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1、重视糖尿病的防治重视糖尿病的防治重视糖尿病的防治主要内容主要内容糖尿病患病及控制现况糖尿病患病及控制现况糖尿病的病因、发病机制和诊断标准糖尿病常见并发症糖尿病的治疗重视糖尿病的防治中国糖尿病患病率快速飙升中国糖尿病患病率快速飙升3.21%3.21%4.5% 4.5% *9.7%9.7%*Urban population20 years oldYang WY, N Eng ,2009,DATA ON FILE 重视糖尿病的防治只有1/3糖尿病患者被诊断被诊断的糖尿病患者只有1/3接受治疗接受治疗的只有1/3患者达标中国糖尿病控制现状中国糖尿病控制现状重视糖尿病的防治视网膜病网膜病变终末末肾脏病病
2、变的首的首要原因要原因卒中卒中增加增加2到到4倍倍非非创伤性截肢的首要性截肢的首要原因原因75%的的2型糖尿病患型糖尿病患者死于心血管事件者死于心血管事件 糖尿病严重威胁患者的健康糖尿病严重威胁患者的健康1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4
3、Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin
4、 dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.重视糖尿病的防治主要内容主要内容糖尿病患病及控制现况糖尿病的病因、发病机制和诊断标准糖尿病的病因、发病机制和诊断标准糖尿病常见并发症糖尿病的治疗重视糖尿病的防治糖尿病的分型糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他类型的糖尿病重视糖尿病的防治2 2型糖尿病的病因型糖尿病的病因遗传环境因素婴儿期低体重重视糖尿病的防治2 2型糖尿病的发病机制型
5、糖尿病的发病机制胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛胰岛细胞功能缺陷细胞功能缺陷胰岛胰岛细胞功能缺陷细胞功能缺陷重视糖尿病的防治口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验（OGTT）试验前至少3天非限制膳食试验开始前至少10小时不进食，但可进水试验从清晨开始，先取空腹血，后饮葡萄糖溶液75克无水葡萄糖溶于250-300毫升水中，5分钟饮毕取30、60、120分钟血标本正常范围： 空腹 6.1mmol/l 30分钟 10mmol/l 60分钟 10mmol/l 120分钟 7.8mmol/l重视糖尿病的防治根据静脉血的初步诊断根据静脉血的初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 m
6、mol/L(mg/dl) mmol/L(mg/dl)糖尿病糖尿病:空腹或 7.0 (126)葡萄糖负荷后2h/或随机 11.1 (200 )糖耐量减低糖耐量减低 (IGT):空腹(如果测定)和 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且11.1(200)空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG):空腹 6.1(110)且7.0(126)2h(如果测定) 7.8(140)重视糖尿病的防治糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 血糖值高血糖值高 空腹血糖: 126mg/dl和/或 OGTT 或 餐后2小时血糖: 200mg/dl 有三多一少症状，随机血糖有三多一少症状，随机血糖 200mg/dl
7、重复测定重复测定2次结果都符合上述标准次结果都符合上述标准重视糖尿病的防治主要内容主要内容糖尿病患病及控制现况糖尿病的病因、发病机制和诊断标准糖尿病常见并发症糖尿病常见并发症糖尿病的治疗重视糖尿病的防治随时会发生的急性并发症随时会发生的急性并发症酮症酸中毒乳酸性酸中毒高渗性昏迷低血糖昏迷重视糖尿病的防治长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症(1)(1)(1)(1) 大血管并发症冠心病中 风下肢动脉闭塞糖尿病足坏疽重视糖尿病的防治长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症(2)(2)(
