重点检查为主要形式检查为主要形式评审内容评审内容：以书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价为主要内容为主要内容。20评审方针重点评审方针评审方针
12、：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针评审重点评审重点：以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点将医改任务医改任务完成情况作为重要指标重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”21医院管理要点 重视日常质控评价工作重视日常质控评价工作各地要通过建立健全专科质控评价体系，制订专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技术水平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评审总分医院要加强日常监管工作医院要加强日常监管工作。质控组织要充分发挥作用，相关职能部门要履行
13、监管职责，定期评价、分析和反馈。22医院管理要点 建立信息化的医院质量常态评价机制建立信息化的医院质量常态评价机制逐步建立信息化的医院质量常态评价机制各地对医疗质量和医疗安全的核心数据，应当在一定范围内发布，促进医院相互借鉴，持续改进；医院要不断加强信息化建设医院要不断加强信息化建设，及时更新数据，及时分析医院工作状态，提升医院精细化管理水平，提高服务绩效。23医院管理要点 运用诊断相关疾病组（运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院）方法开展医院评价评价尽快规范尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，填报，提高提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，
14、并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。的比例。2425二级医院功能定位标准（2012年版）兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升着重提升“县医院县医院”的功能定位。二级医院二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主提供医疗为主，兼顾兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。26县医院功能定位 “县医院县医院”为政府举办的县域内县域内医疗卫生中心，应结合当地应结合当地
15、疾病谱特点，重点加重点加强强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。27标准的项目分类（一）基本标准（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条（二）核心条款款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到若未达到合格以上要求，势必影响势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有带有标志标志。（三）可选项目（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与
16、医院功能任务的限制，或是由政府特别控制由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定不能由医院自行决定即可开展的项目。即可开展的项目。28标准标准适用范围适用范围 标准标准适用于适用于公立二级综合医院，其余其余各级各类各级各类二级医院可参照使用。 标准标准共设置共设置7 7章章6969节节 35357 7条条标准与监测指标监测指标。 第一章至第六章共第一章至第六章共6363节节321321条条 583583款款标准标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共第七章共6 6节节3 36 6条监测指标条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行日常运行、医疗质量与安全指标的监
17、测与评审后的追踪评价评审后的追踪评价。29各章节的条款分布各章节的条款分布章节条款核心条款核心条款（）第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 医疗质量安全管理与持续医疗质量安全管理与持续改进改进23141 32213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章第六章 医院管理医院管理11601057合计63321 5833330评审表达方式评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表达方式五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是
18、判定原则是要达到要达到“A-优秀优秀”，必须先符合必须先符合“B-良好良好”档的要求档的要求，要达到要达到“B-良好良好”档，档，必必须先符合须先符合“C-合格合格”档的要求档的要求。与过去的千分制表达方式不同与过去的千分制表达方式不同31结果表达优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格完全达到完全达到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以一般水平以下下有持续改进有持续改进且有成效且有成效有监管有监管有结果有结果有机制且能有机制且能有效执行有效执行仅仅有制度或规有制度或规章或流程，未章或流程，未执行执行仅或全无仅或全无32PDCA简介PDCA循环又叫戴明环循环又叫戴明环，是美国质量管理
19、专家戴明博士首先提出的，它是全面质它是全面质量管理所应遵循的科学程序量管理所应遵循的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。PDCA是英语单词Plan(计划计划)、Do(执行执行)、 Check(检查检查)和和Action(处理处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程管理，并且循环不止地进行下去的科学程序序。33评审结果判定评审结果判定第一章至第六章获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。项目类别第一章至第六章标准条款 其中：33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等甲等90%60%20%100
20、% 70%20%乙等乙等80%50%10%100% 60%l0%34新版评审标准-样式要求说明 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法1.6.4根据政府根据政府指令，接受城指令，接受城市三级医院对市三级医院对口支援的医院，口支援的医院，达到二级医院达到二级医院标准，应将标准，应将“达标工作达标工作”任任务作为院长目务作为院长目标责任制与医标责任制与医院年度工作计院年度工作计划，有实施方划，有实施方案，专人负责。案，专人负责。1.6.4.1 政府指令的政府指令的受援的二级医院，受援的二级医院，应将应将“达标工作达标工作”任务作为院长目标任务作为院长目标责任制与医院年度责任制与医院年
21、度工作计划，有实施工作计划，有实施方案，专人负责。方案，专人负责。（）【C】1、受援的二级医院，应将、受援的二级医院，应将“达标工作达标工作”任务作为院长目标责任任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施的具体方案。制与医院年度工作计划，有实施的具体方案。2、有专人负责对口支援工作，保证达标工作进行。、有专人负责对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 1.查看院长目标查看院长目标责任制与医院年度责任制与医院年度工作计划和实施方工作计划和实施方案。案。 2.查看对口支援查看对口支援工作有无专人负责。工作有无专人负责。 3.随机
22、提问随机提问2-3人人对实施方案的相关对实施方案的相关内容的熟悉情况。内容的熟悉情况。 4.查看受援方案查看受援方案落实情况及相关登落实情况及相关登记资料，抽查当年记资料，抽查当年案例案例3-5份份【B】符合】符合“C”，并，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：用当年案例证实在以下二方面能有提升： 1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提能力有一定提升。升。 2.开展开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域小时连续性急诊科
