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1、心律失常心律失常（cardiacarrhythmia）指心脏冲动的频率、指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传节律、起源部位、传导速度与激动次序的导速度与激动次序的异常异常病病因因心脏病：心脏病：冠心病、风湿性心脏病等冠心病、风湿性心脏病等非心源性病因：非心源性病因：自主神经功能紊乱、内分泌代谢失自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等常等其他：其他：吸烟、饮酒等吸烟、饮酒等心律失常的分类心律失常的分类冲动形成异常冲动形成异常冲动传导异常冲动传导异常窦性心律失常窦性心律失常窦房传导阻滞窦房传导阻滞过早搏动过早搏动房室传导阻滞房室传导阻滞阵发性心动过速阵发性心动过速预激综合症预激综合症心室扑动心室扑动心
2、房颤动心房颤动室内传导阻滞室内传导阻滞心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动冲动形成异常冲动形成异常窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过速窦性心动过速窦性心律失常窦性心律失常窦性心律不齐窦性心律不齐窦性停博窦性停博房性房性房室交接性房室交接性室性室性早博（异位心律）早博（异位心律）冲动传导异常冲动传导异常窦房传导阻滞窦房传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞室内传导阻滞预激综合症预激综合症 传导系统传导系统传传导导统统心脏的传导系统有负责正常心电心脏的传导系统有负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。冲动形成与传导的特殊心肌组成。系系心脏正常的传导系统60100次/分窦房结窦房结房室结房室结心
3、室肌心室肌心房肌护理评护理评估估病因病因发病发病机制机制临床临床表现表现辅助辅助检查检查（一）健康史评估（二）身体状况根据心律失常发生的部位不同表现不同，一般的可以无症状或由头晕、乏力、心悸、胸闷、心绞痛、呼吸困难、血压低、抽搐不等。房颤、房扑、室颤发生可出现心力衰竭、心绞痛、意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等严重症状症状症状重点是评估脉搏的频率、节律及、重点是评估脉搏的频率、节律及、心率、心律和心音的变化。心率、心律和心音的变化。窦缓窦缓期前收缩时期前收缩时室上性阵发性心动过速室上性阵发性心动过速心房心房颤动时，第一心音强弱不等，心室律绝对不规则，脉搏短绌；颤动时，第一心音强弱不等，心室律绝
4、对不规则，脉搏短绌；心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。BP测不到。测不到。体征体征 辅助检查辅助检查心电图心电图诊断心律失常诊断心律失常最重要最重要的的一项无创检查一项无创检查其他检查：其他检查：动态心动图、心电图运动动态心动图、心电图运动试验、食管心电图等试验、食管心电图等临床上常用的心电图导联有标准临床上常用的心电图导联有标准导联（导联（、）加压单极肢体导联（加压单极肢体导联（aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF）胸前导联（胸前导联（V1V1V6V6） 心电图心电图肢体导联颜色肢体导联颜色红红黄黄蓝蓝黑黑胸导联连接（白色）胸导联连接（白色）V1V1 胸
5、骨右缘第四肋间胸骨右缘第四肋间V2 V2 胸骨左缘第四肋间胸骨左缘第四肋间V3 V3 V2 V2与与V4V4连线的中点连线的中点V4 V4 左第五肋间与锁骨左第五肋间与锁骨中线相交处中线相交处V5V5 腋前线与腋前线与V4V4水平线水平线相交处相交处V6 V6 左腋中线与左腋中线与V4V4水平水平线相交处线相交处 心电图组成及正常值心电图组成及正常值P P波波 时间时间 宽度不超过宽度不超过0.110.11秒秒 振幅振幅 肢导联肢导联0.25mv 0.25mv 胸导联胸导联0.2mv0.2mvP-RP-R间期间期 0.120.120.200.20秒秒QRSQRS波群波群 0.060.060.1
6、00.10秒秒S-TS-T段段 向下偏移不应超过向下偏移不应超过0.05mv0.05mvQ Q波波 振幅不超过同一导联中振幅不超过同一导联中R R波的波的1/41/4，时间不超过，时间不超过0.040.04秒秒正常窦性心律心电图正常窦性心律心电图1 1、P P波规律波规律，且，且来自窦房结来自窦房结（、avFavF直立，直立，avRavR倒置）倒置）2 2、P P波后必有波后必有QRSQRS波群（波群（P-QRS-TP-QRS-T顺序出现）顺序出现） ，P-RP-R间期间期0.120.120.20s0.20s3 3、正常成人、正常成人频率频率6060100100次次/min/min正常心电图正
