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1、甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进合并甲心病的护理合并甲心病的护理下丘脑促垂体区下丘脑促垂体区 促甲状腺释放激素：促甲状腺释放激素：TRH腺垂体腺垂体促甲状腺激素促甲状腺激素:TSH甲状腺甲状腺甲状腺激素甲状腺激素:T3、T4病史病史 患者邓文龙，女，患者邓文龙，女，患者邓文龙，女，患者邓文龙，女，65656565岁。因岁。因岁。因岁。因“怕热、多汗怕热、多汗怕热、多汗怕热、多汗16161616年，反复双下肢肿年，反复双下肢肿年，反复双下肢肿年，反复双下肢肿8 8 8 8月，加月，加月，加月，加重重重重2 2 2 2天天天天”于于于于2012201220122012年年年年3 3 3 3月月月月4
2、4 4 4日扶入病房。日扶入病房。日扶入病房。日扶入病房。入院前入院前入院前入院前1616年，患者无明显诱因出现怕年，患者无明显诱因出现怕年，患者无明显诱因出现怕年，患者无明显诱因出现怕热、多汗、多食、易饥，伴心悸，就诊于我院，甲亢、甲心病心房纤颤，热、多汗、多食、易饥，伴心悸，就诊于我院，甲亢、甲心病心房纤颤，热、多汗、多食、易饥，伴心悸，就诊于我院，甲亢、甲心病心房纤颤，热、多汗、多食、易饥，伴心悸，就诊于我院，甲亢、甲心病心房纤颤，给予口服他巴唑后好转，但停药后复发，故长期口服他巴唑治疗。给予口服他巴唑后好转，但停药后复发，故长期口服他巴唑治疗。给予口服他巴唑后好转，但停药后复发，故长期
3、口服他巴唑治疗。给予口服他巴唑后好转，但停药后复发，故长期口服他巴唑治疗。6 6月月月月前，病员再次出现双下肢水肿，伴胸闷不适，于前，病员再次出现双下肢水肿，伴胸闷不适，于前，病员再次出现双下肢水肿，伴胸闷不适，于前，病员再次出现双下肢水肿，伴胸闷不适，于20112011年年年年8 8月月月月162011162011年年年年8 8月月月月2626日再次在我科住院，住院期间查血常规、电解质、心肌酶及肌钙蛋日再次在我科住院，住院期间查血常规、电解质、心肌酶及肌钙蛋日再次在我科住院，住院期间查血常规、电解质、心肌酶及肌钙蛋日再次在我科住院，住院期间查血常规、电解质、心肌酶及肌钙蛋白，未见明显异常，肝
4、功、肾功基本正常。心电图示快速心房颤动，白，未见明显异常，肝功、肾功基本正常。心电图示快速心房颤动，白，未见明显异常，肝功、肾功基本正常。心电图示快速心房颤动，白，未见明显异常，肝功、肾功基本正常。心电图示快速心房颤动，T T波波波波改变，请心内科会诊后诊断：甲亢性心脏病、心房纤颤、心功改变，请心内科会诊后诊断：甲亢性心脏病、心房纤颤、心功改变，请心内科会诊后诊断：甲亢性心脏病、心房纤颤、心功改变，请心内科会诊后诊断：甲亢性心脏病、心房纤颤、心功3 3级，自否级，自否级，自否级，自否认高血压病史，糖尿病史，认高血压病史，糖尿病史，认高血压病史，糖尿病史，认高血压病史，糖尿病史，4 4年前因急性
5、阑尾炎在我院手术治愈。年前因急性阑尾炎在我院手术治愈。年前因急性阑尾炎在我院手术治愈。年前因急性阑尾炎在我院手术治愈。病史病史入院查体：入院查体：入院查体：入院查体：体温：体温：体温：体温：36.536.536.536.5，脉搏：，脉搏：，脉搏：，脉搏：100100100100次次次次/ / / /分，心率波动在分，心率波动在分，心率波动在分，心率波动在130-170130-170130-170130-170次次次次/ / / /分，呼吸：分，呼吸：分，呼吸：分，呼吸：22222222次次次次/ / / /分。自诉心累气紧不适。双下肢重度凹陷性水肿，甲状腺无肿大、双眼无突分。自诉心累气紧不适。
6、双下肢重度凹陷性水肿，甲状腺无肿大、双眼无突分。自诉心累气紧不适。双下肢重度凹陷性水肿，甲状腺无肿大、双眼无突分。自诉心累气紧不适。双下肢重度凹陷性水肿，甲状腺无肿大、双眼无突出。出。出。出。诊断诊断诊断诊断：1.1.1.1.甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症：GravesGravesGravesGraves病；病；病；病； 心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤 慢性右心功能不全慢性右心功能不全慢性右心功能不全慢性右心功能不全 心功心功心功心功级级级级 2. 2. 2. 2.慢性喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病；慢性喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿
7、、肺源性心脏病；慢性喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病；慢性喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病； 3. 3. 3. 3.糖耐量减退。糖耐量减退。糖耐量减退。糖耐量减退。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：1.1.1.1.血糖：血糖：血糖：血糖：12.3mmol/l12.3mmol/l12.3mmol/l12.3mmol/l；2.2.2.2.血常规：血常规：血常规：血常规：N%89.0%N%89.0%N%89.0%N%89.0%，HbHbHbHb：180g/L;180g/L;180g/L;180g/L;3.3.3.3.电解质示：电解质示：电解质示：电解质示：K3.67
8、mmol/LK3.67mmol/LK3.67mmol/LK3.67mmol/L，Na130.8mmol/L,CL96.2mmol/LNa130.8mmol/L,CL96.2mmol/LNa130.8mmol/L,CL96.2mmol/LNa130.8mmol/L,CL96.2mmol/L。治疗：治疗：1.1.他巴唑抗甲亢治疗；他巴唑抗甲亢治疗；2.2.地高辛、西地兰控制心率，改善心功；地高辛、西地兰控制心率，改善心功；3.3.安体舒通、速尿利尿消肿；安体舒通、速尿利尿消肿； 4.4.灯盏花素改善微循环；灯盏花素改善微循环；5.5.口服氯化钾溶液纠正电解质紊乱；口服氯化钾溶液纠正电解质紊乱；甲状
9、腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（简称（简称（简称（简称 甲亢）是指甲状腺腺体甲亢）是指甲状腺腺体甲亢）是指甲状腺腺体甲亢）是指甲状腺腺体产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。 甲状腺毒症甲状腺毒症l l组织暴露于过组织暴露于过量甲状腺激素量甲状腺激素中的一组临床中的一组临床综合征综合征GravesGraves病病 Graves Graves Graves Graves病病病病是甲亢最常见的病因，约占全部甲亢的是甲亢最常
10、见的病因，约占全部甲亢的是甲亢最常见的病因，约占全部甲亢的是甲亢最常见的病因，约占全部甲亢的80%-85%80%-85%80%-85%80%-85%。是一种伴甲状腺激素分泌增多的。是一种伴甲状腺激素分泌增多的。是一种伴甲状腺激素分泌增多的。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异器官特异器官特异器官特异性性性性自身免疫疾病。自身免疫疾病。自身免疫疾病。自身免疫疾病。普通人群患病率普通人群患病率普通人群患病率普通人群患病率1%1%1%1%，女性显著高发（，女性显著高发（，女性显著高发（，女性显著高发（46:146:146:146:1），高），高），高），高发年龄发年龄发年龄发年龄20-5020-50
11、20-5020-50岁。岁。岁。岁。病因与发病机制病因与发病机制vv 遗传遗传vv 免疫免疫体液免疫体液免疫体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫细胞免疫细胞免疫vv 环境因素环境因素甲亢性心脏病甲亢性心脏病 甲亢性心脏病指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。主要表现为心房颤动与心力衰竭。 临床表现临床表现1 1 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现2 2 甲状腺肿甲状腺肿3 3 眼征眼征甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现高代谢综合征高代谢综合征高代谢综合征高代谢
