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1、AutoCapture AutoCapture运算法则总结运算法则总结 阈值改变阈值改变融合波排除融合波排除失夺获恢复失夺获恢复阈值搜索阈值搜索ER波和极化信号波和极化信号相互影响相互影响诊断诊断测试测试AutoCapture设置测试设置测试/ 心室心室ER感知灵敏度测试感知灵敏度测试病例讨论病例讨论2介绍和历史介绍和历史1995年，年，SJM首次在单腔首次在单腔MicronyTM起搏器中成功应用了起搏器中成功应用了AutoCapture系统系统3哪些起搏器有哪些起搏器有AutoCapture?Zephyr SR 和和 DR Victory SR 和和 DRIdentity ADx SR 和和
2、 DRIdentity SR 和和 DRIntegrity ADx SR 和和 DR Integrity SR 和和 DR Verity ADx SR 和和 DR M/S 起搏器除外起搏器除外Affinity SR 和和 DRM/S 起搏器除外起搏器除外Entity SR 和和 DRRegency SC+Microny 4起搏器的使用寿命起搏器的使用寿命?起搏器大小起搏器大小?患者安全患者安全!在临床实践中，什么是最重要的在临床实践中，什么是最重要的?5挑战挑战为以后可能发生无法预料的阈值上升的患者提供安全为以后可能发生无法预料的阈值上升的患者提供安全将电池的耗用电流降到绝对最低，以使电池寿命
3、最大化将电池的耗用电流降到绝对最低，以使电池寿命最大化在尽可能小的起搏器内实现这些目标在尽可能小的起搏器内实现这些目标6患者安全患者安全无夺获无夺获如果起搏器不能支持患者，那么所有起搏器的其他功能如果起搏器不能支持患者，那么所有起搏器的其他功能失去意义失去意义!7AutoCapture 起搏系统起搏系统无夺获的发生率估计约为无夺获的发生率估计约为1-5%对于起搏器依赖的患者，无夺获可能引起严重的临床后果对于起搏器依赖的患者，无夺获可能引起严重的临床后果刺激阈值的改变不仅发生在从急性期到慢性期，还可能发刺激阈值的改变不仅发生在从急性期到慢性期，还可能发生在每天生在每天8AutoCapture 起
4、搏系统起搏系统阈值的改变基于以下情况阈值的改变基于以下情况:睡眠睡眠饮食饮食运动运动疾病疾病代谢紊乱代谢紊乱体位体位药物药物9AutoCapture 起搏系统起搏系统1 Danilovic, et al, PACE 1999; 22: 567-5872 Syed J, PACE 1999; 22: 757 3 Schuchert A, CIRC 2000; 102: II-623 “根据我们的数据，根据我们的数据，100% (2:1)电压安全范围不能被认为电压安全范围不能被认为是绝对安全，是绝对安全，150% - 200%电压安全范围显示更合适。电压安全范围显示更合适。” (Medtronic
5、/Intermedics导线导线)1“在积极起搏期间，在积极起搏期间，5/16(31%)患者的刺激阈值会短暂急速患者的刺激阈值会短暂急速上升至上升至3倍。倍。” (St. Jude Medical导线导线)2“这些发现对这些发现对100%安全范围是否真正安全提出了质疑。安全范围是否真正安全提出了质疑。” (Biotronik导线导线)310AutoCapture 起搏系统起搏系统该设计用于确认每一次起搏刺激的反应，同时根据患者的该设计用于确认每一次起搏刺激的反应，同时根据患者的阈值改变，自动调整输出，使能量消耗最小阈值改变，自动调整输出，使能量消耗最小11AutoCapture 起搏系统起搏系
