《糖尿病的临床用药ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病的临床用药ppt课件（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病的临床用药甘孜卫生学校内科教研组杨杨毅毅2015年6月糖尿病（糖尿病（diabetesmellitus)是一是一组由于胰由于胰岛素分泌素分泌缺陷和缺陷和/或胰或胰岛素作用缺陷素作用缺陷导致的以慢性血糖水平致的以慢性血糖水平增高增高为特征的代特征的代谢异常异常综合征。合征。导致碳水化合物、致碳水化合物、蛋白蛋白质、脂肪以及水和、脂肪以及水和电解解质代代谢的紊乱。的紊乱。n n糖尿病的临床用药糖尿病的临床用药糖糖尿尿病病患患病病率率显显著著提提高高，在在发发展展中中国国家家表表现现更更为为突突出出。据据WHO估估计计，全全球球目目前前糖糖尿尿病病患患者者已已超超过过1.9亿亿，到到2025年
2、将增加到年将增加到3亿。亿。糖糖尿尿病病最最多多的的国国家家是是印印度度，其其次次是是中中国国，第第三三是是美美国国(6%)。发发病病率率最最高高的的是是南南太太平平洋洋岛岛国国瑙瑙鲁鲁，50岁岁以以上上的人群几乎的人群几乎2个人就有个人就有1人患糖尿病。人患糖尿病。我我国国糖糖尿尿病病发发病病率率由由来来已已久久，0.67%(80年年)上上升升至至3.6%(96年年)，中中国国现现有有糖糖尿尿病病患患者者估估计计约约4000万万。我我国国DM患病率还会继续增加。患病率还会继续增加。u1型糖尿病（型糖尿病（T1DM）u2型糖尿病（型糖尿病（T2DM）u特殊特殊类型糖尿病型糖尿病u妊娠糖尿病（妊
3、娠糖尿病（GDM）糖糖尿尿病病的的分分型型根据根据1997年年ADA建议，分为建议，分为4个类型：个类型：一、一、1型糖尿病型糖尿病该型型病病情情重重、发病病急急、有有酮症症倾向向；年年龄主主要要是是幼幼年年及及青青少少年年，较瘦瘦小小。患患者者胰胰岛B细胞胞破破坏坏引引起起胰胰岛素素绝对缺乏。缺乏。1.免疫介免疫介导糖尿病糖尿病本型是由于胰腺本型是由于胰腺B细胞胞发生生细胞介胞介导的自身免疫反的自身免疫反应损伤而引起。而引起。自身免疫反自身免疫反应标志有：志有：l胰胰岛细胞自身抗体（胞自身抗体（ICA）胰胰岛素自身抗体素自身抗体（IAA）l谷氨酸脱谷氨酸脱羧酶自身抗体（自身抗体（GAD）l约
4、8590%的病例有一种或几种自身抗体阳性。的病例有一种或几种自身抗体阳性。2.特发性糖尿病特发性糖尿病较少见，具有较少见，具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现型糖尿病表现而无明显病因学发现,始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现始终没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒。明显，可频发酮症酸中毒。二、二、2型糖尿病型糖尿病（占占9090以上）以上） 此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多。此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多。主主要要原原因因是是胰胰岛岛素素抵抵抗抗和和胰胰岛岛素素分分泌泌缺缺陷陷。本本型型较较少发生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性。少发生酮症酸中毒
5、。有较强的遗传易感性。对磺脲类口服降糖药有效。对磺脲类口服降糖药有效。三、三、特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病1.B细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷2. 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。如胰腺炎等引起的高血糖状态。4. 内分泌疾病内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病。发性糖尿病。 四、妊娠期糖尿病（四、妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖指妊娠期间发现的糖尿病或
6、糖耐量减退，已知有糖指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-2824-28周周周周进行进行进行进行OGTTOGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。准者即诊断为妊娠糖尿病。准者即诊断为妊娠糖尿病。准者即诊断为妊娠糖尿病。在妊娠结束后在妊娠结束后6周按血糖水平再评估。周按血糖水
