呼吸系统的解剖生理及肺部听诊ppt课件

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1、呼吸系统的解剖生理及肺部查体呼吸系统的解剖生理及肺部查体医大一院呼吸科医大一院呼吸科于娜于娜1呼吸生理呼吸生理呼吸：机体与外环境之间的气体呼吸：机体与外环境之间的气体交换过程。交换过程。呼吸意义：维持机体呼吸意义：维持机体O2O2与与CO2CO2含含量的相对稳定，是维持机体新陈量的相对稳定，是维持机体新陈代谢和其它功能活动所必需的基代谢和其它功能活动所必需的基本生理过程之一。本生理过程之一。呼吸的三个环节：呼吸的三个环节：外呼吸外呼吸血液运输血液运输内呼吸内呼吸2呼吸解剖及查体呼吸解剖及查体31.1.胸部：指颈部以下和腹部以上的区域。胸部：指颈部以下和腹部以上的区域。 2.2.胸廓：由胸廓：由

2、1212个胸椎和个胸椎和1212对肋骨、锁骨及胸骨组成。对肋骨、锁骨及胸骨组成。 3.3.内容：胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、内容：胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。 胸部检查胸部检查1.传统物理检查方法：传统物理检查方法：视视触触叩叩听听2.器械检查方法：器械检查方法：X线检查、肺功能检查、支气管镜检查、胸腔线检查、肺功能检查、支气管镜检查、胸腔镜检查、血气分析、病原学、细胞学、组织学检查。镜检查、血气分析、病原学、细胞学、组织学检查。仔细的物理检查仔细的物理检查 适宜的辅助检查适宜的辅助检查4胸部体表标志胸部体

3、表标志骨骼标志（正面）骨骼标志（正面）胸骨胸骨 胸骨上切迹胸骨上切迹胸骨柄胸骨柄 胸骨角（胸骨角（LouisLouis角）：角）：由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。平第起而成。平第2 2肋，计数肋骨和肋肋，计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；标志支气管间隙顺序的主要标志；标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界；分叉、心房上缘和上下纵隔交界；第第5 5胸椎（第胸椎（第4 4胸椎下缘）水平。胸椎下缘）水平。 胸骨体胸骨体 剑突剑突腹上角：腹上角：70-11070-110肋骨和肋间隙肋骨和肋间隙5脊柱棘突：脊柱棘突：后正中线，第后正中线，第7 7颈椎棘突最突出，颈椎棘突

4、最突出，下为第下为第1 1胸椎胸椎肩胛骨：后胸肩胛骨：后胸2-82-8肋肋肩胛下角：肩胛下角：肩胛骨的最下角，肩胛骨的最下角，后胸计数肋骨的标志，后胸计数肋骨的标志，第第7或第或第8肋骨水平标志（上肢自然肋骨水平标志（上肢自然下垂），下垂），第第8胸椎水平胸椎水平肋脊角：肋脊角：肾和输尿管肾和输尿管上端，上端，第第1212肋和脊柱构成的夹角，肋和脊柱构成的夹角，肋腰点，肋腰点，肾区叩诊肾区叩诊胸部体表标志胸部体表标志骨骼标志（背面）骨骼标志（背面）61-71-7肋骨在前胸部与各肋骨在前胸部与各自肋软骨连接自肋软骨连接 8-108-10肋骨予肋骨予3 3个联合一个联合一起的肋软骨连接后再起的肋软

5、骨连接后再与胸骨相连与胸骨相连11-1211-12不与肋骨相连不与肋骨相连胸部体表标志胸部体表标志骨骼标志（侧面）骨骼标志（侧面）7前正中线前正中线胸骨中线。为通过胸骨正中胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。的垂直线。锁骨中线锁骨中线通过锁骨的肩峰端与胸骨端通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。两者中点的垂直线。通过锁骨中点向下的垂直线。通过锁骨中点向下的垂直线。胸骨线胸骨线胸骨边缘与前正中线平行的胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。垂直线。胸部体表标志胸部体表标志垂直线标志（正面）垂直线标志（正面）8腋前线腋前线通过腋窝前皱襞沿前侧胸通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。壁向下的垂直线。腋中线

6、腋中线自腋窝顶端于腋前线和腋自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。后线之间向下的垂直线。腋后线腋后线通过腋窝后皱襞沿后侧胸通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。壁向下的垂直线。胸部体表标志胸部体表标志垂直线标志（侧面）垂直线标志（侧面）9 肩胛线肩胛线双臂下垂时通过肩胛下角双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。与后正中线平行的垂直线。 后正中线后正中线脊柱中线脊柱中线通过椎骨脊突，或沿脊柱通过椎骨脊突，或沿脊柱正中下行的垂直线。正中下行的垂直线。胸部体表标志胸部体表标志垂直线标志（背面）垂直线标志（背面）10自然陷窝和解剖分区（正面观）自然陷窝和解剖分区（正面观）胸骨上窝胸骨上窝