6、统大多数起搏器的起搏和感知极性大多数起搏器的起搏和感知极性:初始脉冲单极初始脉冲单极备用脉冲单极备用脉冲单极/双极双极感知极性双极感知极性双极ICD不适用不适用12起搏器型号起搏器型号初始脉冲极性初始脉冲极性备用脉冲极性备用脉冲极性感知极性感知极性Affinity/ Entity单极单极单极单极双极双极Integrity/ ADxVerity ADx单极单极单极单极/双极双极双极双极Identity/ ADx单极单极单极单极/双极双极双极双极Victory单极单极单极单极/双极双极单极单极/双极双极Zephyr单极单极/双极双极单极单极/双极双极单极单极/双极双极* Please refer
7、to device reference manual as polarity varies 起搏和感知极性起搏和感知极性13运算法则介绍运算法则介绍如何工作如何工作融合波排除融合波排除延长延长AV间期以确定是间期以确定是LOC还是融合波还是融合波失夺获恢复失夺获恢复一旦失夺获，起搏器增加起搏输出，直至重新夺获一旦失夺获，起搏器增加起搏输出，直至重新夺获阈值搜索阈值搜索执行夺获阈值测试，重新调整起搏输出执行夺获阈值测试，重新调整起搏输出ER波波/极化信号极化信号起搏器是如何确定夺获与失夺获起搏器是如何确定夺获与失夺获15AutoCapture 起搏系统起搏系统初始脉冲初始脉冲 备用安全脉冲备用安
8、全脉冲 失夺获、一跳失夺获、一跳16AutoCapture 起搏系统起搏系统备用脉冲备用脉冲5.0V/0.5ms(Victory之前的起搏器为之前的起搏器为4.5V)初始脉冲之后初始脉冲之后80-100ms 如果脉宽程控高于如果脉宽程控高于0.5ms，则使用较高值，则使用较高值提供逐跳安全保障提供逐跳安全保障一个比一个比2:1更大的安全范围更大的安全范围17AutoCapture 起搏系统起搏系统LCCCCBC = 夺获夺获L = 失夺获失夺获B = 备用安全脉冲备用安全脉冲1.0 V1.0 V1.0 V1.0 V1.0 V1.0 V1.0 V1.0 V1.0 V1.0 V5.0 V自动发放备
9、用安全脉冲自动发放备用安全脉冲18融合波排除融合波排除融合波排除融合波排除在一次失夺获之后，下一个在一次失夺获之后，下一个AV/PV间期将延长间期将延长100ms 该该100ms延长延长:最大程控减少了融合波引起的阈值搜索最大程控减少了融合波引起的阈值搜索通过消除无效的双重起搏钉，提高起搏器使用寿命通过消除无效的双重起搏钉，提高起搏器使用寿命20没有没有“融合波排除的运算法则融合波排除的运算法则”初始心室起搏刺激与患者初始心室起搏刺激与患者R波同时出现，导致假性融合波。由于心室波同时出现，导致假性融合波。由于心室夺获不存在，备用安全脉冲在初始脉冲之后夺获不存在，备用安全脉冲在初始脉冲之后100
10、ms处发放处发放起搏器假性融合波起搏器假性融合波21融合波排除融合波排除延长延长AV间期间期100ms初始失夺获脉冲初始失夺获脉冲在心室起搏钉发放之后，在心室起搏钉发放之后，AV间期回到程控值间期回到程控值22失夺获恢复失夺获恢复AutoCapture 起搏系统起搏系统失夺获恢复失夺获恢复如果连续两个初始脉冲均提示失夺获，那么起搏器将如果连续两个初始脉冲均提示失夺获，那么起搏器将: 下一次的输出振幅增加下一次的输出振幅增加0.25V 如果夺获被确认，那么起搏器将再发放一个同样振幅的脉冲来如果夺获被确认，那么起搏器将再发放一个同样振幅的脉冲来再次确认夺获再次确认夺获夺获确认之后，启动阈值搜索夺获