23、院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一能力有一定提升定提升。【A】符合】符合“B”，并，并 1.有数据及相关案例证实有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。受援方案取得预定目标。 2.数据指标显示在数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力
24、在本区域具有明显优势。得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。35各章要点第一章第一章 医院功能任务：医院功能任务： 强调医院强调医院应明确自身定位，充分体现充分体现公立医院的公益性，充分发挥充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确特别明确了“县医院”所承担的功能任务。共6节27条29款核心条款336第一章第一章 医院功能任务医院功能任务一、医院设置、功能和任务一、医院设置、功能和任务 *1二、科学规范的内部管理机制二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务三、承担政府指令性任务四、应急管理四、应急管理 *1五、临床医学教育及科研五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任
25、务六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）的能力和资源（可选，县医院为必选） *137第一章医院功能任务 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法1.1.2主要承担主要承担常见病、多发常见病、多发病、部分疑难病、部分疑难病的诊疗工作，病的诊疗工作，兼顾预防、保兼顾预防、保健、康复功能，健、康复功能，可提供可提供24小时小时急危重症诊疗急危重症诊疗服务服务。1.1.2.1主要承主要承担常见病、多担常见病、多发病、部分疑发病、部分疑难病的诊疗工难病的诊疗工作。可提供作。可提供24小时急诊诊疗小时急诊诊疗服务。（服务。（）【C】 1.有承担本辖区常见病、多发
26、病、部分疑难疾有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门独立设置急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的，承担本区域急危重症的诊疗。诊疗。 3.预防、保健、康复预防、保健、康复独立设置。独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的病人转诊困难的二级医院的重症医学重症医学床位数床位数可可占医院总床位的占医院总床位的2%。 5.医学影像医学影像可提供可提供24小时小时急诊诊疗服务。急诊诊疗服务。 1.查看急诊科、查看急诊科、重症医学科设置、重症医
27、学科设置、医务人员、必备设医务人员、必备设备的配置，人才梯备的配置，人才梯队建设、急危重症队建设、急危重症处置、急诊就诊登处置、急诊就诊登记、急诊病人救治记、急诊病人救治覆盖范围等有关资覆盖范围等有关资料。料。2.查看医学影像服查看医学影像服务记录。务记录。3.查看重症医学科查看重症医学科执业注册、床位数执业注册、床位数量，医务人员、必量，医务人员、必备设备的配置（见备设备的配置（见附件二），危重病附件二），危重病人出入室登记、人出入室登记、入住时间、病种、入住时间、病种、转归等情况。转归等情况。 【B】符合】符合“C”， 并并1.重症重症医学床位医学床位占医院总床位的占医院总床位的3%。 2
28、.且且符合重症评估标准符合重症评估标准的患者的患者30%。 3.医学影像（医学影像（含含CT、超声、超声）可提供）可提供24小时急诊诊疗服务小时急诊诊疗服务【A】符合】符合“B”， 并并1.重症医学科重症医学科床位床位占医院总床位的占医院总床位的5%。 2.且且符合重症评估标准符合重症评估标准的患者的患者40%。38第一章医院功能任务-应急管理 评审标评审标准准 评价要点评价要点 评审方法评审方法1.4.3.2编制各编制各类应急类应急预案。预案。（）【C】 1.根据根据灾害易损性分析灾害易损性分析的结果制订的结果制订各种专项预案各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。明确应对不同
29、突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的制订医院应对各类突发事件的总体预案总体预案和和部门预部门预案案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等等1.查看各种专项预查看各种专项预案、操作程序。案、操作程序。 2.查看总体预案查看总体预案和部门预案。和部门预案。 3.查看医院应急查看医院
30、应急预案手册预案手册 4.查看节假日及查看节假日及夜夜间应急相关工作预间应急相关工作预案，应急处理资源案，应急处理资源配备等。配备等。 5.随机提问随机提问3个个部部门各门各2人对岗位职人对岗位职责责和流程的知晓情况。和流程的知晓情况。 6.查看各种应急查看各种应急预预案的修订资料。案的修订资料。 【B】符合】符合“C”， 并编制并编制医院应急预案手册医院应急预案手册，方便员工随时查阅，方便员工随时查阅，各各部门各级各类人员知晓部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流本部门和本岗位相关职责与流程。程。【A】符合】符合“B”， 并定期（每年至少一次）并并定期（每年至少一次）并及时修订总体预
31、案和专及时修订总体预案和专项预案项预案，持续完善，持续完善。39应急预案应急预案 应急预案类应急预案类 应急预案，应急预案类应急预案，应急预案类：应急预案是突发公共事件应对的原则性方案，它提供了突发公共事件处置的基本规则处置的基本规则，是突发公共事件应急响应的操作指南应急响应的操作指南突发公共事件突发公共事件应急预案体系由由总体总体应急预应急预案案、专项、专项应急预案应急预案、部门、部门应急预案应急预案、地方、地方应应急预案急预案、企事业单位、企事业单位应急预案应急预案、重大活动、重大活动应应急预案等急预案等六大类构成。40国家国家 卫生行政部门制定的应急预案卫生行政部门制定的应急预案1.国家
32、突发公共事件总体应急预案国家突发公共事件总体应急预案 2.国家突发公共卫生事件应急预案国家突发公共卫生事件应急预案 3.国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案4.卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案 5.卫生部突发中毒事件卫生应急预案卫生部突发中毒事件卫生应急预案 6.卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案 7.人感染高致病性禽流感应急预案人感染高致病性禽流感应急预案 8.非职业性一氧化碳中毒事件应急预案非职业性一氧化碳中毒事件应急预案 9.群体性不明原因疾病应急处置方案群体性不明原因疾病应
33、急处置方案 10.高温中暑事件卫生应急预案高温中暑事件卫生应急预案41医院应制定和完善的应急预案（参考）一一. .医院服务医院服务1.门诊突发事件应急预案2.医疗纠纷应急预案二、医疗质量安全管理二、医疗质量安全管理 1. 医疗技术损害处置预案 2.重症医学科质量与安全管理相关预案3.感染性疾病管理中职业接触的应急预案 4.“特殊管理药品”的应急预案 5.突发事件药事管理应急预案 6.各种传染病职业接触后应急预案7.微生物菌种、毒株样品收集、取用相应的应急预案 8.化学危险品溢出与接触的应急预案 9.放射安全事件应急预案。10.介入诊疗应急预案。11.血液净化管理中常见并发症应急预案。12.紧急
34、意外事件（停电、停水、停气、地震、火灾等）应急预案。13.高压氧治疗中有预防各种气源伤人的措施及应急预案。14.放射治疗意外应急预案。 15.核医学活动中保证医疗质量和安全管理应急预案。 16.保护病案及信息安全的应急预案。42医院应制定和完善的应急预案（参考）（4 4）护理管理与质量持续改进）护理管理与质量持续改进1.危重患者护理应急预案。2.输液反应应急预案3.重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等应急预案。 4.手术室突发事件应急预案。5.消毒供应中心（室）应急预案。6.新生儿病室突发事件应急预案。（5 5）医院管理）医院管理 1.处置恐怖袭击事件应急预案