12、综合征神经、精神系统神经、精神系统神经、精神系统神经、精神系统心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统消化系统消化系统消化系统消化系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统生殖系统生殖系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统造血系统造血系统 高代谢综合征高代谢综合征 疲乏无力疲乏无力疲乏无力疲乏无力 怕热多汗怕热多汗怕热多汗怕热多汗 皮肤潮湿皮肤潮湿皮肤潮湿皮肤潮湿 多食善饥多食善饥多食善饥多食善饥 体重显著下降体重显著下降体重显著下降体重显著下降 精神、神经系统精神、神经系统 多言、多动多言、多动多言、多动多言、多动 紧张、焦虑、易怒紧张、焦虑、易怒紧张、焦虑、易怒紧张、焦虑、易怒 失
13、眠失眠失眠失眠 思想不集中思想不集中思想不集中思想不集中 记忆减退记忆减退记忆减退记忆减退 幻想幻想幻想幻想 亚躁狂症、亚躁狂症、亚躁狂症、亚躁狂症、 精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症 偶淡漠、偶淡漠、偶淡漠、偶淡漠、 抑郁抑郁抑郁抑郁 手、舌震颤手、舌震颤手、舌震颤手、舌震颤 腱反射亢进腱反射亢进腱反射亢进腱反射亢进 心血管系统心血管系统心悸气短心悸气短心悸气短心悸气短心动过速，第一心音亢进心动过速，第一心音亢进心动过速，第一心音亢进心动过速，第一心音亢进脉压差增大：收缩压脉压差增大：收缩压脉压差增大：收缩压脉压差增大：收缩压 舒张压舒张压舒张压舒张压 合合合合并并并并甲甲甲甲心心心
14、心病病病病时时时时可可可可出出出出现现现现心心心心律律律律失失失失常常常常、心心心心脏脏脏脏增增增增大大大大和和和和心心心心力力力力衰竭衰竭衰竭衰竭消化系统消化系统 食欲亢进食欲亢进食欲亢进食欲亢进 排便次数增加排便次数增加排便次数增加排便次数增加 老年病人可有厌食、食欲下降老年病人可有厌食、食欲下降老年病人可有厌食、食欲下降老年病人可有厌食、食欲下降 重者肝大、肝功异常、黄疸重者肝大、肝功异常、黄疸重者肝大、肝功异常、黄疸重者肝大、肝功异常、黄疸 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（TPPTPPTPPTPP）：）：）：）：20202
15、02040404040岁亚洲男性好发岁亚洲男性好发岁亚洲男性好发岁亚洲男性好发甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 合并重症肌无力合并重症肌无力合并重症肌无力合并重症肌无力 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多 增生性骨膜下骨炎？增生性骨膜下骨炎？增生性骨膜下骨炎？增生性骨膜下骨炎？ 生殖系统生殖系统 月经减少月经减少 闭经闭经 阳痿及男性乳腺发育阳痿及男性乳腺发育 造血系统造血系统 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多周围淋巴细胞绝对值、百
16、分比增多 单核细胞增多单核细胞增多 白细胞总数偏低白细胞总数偏低 血小板寿命缩短血小板寿命缩短实验室检查实验室检查1.1.1.1.血清甲状腺激素测定：血清甲状腺激素测定：血清甲状腺激素测定：血清甲状腺激素测定：血清游离甲状腺素血清游离甲状腺素血清游离甲状腺素血清游离甲状腺素 （FTFTFTFT4 4 4 4 ）、游离三碘甲状腺原氨酸（）、游离三碘甲状腺原氨酸（）、游离三碘甲状腺原氨酸（）、游离三碘甲状腺原氨酸（FTFTFTFT3 3 3 3）：不受血清）：不受血清）：不受血清）：不受血清TBGTBGTBGTBG影响，影响，影响，影响，直接反映甲状腺功能状态，直接反映甲状腺功能状态，直接反映甲状
