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1、抗心律失常药物临床应用新进展 心律失常的治疗主要两个方面：药物治疗及非药物治疗，心律失常的治疗主要两个方面：药物治疗及非药物治疗，药物仍是抗心律失常的重要手段药物仍是抗心律失常的重要手段l多数快速心律失常急性发作时仍需用药物终止发作多数快速心律失常急性发作时仍需用药物终止发作l一些引起症状的室上性早搏和室性早搏需用药物进一些引起症状的室上性早搏和室性早搏需用药物进行控制和预防复发行控制和预防复发l因经济困难而不能安放因经济困难而不能安放ICDICD或进行射频消融的心律或进行射频消融的心律失常患者，仍需用药物减轻症状和改善生活质量失常患者，仍需用药物减轻症状和改善生活质量抗心律失常药物临床应用新
2、进展主要内容主要内容一、一、抗心律失常药物的再评价二、新型抗心律失常药物的临床应用三、心律失常治疗药物的未来趋势抗心律失常药物临床应用新进展自从CAST（CardiacArrhythmiaSupprassionTrial,CAST,心律失常抑制试验）结果报告后，对以往抗心律失常药物选择的认识，提出了新的挑战，出乎意料地改变了抗心律失常药物应用的观点。对传统抗心律失常药物应该重新评价一、抗心律失常药物的再评价一、抗心律失常药物的再评价抗心律失常药物临床应用新进展 评价抗心律失常药物的标准，主要看应用后是否达到预期的目的：1、缓解症状2、改善生活质量3、预防因心律失常发生的死亡4、延长生存期抗心律
3、失常药物临床应用新进展Vaughan-William分类分类类类Na离子阻断剂离子阻断剂A:奎尼丁奎尼丁B:利多卡因利多卡因C:心律平心律平类类受体阻断剂受体阻断剂 倍他乐克倍他乐克类类K离子阻断剂离子阻断剂胺碘酮胺碘酮类类Ca离子阻断剂离子阻断剂异搏定异搏定抗心律失常药物临床应用新进展一、抗心律失常药物的再评价一、抗心律失常药物的再评价类：钠通道阻滞剂应用历史最为悠久曾经是抗心律失常药物的中流砥柱抗心律失常药物临床应用新进展类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂评价： 单独应用单独应用类药物治疗心律失常，可使病死率增加：类药物治疗心律失常，可使病死率增加：莫雷西嗪、心律平、氟卡因、英卡因等莫雷西嗪
4、、心律平、氟卡因、英卡因等 类药物的近期疗效还是好的，只不过能增加病死率，类药物的近期疗效还是好的，只不过能增加病死率，尤其长期应用尤其长期应用 类药物类药物+-+-阻滞剂，可降低病死率。阻滞剂，可降低病死率。 新适应症：近期认为奎尼丁对新适应症：近期认为奎尼丁对BrugadaBrugada综合征有效综合征有效抗心律失常药物临床应用新进展从实用的观点分类法：从实用的观点分类法：第一代第一代特点：特点：uu非心脏选择性非心脏选择性 -阻滞剂，使阻滞剂，使 1 1、 2 2受体均失活受体均失活uu无附加作用（指阻断无附加作用（指阻断 受体以外的作用）受体以外的作用） uu不宜用于心衰的治疗不宜用于
5、心衰的治疗代表药物：代表药物：uu无内在拟交感活性药无内在拟交感活性药: :普萘洛尔、噻吗洛尔普萘洛尔、噻吗洛尔 、索他洛索他洛尔尔uu有内在拟交感活性药有内在拟交感活性药: :吲哚洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔吲哚洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂抗心律失常药物临床应用新进展第二代第二代特点：uu心脏选择性1-阻滞剂uu多无附加作用可试用于心衰的治疗代表药物：uu无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔、艾司洛尔（弱内在拟交感活性）uu有内在拟交感活性药：醋丁洛尔类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂抗心律失常药物临床应用新进展第三代特点：uu心脏非选择性-阻滞剂：主要阻断1受体，一定程度地
