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1、急性头晕或眩晕患者的床旁检查 摘要 头晕或眩晕病因复杂，基于主观感觉的性质鉴别病因不确定性较大，依靠头晕的触发因素、持续时间的新的诊断思维丰富了眩晕医学内容。不少急诊医生对头晕的床旁检查缺乏认识和掌握，并过度依赖和相信神经影像学检查，这一方面导致了头晕危险疾病如卒中的误诊，另一方面对内耳原因疾病产生不必要的神经影像学检查和过度医疗并失去针对性治疗。 笔者根据目前头晕或眩晕的新诊断模式， 重点介绍如何应用床旁检查准确诊断急性头晕或眩晕及其他类似前庭症状，以期提高急诊医生的诊断水平，降低误诊率，节约医疗资源，改善患者的生活质量。 头晕或眩晕是急诊科常见主诉，其病因复杂，涉及多学科，其误诊常造成过度
2、医疗。另一方面，后循环缺血患者往往以眩晕为主要临床表现，而且部分患者仅表现为孤立性眩晕症状。当怀疑卒中时，头颅 CT 平扫通常是首要影像学检查， 其对颅内出血具有很高的敏感度， 但对缺血性卒中早期，尤其是后循环则效果不佳。头颅磁共振成像(MRI)，尤其是弥散加权像(diffusion-weighted imaging，DWI)被认为是诊断急性缺血性卒中(acute ischaemic stroke，AIS)的金标准，但 DWI 的敏感度，尤其是对后循环卒中并非 100%。后循环卒中误诊是灾难性的，可喜的是，近年来有证据表明，床边检查识别中枢性和外周性眩晕的敏感度和特异度高于早期 MRI。 本文
3、旨在帮助临床医生如何应用床旁检查对急性头晕或眩晕患者作出准确诊断。 1 头晕或眩晕的概念及新认识 传统的诊断模式是基于患者描述头晕症状的性质你所表示的头晕是什么概念。 根据这种模式归纳为 4 种类型：头昏或非特异性头晕：一种比较含糊、难以描述的头部昏昏沉沉的感觉，提示精神源性或代谢疾患。眩晕：一种自身及外物旋转的感觉，提示前庭源性疾患；不稳或失衡：一种无法保持平衡的感觉，提示神经源性病损； 晕厥前状态：一种晕厥前或即将晕厥时的感觉，提示心血管源性疾病。 在过去的数十年中，越来越多证据表明，患者所提供的头晕概念在不同的人群、不同的时间及应用不同的询问方法得到的感觉性质差异很大，可横跨几个不同类型
4、，且呈现较大重叠，因而过分依靠主观感觉的性质鉴别病源不确定性较大。在本文中，笔者应用头晕来表示任何一种前庭症状，包括眩晕。 在一项急诊科交叉病例研究中，在 10 min 内应用不同的询问方法，有一半的头晕患者改变他们的头晕类型，而当问及症状持续时间和触发因素时则相对一致，因此，基于头晕持续时间和触发因素的诊断模式被提出来。 根据这种新模式，头晕分为以下三种：急性前庭综合征(acute vestibular syndrome，AVS)：单向急性头晕，突然快速发作，症状持续数天，尽管不动时症状不著，但静态时仍感头晕，头晕由运动加重而不是由运动诱发，常见良性病因为前庭神经炎，危险疾病为后循环卒中；诱
5、发性发作性前庭综合征(triggered episodic vestibular syndrome，t-EVS)：头晕反复发作，静态时无症状，由特殊的头部运动或体位变化(如卧-立位或坐-立位)触发头晕发作，持续时间短，通常1 min，常见良性疾病为良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，恶性疾病为后颅窝肿瘤；自发性发作性前庭综合征(spontaneous episodic vestibular syndrome，s-EVS)：多种形式头晕发作，通常持续数分钟至数小时，头晕发生时似乎存在一定倾向因素(如睡眠剥夺、应激和激素水平变
