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1、 肾癌根治术病人的护理肾癌根治术病人的护理【查房形式】个案查房 主查人：责任护士参与人：全科护士【查房目的】运用护理程序，以病人为中心，解决病人现存和潜在的护理问题；发现护理工作质量缺乏及时予以纠正；结合病人实际情况，进行针对性教学，提高护理工作水平。 【查房程序】责任护士报告病例由责任护士带着床旁评估病人提出病人现存和潜在的护理问题全科讨论按层次不同，依次发表见解【护理评估护理评估】术前评估患者于9月9日在全麻下行右肾癌根治术术后评估术前评估术前评估w 患者梅立金，男性，患者梅立金，男性，66岁，以岁，以“查体发现右肾查体发现右肾肿瘤肿瘤10日之主诉于日之主诉于2021年年9月月2日入院。患
2、者查体日入院。患者查体时行时行B超检查时发现右肾占位性病变，进一步超检查时发现右肾占位性病变，进一步CT检检查提示：查提示：“右肾下极占位，考虑肿瘤性病变、肾癌不右肾下极占位，考虑肿瘤性病变、肾癌不除外。患者无腰痛，无血尿。除外。患者无腰痛，无血尿。w 既往体健，否认既往体健，否认“肝炎、结核等急慢性传染病肝炎、结核等急慢性传染病史，否认其他慢性病史，无药物过敏史及特殊食物史，否认其他慢性病史，无药物过敏史及特殊食物过敏史。生于原籍，无外地居住史，否认家族遗传过敏史。生于原籍，无外地居住史，否认家族遗传病史。病史。w查体：查体：wT：36.5oC P：78次次/分分 w R：18次次/分分 B
3、P：120/80mmHgw发育正常、营养中等，神志清，精神可，自主体位，发育正常、营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颜面无浮肿，双侧瞳孔未触及肿大。头颅无畸形，颜面无浮肿，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻通气畅。等大等圆、对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻通气畅。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及病理性杂音。心双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及病理性杂音。心率率78次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，
4、全腹音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音，肠鸣音可。生理反射存在，病理反射未引，肠鸣音可。生理反射存在，病理反射未引出。出。w专科情况：双肾区无畸形，无明显叩击痛，双侧输专科情况：双肾区无畸形，无明显叩击痛，双侧输尿管走形区无压痛。尿管走形区无压痛。w辅助检查辅助检查：肾脏 CT增强示：右肾下极占位，考虑肿瘤性病变、肾癌不除外。实验室检查未提示明显异常。w心理社会因素心理社会因素：患者入院后，自身对疾病不知情，故无明显焦虑，其家属心理压力较大；属于城镇职工医保，无经济顾虑。手术治疗手术治疗w患者于9
5、月9日8：45在全麻下行右肾癌根治术，手术中所见右肾中下极直径约3cm大小肿块，切除肿块，术中探查无转移病灶。12:30安返病房。病理报告结果未返回。术后评估术后评估w全麻术后去枕平卧，头偏向一侧。6h后取半卧位，协助床上翻身活动。至今，体温波动于36.3 oC 37.4 oC ，心电血压血氧饱和度监测20小时，示波窦性心律、律齐，心率6789次/分，血压波动于107133/7186 mmHg。持续低流量吸氧，血氧饱和度97%99%。术后20小时停吸氧、心电监护。监测血压一日两次。w患者现生命体征平稳，偶诉伤口疼痛，可忍受。至今未排气，禁饮食，略感腹胀痛。后腹膜引流管及留置尿管在位通畅，伤口包