35、2.危害医院公共秩序应急预案 3. 3. 职业安全防护与伤害的应急预案。 4.信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案。 5.水、电、气、电梯等后勤保障应急预案。 6.突发食品安全事件应急预案。 7.安全保卫应急预案。 8.消防安全管理应急预案。 9.防汛防泛水应急预案 10.急救类、生命支持类医学装备应急预案43第二章医院服务第二章医院服务 围绕围绕医疗质量与安全，坚持坚持以人为本，突出突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计共8节37条48款核心条款344第二章第二章 医院服务医院服务 核心条款核心条款一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流
36、程管理二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理 *1四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益六、保障患者合法权益 *1七、投诉管理七、投诉管理 *1八、就诊环境管理八、就诊环境管理45第二章医院服务第二章医院服务急诊绿色通道管理急诊绿色通道管理 评审标评审标准准 评价要点评价要点 评审方法评审方法2.3.4.2对对急性创伤、急性创伤、农药中毒、农药中毒、急诊分娩、急诊分娩、急性心肌急性心肌梗死、急梗死、急性脑卒中、性脑卒中、急性颅脑急性颅脑损伤、高损伤、高危妊娠孕危妊娠孕产妇等重产妇等重
37、点病种的点病种的急诊服务急诊服务流程与服流程与服务时限有务时限有明文规定，明文规定，能落实到能落实到位。（位。（）【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊重点病种的急诊服服务流程与服务时限务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技
38、检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够确保患者能够获得获得连贯、及时、有效的连贯、及时、有效的救治救治。 3.急诊服务流程体系急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求相关责任部门人员知晓履职要求。1.查看重点病种的查看重点病种的急诊服务流程与服急诊服务流程与服务时限的规定。务时限的规定。 2.查看急诊服务体查看急诊服务体系相关部门人员的系相关部门人员的职责。职责。 3.提问提问3-5名相关名相关责任部门人员对履责任部门人员对履职要求的知晓情况职要求的知晓情况。【B】符合】符合“C”， 并并1.用用关键质量指标与服
39、务时限来关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。管理与协调各个相关科室的服务。 2.有培训与教育，措施落实到位。有培训与教育，措施落实到位。 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 1.查看用关键质量查看用关键质量指标与服务时限管指标与服务时限管理与协调各个相关理与协调各个相关科室的情况。科室的情况。 2.查看培训与教育查看培训与教育的记录。的记录。 3.查看主管部门的查看主管部门的监管、分析、评价监管、分析、评价记录及改进措施。记录及改进措施。【A】符合】符合“B”， 并并危重症患者来源与救治能力在本
40、区域具有明显优势。查看近三年危重症查看近三年危重症患者来源和转归患者来源和转归46第二章医院服务保障患者合法权益保障患者合法权益 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法2.6.1.1患者患者及其近亲属、及其近亲属、授权委托人授权委托人对病情、诊对病情、诊断、医疗措断、医疗措施和医疗风施和医疗风险等具有知险等具有知情选择的权情选择的权利。医院有利。医院有相关制度保相关制度保证医务人员证医务人员履行告知义履行告知义务。（务。（）【C】 1.有保障患者合法权益的有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员医务人员尊重患者的知情选择权利尊重患者的知情选择权利，对患者，对患者进行
41、病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同同时，时，能提供不同的诊疗方案。能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。1.查看保障患者合查看保障患者合法权益的相关制度。法权益的相关制度。 2.抽查抽查10-20份手份手术、特殊检查、特术、特殊检查、特殊治疗、危重病人殊治疗、危重病人病历，看执行情况。病历，看执行情况。 3.提问提问3-5名医务名医务人员对尊重患者的人员对尊重患者的合法权益熟知情况。合法权益熟知情况。 4.查看职能部门查看职能部门至至少每季一次少每季一次对工作对工作的督导检查、总结、的督导检查
42、、总结、评价和改进措施。评价和改进措施。【B】符合】符合“C”， 并并1.患者或近亲属、授权委托人患者或近亲属、授权委托人对医务人员的对医务人员的告知情况能告知情况能充分理解并在病历中体现充分理解并在病历中体现。 2.职能部门职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。反馈，有改进措施。【A】符合】符合“B”， 并持续改进有成效。并持续改进有成效。47第二章医院服务第二章医院服务投诉管理投诉管理 评审标评审标准准 评价要点评价要点 评审方法评审方法2.7.1.1贯贯彻落实彻落实医院投医院投诉管理办诉管理办法（试行）法（试行），实行，实行“首诉负首诉
43、负责制责制”，设立或指设立或指定专门部定专门部门统一接门统一接受、处理受、处理患者和医患者和医务人员投务人员投诉，及时诉，及时处理并答处理并答复投诉人。复投诉人。（）【C】 1.设立设立院领导接待室院领导接待室并并执行院长执行院长接待日制度接待日制度、意见箱、投诉、意见箱、投诉电话等。电话等。 2.设立设立专门科室、专职人员接待专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记医疗纠纷投诉，并有登记记录。录。 3. .定期对员定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。 4.有有
44、投诉管理投诉管理相关制度及明确的处理流程相关制度及明确的处理流程。 5.有有明确的投诉处理时限明确的投诉处理时限并得到严格执行。并得到严格执行。 1.查看有无设立院领导接待室及院查看有无设立院领导接待室及院长接待日制度、意见箱、投诉电话等长接待日制度、意见箱、投诉电话等 2.查看有无专门设立接待医疗纠纷查看有无专门设立接待医疗纠纷投诉的科室和专职人员，查看医疗纷投诉的科室和专职人员，查看医疗纷投诉的登记记录。投诉的登记记录。 3.查看每季一次对员工进行医疗纷查看每季一次对员工进行医疗纷案例分析、医疗安全教育培训及相关案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试的资料。法律法规培训和考试的
45、资料。 4.查看查看“首诉负责制首诉负责制”制度及执行况制度及执行况的资料。的资料。 5.查看投诉接待室的设施、设备。查看投诉接待室的设施、设备。 6.查看对投诉事件的落实、处理况。查看对投诉事件的落实、处理况。重要投诉、信件有领导阅示意见。一重要投诉、信件有领导阅示意见。一般信访处理每件处理小于一周，特殊般信访处理每件处理小于一周，特殊处理小于处理小于15天。天。 7.查看职能部门对投诉情况的总结、查看职能部门对投诉情况的总结、分析、反馈及改进措施和效果评价，分析、反馈及改进措施和效果评价，每季至少一次。每季至少一次。【B】符合】符合“C”， 并并1.实行实行“首诉负责制首诉负责制”，科室、
46、职能部门处置投诉的职责科室、职能部门处置投诉的职责明确，明确，有完善的投诉协调处置机制有完善的投诉协调处置机制。 2.有配置有配置完善的录音录像设施的投诉接待室完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施进措施【A】符合】符合“B”， 并并1.每季召开一次每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科，各科科主任主任均应参加通报会均应参加通报会。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。48第三章第三章 患者安全患
47、者安全 第三章患者安全第三章患者安全 提出提出十大患者安全目标，确保确保患者医疗安全 共10节25条26款 核心条款6 一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份 1 * 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误部位及术式发生错误1* 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求求 1* 49第三章第三章 患者安全患者安全 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全五
