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1、第二章第二章健康评估方法健康评估方法枣庄职业学院枣庄职业学院王海燕王海燕下一页下一页下一页下一页学习目标学习目标熟悉收集健康资料的方法熟悉收集健康资料的方法了解健康资料的来源了解健康资料的来源掌握体格检查目的、注意事项和方法。掌握体格检查目的、注意事项和方法。返回返回概述概述n健康资料的来源健康资料的来源l主要来源主要来源护理对象本人护理对象本人l次要来源次要来源家庭成员或关系密切者家庭成员或关系密切者事件目击者事件目击者其他卫生保健人员其他卫生保健人员健康记录或病历健康记录或病历下一页下一页健康资料的类型客观资料主观资料主观资料护理评估护理评估护理评估护理评估护理评估护理评估护理评估护理评估
2、-是病人对其健是病人对其健康问题的感觉，康问题的感觉，这些感觉只有病这些感觉只有病人本人才能描述人本人才能描述与证明。与证明。主观资料主观资料-评估对象患病后评估对象患病后对机体生理功能异对机体生理功能异常的自身体验和感常的自身体验和感受。如恶心、头晕、受。如恶心、头晕、腹胀。腹胀。症状症状symptomsymptom评估对象对身心健康、社会评估对象对身心健康、社会关系的感受或看法的描述关系的感受或看法的描述 -检查者通过交谈、检查者通过交谈、体检、实验等方法体检、实验等方法所获取的有关评估所获取的有关评估对象健康状况的结对象健康状况的结果，果， -可证实或补充主可证实或补充主观资料的真实性观
3、资料的真实性。客观资料客观资料 -评估对象患评估对象患病后机体的体病后机体的体表或内部结构表或内部结构发生了可发生了可察觉察觉的改变。如黄的改变。如黄疸、肿块、发疸、肿块、发热。热。体征体征signsign收集健康资料的方法收集健康资料的方法注意事项体格体格检查检查目的目的主要的影响因素主要的影响因素 问诊问诊技巧技巧技巧技巧查阅查阅病史病史内容内容问诊问诊问诊问诊一一、问诊的目的、问诊的目的 问诊问诊发生在评估者与评估对象之间目标明确发生在评估者与评估对象之间目标明确和有序的交谈过程。和有序的交谈过程。是采集病史最重要的手段。是采集病史最重要的手段。治疗性关系的特征：亲善、信任、照顾和关治疗
4、性关系的特征：亲善、信任、照顾和关切。切。（一）问诊目的（一）问诊目的了解疾病的发生、发了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，展情况，诊治经过，既往健康状况等。既往健康状况等。医疗问诊医疗问诊诊断诊断疾病疾病所需的所需的病史资料病史资料了解评估对象的健康了解评估对象的健康观念、功能状况、社观念、功能状况、社会背景、与健康状况、会背景、与健康状况、治疗和疾病相关的因治疗和疾病相关的因素等。素等。护理问诊护理问诊诊断诊断评估对象评估对象对健康对健康状况、健康问题现存状况、健康问题现存的或潜在的反应的病的或潜在的反应的病史资料史资料收集收集收集收集1 1、与评估对象的关系、与评估对象的关系 从礼节性的
5、交谈开始从礼节性的交谈开始-缩短距离缩短距离 自我介绍自我介绍 语言沟通语言沟通- -关心、理解、认可、同情关心、理解、认可、同情禁用责怪性语言禁用责怪性语言 非语言沟通非语言沟通- -目光、手势、体态语言目光、手势、体态语言问诊问诊二、问诊的二、问诊的主要主要影响因素及注意事项影响因素及注意事项2、问诊技巧（1 1）问诊一般由主诉开始，逐步深入）问诊一般由主诉开始，逐步深入（2 2）有目的、有层次、有顺序询问）有目的、有层次、有顺序询问（3 3）避免暗示性提问和逼问）避免暗示性提问和逼问 （4 4）避免重复提问）避免重复提问 （5 5）系统性、目的性和必要性）系统性、目的性和必要性-倾听倾听
6、（6 6）避免使用有特定意义的医学术语）避免使用有特定意义的医学术语 隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等（7 7）注注意意及及时时核核实实患患者者陈陈述述中中不不确确切切或或有有疑疑问问的情况的情况问诊问诊3、环境：安静、舒适、私密4、文化：多元文化5、年龄：6、健康状况：三、问诊的内容 目前及既往的健康状况目前及既往的健康状况影响健康状况的有关因素影响健康状况的有关因素对自己健康状况的认识与反应对自己健康状况的认识与反应问诊问诊（一）一般资料(general data)姓名姓名性别性别年龄（足龄）年龄（足龄）民族民族婚姻状况婚姻状况文化程度文化程
