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1、慢性非癌痛的治疗慢性非癌痛的治疗广西医科大学第一附属医院麻醉科刘敬臣第一节概述第一节概述一、慢性非癌痛的危害一、慢性非癌痛的危害（一）慢性非癌痛的治疗现状（一）慢性非癌痛的治疗现状（一）慢性非癌痛的治疗现状（一）慢性非癌痛的治疗现状n n慢性非癌痛慢性非癌痛(CNCP(CNCP) )指持续时间超过指持续时间超过3 3个月的个月的非恶性肿瘤引起的疼痛。非恶性肿瘤引起的疼痛。n n常见的：关节痛、腰背痛、三叉神经痛、常见的：关节痛、腰背痛、三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛、糖尿病外周神经痛等带状疱疹后遗神经痛、糖尿病外周神经痛等n n发病率：全球约有发病率：全球约有2 2亿千万患者，其中发达国家亿千
2、万患者，其中发达国家约占约占30%30%n n7080% CNCP7080% CNCP患者未得到应有的重视和充分治疗患者未得到应有的重视和充分治疗n n西班牙：西班牙：524524例慢性腰背痛患者中例慢性腰背痛患者中29%29%未得到治疗，未得到治疗，仅仅46%46%接受药物治疗接受药物治疗（二）（二）（二）（二） 慢性非癌痛的危害慢性非癌痛的危害慢性非癌痛的危害慢性非癌痛的危害慢性非癌痛影响休息精神不振、抑郁免疫力下降工作能力下降或丧失经济拮据社会关系紧张、生活质量精神崩溃、自杀本报讯退休教师张女士，平时性格开朗，家庭和睦。三月前不幸患上带状疱疹，现在疱疹虽然治愈了，可遗留下了持续电击样疱疹
3、痛，令她痛不欲生。在鼓楼医院进行3周疼痛治疗无效后，张女士想自杀结束痛苦，全家人只好轮流看管张女士。 （三）慢性非癌痛治疗误区（三）慢性非癌痛治疗误区n n “疼痛是一种症状,而不是病,病好了自然就不痛”n阿片类药物治疗慢性疼痛的误区：1. 担心引起成瘾性、药物滥用；对药物依赖性的定义：使人处于一种特殊的精神状态（精神依赖性），使人处于一种特殊的精神状态（精神依赖性），对毒品产生强烈渴求，追求对毒品产生强烈渴求，追求“ “欣快欣快” ”效应，出现览效应，出现览药行为和频繁使用毒品，进而产生身体依赖性，若药行为和频繁使用毒品，进而产生身体依赖性，若中断使用毒品将会产生严重反应（戒断症状）。中断使
4、用毒品将会产生严重反应（戒断症状）。n n精神依赖性：用药目的是追求精神效应，追求欣精神依赖性：用药目的是追求精神效应，追求欣快感，有强烈的渴求感，出现览药行为等，是一快感，有强烈的渴求感，出现览药行为等，是一种心理反应。种心理反应。n n身体依赖性：是一种生理反应，大多数人长期使身体依赖性：是一种生理反应，大多数人长期使用具有依赖性的药物，突然停药后会出现戒断症用具有依赖性的药物，突然停药后会出现戒断症状，表现为流涕、流泪、哈欠、腹痛、腹泻、周状，表现为流涕、流泪、哈欠、腹痛、腹泻、周身疼痛等。身疼痛等。n n降低药物依赖性的措施：降低药物依赖性的措施：制成控释剂，缓释剂：无药物峰效应制成控
5、释剂，缓释剂：无药物峰效应与非甾体类镇痛药配伍，制成复方制剂与非甾体类镇痛药配伍，制成复方制剂因此，当今的镇痛药减少了依赖性的发生，因此，当今的镇痛药减少了依赖性的发生，比十几年前的药更加安全，使用起来更放心！比十几年前的药更加安全，使用起来更放心！2. 担心药物的流失；3. 担心政策、法规的干预。二、慢性非癌痛的治疗目的二、慢性非癌痛的治疗目的缓解疼痛；缓解疼痛；改善功能状态：身体和精神状态改善功能状态：身体和精神状态三、慢性非癌痛的常用治疗方法三、慢性非癌痛的常用治疗方法药物治疗药物治疗 （）非阿片类：解热镇痛药或非甾体类抗炎药（）非阿片类：解热镇痛药或非甾体类抗炎药 （）弱阿片类：如曲马