7、常心电图窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过速窦性心动过速成人窦性心率成人窦性心率100100次次/min/min病因：病因： 健康人运动和情绪紧张健康人运动和情绪紧张 酒、茶、咖啡和药物酒、茶、咖啡和药物临床表现临床表现: : 可没有症状或主诉心悸可没有症状或主诉心悸心电图特点心电图特点窦性窦性P P波，波，P P波速率波速率超过每分钟超过每分钟100100次次P PR R间期和间期和QRSQRS波均正常波均正常处理要点处理要点主要是针对病因主要是针对病因必要时可应用镇静剂或必要时可应用镇静剂或受体阻受体阻滞剂用于减慢心率滞剂用于减慢心率窦性心动
8、过缓窦性心动过缓窦性心律窦性心律慢于每分钟慢于每分钟6060次次病因：病因：健康成人、运动员、睡眠状态健康成人、运动员、睡眠状态 其它原因：颅内压增高、低温等其它原因：颅内压增高、低温等药物药物器质性心脏病器质性心脏病临床表现：临床表现：可有胸闷、头晕、晕厥等可有胸闷、头晕、晕厥等心电图特点心电图特点窦性心律，心率窦性心律，心率低于每分钟低于每分钟6060次次，常伴，常伴有窦性心律不齐（有窦性心律不齐（P-RP-R间期差间期差0 012S12S以上）以上）处理要点处理要点如心率如心率不低于每分钟不低于每分钟5050次次，一般不需治疗，一般不需治疗如心率如心率低于每分钟低于每分钟4040次次伴心
9、绞痛、心功能伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率 房性期前收缩房性期前收缩房室交接性期前收缩房室交接性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩期前收缩期前收缩房性期前收缩房性期前收缩简称早搏，也称期前（期外）收缩简称早搏，也称期前（期外）收缩窦房结以外窦房结以外的的异位起搏点异位起搏点提前发出激动所致提前发出激动所致病因病因生理性：过度疲劳、情绪激动等生理性：过度疲劳、情绪激动等病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病药物作用、电解质紊乱药物作用、电解质紊乱临
10、床表现临床表现临床表现临床表现可无症状，也可有心悸或心跳暂停感可无症状，也可有心悸或心跳暂停感频发早搏可使心排血量降低频发早搏可使心排血量降低房性期前收缩房性期前收缩心电图特点心电图特点提前出现的提前出现的P P波波，形态与窦性，形态与窦性P P波不同波不同P PR R间期间期0.120.12秒秒QRSQRS波群大多与窦性心律相同波群大多与窦性心律相同期前收缩后常见不完全性代偿间歇期前收缩后常见不完全性代偿间歇房早处理要点房早处理要点去除诱因，去除诱因，积极治疗病因积极治疗病因药物治疗：药物治疗：受体阻滞剂，受体阻滞剂，心得安心得安101020mg20mg，3 34 4次日次日异搏定异搏定40
11、4080mg80mg，3 34 4次日次日 以上两类药物对以上两类药物对低血压低血压和和心力衰竭者心力衰竭者忌用忌用洋地黄类，洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛黄所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg0.25mg,1,1次日次日房室交接性期前收缩房室交接性期前收缩1异博起源房室结2出现倒置P波3多为完全性代偿间隙（图35）室性期前收缩室性期前收缩1 提前出现的大而畸形QRS时限0.12S2 QRS波前无P波3 T波方向与QRS方向相反（图36）ts过早出现过早出现QRSQRS波波，宽大畸形，时间多，宽大畸形，时间多0.120.12秒秒T T波
12、与波与QRSQRS波群主波方面波群主波方面相反相反其前其前无相关的无相关的P P波波有有完全性代偿间歇完全性代偿间歇室性期前收缩室性期前收缩阵发性心动过速阵发性心动过速 阵发性室上性心动过速(150250次/分) 阵发性室性心动过速 阵发性室性心动过速1 有3个或3个的室性的期前收缩 连续 出现2 QRS波群宽大畸形，时限0.12S；STT 波方向与QRS波群主波方向相反。3 心室率常为140200次/分，心律规则或不规则。4 P波与QRS波群无固定关系，房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行P波。5 心室夺获与室性融合波。 （图38） 扑动与颤动扑动与颤动 1 心房扑动 2
13、心房颤动 1 心室扑动 2 心室颤动 心心房房心心室室扑动与颤动概念扑动与颤动概念 发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主动性异位心律。动性异位心律。心房扑动心房扑动：心房异位起搏点的频率达：心房异位起搏点的频率达2502503 35 50 0次分，心次分，心房收缩快而协调房收缩快而协调心房颤动心房颤动：频率：频率350350-600-600次分。心室律绝对不规则次分。心室律绝对不规则心房扑动：心房扑动： 频率频率 150-300 150-300次次/ /分分心室颤动：心室颤动： 频率频率 150-500 150-500次次/ /分分心
14、房扑动心电图心房扑动心电图P P波消失、代以锯齿样波消失、代以锯齿样心房扑动波（心房扑动波（F F波），波），形态、间距及振幅绝对规则形态、间距及振幅绝对规则频率每分钟频率每分钟250250350350次次最常见的最常见的房室传导比例房室传导比例为为2:1 2:1 QRSQRS波群形态波群形态多与窦性心律相同多与窦性心律相同心房颤动心电图心房颤动心电图P P波消失，代以波消失，代以心房颤动波（心房颤动波（f f波），波），形形态，间距及振幅均绝对不规则态，间距及振幅均绝对不规则频率每分钟频率每分钟350350600600次次 QRSQRS波群波群一般一般是正常的，是正常的，心室扑动与心室颤动心