6、阻断2受体，有的还阻断受体uu有附加作用uu用于心衰的治疗uu均无或仅有弱内在拟交感活性作用类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂抗心律失常药物临床应用新进展代表药物：代表药物：卡维地洛：阻断卡维地洛：阻断卡维地洛：阻断卡维地洛：阻断 1 1受体受体受体受体+ + 2 2受体受体受体受体+1 1受体受体受体受体作用：作用：作用：作用：扩张血管、抗氧化、扩张血管、抗氧化、扩张血管、抗氧化、扩张血管、抗氧化、 抗自由基、抗自由基、抗自由基、抗自由基、 CaCa+2+2拮抗剂、抑制拮抗剂、抑制拮抗剂、抑制拮抗剂、抑制SMCSMC增殖增殖增殖增殖拉贝洛尔：阻断拉贝洛尔：阻断拉贝洛尔：阻断拉贝洛尔：阻断-受体受体
7、受体受体+ + 1 1受体受体受体受体布兴洛尔：阻布兴洛尔：阻布兴洛尔：阻布兴洛尔：阻断断断断-受体受体受体受体+ + 2 2受体受体受体受体比索洛尔：阻比索洛尔：阻比索洛尔：阻比索洛尔：阻断断断断 1 1受体受体受体受体+ + 2 2受体受体受体受体抗心律失常药物临床应用新进展类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂评价：评价：u心衰心衰+心律失常患者，应用心律失常患者，应用阻滞剂降低病死率阻滞剂降低病死率u心衰心衰+心律失常患者，应用心律失常患者，应用阻滞剂阻滞剂+ACEI，可改，可改善预后善预后u无心衰的心律失常患者，应用无心衰的心律失常患者，应用阻滞剂，疗效差阻滞剂，疗效差u心衰而无心律失常患者，
8、应用卡维地洛，可使病死心衰而无心律失常患者，应用卡维地洛，可使病死率降低率降低抗心律失常药物临床应用新进展类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂评价：对以下类型心律失常的首选药物：特发性长QT综合征并发的TdP及其他类型室性心律失常对交感神经功能增强有关的心律失常或与折返激动形成有关的心律失常效果较明显抗心律失常药物临床应用新进展类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂使用方法：安全性:多数AMI和快速性心律失常患者能够耐受的美托洛尔药物选择:各种阻滞剂达到完全阻断受体时(心率5060次/分)，疗效大体相似。对快速性心律失常，除具有内源性拟交感活性的受体阻滞剂(如醋丁洛尔)外，均可选用给药方法:如无明显血流动力学障
9、碍，均可静注受体阻滞剂长期服用需逐步停药抗心律失常药物临床应用新进展延长动作电位时程的药代表性药物：溴苄胺乙胺碘呋酮Sotalol(右旋d-,混旋dl-)Dofetilide钾通道抑制剂钾通道抑制剂抗心律失常药物临床应用新进展延长动作电位时程的药物延长动作电位时程的药物新型类药物：DronedaroneIbutilideAzimilideTrecetilideTedisamal抗心律失常药物临床应用新进展III类药物应用的现状：类药物应用的现状：1 1、IIIIII类药物类药物+ICD+ICD联用日趋增多，这可减少联用日趋增多，这可减少ICDICD放电放电频率。频率。2 2、IIIIII类药物