6、多、可待因（）弱阿片类：如曲马多、可待因 （）强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶（）强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶 （）辅助用药：三环类抗抑郁药、膜稳定药（）辅助用药：三环类抗抑郁药、膜稳定药 （）局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因（）局部麻醉药：布比卡因、罗哌卡因非药物治疗：非药物治疗：（）理疗、针灸、热疗、冷疗等（）理疗、针灸、热疗、冷疗等（）精神疗法：（）精神疗法：精神放松精神放松生物反馈生物反馈认知行为治疗认知行为治疗慢性非癌痛多采用药物与非药物相结合方法慢性非癌痛多采用药物与非药物相结合方法进行治疗。进行治疗。第二节第二节阿片类药物在非癌痛治疗中的阿片类药物在非癌痛治疗中的合理使用合理使用一
7、、在什么情况下考虑使用阿片类药治疗一、在什么情况下考虑使用阿片类药治疗慢性非癌痛？慢性非癌痛？在其他的临床镇痛方法无效时，就可以考虑在其他的临床镇痛方法无效时，就可以考虑采用阿片类药物治疗。采用阿片类药物治疗。相对禁忌证：药物滥用史，严重性格障碍和相对禁忌证：药物滥用史，严重性格障碍和家庭环境不良家庭环境不良二、二、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则 （国家药品监督管理局、卫生部，（国家药品监督管理局、卫生部，2003.12 2003.12 ）病人年龄大于病人年龄大于4
8、040岁，疼痛病史超过岁，疼痛病史超过4 4周（艾滋周（艾滋病人、截瘫病人病人、截瘫病人 除外）；除外）；中度到重度的慢性疼痛（中度到重度的慢性疼痛（VASVAS评分评分55分分 ）；）；慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱 疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、 血管性疼痛；神经源性疼痛）；血管性疼痛；神经源性疼痛）；4. 4. 病人没有阿片类药物滥用史；病人没有阿片类药物滥用史； 5. 5. 采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，
9、并进行药物剂量滴对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；定和治疗方案的调整；6. 6. 必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；关系； 7. 7. 在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。疗方案和预期效果达成共识。 8. 8. 病人必须签署知情同意书；病人必须签署知情同意书； 9. 9. 按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药
10、物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼 痛的目的；痛的目的；10.10.开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调 整处方整处方; ;11.11.每次就医时应注意评估的指标包括：（每次就医时应注意评估的指标包括：（1 1）镇痛效）镇痛效果（果（VASVAS评分）；（评分）；（2 2）功能状态（身体和精神）；）功能状态（身体和精神）；（3 3）与阿片类药物相关的副作用；）与阿片类药物相关的副作用；12. 12. 当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑 住院治疗，以