7、锁骨上窝锁骨上窝锁骨下窝锁骨下窝1、腋窝：为上肢内侧与胸壁、腋窝：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。相连的凹陷部。2、胸骨上窝：为胸骨柄上方、胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于的凹陷部，正常气管位于其后。其后。3、锁骨上窝：为锁骨上方的、锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。肺尖的上部。4、锁骨下窝：为锁骨下方的、锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。肺尖的下部。11自然陷窝和解剖分区（背面观）自然陷窝和解剖分区（背面观）肩胛上区肩胛上区肩胛间区肩胛间区肩胛下区肩胛下区5、肩胛上区：为肩胛、肩胛上区：为肩胛冈

8、以上的区域。冈以上的区域。6、肩胛下区：为两肩、肩胛下区：为两肩胛下角的连线与第胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区胸椎水平线之间的区域。域。7、肩胛间区：为两肩、肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域。胛骨内缘之间的区域。 12肺的界限肺的界限肺尖肺尖 ：突出于锁骨之上，最高点：突出于锁骨之上，最高点近锁骨的胸骨端，达第一胸椎水平，近锁骨的胸骨端，达第一胸椎水平，距锁骨上缘约距锁骨上缘约3cm3cm。 肺上界：始于胸锁关节向上至第肺上界：始于胸锁关节向上至第1 1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中胸椎水平，然后转折向下至锁骨中 1/31/3与内与内1/31/3交界处。交界处。 肺外侧界肺外侧界 ：

9、由肺上界向下延伸而：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁成，几乎与侧胸壁 的内表面相接的内表面相接触。触。 肺内侧界：自胸锁关节处下行，于肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右肺前内界几乎相胸骨角水平处左右肺前内界几乎相遇遇 肺下界：锁中线第肺下界：锁中线第6 6肋间隙，腋中肋间隙，腋中线第线第8 8肋间隙，肩胛线第肋间隙，肩胛线第1010肋骨水肋骨水平。平。1314叶间肺界（前面观）叶间肺界（前面观）15叶间肺界（背面观）叶间肺界（背面观）16叶间肺界（右侧面观）叶间肺界（右侧面观）叶间肺界叶间肺界:两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙斜

10、裂：始于后正中线第斜裂：始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。肋骨与肋软骨的连接处。水平裂：始于腋后线第水平裂：始于腋后线第4肋骨，终于第肋骨，终于第4肋间隙的胸骨右缘。肋间隙的胸骨右缘。17叶间肺界（左侧面观）叶间肺界（左侧面观）18气管系统气管系统气道系统：气管左右主支气管支气管细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡19胸膜（正面观）胸膜（正面观）胸膜胸膜覆盖在肺表面的胸膜为脏层胸膜覆盖在肺表面的胸膜为脏层胸膜覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜覆盖在胸

11、廓内面、膈上面及纵隔的胸膜为壁层胸膜。为壁层胸膜。胸膜腔内为负压，使两层胸膜紧密相贴，胸膜腔内为负压，使两层胸膜紧密相贴，构成一个潜在的无气空腔，腔内有少量构成一个潜在的无气空腔，腔内有少量浆液，以减少呼吸时两层胸膜的摩擦。浆液，以减少呼吸时两层胸膜的摩擦。脏层胸膜向下达锁中线第脏层胸膜向下达锁中线第6 6肋肋水平水平壁层胸膜向下达锁中线第壁层胸膜向下达锁中线第8 8肋肋水平水平20胸膜（背面观）胸膜（背面观）脏层胸膜向下达肩胛线第脏层胸膜向下达肩胛线第1010肋水平肋水平壁层胸膜向下达肩胛线第壁层胸膜向下达肩胛线第1212肋水平肋水平胸膜（侧面观）胸膜（侧面观）脏层胸膜向下达腋中线第脏层胸膜

12、向下达腋中线第8 8肋水平肋水平壁层胸膜向下达腋中线第壁层胸膜向下达腋中线第1010肋水平肋水平21胸壁、胸廓胸壁、胸廓22一一. . 胸壁胸壁 1 1、静脉、静脉 正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。时，可见胸壁静脉充盈或曲张。 脐水平上上腔腔静静脉脉阻阻塞塞下下腔腔静静脉脉阻阻塞塞门门脉脉高高压压正正常常232 2、皮下气肿、皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，称为皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感，听诊可闻及类似可出现捻发感或握雪感，

13、听诊可闻及类似捻发音。捻发音。 一一. . 胸壁胸壁 243 3、胸壁压痛、胸壁压痛 可见于肋可见于肋间神经炎、肋软骨炎、间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。折及白血病患者。 一一. . 胸壁胸壁 254 4、肋间隙、肋间隙 吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者。动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者。 三凹征：吸气时肋间隙、胸骨上窝、锁骨三凹征：吸气时肋间隙

14、、胸骨上窝、锁骨上窝同时凹陷。上窝同时凹陷。一一. . 胸壁胸壁 26胸胸 廓廓正常胸廓：两正常胸廓：两侧大致对称，侧大致对称，呈椭圆形。呈椭圆形。成年人胸廓前成年人胸廓前后径较左右径后径较左右径为短，为短，前后径：左右前后径：左右径径1:1.5小儿和老年可小儿和老年可呈圆柱形呈圆柱形27胸廓外形改变胸廓外形改变扁平胸扁平胸桶状胸桶状胸扁平胸扁平胸：胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。：胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。前后径：左右径前后径：左右径45度。度。28佝偻病胸：为佝偻病所致的胸佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变