15、室扑动与心室颤动最严重最严重的心律失常，的心律失常，致命性致命性心室扑动心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩时心室有快而微弱无效的收缩心室颤动心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤协调的乱颤两者对血液动力学的影响均等于心室停搏两者对血液动力学的影响均等于心室停搏 临床表现临床表现迅即出现心脑缺血综合征（即迅即出现心脑缺血综合征（即Adrms-Adrms-StokesStokes综合征）综合征）表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。止。检查时听不到心音也无脉搏检查时听不到心音也无脉搏 心电图特点心电图特点心室扑动心室扑动
16、 P-QRS-TP-QRS-T波群消失，代之以波群消失，代之以150-300150-300次波次波幅大而较规则的正弦波（室扑波）幅大而较规则的正弦波（室扑波） 心室颤动心室颤动pQRST波群消失，波群消失，代之以形态、振代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频率率150500次次/min心电图特点心电图特点无血液动力无血液动力学障碍学障碍首选利多卡因首选利多卡因首选利多卡因首选利多卡因其他可选：普罗帕酮、其他可选：普罗帕酮、其他可选：普罗帕酮、其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺胺碘酮、溴苄胺胺碘酮、溴苄胺胺碘酮、溴苄胺安置埋藏式复安置埋藏式复安置埋
17、藏式复安置埋藏式复律除颤器律除颤器律除颤器律除颤器 复发持续复发持续性室速性室速同步直流电复律同步直流电复律若低血压、休克若低血压、休克心绞痛、晕厥心绞痛、晕厥室速治疗室速治疗无器质性心脏无器质性心脏病单源室速：病单源室速：射频消融射频消融心脏按压心脏按压人工呼吸人工呼吸静注利多静注利多卡因及阿卡因及阿托品、肾托品、肾上腺素上腺素等等若波幅高大立若波幅高大立即非同步直流即非同步直流电复律电复律室扑与室颤室扑与室颤非药物治疗非药物治疗刺激迷走神经的方法刺激迷走神经的方法 -治疗室上速治疗室上速食道调搏食道调搏 -治疗室上速治疗室上速 电复律电复律 -治疗快速心律失常治疗快速心律失常 射频消融术射
18、频消融术 -治疗快速心律失常治疗快速心律失常人工心脏起搏器人工心脏起搏器 -治疗缓慢及快速心律失常治疗缓慢及快速心律失常AtrioventricularBlock房室传导阻滞房室传导阻滞窦房结房间结心室肌1 传导时间长2部分不能传人3完全不能传人概概念念冲动在房室传导过程中受到阻滞冲动在房室传导过程中受到阻滞不完全性不完全性 第一度房室传导阻滞第一度房室传导阻滞 第二度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞 完全性完全性 第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支双束支 病病因因各种原因的心肌炎症最常见各种原因的心肌炎症最常见迷走神经
19、兴奋迷走神经兴奋药物：多数停药后消失药物：多数停药后消失各种器质性心脏病各种器质性心脏病特发性的传导系统纤维化、退行性变等特发性的传导系统纤维化、退行性变等外伤，手术时误伤或波及房室传导组织外伤，手术时误伤或波及房室传导组织 临床表现临床表现一度一度房室传导阻滞患者常无症状房室传导阻滞患者常无症状二度二度型：型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏漏二度二度型：型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全功能不全完全性：完全性：症状取决于是否建立了心室自主节症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况律及心室率和心肌的基本情况一度房室传
20、导阻滞心电图一度房室传导阻滞心电图P PR R间期间期0.200.20秒秒每个每个P P波后，均有波后，均有QRSQRS波群波群 二度房室传导阻滞心电图二度房室传导阻滞心电图部分心房激动不能传至心室，部分心房激动不能传至心室，一些一些P P波后没波后没有有QRSQRS波群，房室传导比例可能是波群，房室传导比例可能是2:12:1；3:23:2；4:34:3。第二度房室传导阻滞可分为第二度房室传导阻滞可分为两型两型。型型又称文氏（又称文氏（WenckebachWenckebach）现象，或称）现象，或称莫氏（莫氏（MobitzMobitz）型，常见型，常见型型又称莫氏又称莫氏型型二度二度型传导阻滞