11、确认之后，启动阈值搜索 24AutoCapture 起搏系统起搏系统失夺获恢复失夺获恢复如果夺获未确认，那么接下来的每一次输出振幅将增加如果夺获未确认，那么接下来的每一次输出振幅将增加 0.125V ，直至出现连续两次夺获，直至出现连续两次夺获然后启动阈值搜索然后启动阈值搜索如果输出升至如果输出升至3.875V还未确认夺获，那么起搏器将转换还未确认夺获，那么起搏器将转换至至“高输出模式高输出模式”5.0V(在在Victory之前的起搏器为之前的起搏器为4.5V)128个周期之后，重新启动阈值搜索个周期之后，重新启动阈值搜索25C = 夺获夺获L = 失夺获失夺获B = 备用安全脉冲备用安全脉冲
12、CC0.5 V0.75 V0.875 V5.0 V+1/4 VBLBLBL+1/8 V0.875 V5.0 V5.0 V0.5 V发生融合发生融合波排除波排除失夺获恢复失夺获恢复26阈值搜索阈值搜索AutoCapture 起搏系统起搏系统阈值搜索阈值搜索首先，脉冲振幅每两个心跳降低首先，脉冲振幅每两个心跳降低0.25V，直至连续两次，直至连续两次失夺获失夺获 然后，每次增加然后，每次增加0.125V，直至连续两次夺获，直至连续两次夺获* 最后，输出振幅被设置为阈值最后，输出振幅被设置为阈值+0.25V这是工作安全这是工作安全范围范围28AutoCapture 起搏系统起搏系统如果降至最低脉冲振
13、幅如果降至最低脉冲振幅0V，还未发现失夺获，那么起搏，还未发现失夺获，那么起搏器将转换至器将转换至“高输出模式高输出模式”，并在，并在128个周期之后重新启个周期之后重新启动阈值搜索动阈值搜索29阈值阈值0.875 V失夺获恢复失夺获恢复阈值测试开始阈值测试开始最后设置最后设置1.125+1/4 V+1/4 V+1/8 V+1/8 V+1/8 V-1/4 VCCCC BLBLBLBLBLBC0.5V0.5V5.0V5.0V5.0V0.625V0.875V0.75V0.875V0.625V0.75V5.0V5.0V5.0V5.0V0.75V0.875V 1.125V0.875VL+1/4 V+1
14、/4 V+1/8 V+1/8 V+1/8 V-1/4 VC = 夺获夺获L = 失夺获失夺获B = 备用安全脉冲备用安全脉冲发生融合发生融合波排除波排除失夺获恢复和阈值测试失夺获恢复和阈值测试LB30AutoCapture 起搏系统起搏系统阈值搜索启动阈值搜索启动在在Victory和和Zephyr起搏器，每起搏器，每8h或或24h自动进行自动进行在在Victory之前的起搏器，每之前的起搏器，每8h自动进行自动进行阈值突然升高阈值突然升高(连续两次失夺获连续两次失夺获) 移去磁铁移去磁铁(如果磁铁放置了如果磁铁放置了5秒以上秒以上) 移去程控头移去程控头 通过程控仪进行通过程控仪进行AutoC
15、apture阈值测试阈值测试在某些起搏器在某些起搏器(Affinity、Integrity和和Identity)，AMS终止后终止后31AutoCapture 起搏系统起搏系统阈值搜索阈值搜索当进行阈值搜索时，当进行阈值搜索时， AV间期缩短至间期缩短至 50ms，PV间期缩短至间期缩短至 25ms在在Zephyr起搏器，阈值搜索时的起搏器，阈值搜索时的AV间期可程控间期可程控120/ 100ms、100/ 70ms 或或 50/ 25ms确保心室起搏，最大程度减少融合波确保心室起搏，最大程度减少融合波 有些患者会感觉到该有些患者会感觉到该AV失同步失同步3233心室心室AutoCapture