15、。廓改变。多见于儿童，它包多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟（肋缘括佝偻病串珠，肋膈沟（肋缘外翻），鸡胸。外翻），鸡胸。1.佝偻病串珠佝偻病串珠:前胸部各肋软骨前胸部各肋软骨与肋骨连接处常隆起，形成串与肋骨连接处常隆起，形成串珠状。珠状。2.2.肋膈沟肋膈沟(Harrison(Harrisons groove)s groove)：下胸部前面的肋骨常外翻，：下胸部前面的肋骨常外翻，沿隔附着的部位胸壁向内凹陷沿隔附着的部位胸壁向内凹陷形成。形成。3.3.鸡胸：胸廓前后径略长于左右鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，侧壁向内凹陷，胸骨向前径，侧壁向内凹陷，胸骨向前突起，形如鸡的胸廓。突起，形如鸡的胸廓。

16、胸廓外形改变胸廓外形改变29胸廓外形改变（佝偻病胸）胸廓外形改变（佝偻病胸）肋骨外翻肋骨外翻 肋膈沟肋膈沟鸡胸鸡胸30胸廓外形改变胸廓外形改变漏斗胸漏斗胸漏斗胸：漏斗胸：胸前壁正中凹陷，形如胸前壁正中凹陷，形如漏斗状，胸骨下段和剑突漏斗状，胸骨下段和剑突处凹陷多见，多为先天性。处凹陷多见，多为先天性。31胸廓一侧变形：胸廓一侧变形：膨隆：胸水、气胸、肺气肿膨隆：胸水、气胸、肺气肿平坦或下陷：肺不张、纤维化、胸膜粘连平坦或下陷：肺不张、纤维化、胸膜粘连胸廓局部隆起胸廓局部隆起：心脏明显增大、心包大量积液、肋骨骨折心脏明显增大、心包大量积液、肋骨骨折主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，主动脉瘤及胸内或胸壁肿

17、瘤，脊柱畸形：脊柱畸形：严重的脊柱前凸，后凸或侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋严重的脊柱前凸，后凸或侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等。间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等。胸廓外形改变胸廓外形改变32第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜视、触、叩、听视、触、叩、听;听诊最重要。听诊最重要。33视视 诊诊呼吸运动呼吸运动呼吸频率呼吸频率呼吸节律呼吸节律34呼吸运动的调节呼吸运动的调节呼吸中枢呼吸中枢神经反射：牵张反射、本体感受性反射、防御神经反射：牵张反射、本体感受性反射、防御性呼吸反射、肺毛细血管旁感受器引起的呼吸性呼吸反射、肺毛细血管旁感受器引起的呼吸反射反射体液因素：体液

18、因素：H H+ +、COCO2 2、O O2 2意识支配意识支配35呼吸运动的动力呼吸运动的动力由呼吸肌的收缩和舒张引起，带动肺扩张由呼吸肌的收缩和舒张引起，带动肺扩张和收缩和收缩呼吸肌：膈肌呼吸肌：膈肌 肋间外肌肋间外肌吸气：主动运动吸气：主动运动呼气：被动运动呼气：被动运动36吸气运动吸气运动37呼气运动呼气运动38呼吸运动的分类呼吸运动的分类胸式呼吸胸式呼吸腹式呼吸腹式呼吸参与肌肉参与肌肉肋间肌肋间肌膈肌膈肌正常人群正常人群女性女性男性男性& &儿童儿童异常异常腹部病变腹部病变胸部病变胸部病变胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增强胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增强:肺炎、严重肺结核、胸膜炎等肺或胸膜

19、疾病；腹式呼吸减弱，胸式呼吸相对加强腹式呼吸减弱，胸式呼吸相对加强:阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期等情况 39吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难的病因吸气性呼吸困难的病因大气道梗阻：如气管肿瘤、异物等大气道梗阻：如气管肿瘤、异物等吸气时间延长吸气时间延长40三凹征三凹征上呼吸道部分阻塞患者，上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，造成肺内负压极度增高，胸骨上窝、锁骨上窝、肋胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙间隙向内凹陷，常见于上向内凹陷，常见于上呼吸道部分梗阻及

20、重症支呼吸道部分梗阻及重症支气管哮喘。气管哮喘。41呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难：呼气时间延长呼气时间延长呼气性呼吸困难的病因呼气性呼吸困难的病因支气管哮喘和阻塞性肺气肿支气管哮喘和阻塞性肺气肿（COPD）42常见疾病、特点和伴随症状常见疾病、特点和伴随症状疾病疾病呼吸困难呼吸困难伴随症状伴随症状哮喘哮喘发作性发作性，缓解时无症状，缓解时无症状喘息，胸闷，咳嗽，咳痰喘息，胸闷，咳嗽，咳痰肺炎肺炎起病缓，劳力性起病缓，劳力性咳嗽、咳痰，胸痛咳嗽、咳痰，胸痛肺水肿肺水肿突发突发呼吸快，咳嗽，端坐呼吸呼吸快，咳嗽，端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难肺纤维化肺纤维化进行性进行性呼吸快，