6、扎好，无渗血渗出。术后当日后腹膜引流呈陈旧性血性量100mL ，尿液清亮、色黄。术后第一日，后腹膜引流20mL。【护理问题护理问题】w疼痛：与肾癌疾病手术创伤有关w焦虑：与对手术的恐惧有关w排尿型态改变：与术后留置导尿有关w营养失调：癌肿消耗、手术创伤有关w生活自理缺陷：与术后管道限制有关w潜在并发症：出血、感染、气胸等疼痛：与肾癌疾病手术创伤有关疼痛：与肾癌疾病手术创伤有关w目标：患者在术后三日内自述疼痛感逐渐减轻或缓目标：患者在术后三日内自述疼痛感逐渐减轻或缓解，舒适感增强。解，舒适感增强。w措施：措施：w1告知患者镇痛泵使用方法及本卷须知。告知患者镇痛泵使用方法及本卷须知。w2教患者分散
7、注意力，教会缓慢深呼吸，全身肌教患者分散注意力，教会缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。肉放松，减轻紧张的心理压力。w3如果疼痛无法忍受，及时通知医生并遵医嘱给如果疼痛无法忍受，及时通知医生并遵医嘱给予止痛对症处理。予止痛对症处理。w4腹胀痛时给予按摩腹部、鼓励床上适当活动，腹胀痛时给予按摩腹部、鼓励床上适当活动，促进肠蠕动恢复。必要时行肛管排气。促进肠蠕动恢复。必要时行肛管排气。w评价：患者在术后第一日自述疼痛感明显减轻，偶评价：患者在术后第一日自述疼痛感明显减轻，偶有疼痛，可以耐受，舒适感增强有疼痛，可以耐受，舒适感增强 。焦虑：与对手术的恐惧有关焦虑：与对手术的恐惧有关 w目标
8、：患者在围手术期焦虑紧张的情绪减轻。目标：患者在围手术期焦虑紧张的情绪减轻。w措施：措施：w1心理护理应贯穿始末，护士应该多与患者和家属心理护理应贯穿始末，护士应该多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏导。沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏导。w2详细耐心向家属讲解有关肾癌的疾病知识、向患详细耐心向家属讲解有关肾癌的疾病知识、向患者进行围手术期健康教育、讲解术前术后的本卷须者进行围手术期健康教育、讲解术前术后的本卷须知，使其情绪稳定配合治疗。知，使其情绪稳定配合治疗。w3一切做到一切做到“以病人为中心。另外，鼓励病人和以病人为中心。另外，鼓励病人和病人之间增加沟通，教
9、患者缓慢深呼吸，全身肌肉病人之间增加沟通，教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。放松，减轻紧张的心理压力。w评价：患者和家属在围手术期内焦虑紧张的情绪有评价：患者和家属在围手术期内焦虑紧张的情绪有所减轻，能够面对现实，积极配合治疗。所减轻，能够面对现实，积极配合治疗。排尿型态改变：与术后留置导尿有关排尿型态改变：与术后留置导尿有关w目标：患者能接受排尿型态改变的现实，拔除尿管目标：患者能接受排尿型态改变的现实，拔除尿管后异常型态排尿消失。后异常型态排尿消失。w措施：措施：w1告知患者留置尿管期间，有尿道刺激病症属于正告知患者留置尿管期间，有尿道刺激病症属于正常现象，消除顾虑。常现
10、象，消除顾虑。w2保持留置尿管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止留保持留置尿管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止留置尿管脱出。置尿管脱出。w3留置尿管期间，保持留置尿管通畅，观察尿液颜留置尿管期间，保持留置尿管通畅，观察尿液颜色性状、准确记录色性状、准确记录24小时尿量，尿道口护理一日两小时尿量，尿道口护理一日两次。次。w评价：患者术后能够接受排尿型态改变的现实评价：患者术后能够接受排尿型态改变的现实 。营养失调营养失调：与癌肿消耗、手术创伤有关癌肿消耗、手术创伤有关w目标：患者在围手术期能保持最正确的营养状态。目标：患者在围手术期能保持最正确的营养状态。w措施：措施：w1术前指导患者进食高蛋白、高热量、
