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1、围手术期肝功能保护概概 念念分分 类类围手术期肝功能不全的分类围手术期肝功能不全的分类 术前肝功能正常围手术期肝功能不全术前肝功能不全脓毒症相关肝功能障碍 在围手术期，此类病例多表现为自限性，程度较轻，可自行缓解；少数肝损伤可发展至肝功能衰竭。术前肝功能正常的病人在围手术期发生肝功能异常时，应考虑以下几种情况：胆红素生成过多、肝细胞损伤及胆道梗阻。术前肝功能正常者术前肝功能正常者 由于手术的打击或围手术期处理不当，可加重肝功能损害甚至发展至肝功能衰竭。因此，术前肝储备功能的正确评估，术中保持合适的肝灌注压，术后加强肝脏功能的保护可减少损伤的加重。术前肝功能不全者术前肝功能不全者 围手术期脓毒症
2、病人可出现肝功能异常，表现为血清胆红素和肝脏酶学指标轻度升高，也可发展为重症肝功能衰竭。脓毒症相关肝功能损害的病理生理学机制是多因素的，包括感染、药物、代谢紊乱、炎症反应。脓毒症相关肝功能异常可表现为缺血性肝病、胆汁淤积和高胆红素血症。脓毒症相关肝功能障碍脓毒症相关肝功能障碍肝胆外科手术并发症肝胆外科手术并发症1.普通肝病-肝脏手术常见疾病肝脏手术常见疾病发病率（/10万）发病率（%）陈建国陈万青中国2003-2007年肝癌发病率与死亡率分析，中华流行病学杂志2012，6（33）王吉耀，加强对肝硬化及其并发症防治的研究，中华医学杂志2002，9（82）陈希岗等胆石病临床流行病学调查附8585例
3、分析中华普通外科杂志2002，2（17）肝脏手术常见疾病包括肝细胞癌，肝内胆管细胞癌，肝门胆管癌肝内、外胆管结石，肝海绵状血管瘤、肝囊肿、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生和炎性假瘤，各种原因（酒精、病毒、自身免疫、药物）导致的肝硬化。术中对肝功能影响的主要原因术中对肝功能影响的主要原因术中肝脏血流阻断 常用PringlePringle技法 临床及实验室研究证明 累计时间120120分钟 正常肝脏可耐受 持续时间6565分钟 硬变肝脏可耐受 持续时间6060分钟 2.肝移植肝移植-肝移植术前的窘境肝移植术前的窘境肝移植术中涉及大量管道重建肝移植术中涉及大量管道重建 术中大量游离离断并重建管道将会加重
4、肝脏缺血及再灌注的损伤。 肝脏移植手术病种和生存率肝脏移植手术病种和生存率83.1%72.9%69.3%李俊英.1449例肝脏移植患者病种统计分析.中国病案.2012;2:81-82.2006年1月-2010年12月因终末期肝病行肝脏移植1449例患者进行病种和生存率分析肝脏手术后死亡率肝脏手术后死亡率WeiAC1,Tung-PingPoonR,FanST,Riskfactorsforperioperativemorbidityandmortaiityafterextendedhepatectomyforhepactoceiiuiarcarcinoma ，BrJSurg.2003Jan;90(
5、1):33-41.江春平，朱岳肝移植术后期主要死亡原因分析中华肝胆外科杂志2005年4月第11卷第4期尽管医疗环境与手术的技术在不断进步，但目前肝切除术后围手术期死亡率仍高达8.4%，肝移植术后1年死亡率甚至高达20.4%。肝脏手术肝脏手术常见常见严重并发症严重并发症SatoM.Journalofgastroenterology2012Oct;47(10):1125-33应通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应。中国抗癌协会肝癌专业委员会，肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识，中华消化外科杂志2014
6、,13（10）：751-755-肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识肝脏手术需要围手术期管理肝脏手术需要围手术期管理肝脏手术后易发生出血、感染、肝肾功能衰竭等多种并发症，死亡率高。肝脏手术中的肝功能维护是一项综合工程肝脏手术中的肝功能维护是一项综合工程术前因素l 评估不足l 准备不足术中因素l 缺血再灌注l 方法不规范l 肝切范围大术后因素l 药物l 感染l 全肠外营养术术 前前肝胆外科病人术肝胆外科病人术肝胆外科病人术肝胆外科病人术前可能出现肝功前可能出现肝功前可能出现肝功前可能出现肝功能损害能损害能损害能损害实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查异常异常异常异常腹水腹水腹水腹