21、干咳呼吸快，干咳气胸气胸突发突发，中至重度，中至重度突发胸痛突发胸痛肺气肿肺气肿起病缓，重度起病缓，重度加重时咳嗽加重时咳嗽慢性支气管炎慢性支气管炎加重时发生加重时发生慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰肥胖肥胖劳力性劳力性43正常成人正常成人, ,静息状态：静息状态：12-2012-20次次/ /分分 （16-1816-18）新生儿约新生儿约4444次次/ /分。分。呼吸呼吸/ /脉搏：脉搏：1 1：4 4节律均匀整齐，深浅适宜。节律均匀整齐，深浅适宜。呼吸频率呼吸频率44呼吸频率变化呼吸频率变化呼吸过速：呼吸过速：2020次次/ /分分 见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰见于发热、疼痛、贫血、甲亢、

22、心衰 呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/ /分分 见于麻醉剂镇静剂过量、颅内高压见于麻醉剂镇静剂过量、颅内高压45呼吸深度变化呼吸深度变化当病理状态下，可出现呼吸频率、节律和深度的变化。当病理状态下，可出现呼吸频率、节律和深度的变化。浅快：呼吸机麻痹、严重、腹水和肥胖，肺部浅快：呼吸机麻痹、严重、腹水和肥胖，肺部疾病（肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等）疾病（肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等）深快：代谢性酸中毒；耗氧量增加：剧烈运动、深快：代谢性酸中毒；耗氧量增加：剧烈运动、情绪激动或过度紧张情绪激动或过度紧张46Kussmaul Kussmaul 呼吸呼吸机制：机制：严重严重代谢性酸中毒，因细胞外

23、液碳代谢性酸中毒，因细胞外液碳酸氢不足，酸氢不足，pHpH降低，通过肺脏排出降低，通过肺脏排出COCO2 2，进，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡行代偿，以调节细胞外酸碱平衡深慢深慢呼吸呼吸见于见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒47潮式呼吸（潮式呼吸（Cheyne-StokesCheyne-Stokes呼吸）呼吸）浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢呼吸暂停周期变化呼吸暂停周期变化间停呼吸（间停呼吸（BiotsBiots呼吸）呼吸）规律呼吸规律呼吸呼吸停止一段时间呼吸停止一段时间规律呼吸规律呼吸呼吸停止一段时间呼吸停止一段时间机制：机制：呼吸中枢呼吸中枢兴奋性降低兴奋性降低，调

24、节呼吸的反馈系统失常，调节呼吸的反馈系统失常。严重缺氧，严重缺氧，CO2CO2潴留促发呼吸运动，见于中枢神经系统疾病，潴留促发呼吸运动，见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒呼吸节律呼吸节律48呼吸节律呼吸节律抑制性呼吸：抑制性呼吸：吸气突然中断，呼吸浅而快吸气突然中断，呼吸浅而快 见于胸部发生剧烈疼痛时如急性胸膜炎、胸见于胸部发生剧烈疼痛时如急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤叹息样呼吸：叹息样呼吸：正常呼吸正常呼吸深大呼吸深大呼吸正常呼吸正常呼吸深大呼吸，常伴有叹息声深大呼吸，常伴有叹息声 见

25、于神经衰弱、精神紧张或抑郁症见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症49触触 诊诊胸廓扩张度（胸廓扩张度（thoracic expansionthoracic expansion）语音震颤（语音震颤（vocal fremitusvocal fremitus）胸膜摩擦感（胸膜摩擦感（pleural friction pleural friction fremitusfremitus）50胸廓扩张度胸廓扩张度呼吸时的胸廓动度呼吸时的胸廓动度于胸廓前下部检查于胸廓前下部检查一侧胸廓扩张受限：一侧胸廓扩张受限：大量胸腔积液大量胸腔积液气胸、胸膜增厚气胸、胸膜增厚肺不张肺不张两手置于胸廓下面的前侧部，双拇指分别沿

26、两侧肋缘指向剑突，两手置于胸廓下面的前侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，皮肤推向中线皮肤推向中线两手平置于背部第两手平置于背部第1010肋水平，拇指与中线平行，皮肤推向中线肋水平，拇指与中线平行，皮肤推向中线51语音震颤（语音震颤（触觉震颤触觉震颤）被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，由检查者的手触及根据振动强弱，判断胸内病变性质影响因素：声源（发音强弱）、气道是否通畅、传导（胸壁厚薄、支气管至胸壁距离）男性儿童、女性消瘦者肥胖者前胸上部下部右胸上部左胸上部52语颤语颤：1.1.肺组织传导增强：肺实变、肺梗死肺组织传导增强：肺实变、肺梗死 如大

27、叶肺炎。如大叶肺炎。 2.2.接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣：如肺结核、肺脓肿鸣：如肺结核、肺脓肿 语颤语颤：1.1.肺组织传导下降，胸腔积液、积气，肺泡内含气肺组织传导下降，胸腔积液、积气，肺泡内含气量过多量过多: :肺气肿、哮喘肺气肿、哮喘 2. 2.气道不畅：阻塞性肺不张气道不畅：阻塞性肺不张 3.3.胸壁传导下降：大量胸腔积液或气胸、胸膜增厚胸壁传导下降：大量胸腔积液或气胸、胸膜增厚粘连、胸壁增厚（水肿、皮下气肿、脂肪过多）粘连、胸壁增厚（水肿、皮下气肿、脂肪过多）语音震颤语音震颤53胸膜摩擦感胸膜摩擦感急性胸膜炎急性胸膜炎时，纤