11、丰富维生素、术前指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食。清淡易消化饮食。w2术后肛门排气前遵医嘱给予静脉营养，如葡萄糖，术后肛门排气前遵医嘱给予静脉营养，如葡萄糖，氨基酸等补液。待肛门排气、胃肠功能恢复后开始氨基酸等补液。待肛门排气、胃肠功能恢复后开始进流食，逐渐改为半流食、软食、普食，指导患者进流食，逐渐改为半流食、软食、普食，指导患者进富含维生素及营养丰富的饮食。进富含维生素及营养丰富的饮食。w评价：患者在住院期间营养状况有所改善，体重有评价：患者在住院期间营养状况有所改善，体重有无增加或下降。无增加或下降。生活自理缺陷：与术后管道限制有关生活自理缺陷：与术后管道限制有关
12、w目标：患者主诉卧床期间生活需要能得到满足。目标：患者主诉卧床期间生活需要能得到满足。w措施：措施：w1体位护理：全麻术后为防止舌后坠及分泌物吸入体位护理：全麻术后为防止舌后坠及分泌物吸入气管引起吸入性肺炎，应去枕平卧，头偏向一侧，气管引起吸入性肺炎，应去枕平卧，头偏向一侧，麻醉期过后、血压平稳，即术后麻醉期过后、血压平稳，即术后6h后取半卧位，协后取半卧位，协助床上翻身活动。术后第三日可适当下床活动。助床上翻身活动。术后第三日可适当下床活动。w2生活护理：协助患者，及时满足患者生活需要。生活护理：协助患者，及时满足患者生活需要。w3引流管护理：各种引流管，应贴标签分别记录，引流管护理：各种引
13、流管，应贴标签分别记录，固定稳妥、勿牵拉、打折，防止引流管和尿管脱出。固定稳妥、勿牵拉、打折，防止引流管和尿管脱出。w评价：患者主诉卧床期间根本生活需要得到满足。评价：患者主诉卧床期间根本生活需要得到满足。潜在并发症：出血、感染、气胸等潜在并发症：出血、感染、气胸等 w目标：患者在住院期间未出现出血、感染、气胸等并发症。目标：患者在住院期间未出现出血、感染、气胸等并发症。w措施：措施：w1观察生命体征：按全麻术后护理常规，密切观察神志、体温、观察生命体征：按全麻术后护理常规，密切观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压及病情变化。术后遵医嘱每脉搏、呼吸、血压及病情变化。术后遵医嘱每60分钟测量血压一分
14、钟测量血压一次，平稳后改为一日次，平稳后改为一日2次。发现出血及休克及早处理。密切观察次。发现出血及休克及早处理。密切观察有无憋气、呼吸困难，假设出现呼吸异常及时通知医师，鉴别有有无憋气、呼吸困难，假设出现呼吸异常及时通知医师，鉴别有无气胸发生。无气胸发生。w2伤口及引流管护理：各种引流管，应贴标签分别记录，密切伤口及引流管护理：各种引流管，应贴标签分别记录，密切观察伤口有无渗血情况、引流液和尿液颜色、性质，准确记录伤观察伤口有无渗血情况、引流液和尿液颜色、性质，准确记录伤口引流量和口引流量和24小时尿量，保持引流管和留置尿管通畅，勿牵拉、小时尿量，保持引流管和留置尿管通畅，勿牵拉、打折，防止
15、引流管和尿管脱出。每日尿道口护理打折，防止引流管和尿管脱出。每日尿道口护理2次，预防感染。次，预防感染。如渗血量多、无尿或大量血尿及时通知医生给予处理。如渗血量多、无尿或大量血尿及时通知医生给予处理。w3病症护理：密切观察有无发热、腹胀、疼痛等病症，及时通病症护理：密切观察有无发热、腹胀、疼痛等病症，及时通知医生并遵医嘱给予对症处理。知医生并遵医嘱给予对症处理。w4预防感染：预防泌尿系感染及呼吸道感染。做好尿道口护理、预防感染：预防泌尿系感染及呼吸道感染。做好尿道口护理、协助翻身、叩背咳痰等。协助翻身、叩背咳痰等。w评价：患者在住院期间无出血感染气胸等并发症出现。评价：患者在住院期间无出血感染