7、水肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭术前肝功能不全的表现形式术前肝功能不全的表现形式黄疸黄疸黄疸黄疸肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝胆外科病人多合并肝功能损害，而这些最终会导致严重的后果肝胆外科病人多合并肝功能损害，而这些最终会导致严重的后果肝胆外科病人多合并肝功能损害，而这些最终会导致严重的后果肝胆外科病人多合并肝功能损害，而这些最终会导致严重的后果术前阶段术前阶段 肝功能与储备功能评估不足肝功能与储备功能评估不足 伴发疾病认识不充分伴发疾病认识不充分术前治疗措施不当术前治疗措施不当术前评估不准术前评估不准 术前评估不准或无奈上台（本人亲身经历） 开腹时已发现肝脏肝脏体积明显缩小，色黄，肝衰竭征象明
8、显。术后病人预后不佳，你治得了病救不了命精确评估、充分准备精确评估、充分准备评估肝功能和肝储备功能 ChildChildPughPugh分级 葡萄糖耐量试验 吲哚氰绿试验 肝脏体积测定 残肝体积 残肝体积/ /全肝体积 功能性残肝体积 10%30%30%可切除二个以上肝段或30以上的肝组织仅能切除一个肝段或最多15的肝组织切除一个肝段，风险也较大，TACE治疗也应慎重禁忌TACE或肝切除治疗ICG15分分钟钟滞留率滞留率吲哚氰绿试验（吲哚氰绿试验（ICG）结合腹水、胆红素、结合腹水、胆红素、ICG评估肝切除范围评估肝切除范围Hiroshi Imamura,Keiji Sano,et al.As
9、sessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection:decision tree incorporating indocyanine green test. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2005) 12:1622ICG结合结合Child-Pugh分级评估肝切除范围分级评估肝切除范围 戴朝六,夏振龙.肝癌肝切除术后肝功不全的防护.中国实用外科杂志,1999,19(6):327-329.Dai Cl,Huai Ms,Zhu X,et al.Risk factor for postoperat
10、ive complication after hepatic resection in patients with the hepatocelular carcinoma.J Jpn Surg Assoc,2001,62(suppl):352RONNIE T.POON AND SHEUNG TAT FAN. Assessment of hepatic reserve for Indication of hepatic resection ：how I do it. J Hepatobiliary Pancreat Surg(2005)12：31-37肝硬化肝大部分切除术前评估肝硬化肝大部分切除
11、术前评估（预切除的肝容量-肝癌容量）（全肝容量-肝癌容量） 100%肝实质切除率(PHRR)=p 无肝硬化者可切除7580%p 合并肝硬化者切除不超过50%评估肝切除量评估肝切除量处理好可能导致肝损伤合并疾病处理好可能导致肝损伤合并疾病 糖尿病 活动性肝炎 肝血吸虫病合理进行术前辅助治疗合理进行术前辅助治疗p梗阻性黄疸术前减黄 p选择性门静脉栓塞 术术 中中手术因素手术因素p失血、缺血再灌注损伤 p肝切除方法不规范p肝切除范围过大 毛一雷等 炎症应激反应与肝切除、肝损伤基础医学与临床2005年3月第25卷第3期术中术中肝功能损伤肝功能损伤因素因素的病理生理学的病理生理学术式合理术式合理 操作精
12、细操作精细p规则性肝叶（段）切除 / / 不规则肝切除p精准肝切除p肝门部胆管癌围肝门部胆管肝段切除与重建p入肝血流阻断 / / 半肝血流阻断/ /叶段血流阻断p使用特殊切肝器械和设备解剖性精准肝切除的认知过程解剖性精准肝切除的认知过程肝脏表面的解剖标志肝脏表面的解剖标志精准的精准的 IV段肝切除段肝切除尾状叶联合右半肝切除尾状叶联合右半肝切除术术中肝脏血管及管道的精准重建及止血中肝脏血管及管道的精准重建及止血 术中精准的管道系统重建 术中彻底清创止血对于肝功能的迅速回复，避免因缺血对肝脏的二次打击至关重要 术术中操作中操作 切割闭合器的使用 简化了离断肝实质、肝脏管道系统的程序 提高了腹腔镜