7、度职业职业医疗费支付形式医疗费支付形式通讯地址、电话通讯地址、电话联系人及联系方式联系人及联系方式资料来源（关系）资料来源（关系）可靠程度可靠程度入院时间入院时间会谈日期会谈日期 问诊内容问诊内容问诊内容问诊内容（二）主诉（chief complaint) 被被评评估估者者感感觉觉最最主主要要、最最明明显显的的症症状状或或体征及其性质。其要求：体征及其性质。其要求：1.1.注明自发生到就诊的时间注明自发生到就诊的时间“咳嗽、发热咳嗽、发热 1 1 天天”“多尿、多饮、多食多尿、多饮、多食 1 1 年年”“右上腹绞痛，伴恶心右上腹绞痛，伴恶心 3 3 小时小时” 问诊内容问诊内容问诊内容问诊内容
8、问诊内容问诊内容问诊内容问诊内容2.用被评估者的语言，而不是诊断用语“尿路感染2周” “尿频、尿急、尿痛2周”3.主诉按发生的先后顺序排列“咳嗽3天，发热1天”n错误的主诉：错误的主诉：l胸痛胸痛1天，发热、咳嗽天，发热、咳嗽2天，意识不清天，意识不清6小时小时l剧烈胸痛，昏厥、呼吸困难剧烈胸痛，昏厥、呼吸困难l消化性溃疡消化性溃疡5年，呕血年，呕血3天，黑便天，黑便6小时小时l糖尿病糖尿病2年年n例：例：l发热、咳嗽发热、咳嗽2天，胸痛天，胸痛1天，意识不清天，意识不清6小时小时l剧烈胸痛剧烈胸痛1天，昏厥、呼吸困难天，昏厥、呼吸困难10小时小时l周期性上腹痛周期性上腹痛5年，呕血年，呕血3
9、天，黑便天，黑便6小时小时l间歇性心悸、气促间歇性心悸、气促7个月，下肢水肿个月，下肢水肿20天天l发热发热5天，腰痛、尿痛、尿频天，腰痛、尿痛、尿频3天天（三）现病史（目前健康状况）（三）现病史（目前健康状况） 1 1、起起病病情情况况与与患患病病时时间间-时时间间、急急缓缓、病因和诱因病因和诱因2 2、主主要要症症状状的的特特点点-部部位位、性性质质、持持续续时时间间和和发发作作频频率率、严严重重程程度度、加加重重或或缓缓解解因素因素3 3、病情的发展与演变、病情的发展与演变4 4、伴随症状、伴随症状5 5、诊治和护理经过、诊治和护理经过 问诊内容问诊内容问诊内容问诊内容n例：例：患者于患
10、者于1111月月5 5日早饭饮酒日早饭饮酒2 2小时后，突然发小时后，突然发生中左上腹部剧烈而持续性疼痛，且阵发性加生中左上腹部剧烈而持续性疼痛，且阵发性加剧如刀割样痛，并向左腰背部、左肩放射，进剧如刀割样痛，并向左腰背部、左肩放射，进食后痛更加剧，伴频繁恶心、呕吐、呕出胃内食后痛更加剧，伴频繁恶心、呕吐、呕出胃内容物，胃液量较多，无粪便，呕吐后腹痛无缓容物，胃液量较多，无粪便，呕吐后腹痛无缓解，无全身畏寒、发热，大便稀黄色，每日约解，无全身畏寒、发热，大便稀黄色，每日约1 12 2次。经当地卫生所拟诊次。经当地卫生所拟诊“急性胃炎急性胃炎”曾用颠曾用颠茄合剂，胃舒平等治疗，用药后症状不见减轻
11、，茄合剂，胃舒平等治疗，用药后症状不见减轻，反有加剧之势，烦躁不安。极度呻吟。遂于反有加剧之势，烦躁不安。极度呻吟。遂于1111月月6 6日上午日上午7 7时转来我院。时转来我院。（四）既往健康史（四）既往健康史(past history)(past history) 既往健康状况既往健康状况 既既往往患患病病史史（传传染染病病）、住住院院、手手术术、外外伤史伤史预防注射预防注射过过敏敏史史：食食物物、药药物物或或环环境境因因素素中中已已知知物物质（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况）质（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况）问诊内容问诊内容问诊内容问诊内容（五）人体功能性健康型态1 1、健康感知健
12、康感知- -健康管理型态健康管理型态 2 2、营养、营养- -代谢型态代谢型态3 3、排泄型态、排泄型态4 4、活动、活动- -运动型态运动型态 5 5、睡眠、睡眠- -休息型态休息型态6 6、认知、认知- -感知型态感知型态7 7、自我感知、自我感知- -自我概念型态自我概念型态8 8、角色、角色- -关系型态关系型态 9 9、性、性- -生殖型态生殖型态 1010、应对、应对- -应激耐受型态应激耐受型态1111、价值、价值- -信念型态信念型态 问诊内容问诊内容问诊内容问诊内容课题练习课题练习一、名词解释一、名词解释1、健康评估：、健康评估：2、症状：、症状：3、体征：、体征：4、主观资