16、阈值测试程控仪阈值测试程控仪34AutoCapture阈值测试阈值测试缩短的缩短的AV间期间期35总结总结每一跳查看失夺获每一跳查看失夺获如果出现失夺获，则发放一个高输出的备用脉冲，以如果出现失夺获，则发放一个高输出的备用脉冲，以确保夺获确保夺获根据起搏器型号，每根据起搏器型号，每8h或或24h自动测量夺获阈值自动测量夺获阈值自动调整输出电压，提供一个节能的工作范围自动调整输出电压，提供一个节能的工作范围36夺获确认过程夺获确认过程AutoCapture 起搏系统起搏系统初始脉冲失夺获初始脉冲失夺获备用脉冲备用脉冲 通过检测导线头端的通过检测导线头端的ER波，进行夺获确认波，进行夺获确认每一跳
17、查看每一跳查看ER波波如果没有看见如果没有看见ER波，则发放一个备用脉冲波，则发放一个备用脉冲38AutoCapture 起搏系统起搏系统有有ER波波 = 夺获夺获通过检测导线头端的通过检测导线头端的ER波，确定夺获波，确定夺获起搏器查看每一个起搏器查看每一个ER波波(夺获夺获)和每一个起搏刺激，以分和每一个起搏刺激，以分析析ER波斜率和波斜率和DMAX运算法则运算法则(仅单极起搏仅单极起搏)39ER波波信号足够大吗信号足够大吗?ER波波起搏刺激引起心肌的起搏刺激引起心肌的ER波波测得的除极信号振幅测得的除极信号振幅(mV)40AutoCapture 起搏系统起搏系统ER波波夺获夺获未夺获未夺
18、获ER波波41AutoCapture 起搏系统起搏系统夺获确认夺获确认ER波检测波检测ER波检测器波检测器46 ms14 ms打开打开关闭关闭4246 ms14 ms 打开打开关闭关闭备用安全脉冲备用安全脉冲ER波检测器波检测器脉冲振幅脉冲振幅 = 5V脉宽脉宽 = 0.5ms处理窗口处理窗口 (20 40ms) 起搏刺激起搏刺激未夺获未夺获自动发放备用安全脉冲自动发放备用安全脉冲43导线极化导线极化极化极化/后电位后电位起搏脉冲发出后，在电极上的残余电荷起搏脉冲发出后，在电极上的残余电荷(离子聚集离子聚集) 不论是否夺获，极化值是不论是否夺获，极化值是恒定的恒定的 为为使使AutoCaptu
19、re起搏起搏系统工作正常，极化信号系统工作正常，极化信号必须很快消失必须很快消失44AutoCapture 起搏系统起搏系统导线头端的导线头端的TiN减少极化信号减少极化信号增加电极的有效表面积增加电极的有效表面积不规则碎片表面不规则碎片表面起搏电极上添加氮化钛起搏电极上添加氮化钛分开的起搏和感知极性分开的起搏和感知极性45 夺获夺获 未夺获未夺获 夺获夺获 未夺获未夺获极化信号极化信号极化信号极化信号ER波上的极化效应波上的极化效应低极化导线低极化导线高极化导线高极化导线46AutoCapture 起搏系统起搏系统为确定为确定AutoCapture起搏系统是否建议打开，必须使用起搏系统是否建
20、议打开，必须使用程控仪进行程控仪进行ER波波(E/R)感知灵敏度测试感知灵敏度测试在在Victory和和Zephyr起搏器中使用术语起搏器中使用术语AutoCapture设置，设置， Merlin为新的使用界面为新的使用界面47AutoCapture 起搏系统起搏系统ER感知灵敏度测试感知灵敏度测试/AutoCapture设置设置在在ER感知灵敏度感知灵敏度/AutoCapture设置测试期间，设置测试期间，ER波和极波和极化信号同时被测量化信号同时被测量该测试必须在打开该测试必须在打开AutoCapture起搏系统之前执行起搏系统之前执行在在Zephyr起搏器，你可以使用双极模式进行起搏器，