8、2)(2) 微血管并发症肾脏病变视网膜病变重视糖尿病的防治长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症长期积累发生的慢性并发症(3)(3)(3)(3) 神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，患者中约有一半以上一半以上病发神经病变感觉神经病变感觉神经病变运动神经病变运动神经病变植物神经病变植物神经病变肢体疼痛、麻木，有烧灼感，感觉有蚂蚁爬过全身无力肌肉萎缩肢体疼痛腹胀，腹泻、便秘交替出现直立性低血压有尿排不出来，或小便淋漓不尽阳痿不育重视糖尿病的防治适当时机和正确干预，可以适当时机和正确干预，可以有效防止并发症的发生和发展有效防止并发症的发生和发展2 2型糖尿病自然
9、病程不同阶段的干预型糖尿病自然病程不同阶段的干预适时干预的意义适时干预的意义循证学研究结果的提示循证学研究结果的提示重视糖尿病的防治主要内容主要内容糖尿病患病及控制现况糖尿病的病因、发病机制和诊断标准糖尿病常见并发糖尿病的治疗糖尿病的治疗重视糖尿病的防治糖尿病的治疗原则糖尿病的治疗原则安全、有效、平稳控制血糖预防及延缓糖尿病相关并发症的发生和发展做好健康教育工作做好健康教育工作重视糖尿病的防治糖化血红蛋白糖化血红蛋白-HbA-HbA1 1c c及其意义及其意义血红蛋白是存在于红细胞内的一种蛋白质，功能是从肝脏运输氧到所有组织细胞当血红蛋白与糖结合时就生成糖化血红蛋白能稳定地反映2-3个月血糖平
10、均水平 重视糖尿病的防治Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.达到达到HbAHbA1c1c7%7%的患者比的患者比例（）例（）单纯控制空腹血糖达标单纯控制空腹血糖达标（5.6mmol/l5.6mmol/l）同时控制餐后血糖达标同时控制餐后血糖达标（0.05)微血管病变终点 25%白内障摘除 24%视网膜病变进展 21%微量白蛋白尿 33% 大型循证研究之一大型循证研究之一UKPDSUKPDS研究研究UKPDS 33: Lancet. 1998;352: 837-853;重视糖尿病的防治严格控制血糖使糖尿病慢性并发症风险明显下降：严格控制血
11、糖使糖尿病慢性并发症风险明显下降： 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 76 糖尿病肾病糖尿病肾病 54 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 60 心血管病变心血管病变 41大型循证研究之一大型循证研究之一DCCTDCCT研究研究DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986; 重视糖尿病的防治HbAHbAHbAHbA1C1C1C1C下降下降下降下降1 1 1 1, , , ,带给我们诸多好处带给我们诸多好处带给我们诸多好处带给我们诸多好处一项临床研究(UKPDS)证实，HbA1C每下降1重视糖尿病的防治 治疗糖尿病的五驾马车治疗糖尿病的五驾马车
12、 糖尿病教育与心理疗法。饮食疗法。运动疗法。药物疗法。糖尿病监测。重视糖尿病的防治糖尿病患者的饮食计划糖尿病患者的饮食计划 最多摄入，将这些食物作为每餐的基础最多摄入，将这些食物作为每餐的基础 如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新新 鲜水果（不含糖鲜水果（不含糖) )、蔬菜、蔬菜 中等量摄入，少量供应含蛋白食物中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、 坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒 如：脂肪、黄油、油类
13、如：脂肪、黄油、油类 重视糖尿病的防治糖尿病患者的运动糖尿病患者的运动作作 用用: 胰岛素的敏感性 血糖 体重方方 法法: 锻炼累计30分钟/天 中等强度2次/周,注意事项注意事项: 运动项目因人而异. 注意调整进食及药物，以防低血糖. 注意防护，避免损伤, 特别是脚. 空腹血糖11mmol/L禁止运动.重视糖尿病的防治 治疗糖尿病的五驾马车治疗糖尿病的五驾马车 糖尿病教育与心理疗法。饮食疗法。运动疗法。药物疗法。糖尿病监测。重视糖尿病的防治2型糖尿病治疗流程重视糖尿病的防治口服降糖药分类促进胰岛素分泌增加胰岛素敏感性延缓肠道葡萄糖吸收减少肝糖输出，促进葡萄糖利用重视糖尿病的防治胰岛素促泌剂磺