28、维蛋白沉着于两层胸膜，表面变为粗糙，时，纤维蛋白沉着于两层胸膜，表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦呼、吸两相均可触及，吸气末明显呼、吸两相均可触及，吸气末明显部位：胸廓前下侧最明显，呼吸时胸廓动度最大的区域部位：胸廓前下侧最明显，呼吸时胸廓动度最大的区域54叩叩 诊诊方法方法影响因素影响因素叩诊音的分类叩诊音的分类正常叩诊音正常叩诊音胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音55叩诊方法叩诊方法直接叩诊（direct percussion）间接叩诊（indirect percussion） (1)左手中指做板指 (2)右手中指叩指锤，叩击左手中指左手中指第二指节前端第二指

29、节前端 (3)叩诊时以腕、掌关节的活动腕、掌关节的活动为主 (4)叩击动作灵活、迅速、富有弹性 (5)每次叩击每次叩击23下下,在同一部位可叩打同一部位可叩打23次次56顺序及注意事项顺序及注意事项体位：坐位或仰卧位，放松肌肉体位：坐位或仰卧位，放松肌肉, ,两臂垂放，呼吸均匀。两臂垂放，呼吸均匀。 顺序：顺序：上上下，内下，内外，左外，左右右（对比查），（对比查），前胸前胸侧胸壁侧胸壁背部背部前胸：前胸：锁骨上窝锁骨上窝开始，沿开始，沿锁骨中线、腋前线锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下，自第一肋间隙从上至下，逐一肋间隙叩诊逐一肋间隙叩诊侧胸：侧胸：腋窝开始腋窝开始，沿，沿腋中线、腋后线腋中

30、线、腋后线向下至肋缘（上臂至于头部）向下至肋缘（上臂至于头部）后胸：后胸：肺尖肺尖开始，开始，叩得肺尖峡部宽度后，叩得肺尖峡部宽度后，沿沿肩胛线肩胛线逐一肋间隙向下逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止检查，直至肺底膈活动范围被确定为止（向前稍低头，双手交叉抱（向前稍低头，双手交叉抱肘，肩胛骨外展，上身略前倾）肘，肩胛骨外展，上身略前倾）57叩诊音分类叩诊音分类正常叩诊音正常叩诊音清音清音鼓音鼓音浊音浊音实音实音异常叩诊音异常叩诊音过清音过清音58正常胸部叩诊音为清音正常胸部叩诊音为清音影响因素：影响因素：胸壁厚度胸壁厚度胸壁骨骼支架大小胸壁骨骼支架大小胸腔积液胸腔积液肺内含气量多少

31、肺内含气量多少肺泡张力、弹性肺泡张力、弹性邻近器官的影响邻近器官的影响不能发现的异常：不能发现的异常：深：距离胸部深：距离胸部5cm5cm以上以上小：直径小于小：直径小于3cm3cm的病灶的病灶少量胸腔积液少量胸腔积液正常胸部叩诊音影响因素正常胸部叩诊音影响因素前胸上部较前胸下部叩浊；前胸上部较前胸下部叩浊；右肺上部较左肺上部叩浊右肺上部较左肺上部叩浊; ;背部较前胸部叩浊；背部较前胸部叩浊；左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称呈鼓音，又称TraubeTraubes s鼓音区。鼓音区。59清音清音特点：呈中低音调，具有良好的持久性上特点：呈中低音调，

32、具有良好的持久性上 下，右下，右上上 左上左上浊音或实音浊音或实音特点特点: : 叩诊音较短，高调而不响亮叩诊音较短，高调而不响亮 病因：病因：1. 1. 大面积含气量减少的病变大面积含气量减少的病变-肺炎、肺不张、肺梗肺炎、肺不张、肺梗塞、肺水肿、肺广泛纤维化、肺不张等塞、肺水肿、肺广泛纤维化、肺不张等 2. 2. 不含气的占位病变：肿瘤、未液化的肺脓肿不含气的占位病变：肿瘤、未液化的肺脓肿 3. 3. 胸壁的病变胸壁的病变- -胸腔积液、胸膜增厚、水肿、肿瘤胸腔积液、胸膜增厚、水肿、肿瘤等等实音实音多见于肺实变。多见于肺实变。叩诊叩诊60鼓音鼓音空气封闭于空腔中空气封闭于空腔中 音调较清音

33、为高，强度中等而响亮音调较清音为高，强度中等而响亮 病因：病因： 1.1.靠近胸壁的大空洞，直径靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm3-4cm空洞型肺结核空洞型肺结核、液化的肺脓肿、液化的肺脓肿和肺囊肿等；和肺囊肿等；2.2.胸膜腔积气胸膜腔积气气胸气胸。过清音过清音较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响久性良好近似叩空盒子的声响 见于见于肺气肿肺气肿空瓮音：鼓音伴金属性回响空瓮音：鼓音伴金属性回响空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑/ /张张力性气胸力性气胸浊鼓音：兼有浊音和鼓

