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1、传染病诊疗规范(细菌性疾病)常见细菌性传染病细菌性痢疾霍乱布鲁士杆菌病猩红热第一章、细菌性痢疾细菌性痢疾诊断要点(2) 慢性细菌性痢疾:指急性菌痢病程迁延超过个月病情未愈者。 1) 慢性迁延型:主要表现为长期反复出现的腹痛、腹泻,大便常有粘液及脓血。可伴有营养不良及贫血等症状。 2) 急性发作型:有慢性菌痢史,可因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作,出现腹痛腹泻及脓血便。 3) 慢性隐匿型:1年内有急性菌痢史,临床无明显腹痛、腹泻等症状,大便培养有痢疾杆菌,乙状结肠镜检查可见肠粘膜有炎症溃疡等病变。 3实验室检查血象:急性期可有白细胞轻至中度增高,中性粒细胞增高。慢性期可有贫血。粪便检
2、查 外观多为粘液脓血便:镜检有大量脓细胞及红细胞。如有巨噬细胞更有助诊断。病原学检查:粪便培养有痢疾杆菌,应常规作药物敏感试验。 () 免疫学检查:有荧光抗体染色法、荧光菌球法、免疫染色法等,快速简便,敏感性好,有利于早期诊断。 () 乙状结肠镜检查和X线钡剂灌肠检查诊断要点流行病学:全年均有发生,以夏秋两季为多见。发病年龄以儿童发病率最高,其次为中青年。临床表现:潜伏期12日(数小时7日)。 () 急性细菌性痢疾 1) 普通型(典型):起病急,高热可伴寒战,继以腹痛、腹泻和里急后重,大便每日10多次至数十次,量少,为粘液脓血便。有左下腹痛,肠鸣音亢进。病程一般为周左右; 2) 轻型(非典型)
3、:全身毒血症症状和肠道症状均较轻,腹泻每日数次,稀便,有粘液但无脓血,轻微腹痛而无里急后重。病程37日,也可转为慢性。 3) 中毒型:多见于27岁小儿。起病急、病情重。高热伴全身严重毒血症状,可迅速发生循环衰竭及呼吸衰竭,而肠道症状较轻甚至开始无腹痛、腹泻症状。 休克型:主要表现为感染性休克。早期全身微血管痉挛,出现面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷及紫绀、脉细速甚至测不到、血压低,亦可正常而脉压小。也可有少尿或无尿及轻重不等的意识障碍。 脑型:以严重脑症状为主。由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高,表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐,严重者可发生脑疝,瞳孔大小不等,对光反应迟钝或消
4、失,也可出现呼吸异常及呼吸衰竭。鉴别诊断 急性菌痢应与急性阿米巴痢疾、细菌性食物中毒、急性坏死性出血性肠炎、肠套叠等鉴别;慢性菌痢应与慢性血吸虫病、直肠癌及结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎等鉴别;中毒性菌痢应与感染性休克、流行性乙型脑炎等鉴别。治疗原则 1.急性菌痢一般治疗:消化道隔离至临床症状消失,粪便培养2次阴性。饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜。保证水、电解质及酸碱平衡。病原治疗:可选用喹诺酮类药物,如诺氟沙星(norfloxacin),成人,每日4次口服,小儿2040mg/kg/d,分34次,疗程57日。环丙沙星、氧氟沙星也可选用。复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)对多数菌痢病人仍有较好疗
