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1、 败血症败血症 Septicemia Invasion of the bloodstream by virulent bacteria that multiply and discharge their toxic products. The disorder, which is serious and sometimes fatal, is commonly known as blood poisoning. 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS）lSystemic Inflammatory Response Syndromel 是指由感染、创伤、烧伤、急性胰腺炎等是指由感染、创伤
2、、烧伤、急性胰腺炎等强烈应激因素引起的全身性反应。强烈应激因素引起的全身性反应。败血症Sepsis 细菌 真菌 繁殖 螺旋体 血 毒素 血行 支原体 酶类 全身性感染 临床特点：【定义】 SepticemiaSepticemia【血行感染及其分期】血行感染（血行感染（Bloodstream Infection， BSI） 分期：分期： 菌血症期菌血症期 血培养阳性血培养阳性 bacteremia败血症期败血症期 全身感染中毒症状和体征全身感染中毒症状和体征 septicemia败血症综合征期败血症综合征期 - 全身感染中毒症、征全身感染中毒症、征+脏器损害脏器损害 sepsis败血症休克期败血
3、症休克期 - 休克休克+上述表现上述表现 septic shock分期与预后分期与预后 不同期不同期BSI病死率病死率【病原学】一、一、临床常见需氧菌临床常见需氧菌 革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌l 葡萄球菌属 肠杆菌科l 链球菌属 非发酵杆菌l 肠球菌属 临床常见厌氧菌 脆弱拟杆菌 临床常见真菌 白色念珠菌 【病原学】二、致病菌变迁： 年份年份 G + 菌菌 G 菌菌l 1935年年 85 % (SA. Strep.) 15 %l 1972年年 50 % 50 %l 1980s 增高增高 (CNS. SA Ent) 稍降稍降l 91-95 稍降稍降 (SA CNS Ent Can
4、.a) 稍升稍升l 96-01 稍升稍升 (CNS SA Ent Can.a) 稍降稍降【病原学】三、感染来源三、感染来源：l 1社区获得：社区获得：l 2院内获得院内获得：住院后住院后48小时发生，入院时小时发生，入院时 不存在，也不处于潜伏期。不存在，也不处于潜伏期。 发病率占菌血症的发病率占菌血症的50%以上以上 死亡率死亡率30%。 预后差的原因预后差的原因 高龄高龄、 基础疾病重、基础疾病重、 有休克、困难菌感染、有休克、困难菌感染、 抗菌药物使用不当抗菌药物使用不当 社区获得 医院获得 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 化脓链球菌 表皮葡萄球菌属 肺炎链球菌 大肠埃希菌 大肠埃希菌
5、肠球菌 肠球菌 其他肠杆菌科菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 沙门菌属 不动杆菌 变形杆菌 脆弱类杆菌 流感嗜血杆菌 真菌 【发病机制】 免疫力：局部与全身 人体 病原体 致病力：毒力+数量【发病机制】一一、人体、人体易感因素易感因素：l侵入性诊疗手段：侵入性诊疗手段： 留置导管留置导管 手术手术l创伤创伤：l药物药物： 激素、广谱抗菌素、抗癌药物、免疫抑制剂激素、广谱抗菌素、抗癌药物、免疫抑制剂l严重基础疾病严重基础疾病：l 年幼年老年幼年老：l 局限性感染基础：局限性感染基础：二、细菌致病力二、细菌致病力l数量数量 微生态失调微生态失调 l粘附能力粘附能力 条件致病菌条件致病菌l毒素毒素 耐
6、药性菌株耐药性菌株l生物酶生物酶【发病机制】【病理改变】决定因素： l 病原菌种类 l 病程长短 l 有无原发灶l 有无迁徙灶 l 基础疾病情况一例因金黄色葡萄球菌败血症死亡的儿童心包积脓肝脓肿【临床表现】l潜伏期：潜伏期：l基本表现：基本表现： 原发感染灶原发感染灶 毒血症症状毒血症症状+体征体征 迁徙病灶迁徙病灶【临床表现- Symptoms 】 fever, chills , shaking toxic looking (looks acutely ill) changes in mental state irritable； comatose shock - cold , clammy