10、越来越多地用于预防类药物越来越多地用于预防AFAF或或AFLAFL的发生。的发生。3 3、IIIIII类药物用于心脏手术后类药物用于心脏手术后SVTSVT的发生具有重要的的发生具有重要的作用。作用。4 4、静注胺碘酮治疗不稳定性室性心律失常有疗效。、静注胺碘酮治疗不稳定性室性心律失常有疗效。5 5、静注胺碘酮抢救心脏骤停正在研究中。、静注胺碘酮抢救心脏骤停正在研究中。抗心律失常药物临床应用新进展III类药物主要用于下列病人：类药物主要用于下列病人：1、频发或反复室早患者2、左室功能损害的患者3、具有上述两类特征的患者4、房颤、房扑患者抗心律失常药物临床应用新进展钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 最近按
11、化学结构、药代动力学及药效学来分类（见下表）：抗心律失常药物临床应用新进展组别组别第一代第一代第二代第二代第三代第三代（选择性）（选择性）新剂型（新剂型（IIa）新化合物新化合物(IIb)二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平贝尼地平贝尼地平伊拉地平伊拉地平氨氯地平氨氯地平（动脉（动脉尼卡地平尼卡地平（SR/GITS）马尼地平马尼地平尼伐地平尼伐地平拉西地拉西地平平心脏）心脏）尼卡地平尼卡地平尼莫地平尼莫地平尼索地平尼索地平（SR）尼群地平尼群地平非洛地平非洛地平（ER）苯噻氮衍化物苯噻氮衍化物（动脉（动脉=地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓心脏）心脏）（SR）苯烷胺衍化物苯烷胺衍
12、化物（动脉（动脉维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米戈洛帕米戈洛帕米心脏）心脏）（SR）苯并咪唑类苯并咪唑类（动脉（动脉米倍地尔米倍地尔心脏）心脏）SR：缓慢释放；ER：延迟释放；GITS：胃肠道治疗系统。只有第三代是真正的长效CCB。抗心律失常药物临床应用新进展钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂评价：uu在所有钙通道阻滞剂中，唯一对心律失常有在所有钙通道阻滞剂中，唯一对心律失常有益的是异搏定，其他所有钙通道阻滞剂用于心益的是异搏定，其他所有钙通道阻滞剂用于心律失常治疗均增加病死率，尤其长期应用时律失常治疗均增加病死率，尤其长期应用时uu 异搏定主要用于快速型心律失常，有效率高，异搏定主要用于快速型心律失常
13、，有效率高，且能降低病死率且能降低病死率抗心律失常药物临床应用新进展抗心律失常药物应用评价小结抗心律失常药物应用评价小结类钠通道阻滞剂，增加严重心脏病患者心律失常的发生率及总病死率类钠通道阻滞剂，应限制在仅仅用于治疗心脏正常的心律失常的患者抗心律失常药物临床应用新进展抗心律失常药物应用评价小结抗心律失常药物应用评价小结目前在心律失常的治疗中，应重点使用类乙胺碘呋酮药物。因这可降低心律失常的病死率及总病死率（后者是由心律失常病死率的降低而下降）。其次为应用阻滞剂抗心律失常药物临床应用新进展抗心律失常药物应用评价小结抗心律失常药物应用评价小结应用ICD治疗心律失常，在降低病死率方面优于常规抗心律失
14、常药物，但与胺碘酮、阻滞剂基本相似对冠心病患者应用搭桥手术，是改善心律失常最好的办法，优于抗心律失常药物抗心律失常药物临床应用新进展抗心律失常的新型药物抗心律失常的新型药物抗心律失常的新药物非抗心律失常药物的抗心律失常作用抗心律失常治疗中的非抗心律失常药物抗心律失常药物临床应用新进展抗心律失常抗心律失常决奈达隆决奈达隆Dronedarone结构与胺碘酮类似的苯并呋喃的衍生物结构与胺碘酮类似的苯并呋喃的衍生物去掉了碘原子，减少其碘源性的器官毒性去掉了碘原子，减少其碘源性的器官毒性在苯并呋喃一侧增加了甲磺酰基，降低了亲脂在苯并呋喃一侧增加了甲磺酰基，降低了亲脂性，以此缩短药物的半衰期，并减少药物的