5、效;对症治疗:高热可用退热药及物理降温;腹痛剧烈可用解痉药如阿托品;毒血症症状严重者,可酌用小剂量肾上腺皮质激素。治疗原则2.慢性菌痢一般治疗:如生活规律,适当锻炼,避免过度劳累与紧张,宜进易消化少渣无刺激食物,积极治疗并存的慢性疾病。病原治疗应抓紧作病原菌分离及细菌药敏试验,选用敏感药物治疗;联合应用种不同抗生素,疗程须长,须重复个疗程;可应用药物保留灌肠,常用的有0.5%卡那霉素、0.3%黄连素、5%大蒜液等,每次100200ml,每晚一次,1014日为一疗程。必要时灌肠液中可加少量皮质激素。中医辩证施治()对症治疗:肠功能紊乱可用镇静、解痉药物;调整肠道菌群失调可用微生态制剂。治疗原则3
6、.中毒型菌痢一般治疗:密切观察病情变化,做好护理工作。病原治疗:应用有效抗生素静脉滴注,可用环丙沙星或氧氟沙星,也可用头孢菌素等,待病情明显好转后改为口服。() 对症治疗降温镇静:高热可用物理降温和退热药。躁动不安及反复惊厥者,可用亚冬眠疗法。反复惊厥者可予以安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。防治循环衰竭:扩充血容量及纠正酸中毒,快速滴入低分子右旋糖酐及葡萄糖盐水,待休克好转后继续静脉输液维持;同时予以5% 碳酸氢钠35ml/kg,纠正酸中毒。在扩充血容量的基础上,可应用山莨菪碱,成人1030mg/次,儿童2mg/kg静脉推注,每515分钟一次,待面色红润,血压回升后可停用。如血压仍不回升,可用多巴
7、胺和阿拉明。有心力衰竭者,可用西地兰。可短期应用肾上腺皮质激素。防治脑水肿及呼吸衰竭:大剂量山莨菪碱治疗(用法同上);应用20%甘露醇治疗,12g/kg静注,每46小时1次;吸氧,保持呼吸道通畅。如出现呼吸衰竭可应用呼吸兴奋剂,必要时气管切开及应用人工呼吸机。预 防 应采取切断传播途径为主的综合措施。 1. 管理传染源:早期发现、诊断、隔离及治疗病人及带菌者;从事饮食、自来水厂工人及托幼工作人员应定期粪检,如发现带菌者应调离工作及彻底治疗。 2. 切断传播途径:搞好饮食、饮水卫生;搞好个人及环境卫生;做好“三管一灭”。 3. 保护易感人群:特殊情况下,对无法搞好饮食卫生时,可口服痢疾菌苗,如F
8、2a型“依链株”活菌苗。第二章、霍乱 霍 乱诊断要点 流行病学:对可疑病人,应详细询问发病前一周内的活动情况,是否来自疫区,有无与本病病人及其污染物接触史;是否接受过预防接种等。 临床表现:潜伏期一般为13日,短者36小时,长者可达7日。()泻吐期:起病突然,多以剧烈腹泻开始,继以呕吐。多无腹痛和里急后重。 每日大便自数次至不可计数之频。特征性的大便为白色“米泔水”样便。一般无发热,少数有低热。本期数小时至12日。()脱水期脱水表现:神志不安、口渴、眼窝深陷、唇舌干燥、声音嘶哑、皮肤皱缩、弹性消失、体表温度下降等。循环衰竭:烦躁不安或神志不清、脉搏细速、血压下降、尿量减少等;肌肉痉挛:以腓肠肌
9、和腹直肌最为突出。低钾综合征:全身肌肉张力减退、反射消失、鼓肠、心动过速心率不齐及心电图变化。其它:本期中也可早期出现急性肾功能不全表现。此期一般为数小时至23日。()反应期及恢复期:脱水纠正后,大多数病人症状消失,尿量增加,体温回升,逐渐恢复正常。约1/3病人出现发热性反应,约3839,持续13日可自行消退。诊断要点临床类型:分轻、中、重三型。另有暴发型,但罕见。轻型(非典型):仅短期腹泻,无典型米泔水样便,也无明显脱水表现。血压、脉搏均正常,尿量可略减少。中型(典型):有典型的症状、体征,脱水明显,脉搏细速,血压降低,收缩压为12,24小时尿量在400ml以下。重型:病人极度软弱,脱水严重