17、腺功能状态，直接反映甲状腺功能状态，敏感性、特异性均高于敏感性、特异性均高于敏感性、特异性均高于敏感性、特异性均高于TTTTTTTT3 3 3 3、TTTTTTTT4 4 4 4； 血清总甲状腺素血清总甲状腺素血清总甲状腺素血清总甲状腺素(TT(TT(TT(TT4 4 4 4 ) ) ) ) ：判定甲状腺功能最基本指标。：判定甲状腺功能最基本指标。：判定甲状腺功能最基本指标。：判定甲状腺功能最基本指标。2.2.2.2.促促促促甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺激激激激素素素素（TSHTSHTSHTSH）测测测测定定定定：是是是是反反反反映映映映下下下下丘丘丘丘脑脑脑脑垂垂垂垂体体体体甲甲甲甲状状状状腺腺
18、腺腺轴轴轴轴功功功功能能能能的的的的最最最最敏敏敏敏感感感感指标，是目前筛查甲亢的第一线指标；指标，是目前筛查甲亢的第一线指标；指标，是目前筛查甲亢的第一线指标；指标，是目前筛查甲亢的第一线指标；3.3.3.3.促甲状腺释放激素促甲状腺释放激素( (TRH)TRH)TRH)TRH)兴奋试验：已少用；兴奋试验：已少用；兴奋试验：已少用；兴奋试验：已少用；4.4.4.4.甲状腺摄甲状腺摄甲状腺摄甲状腺摄131131131131I I I I率：率：率：率：诊断符合率诊断符合率诊断符合率诊断符合率90909090；5.5.5.5.甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺自自自自身身身身抗抗抗抗体体体体测测测测定定定
19、定：有有有有早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断意意意意义义义义，可可可可用用用用于于于于判判判判断断断断病病病病情情情情活活活活动动动动、复复复复发发发发、治治治治疗后停药指标。疗后停药指标。疗后停药指标。疗后停药指标。6.6.6.6.影像学检查：超声、放射性核素扫描、影像学检查：超声、放射性核素扫描、影像学检查：超声、放射性核素扫描、影像学检查：超声、放射性核素扫描、CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI等。等。等。等。甲亢治疗甲亢治疗药物：药物：硫脲类、咪唑类，作用是抑制甲状硫脲类、咪唑类，作用是抑制甲状腺合成甲状腺激素。腺合成甲状腺激素。放射性碘放射性碘手手术术：则则是是通通过过破破坏
20、坏甲甲状状腺腺组组织织减减少少甲甲状状腺激素的产生来达到治疗的目的。腺激素的产生来达到治疗的目的。抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗优点：优点：优点：优点：疗效肯定、少数永久性甲减、方便、经济、较安全、治愈率50%-70%。缺点：缺点：缺点：缺点：疗程长、停药后复发率高、少数伴严重肝损害、粒细胞缺乏症。适应症：适应症：适应症：适应症：病情轻、甲状腺肿大轻-中度、年轻25岁、药物过敏、长期治疗无效或复发、合并心.肝.肾疾病不宜手术.术后复发、非自身免疫性家族性甲肿。治愈率治愈率治愈率治愈率90%90%90%90%。缺点：缺点：缺点：缺点：可导致永久性甲减（原因与电离辐射损伤和激发自身免疫损伤有关。
21、）手术治疗手术治疗手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：则是甲状腺次全切术，其治愈率达70%以上，但可引起多种并发症。包括（术后出血、甲状旁腺损伤等）。适应症：适应症：适应症：适应症：中、重度甲亢长期服药无效、易复发甲状腺巨大，有压迫症状胸骨后甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢。禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：严重浸润性突眼、严重心.肝.肾疾病、不耐受手术、妊娠前3个月及6个月后。 低碘饮食低碘饮食 休息休息 营养营养 镇静镇静 一般治疗一般治疗护理问题：护理问题：P1P1P1P1、有急性心力衰竭的危险有急性心力衰竭的危险有急性心力衰竭的危险有急性心力衰竭的危险; ; ; ;与快速房颤及甲心
22、病心肌病变有与快速房颤及甲心病心肌病变有与快速房颤及甲心病心肌病变有与快速房颤及甲心病心肌病变有 关。关。关。关。P2P2P2P2、体液过多体液过多体液过多体液过多 ：与右心衰竭致体循环淤血、水钠储留有关。：与右心衰竭致体循环淤血、水钠储留有关。：与右心衰竭致体循环淤血、水钠储留有关。：与右心衰竭致体循环淤血、水钠储留有关。P3P3P3P3、活动无耐力：活动无耐力：活动无耐力：活动无耐力： 与心排血量下降有关。与心排血量下降有关。与心排血量下降有关。与心排血量下降有关。 P4P4P4P4、有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、水有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、水有皮肤完整性受损的危险：与