7、平再评估。糖尿病糖尿病空腹血糖过高（空腹血糖过高（IFG）糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）正常血糖正常血糖一、一、1型糖尿病型糖尿病1型糖尿病的发生应具备型糖尿病的发生应具备:易感基因和环境因素易感基因和环境因素在在易易感感基基因因和和环环境境因因素素的的共共同同作作用用下下诱诱发发胰胰岛岛B细细胞自身免疫引起胰岛胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤。细胞损伤。在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。糖尿病。病因和发病机制病因和发病机制环境因素环境因素
8、遗传因素遗传因素免疫紊乱免疫紊乱HLAII类基因类基因-DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物（牛奶）、化学制剂某些食物（牛奶）、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病二二、2型糖尿病型糖尿病1、遗传因素、遗传因素2 2型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向( (较较较较1 1型更明显型更明显型更明显型更明显) )有有糖糖尿尿病病家家族族史史的的比
9、比无无家家族族史史的的发发病病率率明明显显增增高高，为为后者的后者的340倍。倍。糖糖尿尿病病患患者者遗遗传传给给下下一一代代的的不不是是病病的的本本身身，而而是是遗遗传传易发生糖尿病的体质。易发生糖尿病的体质。单卵双生共显率单卵双生共显率单卵双生共显率单卵双生共显率(90(90100100) )2、环境因素、环境因素（1）肥胖）肥胖肥肥胖胖常常常常是是糖糖尿尿病病的的早早期期状状态态，是是重重要要的的诱诱发发因因素素，特特别别是是中中心心型型肥肥胖胖，是是决决定定糖糖尿尿病病危危险险因因素素的的一一个个重要原因。重要原因。（2）饮食）饮食饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增饮食结构的改
10、变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。3.体力活动减少体力活动减少西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。自动化。4.应激状态应激状态随着社会发展人们承受的随着社会发展人们承受的应激机会增多，易使人应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。情绪紧张、波动，造成心理压力。胰胰岛岛素抵抗和胰素抵抗和胰岛岛素素分泌缺陷分泌缺陷：两个：两个紧紧密相关的机制密相关的机制慢性高血糖症慢性高血糖
11、症高高胰岛素血症胰岛素血症只只作用于胰岛素不足作用于胰岛素不足 细胞功能衰竭细胞功能衰竭高高胰岛素血症胰岛素血症体重体重增加增加只只作用于胰岛素抵抗作用于胰岛素抵抗 餐后餐后高血糖高血糖胰岛素抵胰岛素抵抗抗胰岛素不胰岛素不足足GrimaldiA.etal.,Lesdiabtes.Ed.Lavoisier,Paris(1995)遗传遗传环境环境2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰胰岛素分泌素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相关基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄年龄( (岁岁) )2030405060重重点点糖尿病可以表现为糖尿病可以表
12、现为“三多一少三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型糖尿病患者三多一少症状明显。型糖尿病患者三多一少症状明显。2型型糖糖尿尿病病患患者者起起病病缓缓慢慢，症症状状相相对对较较轻轻甚甚至至缺缺少少症症状状。有有的的仅仅表表现现为为乏乏力力，有有的的出出现现并并发发症症后后促促使使其其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。临床表现临床表现1、2型糖尿病的鉴别l1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病l起病年起病年龄青少年青少年发病病40岁l起病方式起病方式多急多急剧，少数，少数缓起起缓慢而慢而隐袭l症状症状常典型，消瘦常典型，