48、、加强特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度 1* 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生件发生 八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件 2* 十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全50第三章患者安全第三章患者安全确立查对制度确立查对制度 识别患者身份识别患者身份 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法3.1.2.1在在诊疗活动诊疗活动中，严格中，严格执行执行“查查对制度对制度”，至少至少同同时使用姓时使用姓名、年龄名、
49、年龄两项等项两项等项目核对患目核对患者身份，者身份，确保对正确保对正确的患者确的患者实施正确实施正确的操作。的操作。（）【C】 1.有有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确的患者身份确的制度、方法和核对程序。制度、方法和核对程序。核对时应让核对时应让患者或其近亲属、授权患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。委托人陈述患者姓名。 2. .至少同时使用两种至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、
50、病历号、床号等（生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 1.查看患者身份确认制度、查看患者身份确认制度、方法和核对流程。方法和核对流程。 2.考核考核3-5医护人员对制度、医护人员对制度、流程、相应职责的知晓情况流程、相应职责的知晓情况。【B】符合】符合“C”，并，并 有规章制度和或程序规范，有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别下都必须持续地履行查对制度，识别“患者
51、身份患者身份”。 1.现场考核现场考核3-5个科室查对个科室查对制度的执行情况。制度的执行情况。 2.抽查职能部门对查对制度抽查职能部门对查对制度落实的督导、检查、总结、落实的督导、检查、总结、反馈、整改措施。反馈、整改措施。【A】符合】符合“B”，并，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。措施。查看对制度落实不到位所发生的问题的改进措施和效果查看对制度落实不到位所发生的问题的改进措施和效果评价。评价。 查看对制度落实不到位所查看对制度落实不到位
52、所发生的问题的改进措施和效发生的问题的改进措施和效果评价。果评价。51第三章患者安全第三章患者安全-确立手术安全核查制度，防止手术患者、确立手术安全核查制度，防止手术患者、 手术部位及术式发生错误手术部位及术式发生错误 （一）（一）评审标准评审标准评价要点评价要点评审方法评审方法3.3.3.1有手术有手术安全核安全核查与手查与手术风险术风险评估制评估制度与流度与流程。程。（）【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按第一步：麻醉实施前：三方按手术
53、安全核查表手术安全核查表依次依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式
54、、手术部位与标识，并确认风险预性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前第三步：患者离开手术室前：三方共同核查三方共同核查患者身份患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。静脉通路、引流管，确认患
55、者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整手术安全核查项目填写完整。1.查看手术安查看手术安全核查与手术全核查与手术风险评估制度风险评估制度与流程。与流程。2.实地查看当实地查看当日日2-3例手术例手术患者和患者和20份手份手术病历。术病历。3.查看手术安查看手术安全核查项目的全核查项目的填写记录填写记录4.查看职能部查看职能部门针对制度、门针对制度、流程落实的督流程落实的督导、检查、总导、检查、总结、反馈和整结、反馈和整改效果。改效果。52第三章患者安全-确立手术安全核查制度，防止手术患者、确立手术安全核查制度，防
56、止手术患者、 手术部位及术式发生错误（二）手术部位及术式发生错误（二）评审标评审标准准评价要点评价要点评审方评审方法法【B】符合】符合“C”， 并并1.制定规章制度和工作步骤来制定规章制度和工作步骤来统一程序统一程序，支持在支持在手术室之外的内科和牙科手术室之外的内科和牙科等部门的操等部门的操作，作，确保正确部位确保正确部位，正确操作正确操作和和正确病人。正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率手术核查手术风险评估执行率100%。【A】符合】符合“B”， 并职能部门对上述工作进行督导、并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施检查、总结、反馈，有改进措施53第三章患者安全手卫
57、生规范 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法3.4.2.1医护人医护人员在临员在临床诊疗床诊疗活动中活动中应严格应严格遵循手遵循手卫生相卫生相关要求。关要求。（）【C】1.对员工提供手卫生培训。对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。手操作规程等）的宣教、图示。3.手手术室等重点部门外科洗手操作正确率术室等重点部门外科洗手操作正确率100%100%。 1.查看对员工手卫生查看对员工手卫生培训的记录。培训的记录。2.现场查看现场查看5个科室手个科室手卫生的宣教、图示。卫生的宣教、图示。3
58、.抽查重点科室抽查重点科室10名名医务人员手卫生正确医务人员手卫生正确性。性。【B】符合】符合“C”， 并并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查、总结、反馈，有改进措施。 2.2.洗手正确率洗手正确率90%90%。 1.查看职能部门（医查看职能部门（医务科、护理部、院感务科、护理部、院感科）督导、检查记录，科）督导、检查记录，及总结、反馈和改进及总结、反馈和改进情况的资料。情况的资料。2.现场考核现场考核20名员工名员工洗手正确性。洗手正确性。 【A】符合】符合“B”，并，并不断提高洗手正确率，不断提高洗手正确率，洗手正确率洗手正确
59、率95%95%。 54第三章患者安全临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法3.6.2.1严严格执行格执行“危急值危急值”报告制度报告制度与流程。与流程。（）【C】 1.医技部门医技部门相关人员知晓本部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目项目及内容，能够有效识别和确认及内容，能够有效识别和确认“危急值危急值”。 2.接获危急值报告的医护接获危急值报告的医护人员人员应完整、准确记录应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，流程复核确
60、认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。并做好记录。 3. .医师接获医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记危急值报告后应及时追踪、处置并记录。录。 1.考核考核4名医技部名医技部门门人员人员“危急值危急值”项项目内目内容知晓情况。容知晓情况。 2.查看记录本。查看记录本。 3.查看查看2个有关科个有关科室信室信息系统能自动识别、息系统能自动识别、提示危急值，网络提示危急值，网络及及时向临床科室发出时向临床科室发出危危急值报告，并有语急值报告，并有语音音或醒目的文字提示。或醒目的文字提示。 4.实地查看网络监实地查看网络监控功能及使用情况。控功能及使用情况。 【B】 符合符合“C”，
61、 并并信息系统能自动识别、提示危急值信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室，相关科室能够通过网络及时能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。有语音或醒目的文字提示。【A】符合】符合B并并 有网络监控功能有网络监控功能，保障危急值报告、处置及，保障危急值报告、处置及时、有效。时、有效。55第三章患者安全妥善处理医疗安全（不良）事件妥善处理医疗安全（不良）事件 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法3.9.1.1有主动有主动报告医报告医疗安全疗安全（不良）（不良）事件的事件的制度与制度与工作流工作流程。程。（）【C】 1.有医