6、化)，但没有显而易见的触发因素，发作间期完全无症状，常见良性原因为前庭性偏头痛，危险因素为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和心律失常。 临床医生掌握这三种分组类型是应用床旁检查的关键。 由于椎-基底动脉缺血，尤其是小脑的许多症状(如头痛、头晕、呕吐)是非特异性的，因而后循环卒中误诊并不少见。有报道显示 35%临床表现类似前庭神经炎的中风患者在急诊科误诊，其中 40%病情进展。 误诊的原因一方面是对头晕概念及发病原因认识不足，认为症状随着运动的加重而加重是周围性前庭问题，二是过分相信影像学检查。头颅 CT 对后循环 AIS 的敏感度仅为 7%42%，
7、 头颅 MRI 的 DWI 成像对 AIS 发病最初 24 h 内诊断敏感度为 80%95%，亦存在一些假阴性头颅 MRI结果。 许多来自神经科和神经耳科专家所进行的床旁检查数据表明， 头晕患者的床旁检查可有效鉴别前庭周围及中枢性病因。 2 急性前庭综合征 AVS 是一种急性快速发作的单发病程的持续性头晕，持续数天至数周。前庭一词不单是指前庭病因，AVS 最常见病因为前庭神经炎和后循环卒中，其次为多发性硬化，但多发性硬化不会立刻造成生命危险，其他 AVS 不常见病因(内科和其他神经科疾病)可通过临床相关线索、重要体征和实验室检查等进一步加以明确。本文着重讨论前庭神经炎和卒中的识别诊断。 200
8、9 年，Kattah 等用头脉冲-眼震-眼偏斜(head impulse test- nystagmus- test of skew，HINTS)三步床边眼动检查，评价神经-眼科检查在 AVS 和至少有一项卒中危险因素患者中的应用价值， 发现 HINTS 检查能识别所有卒中患者， 而磁共振 DWI 在卒中 48 h 假阴性率为 12%。此后，HINTS 检查得到各国学者的关注和推广。 2.1 眼球震颤 通常，第一步是检查眼球震颤，调查发现，急诊医生关于眼震的记录很随意、内容不详细，对诊断价值不大。一项来自不同医院急诊科(一些医院病例有眼震记录模板)1 485例头晕患者调查，有眼震记录的从 12
9、%(没有眼震记录模板)至 95%(有眼震记录模板)不等；在另一项相关研究中，1 091例头晕急诊患者中，887 例有进行眼震检查记录，185 例存在眼震，而其中只有 10 例(5%)能提供关于病因的参考，在最终诊断为 BPPV、前庭神经炎和迷路卒中的 140 例患者中，急诊医生关于眼震的记录有 81%与最终的诊断不符。在一项28 例小样本的急性眩晕患者研究中， 有 9 例患者急诊医生没有记录任何有关的眼震信息。 总之，这些数据表明，急诊医生对眼震检查及其意义的认识存在明显不足， 了解眼震检查可提高急诊医生对头晕患者的诊断准确率，从而使患者得到妥善处理。 有各种不同形式的眼球震颤，其中最常见的是
10、跳动性眼震，其指眼球运动在一个方向上的速度比另一个方向快，因此有快慢相之分，通常用快相表示眼震的方向。对于水平和垂直方向可分别描述为左右和上下跳动性眼震，对于旋转性眼震命名上有些棘手，最好避免应用顺时针、逆时针描述，所以有学者提出根据患者眼球12 点位置运动命名为右耳和左耳旋转性眼震，这样对患者和医生都比较直观、容易理解、不会引起混乱。检查时，首先检查自发性眼震，然后检查凝视诱发眼震(gaze-evoked nystagmus，GEN)。自发性眼震：嘱患者直视正前方，注意观察眼震的快相方向、偏度。在大部分头晕患者中，除非一侧眼肌麻痹(如脑干卒中)，双侧眼球震颤的方向应是一致的，所以检查时要集中
11、精力观察一侧眼球，这一点对轻度眼震的观察极其重要。GEN：检查者位于受检者前面，嘱被检查者注视示指或小光源(光笔)，并向左、向右、向上、向下及斜向随之移动视线。示指或小光源应距受检者面部 4060 cm，移动速度不宜太快，移动偏离正前方应45，以免出现末位性眼震。观察每一方向上眼震是否出现及眼震快相方向，不管患者向哪一方向注视，眼震的方向均一致，称为固定方向眼震，多见于周围性前庭病变；如眼震的快相方向发生改变(如向右注视时方向右，向左注视时方向左)，则称为方向改变眼震，多提示中枢性病变。周围性眼震水平成分通常朝向健侧，朝向快相侧眼震更强， 朝向慢相侧注视时眼震减弱， 符合 Alexander定