13、肝脏切除的安全性和可靠性 术术 后后抗生素化疗药物胆汁淤积术术后因素后因素围围手手术术期期应应用用药药物能降低物能降低术术后肝后肝损伤损伤的的风险风险p提升提升术术前肝功能前肝功能p减减轻术轻术中炎症反中炎症反应应及缺血再灌注及缺血再灌注损伤损伤p防治防治术术后肝功能下降后肝功能下降 合理选用药物治疗合理选用药物治疗预防手术肝损伤的三个策略预防手术肝损伤的三个策略肝损伤肝损伤准确准确评估评估手术手术方式方式合理合理用药用药围手术期肝功能损伤的发生机制是什么？围手术期肝功能损伤的发生机制是什么？ 如何选择围手术期如何选择围手术期的保肝药物的保肝药物肝功能损伤的因素分析肝功能损伤的因素分析 49应
14、激因素导致的胆汁淤积是肝功能损伤的罪魁祸首应激因素导致的胆汁淤积是肝功能损伤的罪魁祸首陈贻胜.中华消化杂志 2000；20（5）：335336外科手术外科手术全肠外营养全肠外营养胆红素升高的手术因素胆红素升高的手术因素胆红素升高毛一雷等 炎症应激反应与肝切除、肝损伤基础医学与临床2005年3月第25卷第3期手术创伤缺血再灌注损伤急性期应答肝组织量锐减中性白细胞介导炎症紊乱氧化应激急性期反应蛋白TNF-IL-6各种酶氧自由基肝脏功能紊乱破坏细胞膜结构损伤线粒体肝细胞损伤胆红素升高的疾病因素胆红素升高的疾病因素PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积BRIC:良性复发性肝内胆汁淤积ICP:妊娠肝内胆汁淤
15、积胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞Hering管胆小管炎症,药物酒精,胆酸激素PBC,PFICBRIC,ICP囊性纤维化PSC各种疾病造成肝内胆汁淤积胆红素SuzanneSargent.LiverDiseases:AnEssentialGuideforNursesandHealthCareProfessionals.伴肝内胆汁淤积的各种病因的发生率伴肝内胆汁淤积的各种病因的发生率伴肝内胆汁淤积的各种病因的发生率伴肝内胆汁淤积的各种病因的发生率BortoliniMetal.MulticentreSurveyofthePrevalenceofIntrahepaticChol
16、estasisin2520ConsecutivePatientswithNewlyDiagnosedChronicLiverDisease.DrugInvest1992;4:83-89.IHC发生率020406080 43 54肝硬化 67 53 35 55原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎药物相关性自身免疫性肝炎酒精性肝炎慢性病毒性肝炎N2520 49高胆红素可引起多种并发症高胆红素可引起多种并发症高胆红素可引起多种并发症高胆红素可引起多种并发症肝细胞受损高胆红素血症枯否细胞功能障碍内毒素血症免疫系统损害感染蛋白合成障碍胶原合成变慢愈合延迟肝功能不全肾功能不全金光华，季德刚，杨永生等.梗阻
17、性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨.中国实验诊断学.2006；20（8）：762-764高胆红素增加术后感染风险高胆红素增加术后感染风险高胆红素增加术后感染风险高胆红素增加术后感染风险术前高胆红素造成肺部感染的风险是术前低胆红素的3.25倍肝移植术后肺部感染相关因素临床分析*p0.001术前高胆红素增加术后肝功能不全风险术前高胆红素增加术后肝功能不全风险术前高胆红素增加术后肝功能不全风险术前高胆红素增加术后肝功能不全风险D组（术前血清胆红素342umol/l）的肝功能不全比例是A组（术前血清胆红素171umol/l）的10倍梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨按胆红素
18、水平分组A（n=98）171umol/LB(n=18)171200umol/LC(n=94)200342umol/LD(n=102)组342umol/L不同术前胆红素水平，术后发生肝功能不全的比例D组肝功能不全比例接近A组10倍高胆红素与术后肾衰显著相关高胆红素与术后肾衰显著相关高胆红素与术后肾衰显著相关高胆红素与术后肾衰显著相关孙涛.肝移植术后并发急性肾功能衰竭的相关危险因素分析.中华器官移植杂志.2005p0.01肾衰组术前胆红素水平显著高于无肾衰组术前高胆红素增加术后死亡及并发症风险术前高胆红素增加术后死亡及并发症风险术前高胆红素增加术后死亡及并发症风险术前高胆红素增加术后死亡及并发症风