34、音的混合性叩诊音，肺泡壁松弛，肺泡含气量浊鼓音：兼有浊音和鼓音的混合性叩诊音，肺泡壁松弛，肺泡含气量减少减少肺不张肺不张/ /肺炎充血期和消散期肺炎充血期和消散期/ /肺水肿肺水肿叩诊叩诊61叩诊肺上界叩诊肺上界肺上界：即肺尖的上界肺上界：即肺尖的上界叩诊的方法：从斜方肌中央叩诊的方法：从斜方肌中央部开始分别向内、外侧叩诊，部开始分别向内、外侧叩诊，两侧清音区与浊音区交界点两侧清音区与浊音区交界点的宽度即为肺尖的宽度，正的宽度即为肺尖的宽度，正常为常为5cm5cm，又称，又称KronigKronig峡。峡。 肺上界右侧较左侧稍窄。肺上界右侧较左侧稍窄。 肺上界变窄或叩浊，常见于肺上界变窄或叩浊

35、，常见于肺结核所致的肺尖浸润纤维肺结核所致的肺尖浸润纤维化及萎缩。化及萎缩。 肺上界变宽，叩诊稍呈过清肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，常见于肺气肿病人。音，常见于肺气肿病人。62叩诊肺前界叩诊肺前界胸骨旁线胸骨旁线胸骨线胸骨线第第4 4肋间肋间第第6 6肋间肋间肺前界：正常的肺前肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置，当于胸骨线的位置，左肺前界相当于胸骨左肺前界相当于胸骨旁线第旁线第4 4至第至第6 6肋间的肋间的位置。位置。 肺前界扩大；心脏扩肺前界扩大；心脏扩大、心包积液、主动大、心包积液、主动脉瘤。脉瘤。肺前界缩小：肺气肿。

36、肺前界缩小：肺气肿。63叩诊肺下界（锁骨中线）叩诊肺下界（锁骨中线）第第6肋间肋间肺下界：肺下界：锁骨中线：第锁骨中线：第6 6肋间肋间腋中线：第腋中线：第8 8肋间隙肋间隙肩胛线：第肩胛线：第1010肋间隙肋间隙肺下界降低：肺下界降低：肺气肿肺气肿、腹腔内脏下垂。腹腔内脏下垂。 肺下界上升：肺下界上升：肺不张、肺不张、腹内压上升腹内压上升致膈上升。致膈上升。64肺下界移动范围肺下界移动范围叩诊方法：分别于深吸气和深呼气时叩出肩胛线上肺下叩诊方法：分别于深吸气和深呼气时叩出肩胛线上肺下界的位置，最高点与最低点的距离即为肺下界的移动度。界的位置，最高点与最低点的距离即为肺下界的移动度。正常正常6

37、-8cm6-8cm肺下界移动度减弱或消失：肺下界移动度减弱或消失：肺组织弹性消失：肺组织弹性消失：肺气肿肺气肿肺组织萎缩：肺组织萎缩：肺不张肺不张、肺纤维化、肺炎、肺水肿、肺纤维化、肺炎、肺水肿胸膜病变：胸膜病变：大量胸腔积液、积气大量胸腔积液、积气，胸膜粘连，胸膜粘连膈神经麻痹膈神经麻痹65听听 诊诊顺序：肺尖开始，自上而下，逐个肋间，顺序：肺尖开始，自上而下，逐个肋间，上下、左右、对称的部位对比上下、左右、对称的部位对比嘱患者微张口作均匀呼吸或深呼吸、咳嗽。嘱患者微张口作均匀呼吸或深呼吸、咳嗽。66听诊内容听诊内容正常呼吸音（正常呼吸音（normal breath soundnormal

38、breath sound）异常呼吸音（异常呼吸音（abnormal breath soundabnormal breath sound）啰音（啰音（cracklescrackles）语音共振（语音共振（vocal resonancevocal resonance）胸膜摩擦音（胸膜摩擦音（pleural friction rubpleural friction rub）67正常呼吸音正常呼吸音气管呼吸音：胸外气管气管呼吸音：胸外气管支气管呼吸音：支气管呼吸音：喉附近，气管两旁，胸骨上窝，背部喉附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6S6、S7S7及及T1T1、T2T2附附近。近。“hahahaha”声

39、声 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音：胸骨角，肩胛间区胸骨角，肩胛间区T3T3、T4T4水平，肺尖水平，肺尖肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：大部分肺野内，大部分肺野内，“fu-fufu-fu”声声68正常呼吸音特征正常呼吸音特征特征特征气管气管呼吸音呼吸音支气管支气管呼吸音呼吸音支气管肺支气管肺泡呼吸音泡呼吸音肺泡肺泡呼吸音呼吸音强度强度极响极响响亮响亮中等中等柔和柔和音调音调极高极高高高中等中等低低吸：呼吸：呼1:11:11:31:31:11:13:13:1性质性质粗糙粗糙管样管样沙沙声沙沙声轻柔的沙轻柔的沙沙声沙声69异常呼吸音异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管呼吸