12、律，但是眼震方向不改变，通常可被固视抑制。所有前庭神经炎病者，在病初数日内，只要认真细致查体均可发现眼球震颤，大部分表现头晕或眩晕的小脑卒中患者亦可出现眼震，因此，关键问题不是发现眼震存在与否，而要注意观察眼震的特点，包括方向、振幅、频率、强度、持续时间等。 关于 AVS 的眼震，另需要特别提醒以下几点：患者可以出现生理性末位眼震，这种情况也可见于某些内科原因的眩晕患者。方向改变的眼震提示中枢神经系统病损，但不一定是很严重的情况(如苯妥英钠和酒精中毒)。前庭下支神经炎患者偶可表现出明显的旋转性和垂直性眼震，类似于中枢病变。通常固视可降低，有时甚至完全抑制前庭神经炎自发性眼震，这种情况也可见于一
13、些急性后循环卒中患者。因此，没有眼震固视减弱表明中枢病因，眼震固视减弱临床意义不大。 静态下具有眼震的 AVS 患者不需要进行位置试验，进行这种试验不可避免地加重患者的症状。 中枢病变并不意味着总是卒中和后颅窝结构损害，例如维生素 B1 缺乏是一种危险的中枢问题，需要紧急的内科治疗，而不是神经科处理。许多苯妥英钠治疗量和急性酒精中毒由于其对脑干和小脑的直接作用，患者可出现方向改变的眼震。前庭神经有上、下两支，前庭神经炎大多累及前庭上支，通常影响一侧水平和前半规管，因而出现以水平为主、并混有轻度旋转和垂直成份眼震。 在少见的前庭下支神经炎病例，患者可出现旋转、下跳性混合眼震，其类似于中枢原因，医
14、生可能把这类患者当作中枢病因进行进一步检查或转诊， 但这种错误有助于患者安全。 2.2 头脉冲试验(head impulse test，HIT) HIT 又称甩头试验(head thrust test，HTT)，是进行高频检测前庭眼动反射通路(vestibule-ocular reflex，VOR)受损的方法。具体操作：要求患者注视眼前的一个靶点(或检查者的鼻子)，患者事先对头部转动方向是不可预知的。然后操作者快速地以频率 2 Hz 向左或向右水平方向移动患者的头，振幅为 1020，如果前庭眼反射正常，眼球将以相同的振幅向头动相反方向代偿性移动，以使得眼球稳定地固视靶点。 若出现矫正性扫视，
15、为 HIT 阳性， 提示患者 VOR增益减弱， 表明周围前庭功能受损。 由于 VOR 没有涉及小脑，小脑卒中患者则表现为正常的(阴性的)HIT，正常的(阴性的)HIT 反而预示危险疾病，这与医学上常规阳性概念相反，有一点反直觉感觉。如果 HIT 应用于由于脱水、肺栓塞引起头晕的患者中，HIT 将为阴性，不要误认为卒中，所以病例选择很关键，如果一个患者既没有自发性眼震，又不存在 GEN，而仅依靠 HIT 结果是不合理的。临床中，若 HIT阴性，是不能完全除外外周前庭受损可能，因为常与操作者方法不当有关，也可能与外周前庭受损较轻有关，可进一步联合双温试验、踏步试验等综合评估患者外周前庭功能是否受损
16、。 另一方面，偶见一些后循环卒中患者可出现假阳性(异常)HIT，可能是由于小脑前下动脉供血区卒中，累及前庭神经进入脑干的外侧区域或直接累及内耳(迷路卒中)，HINTS床旁听力检查有助于检出这种类型卒中21。 2.3 眼偏斜(skew deviation，SD) SD 系由于重力感通路不平衡引起的垂直性眼球斜视，其对脑干受损的敏感度为 30%，但特异度为 98%。应用交叉遮盖试验检查 SD，首先检查哪一侧眼球不重要，重要的是观察去遮盖后眼球矫正性运动， 正常反应为无垂直性矫正， 异常为一侧眼球向上矫正， 另一侧向下矫正，AVS患者呈现异常反应应怀疑卒中。 HINTS 床边三项检查顺序没有特别规定
17、，医生往往喜欢首先检查眼震，是因为这项检查最不打扰患者，而且容易形成思考。假如患者缺乏眼震，医生就要考虑作为 AVS 症状的分类，以便合理解释 HIT 结果。第二步通常检查 SD，也是出于不太打扰患者的考虑。尽管这里强调了 HINTS 三步联动检查可靠性，但重要的是必须结合大内科及神经科查体，尤其是颅神经、小脑和步态检查。对于 AVS 患者，应审慎思考以下 5 个问题：在没有帮助情况下，患者能否坐和站？在有目的的神经科检查中是否有新发现？患者是否存在令人顾虑的自发性或凝视性眼震(主要为垂直、旋转、方向改的眼震)？患者是否为阴性的 HIT？ 患者是否有 SD？如果，5 个问题中有任何一个问题，患