15、组性，以此缩短药物的半衰期，并减少药物的组织蓄积作用织蓄积作用具有与胺碘酮类似的多通道阻滞特性具有与胺碘酮类似的多通道阻滞特性抗心律失常药物临床应用新进展ATHENA试验试验里程碑试验里程碑试验随访随访21月结果月结果 NEJM 2009; 360: 668抗心律失常药物临床应用新进展DIONYSOS研究研究决奈达隆更安全，胺碘酮更有效u主要终点：房颤复发主要终点：房颤复发u主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件J Cardiovasc Electrophysiol, 2010. 597抗心律失常药物临床应用新进展决奈达龙：指南建议决奈达龙：指
16、南建议uu房颤节律控制房颤节律控制IAIA类适应证用药类适应证用药uu适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHAI-IINYHAI-II级的房颤患者级的房颤患者uu合并合并NYHAIII-IVNYHAIII-IV级或不稳定的级或不稳定的NYHAIINYHAII级的房级的房颤患者，不宜服用决奈达隆颤患者，不宜服用决奈达隆uu对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料抗心律
17、失常药物临床应用新进展LVEF：弱影响：弱影响减慢减慢AF患者的室率患者的室率抑制交感神经系统抑制交感神经系统抗缺血和抗纤维化抗缺血和抗纤维化阻滞阻滞Na+K+Ca+通道通道延长延长QT间期间期,降低降低TdP风险风险不是一线药物不是一线药物用于重度心衰用于重度心衰良好控制窦性心律良好控制窦性心律与维生素与维生素K拮抗剂拮抗剂相互作用相互作用非常长的半衰期非常长的半衰期甲状腺、肝、皮肤甲状腺、肝、皮肤眼睛毒性眼睛毒性决奈达隆决奈达隆O降低降低AF复发率复发率25%O降低心血管病住院率降低心血管病住院率O降低高危病人降低高危病人34%的的中风率中风率胺碘酮特有胺碘酮特有两者共有两者共有Swiss
18、 Med Wkly. 2011;141:w13158抗心律失常药物临床应用新进展决奈达龙决奈达龙结论：目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌症者胺碘酮有禁忌症者对胺碘酮不能耐受者对胺碘酮不能耐受者不宜用于严重心衰患者严重心衰患者抗心律失常药物临床应用新进展抗心律失常抗心律失常伊布利特伊布利特（ibutilide）新型新型IIIIII类抗心律失常药物类抗心律失常药物 19961996年美国年美国FDAFDA正式批准使用正式批准使用 20072007年中国年中国SFDASFDA正式批准使用正式批准使用如何使用？如何使用？ 口服无效：生物利用度低口服无效：生物利用度低 仅能静脉给药：仅能静脉给药：
19、1mg,1mg,慢推（慢推（1010分钟），无效分钟），无效10-3010-30分后再推分后再推1mg1mg总量总量2mg2mg抗心律失常药物临床应用新进展伊布利特伊布利特临床特点：1、给药简单2、终止房颤和房扑起效快多数在给药后多数在给药后2020分钟内分钟内3、成功率高：达达80%80%以上以上4、总的不良反应低主要副作用多形性室速主要副作用多形性室速2-8%2-8%抗心律失常药物临床应用新进展伊布利特伊布利特临床使用注意事项静脉推注时必须严密心脏监测 主要的副作用是多形性室速主要的副作用是多形性室速 虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发