62、疗安全（不良）事件的报告制度与流程，有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经多种途经便于便于医医务人员报告。务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3. .重特大医疗安全不良事件报告率为重特大医疗安全不良事件报告率为100%100%，医疗安全不良事件医疗安全不良事件漏漏报率报率 10%10%。1.查看报告制度与流程。查看报告制度与流程。2.查看教育和培训记录。查看教育和培训记录。3.查看报告途径。查看报告途径。4.查看不良事件报告登记。查看不良事件报告登记。5.考核考核3-5名医务人员对名医务人员对报告制度的知晓情况。报告制
63、度的知晓情况。 【B】符合】符合“C”，并，并 1.有指定部门统一有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.重特大医疗安全不良事件报告率为重特大医疗安全不良事件报告率为100%100%，医疗安全不良事件，医疗安全不良事件漏漏报率报率 5%5%。 4.医护人员对不良事件报告制度的医护人员对不良事件报告制度的知晓率知晓率95%。1.查看职能部门相关资料。查看职能部门相关资料。2.考核考核3-5名员工对报告名员工对报告制度
64、的知晓情况。制度的知晓情况。【A】符合】符合“B”，并，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.重特大医疗安全不良事件报告率为重特大医疗安全不良事件报告率为100%100%，医疗安全不良事件医疗安全不良事件漏漏报率报率 3%3%。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。1.查看院内网络医疗安全（不查看院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。良）事件直报系统及数据库。2.查看报告系统的敏感性，持查看报告系统的敏感性，持续改进措施及效果续改进措施及效果
65、。56鼓励鼓励 主动报告医疗安全（不良）事件主动报告医疗安全（不良）事件3.9.2.1有激励措施鼓励有激励措施鼓励医务人员参加医务人员参加“医医疗安全（不良）事件报告系统疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿网上自愿报告活动。（报告活动。（）1.建立有医务人员建立有医务人员主动报告主动报告的激励机制的激励机制。对不良事件呈报实行对不良事件呈报实行非惩罚制度非惩罚制度。2.严格执行严格执行卫生部卫生部医疗质量安全事件报医疗质量安全事件报告暂行规定告暂行规定的规定。的规定。57医疗质量安全事件分级医疗质量安全事件分级根据对患者人身造成的损害程度及损害人损害程度及损害人数数，医疗质量安全事件分为三级医
66、疗质量安全事件分为三级： 一般医疗质量安全事件一般医疗质量安全事件：造成造成2人以下轻人以下轻度度残疾、器官组织损伤导致一般导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 重大医疗质量安全事件重大医疗质量安全事件：（一）造成造成2人人以下死亡以下死亡或或中度以上残疾中度以上残疾、器官组织损伤导导致严重致严重功能障碍；（二）造成造成3人以上中度人以上中度以下以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 特大医疗质量安全事件特大医疗质量安全事件：造成造成3人以上死人以上死亡或重度残疾亡或重度残疾。58报告时限报告时限医疗疗质量安全事件的报告时限报告时限如下：一般医疗质量安全事件一般医疗质量安全事件：医疗机构应
67、当自事件发现之日起发现之日起15日内日内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起发现之时起12小时内小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起发现之时起2小时内小时内，上报有关信息59报告原则报告原则 辨别事件要件辨别事件要件医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则实行逢疑必报的原则，医疗机构通过以下途径获知可能获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照规定报告：（一）日常管理中发现日常管理中发现医疗质量安全事件的；（二）患者以医疗损害为由患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；（三）患者申请医疗事故技术鉴定患者
68、申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；（四）患者以医疗损害为由患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；（五）患者投诉医疗损害或患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。60第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理 第四章为医疗质量安全管理与持续改进第四章为医疗质量安全管理与持续改进 以医疗质量与安全为核心核心，全面构架全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院梳理医院内部管理职责，对重点对重点科室科室、重点重点人员人员、重点重点流流程程给予明确要求，确保确保医疗质量与安全。共共23节节 141条条 322 款核心条款款核心条款1361第四章医疗质量安全管理-二十三节
69、一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理三、医疗技术管理 1*1*四、临床路径与单病种质量管理与持续四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）改进（可选，县医院为必选）五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 2*七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（八、重症医学管理与持续改进（可选可选，县医院为必选）县医院为必选） 2*九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十、中医管理与
70、持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（可选）十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进 2*十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进 1*十七、医学影像管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进 3*十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进 1*二十、血液净化管理与持续改进
71、（二十、血液净化管理与持续改进（可选，可选，县医院为必选）县医院为必选）二十一、医用氧舱管理与持续改进二十一、医用氧舱管理与持续改进（可（可选）选）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）（可选）二十三、病历（案）管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进 1*62医疗技术分类医疗技术分类 手术分级管理手术分级管理医疗技术医疗技术 分三类分三类手术手术 分四级分四级第一类医疗技术第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险
72、较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（见标准附件）一级手术一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术 二级手术二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术 三级手术三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术 四级手术四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术63第四章质量安全管理-核心条款4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的创技术操作的卫生技术人员的授权制度卫生技术人员的授权制度。（。（）4.