13、消瘦不典型或无症状，肥胖不典型或无症状，肥胖l急性并急性并发症症自自发性性酮症症倾向向酮症症倾向小，可有高渗性向小，可有高渗性昏迷昏迷l慢性并慢性并发症症微血管病微血管病变为主主大血管病大血管病变为主主l胰胰岛素及素及C肽低下或缺乏低下或缺乏峰峰值延延迟或不足或不足l自身抗体自身抗体多阳性多阳性常常为阴性阴性l胰胰岛素治素治疗反反应依依赖外源性胰外源性胰岛素素生存不依生存不依赖胰胰岛素，素，应用用生存，生存，对胰胰岛素敏感素敏感时对胰胰岛素抵抗素抵抗糖尿病并发症的分类 急性急性慢性慢性大血管大血管微血管微血管酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病脑卒中脑卒
14、中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%糖尿病肾病糖尿病肾病足损害足损害神经病变神经病变坏疽坏疽MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗/脑卒中脑卒中糖尿病糖尿病酮症酸中毒（症酸中毒（DKA）（一）诱因（一）诱因常常见见的的诱诱因因有有感感染染、胰胰岛岛素素治治疗疗中中断断、饮饮食食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。糖尿病糖尿病急性急性并发症并发症（二）临床表现（二）临床表现多数病人在病情严重时有多尿、多饮
15、和多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力。乏力。随后出现食欲减退、恶心、呕吐。随后出现食欲减退、恶心、呕吐。常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。1.1.糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平水平水平 7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或
16、或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，）中，）中，2hPG2hPG水平水平水平水平11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病诊断新标准（糖尿病诊断新标准（1999WHO） WHO推荐的血糖控制良好的标准l空腹血糖（空腹血糖（FPG）6.1mmolL-1餐后血糖（餐后血糖（PPG）8.0mmolL-1l老年老年DM患者一般要求空腹血糖患者一般要求空腹血糖
17、（FPG）7.0mmolL-1，餐后血糖，餐后血糖（PPG）10.0mmolL-1糖尿病的糖尿病的综合治疗综合治疗vv糖尿病教育糖尿病教育vv饮食治食治疗vv运运动治治疗vv药物治物治疗vv自我自我监测血糖血糖原原则：早期、：早期、长期、期、综合治合治疗和个体化原和个体化原则目目标：纠正代正代谢紊乱，防止和延紊乱，防止和延缓并并发症。症。综合性的治合性的治疗：饮食控制、运食控制、运动、血糖、血糖监测、糖尿病教育和糖尿病教育和药物治物治疗。l一、一、饮食治食治疗基基础治治疗措施，措施，长期期严格格坚持持l1.总热量：理想体重量：理想体重25-40kcall理想体重（理想体重（kg）身高（）身高（
18、cm）105l2.碳水化合物：占碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g.l蛋白蛋白质：占：占15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白物蛋白1/3以上。以上。l产热4kcal/g。l脂肪：占脂肪：占30%，9kcal/g。l3.合理分配：分合理分配：分3餐或餐或4餐，餐，l按按1/3、1/3、1/3或或1/5、2/5、2/5分配分配二、运动治疗二、运动治疗1.不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。2.选选择择自自已已爱爱好好的的、合合适适运运动动，如如打打网网球球、羽羽毛毛球球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。篮球、游泳、慢跑等、散步等。3.运动时间的安
19、排，每天运动时间的安排，每天3060分钟。分钟。4.运动强度以中等有氧运动为宜。运动强度以中等有氧运动为宜。三三.药物治疗药物治疗胰岛素胰岛素口服降糖药主要有口服降糖药主要有5类：类：磺脲类磺脲类双胍类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂。餐时血糖调节剂。胰岛素胰胰岛素在糖尿病治素在糖尿病治疗中所中所发挥的作用是其他任的作用是其他任何何药物不可比物不可比拟的。的。酸性蛋白酸性蛋白质，由，由A、B两条两条链组成。成。目前目前临床上有床上有动物胰物胰岛素及人胰素及人胰岛素系列。素系列。药理作用（1）对代代谢的影响的影响糖代糖代谢：胰：胰岛素是机体内唯一的降