20、生明显高于胺碘酮等：可导致死亡室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡严重肾功能不全时要减量抗心律失常药物临床应用新进展多非利特多非利特只作用于快激活的延迟整流钾电流（只作用于快激活的延迟整流钾电流（IKrIKr）转复房扑效果更佳转复房扑效果更佳减少新发房颤，并增加原有房颤转复成功率减少新发房颤，并增加原有房颤转复成功率口服给药口服给药抗心律失常药物临床应用新进展阿齐利特阿齐利特同时阻断延迟整流钾电流的慢激活（IKs）及快激活（IKr）成分无逆向使用依赖性，抗心律失常作用不会随心率增加而丧失具有良好的安全性和耐受性尖端扭转性室速发生率低抗心律失常药物临床应用新进展ARB及及ACEI治疗房颤机制治
21、疗房颤机制血管紧张素血管紧张素II II促进纤维化促进纤维化ARBARB及及ACEIACEI可抑制心房纤维化减轻心房重构可抑制心房纤维化减轻心房重构ARBARB及及ACEIACEI可抑制心房特有可抑制心房特有I IKURKUR（超钾离子通道）（超钾离子通道）延长心房有效不应期减少房颤复发延长心房有效不应期减少房颤复发非抗心律失常药物的抗心律失常作用非抗心律失常药物的抗心律失常作用抗心律失常药物临床应用新进展他汀类预防房颤机制他汀类预防房颤机制已有证据显示抗炎抗氧化剂对房颤的预防作用已有证据显示抗炎抗氧化剂对房颤的预防作用部分特发性房颤发作与心房无菌性炎症有关部分特发性房颤发作与心房无菌性炎症有
22、关高敏高敏CRPCRP（HS-CRPHS-CRP）升高提示存在炎症）升高提示存在炎症他汀类有抗炎抗氧化作用他汀类有抗炎抗氧化作用非抗心律失常药物的抗心律失常作用非抗心律失常药物的抗心律失常作用抗心律失常药物临床应用新进展达比加群：达比加群：RE-LY研究研究NEJM. 2009: 1139抗心律失常治疗中的非抗心律失常药物抗心律失常治疗中的非抗心律失常药物抗心律失常药物临床应用新进展RELY亚组分析亚组分析达比加群达比加群. vs华法林华法林 降低栓塞事件降低栓塞事件ACC 2010抗心律失常药物临床应用新进展RE-LY：简评：简评达比加群达比加群110mgBid110mgBid更安全，更安全
23、，150mgBid150mgBid更有效更有效鉴于鉴于达比加群需两次服用及非出血性不良反应，不建达比加群需两次服用及非出血性不良反应，不建议目前议目前INRINR控制理想的患者换用控制理想的患者换用达比加群达比加群合并合并1 1项危险因素以上的项危险因素以上的AFAF患者服患者服达比加群可获益达比加群可获益20102010年年9 9月月2020日日FDAFDA心血管与肾脏疾病药物顾问委员心血管与肾脏疾病药物顾问委员会以会以9:0票建议票建议FDAFDA批准达比加群用于批准达比加群用于AFAF卒中的预防卒中的预防抗心律失常药物临床应用新进展华法林主要终点：卒中或外周栓塞主要终点：卒中或外周栓塞I
24、NR 目标值 (2.0-3.0)20 mg/d15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min房颤（房颤（CHADS2高于高于2分）分）随机/双盲/双模拟(n 14,000)每月监测，遵循指南标准ROCKET-AF研究设计研究设计AHA 2010利伐沙班抗心律失常药物临床应用新进展主要终点：利伐沙班不劣于华法林主要终点：利伐沙班不劣于华法林结果利伐沙班 (n=7081) 华法林 (n=7090) HR(95% CI) P 主要终点, 非劣性1.712.160.792 g/dL2.772.261.220.019输血1.651.321.25 0.044重要脏器出血0.821.180.69 0.007出血导致死亡0.240.480.50 0.003颅内出血0.490.740.67 0.019AHA 2010抗心律失常药物临床应用新进展 总总 结结在相当长的一段时间内，以胺碘酮为代表的类抗心律失常药物将仍然是我们临床治疗心律失常的一线药物具有多通道阻滞(IKr、IKs、Ito、INa等)作用的复合型类抗心律失常药物是未来抗心律失常药物研究的方向抗心律失常药物临床应用新进展