7、, pale , cyanotic skin signs - petechiae, ecchymosis gangrene urine output : decreased or no【临床表现- Symptoms 】 【临床表现-Signs 】Physical examination may show: low blood pressure (hypotension) low body temperature (hypothermia) signs of associated disease-(meningitis, epiglottitis, pneumonia, cellulitis,
8、or others) l 传播常见的几种败血症一一、以病原菌为基础：以病原菌为基础：1.G+菌菌 与与G-菌败血症菌败血症 患者基本情况 原发病灶 既往史及发病前手术史 症状 并发症 实验室检查 WBC 、 鲎实验、 培养 常见者 治疗治疗!常见的几种败血症：有基础病、复数菌感染、 黄疸多见、可迁徙 ： 有免疫低下、属院内感染、 多与需氧菌并存l 二、以败血症发生背景为基础二、以败血症发生背景为基础1新生儿败血症2老年人败血症3医院内感染败血症 4. 医源性败血症常见的几种败血症【实验室检查】l 一、功能性检查一、功能性检查 常规：血、尿、大便 血生化：肝功能、肾功能、电解质等 影象学： 免疫
9、学： CBC , platelet count , clotting studies , PT , PTT , fibrinogen levels , blood gasses l 二、病原学检查二、病原学检查 培养：标本、时机用药前、血、骨髓 Tests that confirm infection include: blood culture , urine culture , CSF culture culture of any suspect cutaneous lesion 药敏： 纸片法、MIC法 耐药菌 MRS、VRS、PRP、VRE （G+菌） ESBLs、AmpC、MBLs
10、（G-菌）鲎实验：【实验室检查】药敏实验：纸片法药敏实验：纸片法 （直径（直径mm）定量实验定量实验-MIC（最低抑菌浓度）最低抑菌浓度） ：试管稀释法试管稀释法 0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64MIC（mg/L） 值愈小值愈小抗菌活性愈强抗菌活性愈强 + + + + + + + - - -定量实验：定量实验：E-test法法 （MIC mg/L）【诊断与鉴别诊断】 （1 1）无局限性感染灶）无局限性感染灶 发热、发热、WBC 或或 （2）多器官系统感染灶）多器官系统感染灶 （3）中毒症状）中毒症状 疑诊疑诊 + 血培养血培养 病原菌病原菌 确诊确诊【鉴别诊断】l
11、 1高热伴寒战高热伴寒战 2. 高热伴高热伴WBC 3.高热伴高热伴WBC疟疾疟疾 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 伤寒伤寒急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 型肺结核型肺结核化脓性胆管炎化脓性胆管炎 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 恶性组织细胞病恶性组织细胞病大叶性肺炎大叶性肺炎 流行性出血热流行性出血热 成人成人Still病病【治疗原则】1一般治疗：一般治疗：2对症支持治疗：对症支持治疗：3病灶处理：病灶处理：4. 病原治疗病原治疗【病原病原治疗-耐药菌研究热点耐药菌研究热点G+co 】耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌( (MRS)MRS) Methicillin re
12、sistant Staphylococci aureus MRSA Methicillin resistant Staphylococci aureus MRSA MR Cogulase Negative Staphylococci MRCoNS MR Cogulase Negative Staphylococci MRCoNS耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌( (VRSA)VRSA) Vancomycin Vancomycin resistant resistant 【病原病原治疗-耐药菌研究热点耐药菌研究热点G+co 】耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌( (PRSP)P
13、RSP) Penicillin resistant Streptococcus pneumococci Penicillin resistant Streptococcus pneumococci 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌( (VRE)VRE) Vancomycin resistant enterococcus Vancomycin resistant enterococcus【病原病原治疗-耐药菌研究热点耐药菌研究热点G -b 】 超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶酶酶( (ESBLs)ESBLs) Extended-spectrum -lactamases Extended-spectr
14、um -lactamases 头孢菌素酶头孢菌素酶( (AmpC)AmpC) 超超广超超广谱谱内酰胺酶内酰胺酶酶酶 ( (SSBL)SSBL) Super Spectrum Super Spectrum -lactamases-lactamases 【病原病原治疗】l 致病菌致病菌 一线药物一线药物 更换药物更换药物G+菌菌 SA： 不产酶不产酶10% 青霉素青霉素 1代头孢、林可、红霉素代头孢、林可、红霉素产酶产酶 90% 苯唑西林苯唑西林 同上、泰能、万古霉素同上、泰能、万古霉素MRSA 5%20% 万古、丁卡万古、丁卡 FQNS 、利福平利福平SP： S株株 青霉素青霉素 头孢唑林、头孢
15、曲松头孢唑林、头孢曲松 红霉素、万古、替考拉林红霉素、万古、替考拉林PRSP 大剂量大剂量AMP 第三代头孢，美洛培南、第三代头孢，美洛培南、 万古霉素或利福平万古霉素或利福平 MDR MDR 链阳菌素类链阳菌素类 恶唑烷酮类恶唑烷酮类 【病原病原治疗】l 致病菌致病菌 一线药物一线药物 更换药物更换药物肠球菌 S株株 AMP/CLA +AGs 万古万古+AGs VRE VRE VanA VanA（非非PNC PNC R R、非非GM GM HRHR） PNC+GM PNC+GM （PNC PNC R R，非非GM GM HRHR） 头孢曲松头孢曲松+ +AGsAGs 环丙沙星环丙沙星+ +A
16、Gs AGs VanB VanB（非非GM GM HRHR） 替考拉宁替考拉宁 + +AGsAGs （GM GM HRHR） 替考拉宁替考拉宁 FQNS+AMKFQNS+AMK MDR MDR 链阳菌素类链阳菌素类 恶唑烷酮类恶唑烷酮类【病原病原治疗】 l 致病菌致病菌 一线药物一线药物 更换药物更换药物G-G-菌菌 E EColiColi 非非ESBLsESBLs株株 广谱广谱PNCPNC类类 广谱广谱PNCPNC类类/ /酶抑制剂酶抑制剂 K.pneumoniaeK.pneumoniae 非非ESBLsESBLs株株 3 3代头孢代头孢 FQNsFQNs、泰能泰能 +/- +/- AGsA
17、Gs ESBLsESBLs株株 泰能泰能 FQNsFQNs、PIP/SBT +/- AGs PIP/SBT +/- AGs P Paeruginosaaeruginosa S S 株株 PIP+AMK CAZ PIP+AMK CAZ 、CPZ CPZ R R株株 泰能泰能 舒普深舒普深+/- +/- AMK AMK 、环丙沙星环丙沙星厌氧菌厌氧菌 甲硝唑甲硝唑 PIPPIP、 头孢西丁、克林霉素头孢西丁、克林霉素真菌真菌 AMB + 5-FCAMB + 5-FC 氟康唑氟康唑【预后】【预后】l 与与 致病菌、基础病等有关致病菌、基础病等有关网上资料：网上资料： 年发病数年发病数3030万万 5
18、0 50万万 死亡数：死亡数：4.2 /100,000)4.2 /100,000) G- G-菌败血症死亡率菌败血症死亡率 G+G+菌者菌者 感染性休克：见于感染性休克：见于 40% 40% 败血症患者败血症患者 治疗败血症费用：治疗败血症费用：$5-10 billion $5-10 billion 【预防】【预防】 1. 1. 有菌概念、无菌措施有菌概念、无菌措施 2. 2. 重点保护重点保护 3. 3. 加强隔离、防止交叉加强隔离、防止交叉Prevention Prevention 1.Appropriate treatment of localized infections 1.Appr