18、者回答是，则需要进一步行卒中评估；如果，所有 5 个问题，患者均回答为否，则几乎可以判定 AVS 为周围性病因。 3 诱发性发作性前庭综合征(t-EVS) t-EVS 患者静态下 100%无症状，头晕症状只是由运动触发。体格检查对 t-EVS 患者尤其重要，t-EVS 患者最常见原因为 BPPV 和体位性低血压(orthostatic hypotension， OH)。 临床医生对引起 OH 的各种状态已熟悉，这里除了要注意 BPPV 患者可能存在姿势性(体位性)头昏外，不再进一步讨论 OH。因此，询问患者体位性症状在平躺或翻身时是否存在很重要。 BPPV 是常见病， 其病理生理机制在相关文献
19、和指南中已有详尽论述。患者常描述为由头部运动触发的短暂的头晕发作，由于翻身触发头晕可使患者从睡眠中觉醒。通常认为，BPPV 是由于来自椭圆囊或球囊(感觉线性运动和摇摆的内耳结构)碳酸钙耳石松动、脱落到半规管(其感受头部的旋转运动)，这种状态被称为耳石症。异位的耳石在受累半规管内滑动，非生理性刺激通过同侧前庭神经上传至脑，在脑内翻译、处理头部运动的信息，即使在没有真正运动的情况下发生眩晕或较为模糊的空间失定向感觉(头晕)。 BPPV 患者听力正常，没有其他神经科体征。BPPV 误诊很常见，主要是医生还没弄清患者感受是头晕或头昏等性质之前，患者一描述眩晕就进行诊断。BPPV 典型症状是头晕由头部运
20、动时突然触发，停止运动(引起不舒服的触发位置)后很快恢复(通常90 s)，CRP 治疗无效。变异型BPPV，包括多半规管病可引起复杂形式眼震，其类似于中枢神系统疾病。 另一种非典型变异型眼震是假性自发性眼震， 只见于水平半规管 BPPV，其眼震在头颈处于矢状平面上某一姿势时消失。上述每一种情况都会引起普通医生困惑，遵循的原则应是：患者的病史支持 BPPV，如果检查发现非典型体征或经过适当地 CRP 后， 临床医生不能够解释其发现的典型体征，咨询专家应是最安全的选择。 4 自发性发作性前庭综合征(s-EVS) 根据定义，s-EVS 没有触发因素，最初的症状通常在数小时内恢复， 就诊时患者可能无症
21、状， 此时查体可完全正常、临床意义不大，如果最终被证实是 TIA 患者，在症状期应用HINTS 床旁检查常可发现有意义的体征，并应进一步寻找卒中证据。曾经认为孤立性头晕不会是 TIA，目前证据显示情况并非如此。在一项 1 141 例卒中患者研究中，后循环卒中患者中先兆的短暂性脑干症状是前循环的 15 倍，其中半数表现为孤立性头晕， 10 例内科就诊患者中， 9 例最初被误诊。s-EVS 最常见病因为前庭性偏头痛，如果患者有反复出现的刻板式眩晕发作合并有偏头痛特点(如畏光、视先兆)和易感因素(如经期)，诊断通常不难。 遗憾的是，由于偏头痛是一种中枢过程，一些患者症状期查体可发现水平(方向固定或方
22、向改变)、 垂直或旋转性眼震。在没有确凿的前庭性偏头痛病史，且症状持续、查体发现有中枢问题， 临床医生按中枢性 AVS 处理是最安全的。 5 结论 针对急性头晕或眩晕患者，基于主观感觉的性质鉴别病因不确定性较大，依靠头晕的线索、触发因素、持续时间的新诊断模式丰富了眩晕医学内容。近年来，前庭眼动及前庭耳石通路的眼震、眼动及头动等的床旁检查重新得到认识，极大提高了对头晕或眩晕患者的定位诊断水平。 目前， 急诊医生对急性头晕或眩晕患者的床边检查还很不完整和规范， 这一方面导致了头晕危险疾病如卒中的误诊， 另一方面导致对内耳原因疾病产生不必要的神经影像学检查和过度医疗。因此，加强对头晕患者床旁检查的技能培训，将有助于急诊医生作出明确、正确的诊断，从而降低误诊率、节约医疗资源、改善患者的生活质量。