20、血糖的激素，也是素是机体内唯一的降血糖的激素，也是唯一同唯一同时促促进糖原、脂肪、蛋白糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。合成的激素。脂肪代脂肪代谢促促进肝肝脏合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，减少脂肪酸和合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，减少脂肪酸和酮体的生成。体的生成。蛋白蛋白质代代谢：促促进蛋白蛋白质合成，抑制蛋白合成，抑制蛋白质分解；分解；（2）促）促细胞生胞生长作用：与胰作用：与胰岛素素样生生长因子受体因子受体结合，合，发挥促促细胞生胞生长作用作用作用机制作用机制胰胰岛素胰素胰岛素受体素受体亚单位位酪氨酸蛋白激酪氨酸蛋白激酶第二信使（磷脂肌醇系第二信使（磷脂肌醇系统）细胞效胞效应胰岛素的来源动物（猪或
21、牛）胰物（猪或牛）胰岛素素半合成人胰半合成人胰岛素：与人素：与人胰胰岛素素结构完全一构完全一样。人胰人胰岛素素人胰人胰岛素素类似物：速效和超似物：速效和超长效胰效胰岛素素人胰岛素较动物胰岛素的优点l免疫原性小免疫原性小l过敏反敏反应少少l生物效价生物效价较高高l副作用少副作用少胰岛素的剂型1、正、正规胰胰岛素（素（RI）：皮下注射）：皮下注射301h起效，高峰起效，高峰24h，持，持续68h。亦可静。亦可静脉、肌肉、皮下脉、肌肉、皮下输注及腹腔注及腹腔输注等。注等。2、鱼精蛋白精蛋白锌胰胰岛素（素（PZI）：）：仅皮下皮下或肌肉注射。皮下注射或肌肉注射。皮下注射46h起效，高峰起效，高峰时间1
22、424h小小时，持，持续36h。可与正。可与正规胰胰岛素混合。素混合。常用重组人胰岛素制剂及其效应时间 胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰效时间峰效时间持续时间持续时间速效速效 (Lispro, Aspart) (Lispro, Aspart)515515分钟分钟30903090分钟分钟4545小时小时短效短效人正规胰岛素人正规胰岛素30603060分钟分钟2323小时小时5858小时小时中效中效含含精精蛋蛋白白：NPHNPH含锌含锌2424小时小时2424小时小时410410小时小时412412小时小时10161016小时小时12181218小时小时长效长效含锌含锌UltralenteU
23、ltralenteGlargine(Latus) Glargine(Latus) 610610小时小时2424小时稳定小时稳定 10161016小时小时无峰无峰 18241824小时小时20242024小时小时 胰岛素的给药途径皮下注射皮下注射最常用，可最常用，可应用注射器、胰用注射器、胰岛素笔、胰素笔、胰岛素素喷射器和胰射器和胰岛素素泵持持续皮下皮下输注方式。注方式。注意与注意与进餐相配合一致。餐相配合一致。静脉静脉给药只能用速效胰只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的素，主要用于糖尿病急症的抢救救和含糖液体的和含糖液体的输注注时。肌肉肌肉肌肉注射吸收肌肉注射吸收较皮下快，尤易皮下快，尤易发
24、生运生运动后后低血糖，低血糖，临床很少使用。床很少使用。笔式胰笔式胰岛素或胰素或胰岛素素泵的相的相对优点点剂量准确量准确使用和携使用和携带方便方便注射无痛注射无痛可克服患者可克服患者对注射器的恐惧注射器的恐惧患者的依从性好患者的依从性好胰岛素治疗的适应症l1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病型糖尿病l对合理的合理的饮食治食治疗和口服降糖和口服降糖药治治疗后血糖仍然后血糖仍然未达未达标的患者的患者l严重并重并发症或伴症或伴发症、症、围手手术期及感染期及感染应激等激等l对难以分型的消瘦患者，均可使用胰以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治素治疗胰岛素治疗的方法替代治疗替代治
25、疗补充治疗补充治疗l使用原使用原则l个体化，从小个体化，从小剂量开始（皮下）量开始（皮下）l1型糖尿病：替代治型糖尿病：替代治疗l2型糖尿病：型糖尿病：补充治充治疗或替代治或替代治疗l若口服降糖若口服降糖药物物转为胰胰岛素替代治素替代治疗，初始，初始剂量量应减少。减少。l联合胰合胰岛素治素治疗（NPH)：初始：初始剂量量则更小。更小。胰岛素的副作用n n低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进餐；肝、肾功能不全的病人。餐；肝、肾功能不全的病人。n n皮下脂肪营养不良皮下脂肪营养不良n n胰岛素过敏胰岛素过敏n n高胰岛素血症高胰岛素血症n n胰岛素抗