11、便密切观察加大药物剂量后的反住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反 应，并进行剂量调整应，并进行剂量调整; ;13. 13. 如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解 疼疼 痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用 强阿片类药物；强阿片类药物； 14. 14. 强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，经缓解， 应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过物连续使用时间暂定不超过8 8周周; ;15. 15. 疼痛治疗旨在缓解病
12、人躯体和精神上的痛苦疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦, , 必必要时应采取综合治疗措施要时应采取综合治疗措施; ;16. 16. 应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为; ;17. 17. 若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。增或有其他异常行为，应停药。 三、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的临床应用三、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的临床应用（一）多瑞吉（一）多瑞吉（DuragesicDu
13、ragesic） 枸缘酸芬太尼制成的透皮贴剂枸缘酸芬太尼制成的透皮贴剂 临床药理临床药理n n 2.5 mg/ d、5.0 mg/d、7.5 mg/ d 、 10 mg/ d每小时经皮透至体内的芬太尼分别为： 25g/ h、 50g/ h 、75g/ h 、 100g/ h约与吗啡片等效分别为约与吗啡片等效分别为 60 mg/ d、120 mg/ d、180 mg/ d 和240 mg/ dn 初次贴皮后2 h 血浆中即可检出芬太尼,812 h 后达峰,最佳镇痛效果开始于10 h 以后。n初次贴皮后的24 h、48 h 和72 h 的吸收率,分别是47 %、88 %和94 %。n有效血药浓度一
14、般可持续72 h。n芬太尼在肝内降解为正芬太尼,它无生物活性,75 %经粪便、其余经肾由尿排除。n单剂用药后消除半衰期是16 h17 h。n相同剂量下,老年人的血药浓度高于年轻人。n恶心、呕吐、头痛、头晕、镇静(过度) 、便秘等症状均明显低于等效剂量吗啡。禁忌证哮喘、过敏、呼吸功能不全用于C的治疗n n国外：国外：532532例例NCCPNCCP病人，采用多瑞吉镇痛病人，采用多瑞吉镇痛1212个月个月起始平均剂量为起始平均剂量为48g/h48g/h 试验结束时平均剂量为试验结束时平均剂量为90g/h90g/h 结果显示：结果显示： 67%67%的病人得到较好的镇痛效果的病人得到较好的镇痛效果3
15、2%32%病人认为用药方便，病人认为用药方便，总体满意度为总体满意度为40%40%n n徐庆等报道：徐庆等报道：4646例例起始剂量为起始剂量为25g/h25g/h，有效剂量为，有效剂量为(4318 )(4318 )g/hg/h 疗程为疗程为(186)d(186)d 总有效率为总有效率为94.74%94.74% 其中其中7 7例不能耐受恶心、呕吐、头晕而退出试验例不能耐受恶心、呕吐、头晕而退出试验n张安生等报道：50例CNCP病人，分为两组，分别交叉服用多瑞吉和吗啡缓释片各两周。多瑞吉：25 、50 、75 、100g / h 吗啡：吗啡缓释片为30mg/ 片结果：结果：n n两种药物均缓解疼