73、6.2.2根据临床诊断、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（论，制订手术治疗计划或方案。（）4.6.8.3有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（析、反馈、整改和控制体系。（）4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合重症监护患者入住、出科符合指征，实行指征，实行“危重程度评分危重程度评分”。（。（）64第四章质量安全管理-核心条款4.8.4.1有医院感染管理相关规定有医院感染管理相关规定，对呼吸机
74、相关，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（并能切实执行。（）4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制抗菌药物临床应用管理责任制。（。（）4.14.5.7严格医师抗菌药物严格医师抗菌药物处方权限处方权限和药师抗菌和药师抗菌药物药物调剂资格管理调剂资格管理。（。（）4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，病理诊断应按照相应的规范，有复查制有复查制度、科内会诊制度度、科内会诊制度。（。（）65第四章质量安全管理-核心条款4.18.5.1有
75、有血液贮存质量监测血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。规范与信息反馈的制度。（）4.18.5.2对对血库领出血液血库领出血液进行检查核对。（进行检查核对。（）4.18.5.5有有输血不良反应输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。及其处理预案，记录及时、规范。（）4.19.3.2有有重点环节、重点人群与高危险因素的监测重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）4.23.5.1采用卫生
76、部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分与手术操作分类类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（，对出院病案进行分类编码。（）66第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 理顺理顺护理管理体系，明确明确护理重点工作任务，落实落实优质护理。 共共5节节31条条53款款 核心条款核心条款1 5.3.3.1优质护理服务落实到位。（优质护理服务落实到位。（） 医院成立由医院成立由“一把手一把手”院长任组长的优院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明质护理服务领导小组，医院各部门分工明
77、确，有具体的工作职责或措施确，有具体的工作职责或措施。67第六章第六章 医院管理医院管理 第六章医院管理第六章医院管理，多维度多维度覆盖医院内部管理，加强自我加强自我管理与约束。 共共11节节 60条条53款款 核心条款核心条款768第六章医院管理-十一节 一、依法执业一、依法执业 二、二、明确管理职责与决策执行机明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制制，实行管理问责制 1* 三、依据医院的功能任务，三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长确定医院的发展目标和中长期发展规划期发展规划 1* 四、人力资源管理四、人力资源管理 1* 五、信息与图书管理五、信息与图书管理 六、财务与价格
78、管理六、财务与价格管理七、医德医风管理七、医德医风管理八、后勤保障管理八、后勤保障管理 3*九、医学装备管理九、医学装备管理 1*十、院务公开管理十、院务公开管理十一、医院社会评价十一、医院社会评价69第六章医院管理核心条款 6.1.3.1由由具备法定资质的在本院注册具备法定资质的在本院注册的卫生专的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务（业技术人员为患者提供诊疗服务（） 6.2.1.2公立医院应对公立医院应对重大决策重大决策、重要干部任免重要干部任免、重大项目投资重大项目投资、大额资金大额资金使用等事项使用等事项（三重一大）（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报须经集体讨论，集体
79、决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（批与公示，由职工监督。（） 6.4.2. 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。考核、评价管理体系，建立专业技术档案。 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（与聘用。（）70第六章医院管理核心条款 6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院水、电、气等后勤保障满足医院运行需要运行需要。严格控制与降低能源消耗，有。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（具体可行的措施与控制指标。（） 6.8.4.3医疗废物处置和
80、污水处理符合规医疗废物处置和污水处理符合规定定（） 6.8.7.1消防安全管理消防安全管理。（。（） 6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装用于急救、生命支持系统仪器装备要备要始终保持在待用状态始终保持在待用状态。（。（）71第七章日常统计学评价第七章日常统计学评价。用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。共6节35条 医院运行、医疗质量与安全监测指标医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。果等的概念和数值。 建立科学的医疗质量评价指标，建立科学的医疗质量
81、评价指标，是实施医疗是实施医疗机构科学评审的基础。机构科学评审的基础。72日常统计学评价 实施持续性的医疗质量评价监测，是依实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行此对医疗机构进行追踪评价的重要途径追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的同样是促进医疗质量持续改进的重要手段重要手段。 实践证明，实践证明，医疗质量持续改进的结果医疗质量持续改进的结果源源于管理者对医疗质量改进的于管理者对医疗质量改进的定义、测量、定义、测量、考核考核的要求与努力的要求与努力。73日常统计学评价 医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标部分项目及数据，部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表。源自
82、于医院统计和财务报表。 通过医院运行基本监测指标，通过医院运行基本监测指标，监测与了监测与了解医院日常运行的基本情况解医院日常运行的基本情况 医疗质量与安全监测指标医疗质量与安全监测指标是以是以过程过程（核（核心）质量指标与心）质量指标与结果结果质量指标质量指标并重并重的模式的模式展现。展现。74日常统计学评价一医院运行基本监测一医院运行基本监测二住院患者病种监测指标二住院患者病种监测指标（一）资源配置（一）资源配置（二）工作质量（二）工作质量（三）工作效率（三）工作效率（四）患者负担（四）患者负担（五）资产运营（五）资产运营（六）科研成果（六）科研成果(评审前五年评审前五年)（七）其它（七）
83、其它 （一）（一）住院重点疾病住院重点疾病总例数、死亡例总例数、死亡例数、数、2周与周与1月内月内再住院例数、平均住院再住院例数、平均住院日与平均住院费用。日与平均住院费用。（二）（二）住院重点手术住院重点手术总例数、死亡例总例数、死亡例数、数、术后（术后（15天内）非预期天内）非预期再手术例数、再手术例数、平均住院日与平均住院费用。平均住院日与平均住院费用。 （三）（三）麻醉麻醉 : 按每季、每年，统计按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，件等监测指标，了解麻醉诊疗