26、药性胰岛素抗药性n n胰岛素水肿：数日内可自行吸收胰岛素水肿：数日内可自行吸收 n n体重增加：尤以老年体重增加：尤以老年2 2型糖尿病人多见型糖尿病人多见口服降糖药针对葡萄糖葡萄糖产生生过多的多的药物物1、-葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制抑制剂2、糖异生抑制、糖异生抑制剂针对胰岛素不足的药物针对胰岛素不足的药物 1、细胞修复剂或再生剂 2、胰岛素制剂 3、胰岛素降解抑制剂 4、胰岛素促泌剂 （1）磺脲类药物 （2）苯丙酸衍生物 （3）氨基酸衍生物 （4）类胰高糖素肽-1针对胰岛素抵抗的药物针对胰岛素抵抗的药物 1、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂） 2、双胍类药物 3、胰岛素受体激动剂 4、L-酪氨酸衍生
27、物 5、化学元素常用口服抗糖尿病药物的分类促促进胰胰岛B细胞分泌胰胞分泌胰岛素的制素的制剂磺磺脲类降糖降糖药（SUs）餐餐时血糖血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）（瑞格列奈、那格列奈）促促进外周外周组织增加葡萄糖利用的增加葡萄糖利用的药物物双胍双胍类（二甲双胍）（二甲双胍）抑制抑制肠道葡萄糖吸收的道葡萄糖吸收的药物物-糖苷糖苷酶抑制抑制剂胰胰岛素增敏素增敏剂（TZDs）噻唑烷二二酮类，双胍，双胍类胰岛素促泌剂通通过作用于胰作用于胰岛B细胞膜受体，促使胰胞膜受体，促使胰岛素素释放，从而放，从而产生降糖效果生降糖效果SUs临床使用已有数十年的床使用已有数十年的历史，种史，种类较多。多。SU是目前是目
28、前临床上用于治床上用于治疗2型糖尿病的主要型糖尿病的主要药物物之一。之一。餐餐时血糖血糖调节剂新型降糖新型降糖药-那格列奈、瑞格列奈那格列奈、瑞格列奈 药药 名名mg/mg/片片用量用量mgmg每日服每日服药次数药次数半衰半衰期期小时小时作用时间作用时间甲磺丁脲甲磺丁脲500500150015002-32-33 328 28 6-86-8格列本脲格列本脲2.52.52.5-102.5-101-31-3101016-2416-24格列奇特格列奇特4040，808080-16080-1601-31-31010121212-2412-24格列吡嗪格列吡嗪2.52.5，5 55-205-201-31-
29、37 77-247-24格列喹酮格列喹酮303060-12060-1201-31-31 12 28-108-10格列美脲格列美脲1 1，2 2，3 31-61-61 15 59 92424常用的磺脲类药物磺脲类药物的降糖机制 胰腺内作用机制：胰腺内作用机制：促使促使细胞敏感的胞敏感的钾离子（离子（+）通道关通道关闭，是刺激胰腺，是刺激胰腺细胞胞释放胰放胰岛素的主要素的主要机制；机制；胰腺外作用机制：胰腺外作用机制：增加外周葡萄糖利用，第增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能代可能继发于葡于葡萄糖毒性作用的改善。第三代萄糖毒性作用的改善。第三代亚莫利可增加胰莫利可增加胰岛素敏感性。素敏感性。格列美脲
30、的特点 格列美脲与受体呈“开-关”式的结合与解离 胰岛素分泌由血糖及药物浓度双重调节 临床研究和实践中亚莫利发生低血糖的机会及严重程度低于其他SU 拟胰岛素作用，增强胰岛素敏感性磺脲类药物适应症可作可作为非肥胖非肥胖2型糖尿病的一型糖尿病的一线用用药；老年患者或以餐后血糖升高老年患者或以餐后血糖升高为主者宜主者宜选用短效用短效类，如，如格列吡格列吡嗪、格列、格列喹酮；轻中度中度肾功能不全患者可功能不全患者可选用格列用格列喹酮；病程病程较长，空腹血糖，空腹血糖较高的高的2型糖尿病患者可型糖尿病患者可选用中用中长效效类药物（如格列本物（如格列本脲、格列美、格列美脲、格列、格列齐特、格特、格列吡列吡
31、嗪控控释片）。片）。FPG13.9mmol/L、有、有较好的胰好的胰岛功能、新功能、新诊断糖尿断糖尿病、胰病、胰岛细胞抗体胞抗体(ICA)或谷氨酸脱或谷氨酸脱羧酶抗体抗体(GADA)阴性的糖尿病患者阴性的糖尿病患者对磺磺脲药物反物反应良好良好磺脲类药物使用方法适用于适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首型糖尿病病人，非肥胖者首选小小剂量起步量起步餐前服用（餐前半小餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖量随血糖变化化调整整可与双胍可与双胍类、糖苷、糖苷酶抑制抑制剂、噻唑烷二二酮类、胰胰岛素合用素合用禁忌症1型糖尿病患者；型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；型糖尿病；2型糖尿病患