10、,呈休克状态,收缩压在以下或测不出,24小时尿量在50ml以下或无尿。暴发型:也称“干性霍乱”。起病急骤,不待典型的吐泻症状出现,即因循环衰竭而死亡。实验室检查血液检查:红细胞压积和血浆比重升高,白细胞升高,分类可见中性粒细胞及大单核细胞增多。血清钾、钠在初期在正常范围,经补液后普遍降低。BUN增加,碳酸氢根下降。尿检查:可有蛋白、红白细胞及管型。粪便检查粪便直接检查:粪便直接镜检,可见运动力强、呈穿梭状快速运动的细菌。涂片染色能见到排列呈鱼群状的革兰氏阴性弧菌。应用荧光抗体检测粪便中弧菌,可于12小时内获得结果;粪便培养:粪便标本于碱性蛋白胨水中进行增菌培养,以后再接种碱性琼脂平皿进行分离培
11、养及鉴定。 ()血清学检查:包括凝集试验和杀弧菌试验鉴别诊断本病应与细菌性食物中毒、急性细菌性痢疾、病毒性肠炎、大肠杆菌性肠炎等鉴别治疗原则一般处理:严格隔离至症状消失6天后、大便培养致病菌每日1次,连续次阴性,可解除隔离出院。慢性带菌者,大便培养连续天阴性可解除隔离出院。补液疗法 ()静脉补液:原则是早期、快速、足量;先盐后糖;先快后慢;及时补碱;见尿补钾。轻度脱水:24小时补液量30004000毫升。开始给予生理盐水,好转后改为生理盐水及5%葡萄糖各半,亦可改为口服补液。中度脱水:24小时补液量40008000毫升。开始2小时内快速滴注20003000毫升生理盐水,血压恢复正常后酌减补液速
12、度,并改为3:2:1液体。重度脱水:24小时补液量为800012000毫升,开始用生理盐水以每分钟4080毫升的速度静脉注射,共1520分钟,待血压回升后改用3:2:1液体静滴。酸中毒严重者酌情增加乳酸钠或碳酸氢钠。儿童病人入院后24小时的总补液量在轻、中、重型分别以每公斤体重100150毫升、150200毫升和200250毫升计算。24小时后按体液丧失量继续补充。 ()口服补液:对轻、中度病人可予以口服补液。重度病人经静脉补液情况改善后也可改为口服补液。抗菌药物治疗:可选用诺氟沙星 (200mg,1日3次)、环丙沙星(250mg,日次)、多西环素(成人200mg,日次;小儿每日6mg/kg)
13、,可选择其中一种连服日。 对症治疗:纠正酸中毒常用%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠静滴;休克者经上述处理后,血容量确已基本恢复,但血压仍未回升,可酌情使用阿拉明、多巴胺等。心功能不全可用强心剂;肌肉痉挛给予补充钠盐及钙,也可用按摩、热敷等;呕吐可用阿托品皮下注射或针刺内关、足三里。预 防控制传染源:实施国境、海港、交通检疫,及时发现来自疫区的传染源。病人及疑似病人应立即隔离。对密切接触者应严格检疫天,也可给予预防性服药,如多西环素或诺氟沙星连服天。切断传播途径:开展“三管一灭”的卫生运动;做好饮食、饮水、粪便管理;消灭苍蝇;强调饭前便后洗手,不吃生水及不洁食物等。加强人群免疫力:必要时可注射霍乱菌
14、苗,一般为皮下注射次,相隔710天。岁以下毫升、毫升;714岁毫升、毫升;15岁以上毫升、毫升。服菌苗和减毒活菌苗可能更有应用前景。一旦发生疫情,应立即报告;同时采取紧急措施,消灭疫源地,防止扩散,包括疫区管理、疫点处理、设立肠道门诊等。第三章、布鲁氏杆菌病布鲁氏杆菌病 诊断要点 流行病学资料:国内以蒙古、西北、东北多见,以羊型为主。大城市散见牛型。发病以春末夏初多见,与羊羔生产季节有关。是否有与牛、羊接触史对诊断有较大意义。临床表现潜伏期:23周,实验室工作人员多在1050天。临床类型 )急性和亚急性型:病程在三个月内为急性,36月为亚急性,起病徐缓,发热以波浪型,驰张热多见。发热持续1-数