84、质量的总了解麻醉诊疗质量的总体情况体情况。 （四）（四）手术并发症与患者安全指标手术并发症与患者安全指标. 按按每季、每年，统计每类手术并发症与患每季、每年，统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，者安全的监测指标，了解手术并发症与了解手术并发症与患者安全的总体情况。患者安全的总体情况。75日常统计学评价 三、单病种质量指标：三、单病种质量指标：病种质量管理病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，管理，可以进行纵向（医院内部）和横可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较向（医院之间）比较，采用在诊断、治，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某
85、些医疗质量疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价进行质量管理评价。四、重症医学（四、重症医学（ICU）质量监测指标）质量监测指标按每季、每年，按每季、每年，统计各类重症医学统计各类重症医学（ICU）单元的重点质量与安全监测指标，）单元的重点质量与安全监测指标，了了解医院重症医学（解医院重症医学（ICU）质量与患者安全）质量与患者安全的总体情况的总体情况。设置重症医学科的医院为。设置重症医学科的医院为必选项目。必选项目。 五、合理用药监测指标五、合理用药监测指标：根据卫生：根据卫生部部抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物
86、临床应用管理办法、2012年年抗菌药物临床应用专项整治活动方案抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要的要求，在原求，在原“标准标准”5项的基础上作了修项的基础上作了修改增补改增补为为8项，以适应新形势的要求。项，以适应新形势的要求。 六、医院感染控制质量监测指标：六、医院感染控制质量监测指标：根据卫生部根据卫生部医院感染监测规范医院感染监测规范，将，将针对高危人群、高发部针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在院（病床数在500张
87、以上），旨在提高医院感染控张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。标。 医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。 按按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标了每季、每年，统计医院感染的基本监测指标了解医院感染的基本情
88、况解医院感染的基本情况。76评审标准评审标准-附附 件件 附件一：手术安全核查表和手术风险评估表附件一：手术安全核查表和手术风险评估表 (增加)附件二：急诊科与重症医学科基本设备、技术和附件二：急诊科与重症医学科基本设备、技术和技能技能(增加)附件三：核心制度与第二、三类医疗技术附件三：核心制度与第二、三类医疗技术(增加)附件四附件四:二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准（修订）附件五：二级综合医院医技科室基本技术项目附件五：二级综合医院医技科室基本技术项目（修订）附件六：附件六：“住院患者住院患者”的体验与感受调查表的体验与感受调查表77标准增加项目-单项
89、否决项目 为强化医疗机构依法办院、医法执业意识，根据相关法律法规、规章等要求，增加了单项否决项目。 单项否决项目共涉及依法执业、医疗安全、重大事件、指令性任务、诚信执业、医德医风 和其它6个部分。78单项否决项目一、依法执业依法执业（一）医院资质（一）医院资质 1.无或伪造、出卖、转让或出租无或伪造、出卖、转让或出租医疗医疗机构执业许可证机构执业许可证。 2.未按未按医疗机构校验管理办法（试行）医疗机构校验管理办法（试行）进行校验，或有暂缓校验记录。进行校验，或有暂缓校验记录。 3. 凡设凡设“中心中心”者，查看省卫生厅批准者，查看省卫生厅批准文件。文件。79单项否决项目（二）卫生技术人员资质
90、（二）卫生技术人员资质 1.违反违反医疗机构管理条例医疗机构管理条例、中华人中华人民共和国执业医师法民共和国执业医师法、护士条例护士条例，使用使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。 2.在本院的实习生、进修人员等不具备独在本院的实习生、进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业。立执业资格的人员独立执业。80单项否决项目（三）医院经营（三）医院经营 对外出租、承包科室，存在院中院。对外出租、承包科室，存在院中院。（四）采供血管理（四）采供血管理 违反违反中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法，非法采、供血等。，非法采、供血等。（五）传染病管理（五）传染病管
91、理 违反违反中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法，造成医源性传染，造成医源性传染病传播、流行或其它严重后果。病传播、流行或其它严重后果。 （六）医疗质量安全管理（六）医疗质量安全管理 违反违反医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法，未经卫生行政部，未经卫生行政部门审核准入，擅自开展第二、三类医疗技术项目。门审核准入，擅自开展第二、三类医疗技术项目。81单项否决项目（七）设备管理（七）设备管理 违反违反大型医用设备配置与使用管理办法大型医用设备配置与使用管理办法，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类品目未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。的大型医
92、用设备。（八）药品管理（八）药品管理 违反违反中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法，违规采，违规采购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；配品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批准的医院制剂制、销售、使用未经批准的医院制剂82单项否决项目二、医疗安全医疗安全 医疗事故医疗事故:1.医院在评审期内有负完全或主要责任医院在评审期内有负完全或主要责任1起或次要责任起或次要责任3起的一级医疗事故（以定起的一级医疗事故（以定性年为准）。性年为准）。 2.医疗质量安全事件补偿（含减免、法
93、医疗质量安全事件补偿（含减免、法院判决），每年超过业务收入的院判决），每年超过业务收入的2 。83单项否决项目三、重大事件三、重大事件（一）财务管理（一）财务管理 1.有财务违纪、违法事件（包括设立小金有财务违纪、违法事件（包括设立小金库、帐外帐、开单提成等）。库、帐外帐、开单提成等）。 2.国有资产自行处理、转移、出租或变更国有资产自行处理、转移、出租或变更国有资产用途国有资产用途84单项否决项目 （二）安全管理（二）安全管理 有因管理原因直接造成重大事件，如死有因管理原因直接造成重大事件，如死亡亡2人以上或受重伤人以上或受重伤5人以上或经济损失在人以上或经济损失在50万元以上的事件。万元以
94、上的事件。 四、指令性任务四、指令性任务 完成卫生行政部门下达的卫生下乡、对完成卫生行政部门下达的卫生下乡、对口支援、救灾、征兵、体检、重大突发事口支援、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到件处理等指令性任务达不到100%85单项否决项目 五、诚信执业、医德医风：诚信执业、医德医风： （一）诚信执业（一）诚信执业 1.1.有重大不良事件隐瞒不报；有弄虚作假行为。有重大不良事件隐瞒不报；有弄虚作假行为。 2.2.有组织的乱收费、出具虚假医疗文书、发布有组织的乱收费、出具虚假医疗文书、发布虚假、违法医疗广告及提供虚假申报材料。虚假、违法医疗广告及提供虚假申报材料。 3.3.因管理原