32、者有型糖尿病患者有严重肝重肝肾功能异常者；功能异常者；对磺磺脲类降糖降糖药物物过敏者；在敏者；在发生糖尿病急性合并生糖尿病急性合并症如糖尿病症如糖尿病酮症酸中毒症酸中毒时，或并有，或并有严重慢性合重慢性合并症者；在有并症者；在有应激情况下，如有激情况下，如有严重重创伤、大、大手手术、严重感染等。重感染等。副作用低血糖：增加低血糖：增加药物低血糖事件的主要因素有高物低血糖事件的主要因素有高龄，饮酒，肝酒，肝肾疾病，多种疾病，多种药物相互作用。物相互作用。体重增加体重增加其他不良反其他不良反应：恶心，呕吐，胆汁淤心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，性黄疸，肝功能异常，白肝功能异常，白细胞减少，粒胞减少，粒细
33、胞缺乏，胞缺乏，贫血，血，血小板减少，皮疹血小板减少，皮疹对心血管系心血管系统的可能影响的可能影响：影响缺血：影响缺血预适适应 缺血性预适应是心脏自身保护的一种重要功能 其生理基础为心肌细胞KATP的激活，通道开放 磺脲类降糖药的药理作用为关闭细胞膜上的KATP不同的磺脲对心肌细胞的关闭作用有差别：格列本脲抑制缺血预适应，而格列美脲无不良影响 糖尿病患者伴缺血性心脏病者应选择对细胞选择性高、较少影响心脏缺血性预适应的品种磺脲类药物原发失效指指应用用SU三个月，血糖无明三个月，血糖无明显下降。排除患者下降。排除患者饮食依从性的食依从性的问题或高血糖的毒性作用。病例或高血糖的毒性作用。病例选择不当
34、是最可能的原因，即不当是最可能的原因，即选择了了细胞功能已胞功能已明明显衰退的糖尿病患者（包括衰退的糖尿病患者（包括T1D和和T2D患者）患者）SU继发失效指使用指使用SU至少一年，空腹血糖曾至少一年，空腹血糖曾经两次降至两次降至8mmol/L以下（排除原以下（排除原发失效），失效），SU已用至最大已用至最大治治疗剂量量3个月，但空腹血糖仍个月，但空腹血糖仍10mmol/L，GHbA1c9.5%。继发失效的大部分原因不明，失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐可能是糖尿病疾病逐渐发展的展的过程，程，导致致细胞胞功能功能进行性减退。行性减退。继发失效常见原因患者的因素：患者的因素：饮食依从性差
35、、服食依从性差、服药方式的方式的错误、生活方式的改生活方式的改变和精神和精神压力增大等。力增大等。疾病的因素：疾病的因素：选择了某些了某些细胞功能胞功能缓慢衰退的特慢衰退的特殊糖尿病殊糖尿病类型，如型，如线粒体糖尿病。合并降低胰粒体糖尿病。合并降低胰岛素敏感性的并素敏感性的并发病，如病，如隐性感染等。性感染等。治治疗的因素：的因素：长期接触大期接触大剂量的量的SU，细胞胞对SU产生生“抵抗抵抗”、高血糖降低、高血糖降低药物的吸收和毒性作物的吸收和毒性作用、同用、同时使用致糖尿病的使用致糖尿病的药物，如皮物，如皮质醇等。醇等。餐时血糖调节剂 Repaglinide(瑞格列奈瑞格列奈)Nategl
36、inide(那格列奈那格列奈)适应症 正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；不能固定进食时间的患者。 用法及用量 “进餐服药，不进餐不服药”，采用灵活的给药方式；它可以单独使用，也可与除SU外的其它口服降糖药或胰岛素合用。初始剂量为0.5mg，最大单剂量为每次主餐前4mg，每日总的最大剂量为不超过16mg。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量。副作用 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重；低血糖发生率较SU低，且多在白天发生，而SU则趋于晚
37、上发生。 抑制肝葡萄糖生成的药物双胍类药物双胍类药物作用机制 抑制抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝的主要机制，是改善肝脏对胰胰岛素的抵抗，抑制糖异素的抵抗，抑制糖异生的生的结果。果。改善周改善周围组织（骨骼肌、脂肪（骨骼肌、脂肪组织）对胰胰岛素的敏感素的敏感性，增加性，增加对葡萄糖的葡萄糖的摄取和利用；取和利用；减减轻体重：可减少内体重：可减少内脏和体内和体内总的脂肪含量，主要是的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量抑制食欲、减少能量摄取的取的结果果其他：增加其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延道利用葡萄糖、抑制脂
38、肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常葡萄糖的吸收、改善血脂异常适应症2型糖尿病病人一型糖尿病病人一线用用药，肥胖者首，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用防作用在非肥胖型在非肥胖型2型糖尿病患者与磺型糖尿病患者与磺脲类药联用以增用以增强降糖效降糖效应1型糖尿病患者与胰型糖尿病患者与胰岛素素联用，可加用，可加强胰胰岛素作用，素作用，减少胰减少胰岛素素剂量；量；在不在不稳定型（脆型）糖尿病患者中定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖用，可使血糖波波动性下降，有利于血糖的控制性下降，有利于血糖的控制二甲双胍禁忌症糖尿病糖尿病酮症酸中毒，需用胰症酸中毒，需用