15、周,间歇2周,反复多次。高热时可伴有寒战、热退后常大汗淋漓、疲乏,可伴有头痛。 关节痛:累及1个或多个关节,多见于肩、肘、腕、髋关节。不对称、疼痛难忍的剧痛,部份患者关节局部有红肿,甚者可伴有化脓性病灶,如化脓性关节炎、化脓性骨髓炎、心内膜炎、脑膜炎等。睾丸炎:2040%男性患者可伴发。次要的症状是头痛、神经痛、沿着神经根和神经干分布,出现难忍的腰痛和胸痛。 诊断要点)慢性期:病变在6个月以上,有长期的低热、寒意、疲惫、夜汗、肌痛、关节及神经痛、肝脾轻度肿大。并发症:急性期可并发心肌炎、心包炎、心内膜炎、血栓性静脉炎、胸膜炎、支气管炎、脑膜炎、胆囊炎、肝、脾脓肿。慢性期可有关节和脊柱强直,肌腱
16、挛缩变硬。实验室诊断 周围血象偏低,以淋巴球为主。骨髓、血液、脑脊液及脓性分泌物均可培养出细菌,血清免疫学检查,有帮助诊断。鉴别诊断 伤寒、副伤寒显稽留热,出汗不明显,且肥达氏试验阳性。风湿热,抗链球菌溶血素“0”阳性。结核病,局限性关节炎和神经痛症状不明显或缺如。疟疾,涂片可找到疟原虫。其他如类风湿关节炎、细菌性心内膜炎、败血症、钩端螺旋体病、淋巴肉芽肿、病毒性肝炎、肝包虫病、黑热病、结核性睾丸炎、系统性红斑性狼疮等,均需鉴别。 治疗原则 抗生素:四环素、利福平、庆大霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、红霉素、氯霉素均有效,三周为一疗程,一般用23疗程,每疗程间隔57日。 对症治疗:解热镇痛、保持水
17、电解质平衡及充分的休息。预 防加强病畜管理,监督乳制品的生产,保护屠场及实验室工作人员。第四章、猩红热猩红热诊断要点1. 流行病学:全年均可发生,多见于冬春季,学龄儿童发病率最高。应注意当时当地有无本病流行及与猩红热、咽峡炎病人接触史。2. 临床表现 (1) 潜伏期:25日。 (2) 前驱期:发热,咽痛,扁挑体肿大、表面常附有片状黄白色分泌物,颈部淋巴轻度肿大及压痛。病程为数小时至一日。 (3) 出疹期:发热更高,出疹以耳后,颈部开始,迅速扩散至全身。皮疹特征是在普遍充血的皮肤上出现密集,均匀点状充血性皮疹,压之褪色,亦可出现与毛囊分布一致,隆起突起的鸡皮疹,有的疹尖上有小脓点。皮肤皱摺处皮疹
18、密集,但口、鼻周围,常无充血,形成口周围苍白圈。皮疹经13日达高峰期,持续数日,然后按皮疹出疹先后顺序,于13日内消退,有脱屑现象,舌中的乳头充血水肿、突起、呈杨梅状,称为“杨梅舌”。 疾病分轻、重型和由伤口入侵的外科型。重者可发生心肌炎、心包炎等。 并发症:化脓性感染:细菌入侵局部呈脓性感染。 变态反应:病后13周,出现风湿病、肾小球肾炎及关节炎等。 诊断要点 3. 实验室诊断周围血象:白细胞增高(1020109/L)。咽拭子培养可见乙型溶血性链球菌生长。荧光免疫法检测咽拭子涂片,可快速诊断,抗链球菌溶血素“0”试验,抗链激酶试验等对诊断有帮助。鉴别诊断 1. 金黄色葡萄球菌感染,此病出疹多在起病35天,持续时间短,消退快、无脱屑,全身中毒症状重,皮疹消退后症状不减。 2. 病毒性皮疹:如肠道病毒,出疹多在病程的25日,皮疹呈风疹样的斑丘疹、白细胞数偏低。 3. 药物疹:皮疹呈多形性、对称性、分布无一定规律,出疹无顺序。 4. 其他:传染病的皮疹,如麻疹、风疹、幼儿急疹均应与本病相鉴别。治疗原则抗生素:首选为青霉素,如过敏者可改用红霉素。化脓性并发症在青霉素治疗前发生,可加大青霉素的用量,在治疗后发生,应改用其他有效的抗生素。有风湿热者,按风湿热处理。有肾炎者,按急性肾小球肾炎原则处理。