16、痛，但不能取得令人满意的效果两种药物均缓解疼痛，但不能取得令人满意的效果n n多瑞吉和吗啡分别有人和人因疗效不好或副作多瑞吉和吗啡分别有人和人因疗效不好或副作用太大而退出治疗用太大而退出治疗n n两种药物的副作用主要为两种药物的副作用主要为恶心呕吐：（恶心呕吐：（69% 69% vsvs 48% 48%）便秘便秘 （44% 44% vsvs 56% 56%）n n更多的病人愿意选择多瑞吉，主要原因后为者副作更多的病人愿意选择多瑞吉，主要原因后为者副作用较轻用较轻n n无药物依赖无药物依赖n多瑞吉的副作用不可掉以轻心！多瑞吉的副作用不可掉以轻心！ 20052005年年7 7月月1515日，美国食
17、品药物管理局日，美国食品药物管理局宣布对美国强生制药公司生产的镇痛药宣布对美国强生制药公司生产的镇痛药芬太芬太尼透皮贴剂（商品名：多瑞吉止痛贴）可能导致尼透皮贴剂（商品名：多瑞吉止痛贴）可能导致120120名患者死亡的案例展开调查。同一天，名患者死亡的案例展开调查。同一天，在其官方网站刊发警示，指出该药可能导致严重在其官方网站刊发警示，指出该药可能导致严重的呼吸抑制，要求患者谨遵医嘱，慎用此药。的呼吸抑制，要求患者谨遵医嘱，慎用此药。 （二）盐酸羟考酮控释片（奥施康定，oxycontin) 。n美国 FDA于1997 年批准, 用于治疗需要服用数天阿片类镇痛药物的中、重度疼痛患者。n药理特点：
18、. 口服生物利用度高（6087%）; 2 . 双相释放双相吸收,38%即释，62缓释，其吸 收半衰期分别为37min 和6.2h; 3. 3. 口服后口服后1h1h快速镇痛，给药后持续快速镇痛，给药后持续12h12h镇痛；镇痛； 4 . 4 . 血药浓度稳定；血药浓度稳定； 5. 5. 止痛剂量无封顶效应，长期用药无蓄积。止痛剂量无封顶效应，长期用药无蓄积。用于用于CNCPCNCP的治疗的治疗n每12 h 服用1 次;剂量根据疼痛的严重程度和既往镇痛用药史。n其原则是:从小剂量开始服药,2426 h调整剂量1 次;如有必要,每次服药剂量增加25 %50 % ,无需增加给药次数;n突发性疼痛发作
19、时给予相当于1/ 41/ 3剂量的即释型羟考酮;如果每日使用即释型阿片类药物控制突发性疼痛超过2 次,则需要提高每次服用羟考酮控释片的剂量。n内服方法:羟考酮控释片必须整片吞服,不得咀嚼或碾碎。禁忌证：n缺氧性呼吸抑制、颅脑外伤；n麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性便秘n慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心脏病、慢性支气管哮喘、高碳酸血症；n羟考酮过敏；n中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍；n孕妇及哺乳妇女等。临床使用情况：临床使用情况：n nRothRoth等报道：等报道：133133例慢性骨关节炎病人，其中例慢性骨关节炎病人，其中8888例随机接受奥施康定例随机接受奥施康定10mg/12h10
20、mg/12h或或20mg/12h,4520mg/12h,45例接例接受安慰剂。受安慰剂。结果：取得良好的镇痛效果，病人生活质量结果：取得良好的镇痛效果，病人生活质量得以改善，副作用（嗜睡、瘙痒、眩晕）随时间得以改善，副作用（嗜睡、瘙痒、眩晕）随时间逐渐降低。逐渐降低。n n治疗带状疱疹感染后神经痛：治疗带状疱疹感染后神经痛：5050例，疗程例，疗程4 4周，最周，最后一周的奥施康定剂量为（后一周的奥施康定剂量为（44174417）mg/d.mg/d. 结果：镇痛疗效明显，病人对奥施康定的喜好结果：镇痛疗效明显，病人对奥施康定的喜好 （64%64%）明显优于安慰剂对照组（）明显优于安慰剂对照组（
21、11%11%）四、强阿片类药物治疗四、强阿片类药物治疗四、强阿片类药物治疗四、强阿片类药物治疗CNCPCNCP的药物依赖性问题的药物依赖性问题的药物依赖性问题的药物依赖性问题n n强阿片类药物长期治疗强阿片类药物长期治疗CNCPCNCP引起药物依赖性是令引起药物依赖性是令人关注和担心的问题人关注和担心的问题n n英国英国CowanCowan等（等（20052005年），观察年），观察1010例长期服用例长期服用吗啡吗啡控释片治疗控释片治疗NCCPNCCP的病人，停药后无一例发生精神的病人，停药后无一例发生精神依赖性（成瘾），但停药后疼痛加剧、睡眠和生依赖性（成瘾），但停药后疼痛加剧、睡眠和生活