39、胰岛素治素治疗；严重肝病（如肝硬化）、重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性功能不全、慢性严重肺重肺部疾病、心力衰竭、部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手血、缺氧、酗酒；感染、手术等等应激情况。激情况。妊娠期妊娠期妇女；年女；年龄65岁；进食食过少的患者。少的患者。有乳酸酸中毒史，明有乳酸酸中毒史，明显的的视网膜病。网膜病。由于抑制由于抑制线粒体的氧化粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用原能力，二甲双胍不适用于于线粒体糖尿病患者。粒体糖尿病患者。二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用控制血糖控制血糖不增加体重不增加体重不不产生低血糖生低血糖无高胰无高胰岛素血症素血症增加肝增加肝脏和肌肉和肌肉对胰
40、胰岛素的敏感性素的敏感性肝肝脏：降低空腹血糖：降低空腹血糖肌肉：帮助保持一整天的血糖水平肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危降低多种心血管危险因素因素脂脂质异常异常血凝异常血凝异常直接血管作用直接血管作用减少碳水化合物吸收的药物糖苷糖苷酶抑制抑制剂阿卡波糖：主要抑制阿卡波糖：主要抑制-淀粉淀粉酶，作用于大分，作用于大分子多糖的消化子多糖的消化过程；程；伏格波糖：伏格波糖：选择性抑制双糖水解性抑制双糖水解酶（麦芽糖（麦芽糖酶、蔗糖、蔗糖酶）米格列醇：同上米格列醇：同上作用机制 可逆性（可逆性（竞争性）抑制小争性）抑制小肠上皮上皮细胞刷状胞刷状缘的的-糖糖苷苷酶，延，延缓其将淀粉、寡糖、
41、双糖分解其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。降低餐后血糖。作用部位在小作用部位在小肠上段，持上段，持续约4-6小小时。对葡萄糖的吸收葡萄糖的吸收过程没有影响。程没有影响。对空腹血糖无直接空腹血糖无直接作用，但可通作用，但可通过降低餐后高血糖、减降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒葡萄糖的毒性作用，改善胰性作用，改善胰岛素抵抗而素抵抗而轻度降低空腹血糖度降低空腹血糖适应症空腹血糖在空腹血糖在6.1-7.8mmolL-1、餐后血糖升高、餐后血糖升高为主的患者，是主的患者，是单独使用独使用AGI
42、的最佳适的最佳适应症症空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖降糖药或胰或胰岛素合用素合用治治疗糖耐量异常，可延糖耐量异常，可延缓或减少或减少T2D的的发生生副作用常常见腹腹胀不适、腹泻、胃不适、腹泻、胃肠排气增多等胃排气增多等胃肠道副反道副反应，可随治，可随治疗时间的延的延长而减弱，大多二周后而减弱，大多二周后缓解，解，极少部患者出极少部患者出现可逆性肝功能异常可逆性肝功能异常单独使用独使用AGI不会引起低血糖。当与其他不会引起低血糖。当与其他药物合用物合用时出出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖
43、服其它糖类或淀粉无效。或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉不宜与助消化的淀粉酶、胰、胰酶合用。合用。TZDs是是80年代初研制年代初研制环格列格列酮(Ciglitazone)曲格列曲格列酮(Troglitazone，TRG)罗格列格列酮(Rosiglitazone，RSG)吡格列吡格列酮(Pioglitazone，PIO)统称称噻唑烷二二酮类，或称格列，或称格列酮类(G1itazones)胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（TZDs) 降糖作用降糖作用：作用于肌肉、脂肪：作用于肌肉、脂肪组织的核受体的核受体-过氧化氧化物物酶体增殖物激活受体体增殖物激活受体（PPAR）后，增加众多影）后，增加众多影响糖代响糖