19、险Riediger C, Mueller MW, Hapfelmeier A, etal.Preoperative Serum Bilirubin and Lactate Levels Predict Postoperative Morbidity and Mortality in Liver Surgery: A Single-Center Evaluation.术后死亡风险（%）胆红素水平死亡风险（%）胆红素水（mg/dl）P=0.014不同事件与胆红素水平的单因素分析P=0.024P=0.004注：胆红素水平采用中位数，取值范围5%-95%高胆红素高胆红素高胆红素高胆红素影响影响影响影响
20、ChildChild分级分级分级分级ALP、GGT均异常的患者Child评分更高（P0.0001）胆红素水平是与肝脏手术预后相关的独立危险因素，预测手术危险性的重要指标之一，胆红素水平的增高影响术后并发症的发生率及死亡率对于胆红素，应通过合理的围手术期管理，应用涵盖手术治疗全过程的优化措施，减少术后并发症的发生率，降低术后死亡率应应 对对 胆汁淤积的治疗方法胆汁淤积的治疗方法胆汁淤积的治疗方法胆汁淤积的治疗方法p明确并治疗病因p胆汁淤积的一般治疗：61改善胆汁流动改善胆汁流动减少毒性胆汁酸的积累减少毒性胆汁酸的积累合适的营养（脂溶性维生素缺乏）合适的营养（脂溶性维生素缺乏）抗氧化：维生素抗氧化
21、：维生素E E、C C、N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸保肝药物：保肝药物：SAMeSAMe等等FXRFXR激动剂：降低细胞内激动剂：降低细胞内BABAIHCIHC的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗S -S -腺苷腺苷 - L - - L - 蛋氨酸（蛋氨酸（SAMeSAMe）熊去氧胆酸（熊去氧胆酸（UDCAUDCA）皮质类固醇和其他免疫抑制剂皮质类固醇和其他免疫抑制剂内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）和内镜治疗）和内镜治疗肝移植肝移植血液净化治疗血液净化治疗中药和其他治疗中药和其他治疗62SAMeSAMe（思美泰（思美泰（思美泰（思美泰 ）的分子结构）的分子结构
22、）的分子结构）的分子结构6363甲基供体硫基供体 丙氨基64思美泰思美泰思美泰思美泰 的代谢途径的代谢途径的代谢途径的代谢途径ATP腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸PPi去羧基腺苷蛋氨酸去羧基腺苷蛋氨酸腐胺亚精胺精胺亚精胺5甲硫腺苷甲硫腺苷CH3磷脂、神经递质磷脂、神经递质DNA、蛋白质、蛋白质VB12四氢 叶酸甲基四氢叶酸S腺苷同型半胱氨酸腺苷同型半胱氨酸半胱氨酸半胱氨酸胱硫醚胱硫醚半胱氨酸半胱氨酸谷胱甘肽谷胱甘肽硫酸根Teodoro Bottiglieri. Am J Clin Nutr, 2002;76(suppl):1151s-7s.解毒，抗氧化解毒，抗氧化促进正常肝促进正常肝细胞再生
23、细胞再生合成磷脂酰胆碱合成磷脂酰胆碱维持维持Na+-K+-ATP酶活性酶活性调节细胞膜调节细胞膜流动性流动性思美泰思美泰思美泰思美泰 全面修复肝细胞全面修复肝细胞全面修复肝细胞全面修复肝细胞甲基化合物聚胺合成(如亚精胺+精胺)促进肝细胞再生转硫基还原型谷胱甘肽转甲基转丙氨基3条途径终产物作用(1)AnsteeQM,DayC.S-adenosylmethionine(SAMe)therapyinliverdisease:Areviewofcurrentevidenceandclinicalutility.JHepatol2012;57:1097-1109.(2)LuSC&MatoJM.s-ade
24、nosylmethionineinliverhealth,injury,andcancer,PhysiolRev2012.92:15151542.(3)WilliamsAetal.S-Adenosylmethionine(SAMe)asTreatmentforDepression:ASystematicReview.ClinInvestMed2005;28(3):132139.抗氧化，减少肝细胞损伤解毒，抵抗有害物质对肝细胞的损害修复肝细胞，改善膜流动性，提高Na+K+-ATP酶活性，修复细胞骨架等，改善肝细胞功能腺苷蛋氨酸思美泰思美泰思美泰思美泰 在围手术期治疗中的优势在围手术期治疗中的优势在围手术期治疗中的优势在围手术期治疗中的优势全面修复肝细胞快速强效改善肝功能全程获益 重视重视重视重视围手术期肝功能保护围手术期肝功能保护围手术期肝功能保护围手术期肝功能保护 将会为患者和医生带来更大的收益将会为患者和医生带来更大的收益将会为患者和医生带来更大的收益将会为患者和医生带来更大的收益 谢 谢