40、音异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音70异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失减弱或消失肺泡呼吸音肺泡呼吸音增强增强呼气音呼气音延长延长断续性断续性呼吸音呼吸音粗糙性粗糙性呼吸音呼吸音71肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失肺泡内空气流量少或流速慢，传导障碍肺泡内空气流量少或流速慢，传导障碍 胸廓或肺扩张受限胸廓或肺扩张受限肺不张、骨折；肺不张、骨折； 通气动力不足通气动力不足呼吸肌无力，膈肌麻痹，低钾，麻醉过呼吸肌无力，膈肌麻痹，低钾，麻醉过量；量； 通气阻力增加通气阻力增加支气管阻塞：慢支、气肿、支气管异物、支气管阻塞：慢支、气肿、支气管异物、肺癌肺癌 压迫性

41、肺膨胀不全压迫性肺膨胀不全气胸、胸腔积液。气胸、胸腔积液。 腹部疾病腹部疾病妊娠晚期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤妊娠晚期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤72肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强进入肺泡内空气流量增多、增快进入肺泡内空气流量增多、增快机体需氧量增加机体需氧量增加运动后、发热、新陈代谢亢运动后、发热、新陈代谢亢进；进；兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢一侧肺泡呼吸音增强一侧肺泡呼吸音增强见于一侧肺胸病变引起见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，另一侧（健侧肺泡呼吸音减弱，另一侧（健侧) )可发生代偿性肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。泡呼吸音增强。缺氧缺氧贫血、哮喘贫血、哮喘pHpH降低降低酸中毒酸中毒73呼气音延长

42、呼气音延长呼气阻力增加：下呼吸道部分阻塞、痉挛呼气阻力增加：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄或狭窄 如：支气管炎、支气管哮喘如：支气管炎、支气管哮喘呼气驱动力减弱：肺组织弹性减退呼气驱动力减弱：肺组织弹性减退 如：慢性阻塞性肺气肿如：慢性阻塞性肺气肿74断续性呼吸音（齿轮呼吸音）断续性呼吸音（齿轮呼吸音）空气不能均匀进入肺泡：肺内局部炎空气不能均匀进入肺泡：肺内局部炎症或支气管狭窄症或支气管狭窄 如：肺炎如：肺炎 肺结核等肺结核等75粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音气道不光滑或狭窄，气气道不光滑或狭窄，气流进入不畅：支气管粘流进入不畅：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润膜轻度水肿或炎症浸润 见于支气管或肺部炎症

43、早见于支气管或肺部炎症早期期76异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音又称管状呼吸音又称管状呼吸音在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音见于肺组织实变见于肺组织实变 压迫性肺不张压迫性肺不张 肺内大空腔肺内大空腔气体传导增强气体传导增强空腔共鸣空腔共鸣77异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音呼吸音肺实变区域小或深，且与正常含气肺组织肺实变区域小或深，且与正常含气肺组织混合存在混合存在见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区

44、域期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域78啰音（啰音（cracklescrackles，ralesrales）呼吸音以外的附加音呼吸音以外的附加音正常不存在正常不存在分为湿啰音和干啰音分为湿啰音和干啰音79湿啰音的机制湿啰音的机制吸气时，气体通过气道内稀薄的分泌物吸气时，气体通过气道内稀薄的分泌物形成的水泡破裂的声音，又称水泡音形成的水泡破裂的声音，又称水泡音或小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸或小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音气时突然张开重新充气产生的爆裂音分泌物包括：渗出液、痰液、血液、粘分泌物包括：渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等液和脓液等80湿啰音的分类湿啰

45、音的分类按音响强度分：按音响强度分：响亮：响亮：周围有良好的传导介质周围有良好的传导介质肺炎肺炎空洞共鸣空洞共鸣肺脓肿、空洞型肺结核肺脓肿、空洞型肺结核非响亮：病变周围有较多的正常肺泡组织非响亮：病变周围有较多的正常肺泡组织按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为: : 粗湿啰音粗湿啰音中湿啰音中湿啰音 细湿啰音细湿啰音捻发音捻发音81湿啰音的分类湿啰音的分类按呼吸道腔径大小和分泌物多寡按呼吸道腔径大小和分泌物多寡又称粗湿啰音又称粗湿啰音发生于气管、主支气管或空发生于气管、主支气管或空洞部位洞部位吸气早期吸气早期见于支气管扩张、肺水肿、见于支气管扩张、肺

46、水肿、心力衰竭、肺结核或肺脓肿心力衰竭、肺结核或肺脓肿的空洞的空洞痰鸣音痰鸣音82湿啰音的分类湿啰音的分类按呼吸道腔径大小和分泌物多寡按呼吸道腔径大小和分泌物多寡又称中湿啰音又称中湿啰音发生于中等大小的支气管发生于中等大小的支气管吸气中期吸气中期见于支气管炎、支气管肺炎见于支气管炎、支气管肺炎83湿啰音的分类湿啰音的分类按呼吸道腔径大小和分泌物多寡按呼吸道腔径大小和分泌物多寡又称细湿啰音又称细湿啰音发生于细小支气管发生于细小支气管吸气后期吸气后期见于细支气管炎、支气管肺见于细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗死炎、肺瘀血和肺梗死Velcro啰音：弥漫性肺间质啰音：弥漫性肺间质纤维化纤维化84湿