23、卧床时间长、水有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、水 肿严重有关。肿严重有关。肿严重有关。肿严重有关。P5P5P5P5、潜在并发症：脑栓塞。潜在并发症：脑栓塞。潜在并发症：脑栓塞。潜在并发症：脑栓塞。P6P6P6P6、焦虑：与性格及疾病导致有关。焦虑：与性格及疾病导致有关。焦虑：与性格及疾病导致有关。焦虑：与性格及疾病导致有关。P P 有急性心力衰竭的危险有急性心力衰竭的危险: :与快速房颤有关与快速房颤有关1.1.1.1.安置心电监护，密切观察；安置心电监护，密切观察；安置心电监护，密切观察；安置心电监护，密切观察；2.2.2.2.绝对卧床休息；绝对卧床休息；绝对卧床休息；绝对卧床休息；3
24、.3.3.3.输液护理：控制输液滴速；输液护理：控制输液滴速；输液护理：控制输液滴速；输液护理：控制输液滴速；4.4.4.4.饮食护理：不宜进食过饱；饮食护理：不宜进食过饱；饮食护理：不宜进食过饱；饮食护理：不宜进食过饱；5.5.5.5.保持大便通畅：禁止用力解便；保持大便通畅：禁止用力解便；保持大便通畅：禁止用力解便；保持大便通畅：禁止用力解便；6.6.6.6.保持情绪稳定；保持情绪稳定；保持情绪稳定；保持情绪稳定；7.7.7.7.及时遵医嘱用药。及时遵医嘱用药。及时遵医嘱用药。及时遵医嘱用药。1.1.水肿的评估观察：水肿的评估观察：水肿的评估观察：水肿的评估观察：监测体重，观察水肿部位消退
25、情况，准确记录监测体重，观察水肿部位消退情况，准确记录出入量。出入量。2.2.2.2.饮食护理：饮食护理：饮食护理：饮食护理：限制钠盐摄入，重度水肿小于限制钠盐摄入，重度水肿小于1g/d1g/d3 3. . . .皮肤护理：皮肤护理：皮肤护理：皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，宽松衣服，床单平整清洁，定时更保持皮肤清洁干燥，宽松衣服，床单平整清洁，定时更换体位，避免皮肤长期受压换体位，避免皮肤长期受压4.4.4.4.使用利尿剂护理：使用利尿剂护理：使用利尿剂护理：使用利尿剂护理：使用利尿强心药物，监测水电解质平衡使用利尿强心药物，监测水电解质平衡情况情况P P 体液过多体液过多 P P 活动无耐力：
26、活动无耐力： 与心排血量下降有关。与心排血量下降有关。1.1.1.1.体位与休息：体位与休息：体位与休息：体位与休息：半卧位休息，可予高枕卧位，避免左侧卧位，保持情绪稳定；2.2.2.2.给氧；给氧；给氧；给氧；3.3.3.3.评估心功状态：评估心功状态：评估心功状态：评估心功状态：早期下床活动；4.4.4.4.根据病人情况制定活动计划与目标；根据病人情况制定活动计划与目标；根据病人情况制定活动计划与目标；根据病人情况制定活动计划与目标；5.5.5.5.活动中保证安全、注意限制最大活动量。活动中保证安全、注意限制最大活动量。活动中保证安全、注意限制最大活动量。活动中保证安全、注意限制最大活动量
27、。P P 有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、水肿严重有关。水肿严重有关。1.1.勤翻身；勤翻身；2.2.床单元整洁；床单元整洁；3.3.保持皮肤清洁，避免拖、拉、拽等摩擦力；保持皮肤清洁，避免拖、拉、拽等摩擦力；4.4.必要时使用气垫床；必要时使用气垫床；5.5.严格交接班。严格交接班。P P 潜在并发症：脑栓塞潜在并发症：脑栓塞1.1.严密观察生命体征，勤巡视；严密观察生命体征，勤巡视；2.2.家属家属2424小时陪护；小时陪护；3.3.如有呕吐、意识改变等症状及时通知医生如有呕吐、意识改变等症状及时通知医生配合抢救处理。配合抢救处理。健康指导健康指导C C 饮食：低碘、糖尿病饮食饮食：低碘、糖尿病饮食C C 活动与休息活动与休息C C 药物：正规服药药物：正规服药C C 复诊：血常规、甲功（复诊：血常规、甲功（1周、周、1月月-3月）月）