95、因出现严重不合理用药、检查等直因管理原因出现严重不合理用药、检查等直接造成严重恶性事件或造成恶劣社会影响的。接造成严重恶性事件或造成恶劣社会影响的。 六、其他 污水、污物处理、消防安全不合格等污水、污物处理、消防安全不合格等86标准增加项目有关项目评价指标一、临床应设专业科室临床应设专业科室、应开展的技术项目应开展的技术项目评价指标：C档85%,B档档85% ,A档档95%二、工作效率指标：工作效率指标：1.出院患者平均住院日：C12,B10天，A8天。2.床位使用率：C100%或80%,B90-100%或85%，A85%-90%。 87标准增加项目有关项目评价指标 三、护理有关指标：三、护理
96、有关指标：1.护理文书书写合格率：C85-89%,B90%，A95%。2.基础护理合格率：C80-84%,B85%，A90%。3.使用监护仪、呼吸机等仪器的护士专科技能培训率：C90%，B95%，A100%。四、其他有关指标：四、其他有关指标：1.岗前培训率：C85,B90%，A,100%。2.急救物品完好率：C90%,B95%，A为100%。88申请评审上报的主要资料一、评审申请书（光盘）。自查内容之一，要如实填写。二、自评详细资料。按照标准章、节、条、款、点（C.B.A档）自查判定情况。无一票否决项目。三、消防安全、污水处理合格证件（同意使用意见书）8990有关质量管理知识 质量管理工具质
97、量管理工具-品管圈品管圈医疗质量与安全持续改进是医院管理的核心之一，在医院评审中，卫生部特别强卫生部特别强调了要使用先进、科学、有效的管理工具调了要使用先进、科学、有效的管理工具来提升和持续改进医疗品质与服务质量来提升和持续改进医疗品质与服务质量，构建和谐医患关系。 品管圈品管圈是一个行之有效、易持续开展并且能有效改善服务绩效、提高患者满意度、提升医疗品质的质量改善活动。91 品管圈活动品管圈活动倡导以一线员工为中心，组成质量改善圈，共同学习和运用品管方法，讨论、发现、解决工作中存在的问题形成自下而上自下而上卓有成效的质量改善机制，从“要我做要我做”到到“我要做我要做”，使质量改善真正成为一种
98、文化、一种习惯，成为一种一种文化、一种习惯，成为一种团队工作固有模式团队工作固有模式，去寻找问题、发现问题、解决问题92追踪方法学 追踪方法学追踪方法学是源于美国，近年来国际医院评价近年来国际医院评价中应用的一种体现以病人为中心的评价方法中应用的一种体现以病人为中心的评价方法，在JCI评审中广泛应用，并取得了很好的效果。三级综合医院评审标准（2011版）2011年4月18日印发，在新一轮的医院评审评价工作中在新一轮的医院评审评价工作中卫生部倡导并组织引入追踪方法学等创新性的评卫生部倡导并组织引入追踪方法学等创新性的评价工具价工具，以保证医院评价的客观、公平和公正，更加真实的真实的反映医院的管理
99、和服务水平进一步促进进一步促进医院评价医院评价实现流程化、图表化、电实现流程化、图表化、电子化等子化等，以提高评价客观性和评价效率以提高评价客观性和评价效率。93诊断相关分组诊断相关分组(DRGs)DRGs即诊断相关分组即诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroupSystem）。DRGs是以病人诊断为基础一种分类方案是以病人诊断为基础一种分类方案；它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。DRGs-PPS即按诊断相关分组预付费即按诊断相关分组预付费（ProspectivePaymentSystembasedonDRGs），是指在
100、是指在DRGs分组的基础上分组的基础上, 通过科学通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法准对医疗机构进行预先支付的一种方法。94DRGs的作用的作用DRGs的作用的作用：控制医疗服务中的不合理消费，限制过度医疗指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，并通过控制平均住院日和住院费用达到促使医院挖掘潜力，提高医院的医疗质量，增加医疗效率和效益，减少卫生资源的浪费。95全面质量管理常用七种工具一、检查表：收集、整理二、排列图：找主要原因三、散布图：找出变数之间的线性关系四、因果图：找产生原因五、分层法：分析影响质
101、量原因的方法六、趋势图：分析数据分布趋势七、控制图：识别过程波动趋势96管理七工具管理七工具一、管理七工具一、管理七工具97(一)传统七工具1.因果图（鱼骨图）因果图（鱼骨图）画因果分析图要召开与质量特性有关人员参加的技术民主会，共同讨论，边谈边记画出草图。分析原因时要从大到小，从粗到细，寻根究底，直到可以采取措施为止。图形要标出重要因素也称特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图。982.控制图 控制图就是对生产过程的关键质量特性值控制图就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。状态的一种图形方法。
102、 根据假设检验的原理构造根据假设检验的原理构造一种图，用于监测生产过程是否处于控制状态。一种图，用于监测生产过程是否处于控制状态。它是统计质量管理的一种重要手段和工具。它是统计质量管理的一种重要手段和工具。993.检查表 检查表又称调查表，统计分析表等。检查表检查表又称调查表，统计分析表等。检查表是是QC七大手法中最简单也是使用得最多的手法。七大手法中最简单也是使用得最多的手法。但或许正因为其简单而不受重视，所以检查表使但或许正因为其简单而不受重视，所以检查表使用的过程中存在的问题不少。用的过程中存在的问题不少。会议检查表1004.排列图排列图是为寻找主要问题或影响质量的主要原因所使用的图。它
103、是由两个纵坐标、一个横坐标、几个按高低顺序依次排列的长方形和一条累计百分比折线所组成的图.1015.散点图在回归分析中，数据点在直角坐系平面上的分布图。1026.趋势图趋势图,也可称为统计图或统计图表，是以统计图的呈现方式,如1柱型图,2横柱型图,3曲线图,4饼图,5点图,6面积图,7雷达图等,来呈现某事物或某信息数据的发展趋势的图形。1037.分层法数据分层法就是性质相同的，在同一条件下数据分层法就是性质相同的，在同一条件下收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析。因为在实际生产中，影响质量变动的因素很多如果不把这些困素区别开来，难以得出变化的规律。数据分
104、层可根据实际情况按多种方式进行。例如，按不同时间，不同班次进行分层，按使用设备的种类进行分层，按原材料的进料时间，原材料成分进行分层，按检查手段，使用条件进行分层，按不同缺陷项目进行分层，等等。数据分层法经常与上述的统计分析表结合使用。104（二）新的七工具1.关联图关联图关联图就是把现象与问题有关系的各种因素串联起来的图形。通过连图可以找出与此问题有关系的一切要图，从而进一步抓住重点问题并寻求解决对策。1052.矩阵图 矩阵图法就是从多维问题的事件中，找出矩阵图法就是从多维问题的事件中，找出成成对对的因素，排列成矩阵图的因素，排列成矩阵图，然后根据矩阵图来分析问题，确定关键点的方法，它是一种
105、通过多因素综合思考，探索问题的好方法。在目的或结果都有二个以上，而要找出原因或对策时，用矩阵图比其他图方便。 1063.亲和图把大量收集到的事实、意见或构思等语言资料，按其相互亲和性按其相互亲和性(相近性相近性)归纳整理归纳整理这些资料，使问题明确起来，求得统一认识和协调工作,以利于问题解决的一种方法。1074.树图树形图用图解法将一个大目标分的很细树形图用图解法将一个大目标分的很细，以此表明为达到目标必须而且可以执行的具体行动。1085.矩阵数据分析法矩阵数据分析法矩阵图上各元素间的关系如果能用数据定量化表示，就能更准确地整理和分析结果。这种可以用数据表示的矩阵图法，叫做矩阵数据分析法矩阵数据分析法。1096.过程决策程序图法过程决策程序图法（PDPC）是在制定计划阶段或进行系统设计时，事先预测可能发生的障碍（不理想事态或结果），从而设计出一系列对策措施以最大的可能引向最终目标（达到理想结果）。该法可用于防止重大事故的发生，因此也称之为重大事故预测图法。1107.箭头图通过小组讨论，对某事项或工程的实施进行建立最佳的日程计划并管理，使其能顺利完成的一种手法。111112