22、质量下降，活质量下降，3 3例出现戒断症状，所有病人均能顺例出现戒断症状，所有病人均能顺利撤药。利撤药。n nMilliganMilligan等（等（20012001年）报道，年）报道，301301例应用多瑞吉治疗例应用多瑞吉治疗的慢性非癌痛病人，药物滥用的慢性非癌痛病人，药物滥用/ /依赖性的发生率为依赖性的发生率为1 1, ,戒断综合征为戒断综合征为3 3。n n国内张安生报道国内张安生报道5050例慢性非癌痛病人使用吗啡控例慢性非癌痛病人使用吗啡控释片或多瑞吉治疗，未发现有阿片类药物成瘾病释片或多瑞吉治疗，未发现有阿片类药物成瘾病例。例。 迄今为止，强效阿片类药物长期治疗迄今为止，强效阿
23、片类药物长期治疗CNCPCNCP未未见出现严重的药物依赖性。见出现严重的药物依赖性。n n小结小结 C NCPC NCP治疗可参考三阶梯治疗方案，在其他治疗可参考三阶梯治疗方案，在其他临床镇痛方法无效时，就可考虑采用阿片类药物临床镇痛方法无效时，就可考虑采用阿片类药物治疗，目前可用于治疗治疗，目前可用于治疗CNCPCNCP的强阿片类药物主要的强阿片类药物主要有多瑞吉、吗啡控释片和盐酸羟考酮控释片，某有多瑞吉、吗啡控释片和盐酸羟考酮控释片，某些强阿片类药物的临床应用经验及安全性问题仍些强阿片类药物的临床应用经验及安全性问题仍有待进一步丰富和探讨。有待进一步丰富和探讨。第三节第三节 慢性神经病理性
24、疼痛的治疗慢性神经病理性疼痛的治疗一、病因一、病因二、诊断二、诊断 1. 1. 病史病史 2. 2. 神经检查神经检查 注意有无感觉异常或感觉缺失注意有无感觉异常或感觉缺失 肌电图、神经传导试验外周神经肌电图、神经传导试验外周神经 影像学：有无神经根压迫影像学：有无神经根压迫 目前几乎没有严格的诊断标准目前几乎没有严格的诊断标准三、类型三、类型 主要分为中枢痛和外周痛主要分为中枢痛和外周痛 n n中枢痛中枢痛 原发病可能在中枢神经系统，主要为脑干、原发病可能在中枢神经系统，主要为脑干、丘脑、皮质损伤和肿瘤等。丘脑、皮质损伤和肿瘤等。 疼痛的位置可能位于皮肤表面，或为深部疼疼痛的位置可能位于皮肤
25、表面，或为深部疼痛，疼痛特征也不具有某种特定的特征。痛，疼痛特征也不具有某种特定的特征。n n外周痛：如带状疱疹后遗神经痛、幻肢痛、糖尿外周痛：如带状疱疹后遗神经痛、幻肢痛、糖尿病周围神经病变、各种神经卡压综合征病周围神经病变、各种神经卡压综合征 四、治疗四、治疗（一）（一）抗抑郁药物 1. 三环类抗抑郁药( tricyclic antidep ressants, TCAs) : 包括阿米替林、地昔帕明及去甲替林 其镇痛效应与抗抑郁效应无关,如阿米替林每日镇痛剂量平均为75 mg,低于其抗抑郁剂量(150300 mg) ,镇痛作用在服药后17d起效,而抗抑郁作用通常需2周。 作用机理: (1)
26、阻止5HT和NE的再摄取; (2)钠离子通道阻滞作用; (3)天门冬氨酸(NMDA)受体阻滞作用。2. 2. 非三环类抗抑郁药 帕罗西汀、曲唑酮、麦普替林、安非他酮等(二)抗惊厥药物1. 钠离子通道阻滞剂:包括抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠和拉莫三嗪,抗心律失常药美西律和妥卡胺,以及局麻药利多卡因。2. 不阻断钠通道的抗惊厥药:包括加巴喷丁和丙戊酸等。（三）（三）阿片类药物 1. 羟可酮 2. 曲马多 3. 透皮芬太尼贴剂 (四)局部用药 大量的复方药物被用于局部止痛(外用药) 。通过混合制剂有许多药物可制成外用药,包括可乐定、阿米替林、加巴喷丁和氯胺酮等。（五）非药物治疗：康复和理疗（五）非药物治疗：康复和理疗谢谢大家！谢谢大家！