13、料：、主观资料：5、客观资料：、客观资料：6、主诉：、主诉：二、填空题二、填空题1、护理程序的首要环节、护理程序的首要环节2、收集健康资料最常用和最基本的方法是、收集健康资料最常用和最基本的方法是和和。3、在会谈中必须对含糊不清、存有疑问或、在会谈中必须对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实，常用的核实方法有：矛盾的内容进行核实，常用的核实方法有：、。三、选择题：三、选择题：1、收集资料最重要的是：、收集资料最重要的是：A、查阅记录、查阅记录B、护理体检、护理体检C、观察、观察D、交谈、交谈E、获得门诊资料、获得门诊资料2、主观资料是指：、主观资料是指：A、患者的主诉、患者的主诉B、医生的判
14、断、医生的判断C、护士的主观判断、护士的主观判断D、陪人的诉说、陪人的诉说E、家人的诉说、家人的诉说3、最准确、最可靠的健康资料来源：、最准确、最可靠的健康资料来源：A、患者、患者B、医生、医生C、护士、护士D、陪人、陪人E、病友、病友4、会谈时最先向被评估者：、会谈时最先向被评估者：A、作自我介绍、作自我介绍B、开放性提问、开放性提问C、承诺、承诺D、表示同情、表示同情E、身体评估、身体评估5、可使用医学术语的是：、可使用医学术语的是：A、客观资料记录、客观资料记录B、主观资料记录、主观资料记录C、询问病人家属时、询问病人家属时D、与病人交谈时、与病人交谈时E、以上均可、以上均可6、下列属于
15、现病史的内容是：、下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况、家庭遗传病情况7.患者刘某入院后，责任护士对其进行健康患者刘某入院后，责任护士对其进行健康评估，其资料收集方法不妥的是：评估，其资料收集方法不妥的是：A、通过与家属交谈获得患者某些信息；、通过与家属交谈获得患者某些信息；B、通过观察患者的非语言行为了解客观资、通过观察患者的非语言行为了解客观资料；料；C、通过与患者交谈获得其健康资料；、通过与患者交谈获得其健康资料；D、通过医生病历获得可
16、靠的体查资料。、通过医生病历获得可靠的体查资料。E、以上均可、以上均可8、患者男，、患者男，45岁，因患消化性溃疡住院治岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的是：疗，下列主诉书写最规范的是：A、腹痛伴食欲不振，乏力、腹痛伴食欲不振，乏力2天天B、节律性上腹部疼痛，伴反酸、节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑个月，黑粪粪2天天C、腹痛伴低热、腹痛伴低热2天天D、右下腹疼痛伴呕吐、右下腹疼痛伴呕吐3次次E、以上均可、以上均可4、护士获取客观健康资料的主要途径是、护士获取客观健康资料的主要途径是A、阅读病历及健康记录；、阅读病历及健康记录；B、病人家属的陈述；、病人家属的陈述；C、观察及体检
17、获取；、观察及体检获取；D、病人的抚养人提供；、病人的抚养人提供；E、病人本人提供。、病人本人提供。5、女性，、女性，45岁，卵巢囊肿，新入院。护岁，卵巢囊肿，新入院。护士收集资料时，询问士收集资料时，询问“您是否绝经了？您是否绝经了？”这一提问属于这一提问属于A、间接问题；、间接问题；B、主观问题；、主观问题；C、开放式问题；、开放式问题；D、闭合性问题；、闭合性问题；E、非指导性问题。、非指导性问题。6、下列做法不符合交谈原则的是、下列做法不符合交谈原则的是A、友好的称呼；、友好的称呼；B、适时打断与交谈无关的谈话；、适时打断与交谈无关的谈话；C、保持双目平视；、保持双目平视；D、适当的沉默；、适当的沉默；E、对前后矛盾的内容提出质疑。、对前后矛盾的内容提出质疑。7、属于既往史内容的是、属于既往史内容的是A、既往健康状况；、既往健康状况；B、过敏史；、过敏史；C、烟酒嗜好；、烟酒嗜好；D、疫区接触情况；、疫区接触情况；E、曾患疾病的时间及诊治情况、曾患疾病的时间及诊治情况8、下列内容中，不属于健康史范围的是、下列内容中，不属于健康史范围的是A、主诉；、主诉；B、日常生活形态；、日常生活形态；C、既往史；、既往史；D、心理评估；、心理评估；E、身体评估、身体评估