21、型传导阻滞文氏现象文氏现象P-RP-R间期逐渐延长间期逐渐延长，直至，直至P P波受阻与心波受阻与心室脱漏室脱漏R RR R间期逐渐缩短间期逐渐缩短，直至，直至P P波受阻波受阻包含受阻包含受阻P P波的波的R RR R间期比两个间期比两个P PP P间间期之和为短期之和为短二度二度型房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞莫氏型型PR间期固定间期固定，可正常或延长，可正常或延长QRS波群有间期性脱漏波群有间期性脱漏，可为，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等等完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞P P波与波与QRSQRS波群相互无关波群相互无关心房速率比心室速率快心房速率比心室速率快心室心律由
22、交界区或心室自主起搏点维持心室心律由交界区或心室自主起搏点维持QRSQRS波群的形态波群的形态主要取决于阻滞的部位：位主要取决于阻滞的部位：位于希氏束分支以上，于希氏束分支以上，QRSQRS波群不增宽，室率每波群不增宽，室率每分钟分钟40406060次；位于双束支，增宽或畸形次；位于双束支，增宽或畸形处理要点处理要点首先首先针对病因针对病因一度与二度一度与二度型房室传导阻滞预后好，型房室传导阻滞预后好，无无需特殊处理需特殊处理阿托品阿托品0.3mg0.3mg异丙肾上腺素异丙肾上腺素症状明显者，安装人工心脏起搏器症状明显者，安装人工心脏起搏器 类类抗心律失常药物抗心律失常药物类类 A奎尼丁、普卡
23、、丙吡胺奎尼丁、普卡、丙吡胺 B利多卡因、美心律、苯妥英等利多卡因、美心律、苯妥英等 C氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮类类普萘洛尔、美托洛尔普萘洛尔、美托洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔类类维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓其他：其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATPATP心律失常的护理诊断1 活动无耐力 2 焦虑 3 有意外受伤的危险4 有心脏猝死的危险 ？ 1 1休息与体位休息与体位 偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合，床休息，注意劳逸结合，有血液动力
24、学改变的轻度心律失常患者适当有血液动力学改变的轻度心律失常患者适当休息，避免劳累。休息，避免劳累。严重心律失常者应卧床休息严重心律失常者应卧床休息避免左侧卧位避免左侧卧位一般护理一般护理一般护理一般护理2 2饮食饮食3 3心理护理心理护理4 4药疗护理药疗护理：静脉推注一般在：静脉推注一般在515515分钟分钟内注完，静滴要调节滴数内注完，静滴要调节滴数5.5.病情观察病情观察6.6.对症处理对症处理病情观察病情观察1 1心律心律当心电图或心电示波监护中发现当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。系，并准备急救处理
25、。（1 1）频发室性早搏（每分钟）频发室性早搏（每分钟5 5次以上）次以上）或室性早搏呈二联律。或室性早搏呈二联律。（2 2）室性早搏落在前一搏动的）室性早搏落在前一搏动的T T波之上。波之上。（3 3）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。 2 2心率心率当听心率、测脉搏当听心率、测脉搏lminlmin以上发以上发现心音、脉搏消失，心率低于每分钟现心音、脉搏消失，心率低于每分钟4040次次或心率大于每分钟或心率大于每分钟160160次的情况时应及时报次的情况时应及时报告医师并作出及时处理。告医师并作出及时处理。3 3血压血压如患者血压低于如患者血压低于10106k
26、Pa6kPa，脉，脉压差小于压差小于2 26kPa6kPa，面色苍白，脉搏细速，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。应立即进行抗休克处理。4 4阿阿-斯综合征斯综合征患者意识丧失，昏迷患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫组，瞳孔放大。血压测不到，呼吸停止或紫组，瞳孔放大。5 5心脏骤停心脏骤停 突然意识丧失、昏迷或抽突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压为压为0 0，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。此此 健康指导健康指导1 1积极治疗各种器质性心脏病，调整自主神经积极治疗各种器质性心脏病，调整自主神经功能失调功能失调2 2避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖啡啡3 3坚持服药，不得随意增减或中断治疗坚持服药，不得随意增减或中断治疗4 4加强锻炼，预防感染加强锻炼，预防感染5 5定期随访，监测心电图，随时调整治疗方案定期随访，监测心电图，随时调整治疗方案6 6安装人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡安装人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡和异丙肾上腺素或阿托品药物和异丙肾上腺素或阿托品药物