14、脲类临床使用数十年，种类较多，如格列齐特等降低糖化血红蛋白（HbA1c）约1-2%格列奈类非磺脲类促泌剂，如瑞格列奈降低糖化血红蛋白（HbA1c）约1.0-1.5%降低餐后血糖机制：作用于胰岛机制：作用于胰岛B B细胞，促使胰岛素分泌细胞，促使胰岛素分泌重视糖尿病的防治合理选择磺脲药老年患者或以餐后血糖升高为主者，宜选用短效类，如格列吡嗪轻-中度肾功能不全患者可选用 格列喹酮病程较长，空腹血糖较高的患 者：可选用中-长效类药物 （如优降糖、格列美脲、格列齐 特等）重视糖尿病的防治磺脲类的副作用重视糖尿病的防治哪些人不适合用磺脲类？重视糖尿病的防治与磺脲类类似，也是促进胰岛素分泌的药物控制餐后血
15、糖的效果较磺脲类好低血糖发生的机会较磺脲类低包括：瑞格列奈、那格列奈格列奈类药物有什么特点？重视糖尿病的防治格列奈类药物副作用低血糖以下情况为禁忌：以下情况为禁忌：对格列奈类过敏者1型糖尿病患者酮症酸中毒妊娠或哺乳妇女8岁以下儿童严重肝肾功能不全重视糖尿病的防治UKPDS:2型糖尿病治疗的经验UKPDSUKPDS单一药物（磺脲类、胰岛素、二甲双胍类）长程治疗的效果单一药物（磺脲类、胰岛素、二甲双胍类）长程治疗的效果开始治疗糖化血红蛋白（HbA1c）空腹血糖、糖化血红蛋白下降显著效果最佳第1年空腹血糖，糖化血红蛋白逐年回升22%二甲双胍组患者33%磺酰脲类组患者换用胰岛素第6年回复到治疗前水平时
16、间重视糖尿病的防治双胍类药物有哪些特点？抑制肝生成葡萄糖，增加肌肉、脂肪对葡萄糖的利用，抑制食欲、让您吃的更少降低HbA1c达1-2%肥胖者首选可与磺脲类药联用以增强降糖效应可与胰岛素联用增加胰岛素敏 感性重视糖尿病的防治哪些人不能用双胍类？哪些人不能用双胍类？重视糖尿病的防治-糖苷酶抑制剂有什么特点？延缓碳水化合物在肠道的消化吸收使餐后血糖降低降低HbA1c达0.5-0.8%单独使用不会引起低血糖适用于：餐后血糖升高为主的患者老年糖尿病患者空腹、餐后血糖均升高的患者可与其他口服 降糖药或胰岛素合用重视糖尿病的防治服用-糖苷酶抑制剂（如拜唐苹）过程中任何原因引起的低血糖如何缓解必须直接必须直接
17、摄入葡萄糖纠正，如吃葡萄糖片胃肠吸收功能不良者，静脉推注葡萄糖液推注葡萄糖液普通的双糖和多糖如糖果，淀粉类无效无效。重视糖尿病的防治口服药联合应用的提出联合治疗提出的基础单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差联合治疗的目的保护细胞功能，延缓其衰退改善糖代谢，长期良好的血糖控制减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡重视糖尿病的防治何时开始胰岛素治疗？1型糖尿病：一经诊断就应使用胰岛素治疗，且需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病：如果您的生活方式已经很健康了，联合口服药治疗后血糖仍然不达标，这时推荐开始胰岛素治疗。一般是经过最大剂量的口服药物治疗后HbA1c仍7%时，就应该启动胰岛素治疗。 重视糖尿病
18、的防治胰岛素不是最后的“稻草”很多人对胰岛素有误解：“打胰岛素意味着病情更严重了”“一旦应用胰岛素就病情会加重”“能吃药就不用胰岛素”“打上胰岛素就不能再停了”重视糖尿病的防治胰岛素治疗的目的控制血糖水平控制血糖水平防治并发症防治并发症如同到了冬季就要加衣服如同到了冬季就要加衣服重视糖尿病的防治胰岛素的种类重视糖尿病的防治常用的胰岛素使用方法胰岛素补充治疗口服降糖药+睡前中效胰岛素每日两次预混胰岛素治疗胰岛素强化治疗三餐前短效（或速效）胰岛素+睡前中效胰岛素泵治疗重视糖尿病的防治胰岛素的副作用重视糖尿病的防治肠促胰素效应：肠促胰素效应：口服葡萄糖和静脉注射葡萄糖效应的比较口服葡萄糖和静脉注射葡
19、萄糖效应的比较静脉血糖浓度(mg/dL)时间(分钟)C肽 (nmol/L)2001000016012018001601201800.00.51.01.52.0时间(分钟)0202肠促胰素效应口服葡萄糖 静脉用葡萄糖*平均值 SE; N=6; *p.05; 01-02=葡萄糖输注时间。Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498. Copyright 1986, The Endocrine Society . 重视糖尿病的防治关于关于GLP-1GLP-1 上世纪80年代，小肠内分泌细胞产生的一种激素可调节胰岛对进餐的反应，该激
