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1、医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别：类别：医师资格证书编码:：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用.2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、 真实，字迹要端正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写,表 35 由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共
2、卫生.8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多,可另加附页.表 1姓名性别出生年月民族所学系、专业学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间邮 政编 码原执业类别获
3、得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分表 2个人工作经历时间身体和健康状况单位技术职务证 明 人其他要说明的问题申请人签字：年月日表 3拟变更注册事项变更注册申请人签字：年月日理由印章原执业机构意见负责人：年月日原 执 业 机印章构 上 级 主管部门负责人：年月日审 批 意 见表 4原注册卫生印章行政部门负责人：年月日审批意见拟执业机构意见级别:类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日级别:拟执业类别：机构上级拟聘用科目：主管部门印章意见负责人：年月日表 5执业机构及登记号：机关地址及邮编：卫生行政级别:部门的类别：审批意见聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注