47、啰音的分类湿啰音的分类捻发音捻发音机制：细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸机制：细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气产生的声音气时被气流冲开重新充气产生的声音特点：音调高特点：音调高，声细、大小均匀一致，深吸气终末期闻及，颇，声细、大小均匀一致，深吸气终末期闻及，颇似耳边用手指捻发的声音似耳边用手指捻发的声音临床意义：临床意义：1.生理性：老年人，长期卧床的病人生理性：老年人，长期卧床的病人，咳嗽后可消失，咳嗽后可消失2.病理性：见于细支气管和肺泡炎症或充血，肺瘀血、肺水肿病理性：见于细支气管和肺泡炎症或充血，肺瘀血、肺水肿初期；肺膨胀不全；肺实

48、质性炎变，初期肺结核初期；肺膨胀不全；肺实质性炎变，初期肺结核85断续而短暂，一次常连续多个出现断续而短暂，一次常连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显吸气时或吸气终末时较为明显 ，偶也出现于呼，偶也出现于呼气早期气早期部位比较固定和局限部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失咳嗽或排痰后可减轻或消失湿啰音的特点湿啰音的特点86湿啰音的临床意义湿啰音的临床意义局限性局限性 局部病变，如肺炎、肺结核或支扩，高调提示空洞存在局部病变，如肺炎、肺结核或支扩，高调提示空洞存在 双肺底双肺底 心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎心力衰竭所致的肺淤血和支气管

49、肺炎双肺野满布双肺野满布 急性肺水肿、严重支气管肺炎急性肺水肿、严重支气管肺炎小湿啰音小湿啰音 支气管炎或细支气管炎支气管炎或细支气管炎87干啰音发生机制干啰音发生机制空气通过狭窄或部分阻塞的气道，发生湍流空气通过狭窄或部分阻塞的气道，发生湍流呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础：呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础： 炎症引起的粘膜充血水肿、分泌物增加炎症引起的粘膜充血水肿、分泌物增加 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛 管腔内肿瘤或异物阻塞管腔内肿瘤或异物阻塞 管壁外压性狭窄（肿大淋巴结或纵隔肿瘤）管壁外压性狭窄（肿大淋巴结或纵隔肿瘤）88干啰音的分类干啰音的分类根据音调高低根据音调高低又称低调干啰

50、音又称低调干啰音音调低、喘鸣音调低、喘鸣鼾声鼾声起源于气管或主支气管起源于气管或主支气管又称高调干啰音又称高调干啰音音调高而短促音调高而短促乐音性乐音性起源于较小的支气管或细支气管起源于较小的支气管或细支气管89干湿啰音特点比较干湿啰音特点比较特点特点湿啰音湿啰音干啰音干啰音持续时间持续时间短短长长音调音调低低高，乐音高，乐音呼吸时相呼吸时相吸气相为主吸气相为主吸呼双相，呼吸呼双相，呼气相为主气相为主强度、性质、部位强度、性质、部位相对恒定相对恒定不固定，易变不固定，易变90干啰音的临床意义干啰音的临床意义弥漫性：弥漫性： 支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮

51、喘局限性：局限性： 支气管内膜结核或肿瘤支气管内膜结核或肿瘤91语音共振语音共振产生方式及影响因素与语音震颤相同产生方式及影响因素与语音震颤相同嘱患者发嘱患者发“yiyi”长音，喉部发音产生的振动经气管、长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及，听到的声支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及，听到的声音音节含糊难辨音音节含糊难辨病理：病理： 1. 1. 语音传导语音传导-肺实变或空洞肺实变或空洞 2. 2. 语音传导语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、积气，支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 92语音共振异常表现语音共振异常表

52、现1.1.支气管语音：语音共振强度和清晰度支气管语音：语音共振强度和清晰度，伴语颤，伴语颤，叩浊，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音闻及病理性支气管呼吸音肺实变。肺实变。2.2.胸语音：更强、更响亮和较近耳的支气管语音，言辞清晰可胸语音：更强、更响亮和较近耳的支气管语音，言辞清晰可辨，容易听及辨，容易听及大范围肺实变区域。大范围肺实变区域。3.3.羊鸣音羊鸣音-语音强度语音强度，伴性质改变，颇似，伴性质改变，颇似“羊叫声羊叫声”中中等量胸腔积液上方肺受压区域等量胸腔积液上方肺受压区域/ /肺实变伴少量胸腔积液的部位。肺实变伴少量胸腔积液的部位。4.4.耳语音：嘱病人用耳语声调发耳语音：嘱病人用耳语声

53、调发“YiYi”，在胸壁听诊时，正常在胸壁听诊时，正常人仅能听到微弱的声音人仅能听到微弱的声音肺实变时，可听到增强的音调较肺实变时，可听到增强的音调较高的耳语音。高的耳语音。93胸膜摩擦音胸膜摩擦音发生机制同胸膜摩擦感发生机制同胸膜摩擦感特征：似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时特征：似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音所听到的声音特点：特点： 1.1.性质粗糙，呼吸双相均可听到，屏气时消失性质粗糙，呼吸双相均可听到，屏气时消失 2.2.前下侧胸壁明显前下侧胸壁明显 3.3.变化快，短期内出现、短期内消失变化快，短期内出现、短期内消失 4.4.常伴有胸痛常伴有胸痛 临床意义临床意义: : 急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水。炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水。94此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！95