21、你可以使用双极模式进行AutoCapture设置测试，该模式使用设置测试，该模式使用PDI方法以确定方法以确定ER波与极化的安全波与极化的安全范围。如果范围。如果AutoCapture不建议打开，你可以使用单极脉不建议打开，你可以使用单极脉冲配置重新进行冲配置重新进行AutoCapture设置测试设置测试48AutoCapture 起搏系统起搏系统双腔的双腔的ER波和极化测试波和极化测试同时执行同时执行在每一个在每一个ER感知灵敏度设定值发放分开感知灵敏度设定值发放分开100ms的双重的双重脉冲，共约脉冲，共约10-20个双重脉冲个双重脉冲所有脉冲为所有脉冲为5.0V/ 0.5ms (Vict
22、ory之前的起搏器为之前的起搏器为4.5V)在程控频率执行测试在程控频率执行测试49ER波振幅测量波振幅测量极化信号振幅测量极化信号振幅测量100 msV VV VAutoCapture设置设置 (Identity ADx)50AutoCapture 起搏系统起搏系统mV20151050ER波振幅波振幅 = 20.0 mV ER感知灵敏度值感知灵敏度值 =10.0 mV 2:1 安全范围安全范围 ER波波51AutoCapture 起搏系统起搏系统mV20151050 极化信号振幅极化信号振幅 = 1.0 mV ER感知灵敏度值感知灵敏度值 =10.0 mV 2:1 安全范围安全范围极化信号极
23、化信号52极化信号和极化信号和ER波振幅波振幅AutoCapture建议打开，如果建议打开，如果:极化信号振幅低于极化信号振幅低于4.0mV，和，和ER波振幅和波振幅和ER感知灵敏度值之间的安全范围感知灵敏度值之间的安全范围1.8:1(2:1安全范围安全范围)，和，和ER感知灵敏度值和极化信号振幅之间的安全范围感知灵敏度值和极化信号振幅之间的安全范围 1.7:1 (2:1安全范围安全范围)53mV20151050 建议打开建议打开AutoCapture起搏系统起搏系统极化信号振幅极化信号振幅 = 1.0mV ER感知灵敏度值感知灵敏度值 =10.0mV 2:1 安全范围安全范围ER波振幅波振幅
24、 = 20.0mV 2:1 安全范围安全范围AutoCapture 起搏系统起搏系统极化信号极化信号/ER波振幅波振幅54AutoCapture 起搏系统起搏系统20151050 极化信号振幅大于极化信号振幅大于4.0mVAutoCapture起搏系统不建议打开起搏系统不建议打开极化信号振幅极化信号振幅 = 6.0mV ER感知灵敏度值感知灵敏度值 =10.0mV 2:1 安全范围安全范围 mV极化信号极化信号55AutoCapture设置在可接受范围内设置在可接受范围内AutoCapture设置设置(Identity ADx)56AutoCapture设置设置(Identity ADx)由于
25、高极化，由于高极化，AutoCapture不建议打开不建议打开57AutoCapture 起搏系统起搏系统N = 44位位患者患者 植入时植入时 1m 3m 6mER波波(mV) 8.4 9.0 8.9 9.3极化信号极化信号(mV) 1.0 1.1 1.1 1.1ER感知感知灵敏度灵敏度 3.7 4.0 4.1 4.16个月后进行个月后进行ER波评估波评估14位患者无变化位患者无变化21位患者位患者ER感知灵敏度值升高感知灵敏度值升高 (2.9 mV至至4.3 mV)9位患者位患者ER感知灵敏度值降低感知灵敏度值降低 (4.1 mV 至至 2.5 mV)Schuchert A, PACE 1
26、999; 22: 872 (NASPE 99) 58每周趋势图和每周趋势图和EGM确认确认AutoCapture长期阈值记录长期阈值记录AutoCapture诊断诊断应用于应用于Victory和和Zephyr起搏器起搏器眼见为实眼见为实!仅包含院外测量值仅包含院外测量值固定固定7天天每周的最小、最大和平均阈值被绘制于一个容量为每周的最小、最大和平均阈值被绘制于一个容量为52周的周的趋势图中趋势图中先进先出先进先出采样时间不能被程控采样时间不能被程控AutoCapture随访随访EGM/趋势图趋势图6061626364趋势图趋势图 由于高输出而超出范围由于高输出而超出范围检查阻抗和其他数据检查阻