16、气胸等并发症出现。【健康教育健康教育】w1、出院后应遵医嘱按时服用药物，并注意服药后有无不良反响。如果使用白介素-2治疗应监测有无药物不良反响发热如有不舒适及时门诊就诊。w2、定期门诊复查，检查血、尿常规，肾功能，生化等。及早发现有无转移病灶。w3、注意保护，预防感冒，防止重体力劳动，按时起居，生活有规律，适当锻炼，增强体质，保持乐观心情。不吸烟、酗酒。w4、食用营养丰富、能增强机体抗癌功能的食物，如蘑菇、香菇、荸荠、大麦、黄豆等。防止刺激性强的食物。w5、注意保护健侧肾功能，使用对肾脏副作用小的药物、自我观察尿量、血压的变化。【讨讨 论论】1、已提出的护理问题及其目标、措施、评价是否合理？2
17、、现存和潜在还存在哪些护理问题？3、通过查过房，发现了护理工作中的哪些缺乏？4、关于肾癌根治术病人的护理还有哪些需要补充的？肾 癌肾癌是最常见的肾实质恶性肿瘤。肾癌是最常见的肾实质恶性肿瘤。(一一)病因病因不太明确，许多讲究说明与以下因素有关不太明确，许多讲究说明与以下因素有关吸烟吸烟肥胖肥胖职业：铬工业，焦碳接触职业：铬工业，焦碳接触饮食：高摄入乳制品，低摄入水果蔬菜是危险因素。饮食：高摄入乳制品，低摄入水果蔬菜是危险因素。放射、化疗药物：乙烯雌酚可以使仓鼠形成肾皮质癌、放射、化疗药物：乙烯雌酚可以使仓鼠形成肾皮质癌、利尿药物、高血压可以促进肾癌发生利尿药物、高血压可以促进肾癌发生 (二二)
18、临床表现临床表现 肾脏位于后腹膜，因此肾脏肿瘤往往缺乏早肾脏位于后腹膜，因此肾脏肿瘤往往缺乏早期临床病症，出现所谓期临床病症，出现所谓“血尿、疼痛、包块三血尿、疼痛、包块三联症的患者不到联症的患者不到10%，因此对早期肿瘤的诊断在，因此对早期肿瘤的诊断在体检中易发现。体检中易发现。血尿血尿 多数时间为间歇性无病症性血尿、血尿的程度与多数时间为间歇性无病症性血尿、血尿的程度与肿瘤大小无关，肾癌中血尿病人占肿瘤大小无关，肾癌中血尿病人占62.1%。腰痛腰痛 多数为钝痛，占多数为钝痛，占20%腹部包块腹部包块 约占约占20%肾外表现肾外表现发热发热 一般为低热有人称一般为低热有人称“发热、血尿、包块
19、、疼痛为发热、血尿、包块、疼痛为肾癌四联症可见发热病人并非少见，一般为低肾癌四联症可见发热病人并非少见，一般为低热，这是由于肾癌组织内致热源。热，这是由于肾癌组织内致热源。贫血贫血 有有1/2的病人有此表现，贫血是由于铁进进入癌细的病人有此表现，贫血是由于铁进进入癌细胞内造成或是由于大量血尿所致，这也是造成血胞内造成或是由于大量血尿所致，这也是造成血沉快的原因。沉快的原因。w高血压高血压 占20%40%,可能的原因是肾素分泌过多，肿瘤内动静脉瘘或肿瘤压迫肾血管所致。w激素改变激素改变 肾癌可表现为红细胞增多症，血球压积超过50%，这是由于肿瘤大，组织缺氧，肾癌中促红细胞生成因子增多所致w高血钙
20、高血钙：有些肾癌病人表现为高血钙，这可能是与前列腺素E和F类物质在肾癌肝转移中浓度很高有关，也可能与肿瘤产生的一种类似甲状旁腺素相关蛋白的多肽有关。w精索静脉曲张精索静脉曲张 此种精索静脉曲张为继发性，特点是平卧后不消失，这是由于肾静脉或下腔静脉内瘤栓碍精索静脉内血液回流引起，没有其他各种表现应高度重视。 (三三)诊断诊断1、病症、病症 三联症三联症2、影像学检查、影像学检查1超声扫描超声扫描 最简易无创的普查的最有效的方法最简易无创的普查的最有效的方法2X线检查：线检查：腹部平片腹部平片静脉肾盂造影静脉肾盂造影CT：对肾癌定位准确率可达：对肾癌定位准确率可达98%肾动脉造影肾动脉造影 四治疗四治疗1、肾癌根治性切除术：目前仍以肾癌根治性切、肾癌根治性切除术：目前仍以肾癌根治性切除术为主要手段除术为主要手段2、肾肿瘤的化疗、肾肿瘤的化疗3、肾肿瘤的放疗、肾肿瘤的放疗4、免疫治疗、免疫治疗五预后五预后 目前肾肿瘤病人目前肾肿瘤病人5年生存率明显提高，许多年生存率明显提高，许多学者甚至用十年以上生存率统计肾癌的存活学者甚至用十年以上生存率统计肾癌的存活率。一般肾癌经肾切除后率。一般肾癌经肾切除后5年生存率为年生存率为35%-40%，10年生存率年生存率17%-30%。