19、opriate treatment of localized infections 2.HIB vaccine schedule 2.HIB vaccine schedule 3. Pneumococcal vaccine: spleen removed 3. Pneumococcal vaccine: spleen removed sickle cell anemia sickle cell anemia Close contacts Close contacts【小结】l 免疫力免疫力 抗菌药物抗菌药物 人体人体 致病菌致病菌 致病力致病力 耐药性耐药性【思考题】l 1 G G+ +菌败血
20、症与菌败血症与G G- -菌败血症的区别？菌败血症的区别？2败血症治疗原则有哪些？败血症治疗原则有哪些？3败血症病原学诊断中值得注意的环节是败血症病原学诊断中值得注意的环节是？ 绦绦 虫虫 病病肠绦虫病病原学l肠绦虫：猪带绦虫和牛带绦虫。l人是猪带绦虫和牛带绦虫的终宿主，l人还是猪带绦虫的中间宿主，但不是牛带绦虫的中间宿主 流行病学l传染源：病人（中间宿主和终宿主）l传播途径：生或未熟的含有囊尾蚴的猪或牛肉通过消化道传播l易感人群：普遍易感，青壮年多见临床表现l潜伏期：23个月l最初症状：粪便中出现白色带状节片，牛带绦虫脱落的节片可自动从肛门脱出 l消化道：上腹痛、腹泻、食欲减退、消化不良 l
21、全身症状：消瘦、乏力和头晕 实验室检查（1）l血常规：白细胞正常，嗜酸性粒细胞轻度增加l粪便检查：粪便直接涂片或集卵法找到绦虫卵可确诊l妊娠节片检查：可鉴别绦虫种类 实验室检查（2） 猪带绦虫： 妊娠节片：713个 呈树枝状实验室检查（3） 牛带绦虫 妊娠节片：1530个 对分枝状 诊 断l流行病学资料：有进食生或未熟的猪或牛肉的病史 l临床表现：粪便中有白色带状节片排出者l实验室检查：粪便中找到绦虫卵即可确诊 妊娠节片可鉴别绦虫种类 治 疗l驱虫治疗 ：吡喹酮 1020mg/kg 甲苯达唑 400mg，2次/天，疗程3天 预 防l管理传染源l切断传播途径 囊尾蚴病病原学l猪带绦虫虫卵进入人体
22、，在消化道内发育成囊尾蚴l猪带绦虫的囊尾蚴寄生于人体 流行病学l传染源： 病人（唯一传染源）l传播途径： 异体感染（主要） 自体感染：自体体外重复感染 自体体内重复感染l易感人群：普遍易感，青壮年多见临床表现（1）l潜伏期：3个月l脑囊尾蚴病l皮下及肌肉囊尾蚴病l眼囊尾蚴病临床表现（2）l脑囊尾蚴病 脑实质型（最常见）有癫痫发作 脑室型 软脑膜炎型 脊髓型临床表现（3）l皮下及肌肉囊尾蚴病 皮下囊尾蚴结节，直径 ，圆形或椭圆形 l眼囊尾蚴病 玻璃体和视网膜下，视力减退，眼前有黑影飘动 实验室检查（1）l血常规：正常l脑脊液：无特异性l免疫学：间接血凝法、酶联免疫吸附试验检测血清或脑脊液中的特异
23、性IgG抗体 实验室检查（2）l影像学 X线检查 颅脑CT ：阳性率高 颅脑MRI：颅脑中囊尾蚴的死活 l病原学检查：皮下结节活检、脑手术病例组织检查，可确诊 诊 断l流行病学资料：有异体感染、自体体内或体外重复感染病史l临床表现：有脑、皮下肌肉和眼的囊尾蚴病史l实验室检查：免疫学检查、颅脑CT或MRI阳性发现、皮下或脑组织病理证实治 疗（1）l病原治疗 阿苯达唑：1820mg/(kgd)，疗程10天 吡喹酮：4060mg/ (kgd) ，疗程3天 治 疗（2）l注意事项住院治疗 癫痫频繁发作或颅内压增高者，先降颅内压治疗，必要时先外科手术眼囊尾蚴病禁止杀虫治疗 疑有囊尾蚴致脑室孔堵塞者，需手
24、术治疗 有痴呆、幻觉和性格改变的晚期患者，用阿苯达唑治疗 预 防l管理传染源l切断传播途径 登 革 热 Dengue Fever中山大学附属第三医院感染病科赵志新一、简况登革病毒引起登革病毒引起 伊蚊传播伊蚊传播发热性急性传染病发热性急性传染病临床特征：临床特征： 突起发热、骨关节肌肉痛、疲乏突起发热、骨关节肌肉痛、疲乏 皮疹、淋巴结肿大、白细胞减少皮疹、淋巴结肿大、白细胞减少 根据是否存在同时存在的血液浓缩和血小板减少l登革热:典型、轻型、重型l登革出血热:登革出血热 登革休克综合征 为什么要学这个病？l可发生大流行l发病者：症状突出l登革出血热增加，死亡率增加 重要的虫媒传染病二、病原学结
25、构： 单股正链单股正链RNA RNA 抵抗力： 不耐热及消毒剂不耐热及消毒剂培养： 多种细胞系中生长良好多种细胞系中生长良好血清型： 4 4型型(1-4),(1-4),抗原特异性不同抗原特异性不同三、流行病学l传染源：患者和隐性感染者l传播媒介 -伊蚊 埃及伊蚊 东南亚、海南省 白蚊伊蚊 太平洋岛屿、广东l易感性： 新流行区：均易感 地方性流行区：儿童为主 感染后免疫力： 同型：长期 其它型：短期交叉保护性免疫 伊蚊流行情况l1779年首次报道l200年来,在热带各国流行:超过100个国家l我国1938年后近35年无本病流行我国近年登革热流行情况78年 佛山 4型79年 广州、中山市 1型80