44、代谢的相关基因的的相关基因的转录和蛋白和蛋白质的合成，最的合成，最终增增加胰加胰岛素的作用。素的作用。非降糖作用：非降糖作用：对心血管疾病的各种危心血管疾病的各种危险因子均有一定因子均有一定的改善作用，降低血的改善作用，降低血压、增、增强心肌功能、改善血管内心肌功能、改善血管内皮皮细胞功能、增胞功能、增强纤溶活性、抑制血管平滑肌溶活性、抑制血管平滑肌细胞增胞增殖，增加殖，增加HDL-C和和LDL-C浓度、降低血度、降低血浆游离脂酸游离脂酸(FFA)、降低尿白蛋白排泄量。、降低尿白蛋白排泄量。作用机制噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类Cusi,1999Cusi,1999脂肪细胞脂肪细
45、胞脂肪细胞脂肪细胞uu 胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素敏感性 = = 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖转化转化转化转化 脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成uu 脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和脂肪分解和FFAFFA排出排出排出排出uu 脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目脂肪细胞数目uu leptinleptin和和和和 TNF-TNF-a a a a 分泌分泌分泌分泌 (?)(?) 血浆血浆血浆血浆 FFAFFAMuscle肝脏肝脏肝脏肝脏? ?b b-细胞细胞肌肉肌肉肌肉肌肉? ? 葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取葡萄糖摄取 肝糖产生肝糖产生肝糖产生肝糖产生 胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰
46、岛素分泌 ? ?适应症适用于肥胖适用于肥胖/超重的超重的T2D患者。患者。TZD单独使用的独使用的疗效略效略逊二甲双胍和二甲双胍和SU，但与其它，但与其它降糖降糖药物合用物合用则表表现出其独特的出其独特的疗效。加用效。加用TZD可可显著改善著改善SU继发失效患者的血糖。失效患者的血糖。与胰与胰岛素素联用治用治疗肥胖的肥胖的T2D患者患者时，TZD在在进一步一步降低血糖的同降低血糖的同时，减少外源性胰，减少外源性胰岛素的用量。素的用量。虽然同然同为促促进胰胰岛素作用的素作用的药物，二甲双胍的主要物，二甲双胍的主要作用部位是肝作用部位是肝脏，而，而TZD则是骨骼肌，两者合用是骨骼肌，两者合用显示良
47、好的效果。示良好的效果。水水肿、水潴留和、水潴留和贫血：常血：常见的副作用。的副作用。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。控制有关。TZD导致体内脂肪含量再分布，增加致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要的脂肪主要积聚在皮下聚在皮下TZD的早期的早期产品曲格列品曲格列酮曾引起致死性的肝曾引起致死性的肝损害，害，故在故在TZD使用前后使用前后应定期定期检查肝功能。肝功能。罗格列格列酮可增加上呼吸道感染的可增加上呼吸道感染的发生率，匹格列生率，匹格列酮升高肌酸激升高肌酸激酶，机理不明。，机理不明。副作用慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰慎
48、用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合素合用或使用大用或使用大剂量量时。对心肌梗塞、心心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血痛、心肌病和高血压性心性心脏病等，病等，可能引起心力衰竭可能引起心力衰竭(伴随循伴随循环血血浆容量的增加有可容量的增加有可能能诱发心力衰竭心力衰竭)。以最小有效。以最小有效剂量开始，逐量开始，逐渐增增加加剂量可能有助于了解患者量可能有助于了解患者对水潴留的敏感性。水潴留的敏感性。肝功能或肝功能或肾功能障碍，功能障碍，严重重贫血。血。禁忌症2型糖尿病的药物治疗策略2型糖尿病肥胖者型糖尿病肥胖者2型糖尿病非肥胖者型糖尿病非肥胖者二甲双胍二甲双胍或或TZDs或或糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂SU联合联合2-3口服药物，或口服药物，或加用加用胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂多剂量胰岛素多剂量胰岛素睡睡前前加加用用中中效效胰胰岛岛素素+二甲双胍二甲双胍或或TZDs或或糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服药物口服药物+多剂量胰岛素多剂量胰岛素调整胰岛素促泌剂剂量调整胰岛素促泌剂剂量调整胰岛素调整胰岛素促泌剂剂量促泌剂剂量