27、抗和其他数据P如果你改变了如果你改变了PW参数参数65Auto Capture诊断诊断AutoCapture长期阈值记录长期阈值记录应用于应用于Victory之前的起搏器之前的起搏器诊断工具记录了起搏器自动执行的阈值搜索，并绘制数据诊断工具记录了起搏器自动执行的阈值搜索，并绘制数据采样间期可程控采样间期可程控仅适用于仅适用于AutoCapture起搏系统打开时起搏系统打开时66长期阈值记录长期阈值记录显示显示最小、最大和平均心室夺获阈值最小、最大和平均心室夺获阈值阅读日期和上一次清除日期阅读日期和上一次清除日期总采样时间总采样时间测量次数计数测量次数计数当前程控的脉冲振幅和脉宽当前程控的脉冲振
28、幅和脉宽先进先出先进先出67长期阈值记录长期阈值记录样本频率样本频率 总记录时间总记录时间1 h5.3 days6 h 32 days8 h 43 days12 h 64 days1 days128 days2 days256 days4 days512 days (1.4 yr)7 days 896 days (2.5 yr)14 days1,792 days (4.9 yr)30 days3,584 days (9.8 yr)容量容量 (128个样本个样本)6869AutoCapture测试测试7172Need to set up需要设置需要设置737475Victory中的中的AutoC
29、apture设置设置7677787980通过自动递减进行心室夺获测试通过自动递减进行心室夺获测试81通过通过AutoCapture进行心室夺获测试进行心室夺获测试对于起搏器依赖的患者，没有失夺获或心跳丢失对于起搏器依赖的患者，没有失夺获或心跳丢失!82Victory之前起搏器的之前起搏器的AutoCapture测试测试8485病例讨论病例讨论1. 发生了什么发生了什么?872. 发生了什么发生了什么?883. 发生了什么发生了什么?8941岁伴岁伴CHB4. 夺获阈值测试夺获阈值测试 905. *头脑风暴头脑风暴!AutoCapture打开打开915. 头脑风暴头脑风暴(续续)925.头脑风暴
30、头脑风暴(续续)936. 心室长期阈值记录心室长期阈值记录由于造影剂引起的阈值改变由于造影剂引起的阈值改变患者无症状患者无症状一过性阈值升高与主动脉造影的时间相对应一过性阈值升高与主动脉造影的时间相对应3:1 安全范围安全范围94快速识别导线的不快速识别导线的不稳定，即使在只需稳定，即使在只需间歇性起搏的患者，间歇性起搏的患者，所以可能还没有症所以可能还没有症状状!如果仅一次院内评如果仅一次院内评估，则容易误导估，则容易误导7. 心室长期阈值记录心室长期阈值记录快速识别导线的不稳定快速识别导线的不稳定95Affinity至至IdentityAutoCapture in Ported Software心室心室ER感知灵敏度测试感知灵敏度测试Ported Software97ER波振幅测量波振幅测量VV100 ms极化信号振幅测量极化信号振幅测量心室心室ER感知灵敏度测试感知灵敏度测试98测得的测得的ER振幅振幅 测得的导线极化振幅测得的导线极化振幅心室心室ER感知灵敏度测试感知灵敏度测试99心室心室ER感知灵敏度测试感知灵敏度测试100心室心室ER感知灵敏度测试感知灵敏度测试101长期阈值记录长期阈值记录急性期至慢性期的阈值改变急性期至慢性期的阈值改变102