26、年 海南 、广东、 广西 3型86年 海南 2型88年 海南 2型90年 广州、佛山 4型91年 广州 1型93年 广州、佛山 2、4型96年 番禺 1型99年 中山 2型02年年 广州 流行特征： l地理分布-地区性 世界性分布，热带和亚热带地区：世界性分布，热带和亚热带地区： 东南亚，太平洋岛屿，加勒比海东南亚，太平洋岛屿，加勒比海 中国：广东、海南、广西、台湾中国：广东、海南、广西、台湾l 季节性夏秋、雨季，夏秋、雨季，510月月l一定流行方式 由市镇向农村蔓延；由市镇向农村蔓延； 突发性，集中发病特点；突发性，集中发病特点； 周期性周期性 病毒病毒病毒血症单核巨噬细胞单核巨噬细胞第二次
27、病毒血症抗原抗体复合物激活补体潜伏期、产生抗体淋巴结肿大骨髓抑制血管通透性皮疹、出血炎性物质骨、关节痛发热等毒血症状五、临床表现 潜伏期：48天 典型： 1.发热： 急起 （80%） 高热 3941 短程 27天 不规则热或双峰热：退12天，再发热。伴发毒血症状：l骨、关节、头、肌肉痛 程度重程度重，又叫断骨热（breakbone fever) 发热后出现，可持续数周发热后出现，可持续数周 四肢，关节及脊背四肢，关节及脊背l极度疲乏，消化道症状l颜面、颈、胸背充血2.2.皮疹皮疹多型性、阶段性多型性、阶段性 早期： 皮肤充血第36天出现：斑丘疹或麻疹样，猩红热样 分布于躯干、四肢，但手掌及脚底
28、无 持续34天，不脱屑血小板过低： 瘀点3.3.出血：出血：5 58 8病日，病日， 25%50%有不同程度或部位出血。4.4.全身性的淋巴结肿大、肝肿大。 轻型：低热，疼痛轻，皮疹少，淋巴结肿大，病程短，常被忽视。 重型：早期类似典型登革热，35天后突然加重，出现：脑膜脑炎，严重出血六、并发症l急性血管内溶血最多见l其他： 心肌炎、肝、肾损害、眼部病变等实验室检查1.常规检查：白细胞和血小板减少 动态红血球压积 其它有用检查： 肝功能、尿常规 2.血清学 补体结合试验 1/32 凝集抑制试验 1/1280 特异IgM抗体检测 双份血清：4倍增高确诊意义3.分子生物学检测 核酸杂交、RT-PC
29、R 4.病毒分离 确定血清型 可用细胞或蚊子分离 早期血标本 较困难和危险 七、诊断 l流行病学资料：流行区，流行季节 非流行区：有无流行区旅游史l临床特征：起病急，高热，全身疼痛，皮疹，出血，淋巴结肿大。l实验室检查 常规检查：疾病监测 血清学： 临床诊断 病毒分离：感染血清型八、鉴别诊断发热伴皮疹性疾病：发热伴皮疹性疾病：l感染性疾病： 流感、麻疹 、猩红热流行性出血热l非感染性疾病：药物疹、自身免疫性疾病等。 九、治 疗1.1.一般治疗一般治疗：隔离完全退热。隔离完全退热。休息休息2. 2. 监监测测：血血压压、尿尿量量、血血小小板板、血血球容积等。球容积等。至退热后至退热后242448
30、48小时小时3.3.抗病毒：抗病毒：利巴韦林利巴韦林最重要的治疗：对症治疗：l 高热： 物理降温，慎用退热药 l 脱水： 及时补液，但不滥用静滴l 严重毒血症： 肾上腺皮质激素l 出血： 止血药，输新鲜血l 脑型： 脱水剂，激素十、预 防l 控制传染源：隔离患者 不足以控制l 切断传播途径：最重要，防蚊、灭蚊l 预防接种：疫苗在试验阶段登革出血热Dengue Hemorrhagic FeverDengue Hemorrhagic Fever 一、一、概 述l登革热的严重类型，多见于儿童。登革热的严重类型，多见于儿童。l临床特征：临床特征：发热、出血、休克、发热、出血、休克、 血液浓缩、血小板减
31、少血液浓缩、血小板减少l病死亡率高二、病原学：型常见三、流行病学多发生于登革热地方性流行区多发于儿童，我国以青壮年为主四、发病机制 危险因素二次感染：两个不同型别的感染 抗体增强作用病毒株：2型年龄、种族有关血中有高滴度抗体不能中和新型病毒，但进入单核巨噬细胞免疫促进作用登革出血热登革出血热病毒产生毒性病毒株同型中和作用激活补体、凝血系统激活补体、凝血系统血管通透性五、临床表现及诊断标准 1.前驱期：25日典型登革热临床表现 2.出血表现：皮肤黏膜出血，多器官出血， 束臂试验阳性 3.血小板减少 4.血液浓缩，红细胞比容 20% 分型： 无休克：DHF 出现休克：DSS几个注意问题几个注意问题l登革热+出血=登革出血热？ 不 Need 4 WHO criteria, capillary permeability l登革热只会死于出血？ 不 Patient dies as a result of shocko登革热处理不当会变成登革出血热？不 可加重， but DHF is a distinct condition, which even well-treated patients may develop 六、治 疗病死率：不治疗：50%，治疗：3%对症支持治疗为主：l抗休克：积极补液，扩容，皮质激素l出血：止血、输血及血小板