20、素在餐后会促进胰岛素的适量分泌，因而被命名为肠促胰素（Incretin），餐后胰岛素总量的60%是在其作用下分泌的。进一步研究显示，人体的肠促胰素主要有两种，分别是胰高糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖的促胰岛素多肽（GIP）。重视糖尿病的防治GLP-1 :两种两种肠肠促胰素之一促胰素之一GLP-1及及GIP为体内两种主要的肠促胰素为体内两种主要的肠促胰素胰高糖素样肽胰高糖素样肽 1 (GLP-1)主要由位于回肠和结肠的主要由位于回肠和结肠的L细胞合成和分泌细胞合成和分泌作用于体内多个部位作用于体内多个部位: 胰腺胰腺 细胞和细胞和 细胞、胃细胞、胃肠道、中枢神经系统及心脏等肠道、中枢神经
21、系统及心脏等其作用是通过特异受体介导的其作用是通过特异受体介导的空腹状态时空腹状态时GLP-1水平低，进餐后迅速升高水平低，进餐后迅速升高Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Thorens B. Diabetes Metab. 1995;21:311-318; Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157; Nyberg J, et al. J Neurosci. 2005;25:1816-1825.重视糖尿病的防治5353GLP-1是是细细胞胞发挥发挥功能的关功能
22、的关键键因素：因素：GLP-1 在人体中的作用在人体中的作用促进饱感降低食欲细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏: 胰高糖素水平下降减少肝糖输出细胞:减少餐后胰高糖素分泌胃: 帮助调节胃排空Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted fro
23、m Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.进食促进进食促进GLP-1GLP-1分泌分泌降低降低细胞负荷细胞负荷增加增加细胞反应细胞反应重视糖尿病的防治快速灭活限制了快速灭活限制了GLP-1 的临床治疗价值的临床治疗价值快速灭活快速灭活 (DPP-4),清除半衰期短清除半衰期短 (1-2 min)GLP-1 必须持续给药必须持续给药 (静脉注射静脉注射)用于治疗用于治疗2型糖尿病这样的慢性疾病非常不便型糖尿病这样的慢性疾病非常不便Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.重视糖尿病的防治如何增强如
24、何增强GLP-1或产生类似或产生类似GLP-1的作用的作用?抑制抑制 DPP-4 酶活性酶活性DPP-4可降解多种趋化因子及肽类激素，包括GLP-1DPP-4 是循环中具有完整生物活性GLP-1的半衰期的主要决定因子激活激活GLP-1受体受体GLP-1 受体激动剂可激活 GLP-1 受体，产生多种糖调节作用GLP-1 受体激动剂不会被DPP-4降解GLP-1类似物类似物GLP-1类似物，可与内源性白蛋白结合不被DPP-4所降解See accompanying Prescribing Information and safety information included in this pres
25、entation1. Drucker DJ. Diabetes Care. 2007;30:1335-1343. 2. Drucker DJ, Nauck MA. Lancet. 2006;368:1696-1705. 重视糖尿病的防治新型糖尿病治疗药物新型糖尿病治疗药物GLP-1类似物类似物GLP-1受体激动剂受体激动剂DPP-4抑制剂抑制剂重视糖尿病的防治代表药物GLP-1受体激动剂：艾塞那肽注射液（百泌达） DDP-4抑制剂：西格列汀（捷诺维）重视糖尿病的防治血糖的自我监测血糖的自我监测意义：对改善治疗的安全性和质量是必需的。自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式。应记录血液和/或尿液检查以及其他测定项目的结果。重视糖尿病的防治筛查糖尿病并发症：筛查糖尿病并发症：微血管并发症视网膜病变、黄斑病、肾病变。大血管（动脉粥样硬化）冠状动脉病、脑动脉病、周围动脉病。神经病变周围感觉运动神经病、自主神经病、脑神经病。重视糖尿病的防治总结总结老年糖尿病患者在平稳、有效降糖的同时常要注意并发症和伴发症积极控制；心脑血管病及其事件的发生老年痴呆、精神失常、神经病变营养不良、免疫功能低下可应用流感和肺炎疫苗以增加免疫力，注意眼睛、牙齿和脚的保护防治感染：如皮肤和泌尿系统感染等重视糖尿病的防治重视糖尿病的防治
