病历书写中的常见问题学习教案

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1、会计学1病历病历(bngl)书写中的常见问题书写中的常见问题第一页，共70页。2n n江苏省卫生厅江苏省卫生厅“病历书写病历书写(shxi)(shxi)规范规范”第四版第四版20032003年年及补充规定及补充规定n n江苏省卫生厅江苏省卫生厅20062006年度年度“门诊门诊病历质量检查记录表病历质量检查记录表”n n江苏省卫生厅江苏省卫生厅20092009年度年度“住院住院病历质量检查记录表病历质量检查记录表”n n20102010年卫生部病历书写年卫生部病历书写(shxi)(shxi)基本规范（基本规范（2 2月月5 5日）日）2024年8月17日2第1页/共69页第二页，共70页。3概

2、念概念(ginin)n n病历：从病历资料的建立病历：从病历资料的建立(jinl)之时起，之时起，到整理归档之前到整理归档之前病历。病历。n n病案：病历转交到病案室，并经病案管理病案：病历转交到病案室，并经病案管理人员整理后归档人员整理后归档病案。病案。第2页/共69页第三页，共70页。4病历病历(bngl)(bngl)是？是？n n是患者疾病病情的客观反映n n是患方支付医疗费用的重要依据n n是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录和执行医疗行为的依据和记录n n是据以证明(zhngmng)医疗行为正确合法的根据n n是法律赋予了原始证据的作用n n是第3页/共69页第四页，共70页

3、。5病历病历(bngl)(bngl)的作用的作用医学科学研究的基本材料；直接反映医疗质量、学术水平及管理水平；商业保险理赔(l pi)的根据；医保付费凭据；医疗鉴定依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。第4页/共69页第五页，共70页。6病历病历(bngl)的意义的意义n n培养临床(ln chun)医师临床(ln chun)思维能力的基本方法。n n提高临床(ln chun)医师业务水平的重要途径。n n考核临床(ln chun)医师实际工作能力的客观标准之一。n n 一份病历如何是好的或不好：n n 是否规范？ 有无内涵？第5页/共69页第六页，共70页。7临床临床(ln chun)医

4、学家医学家张孝骞张孝骞n n写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种(y zh(y zh n n ) )终身不改的习惯，终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。何要点。n n这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。第6页/共69页第七页，共70页。8新病历书写基本新病历书写基本新病历书写基本新病历书写基本(jbn)(jbn)规范新在何处？规范新在何处？规范新在何

5、处？规范新在何处？n n对病历的书写，要求对病历的书写，要求“ “客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整” ”的的基础上增加了基础上增加了“ “规范规范” ”的表述。的表述。n n增加了时间、日期书写规范，新版第增加了时间、日期书写规范，新版第9 9条规定，病历书写一律条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时制记录。小时制记录。n n新版对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确了急诊新版对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确了急诊留观记录要重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简留观记录要重点记录观察期间病情

6、变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当(yngdng)(yngdng)书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录的要求执行。按照住院病历抢救记录的要求执行。第7页/共69页第八页，共70页。9新病历书写基本新病历书写基本新病历书写基本新病历书写基本(jbn)(jbn)规范新在何处？规范新在何处？规范新在何处？规范新在何处？n n对住院病历书写内容和要求更加详细严格规范，对第三对住院病历书写内容和要求更加详细严格规范，对第三章第章第1818条入院记录中的现病史、个

7、人史、婚育史、月经条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、家属史，第史、家属史，第2222条病程记录中的首次病程记录，会诊条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体要求。记录的书写都作了具体要求。n n增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。录。n n增加了病情增加了病情(bngqng)(bngqng)告知三项内容：麻醉同意书、输告知三项内容：麻醉同意书、输血治疗同意书、病危（重）通知书。血治疗同意书、病危（重）通知书。n

8、n上述新增加的规范事实上在实际工作中早已实施，只不上述新增加的规范事实上在实际工作中早已实施，只不过新版对其进行了统一规范而已。过新版对其进行了统一规范而已。第8页/共69页第九页，共70页。10新版对旧版条款新版对旧版条款新版对旧版条款新版对旧版条款(tioku(tioku n)n)局部的表述变化有多处，有几处应该引起局部的表述变化有多处，有几处应该引起局部的表述变化有多处，有几处应该引起局部的表述变化有多处，有几处应该引起重视重视重视重视n n删除了删除了“住院志住院志”的表述。取而代之的是的表述。取而代之的是“入院入院(r (r yun)yun)记录记录”。n n手术主刀医师术前要亲自检

9、查、知情同意书要亲自签手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字。字。 n n 新版第新版第2222条（条（1111）规定，术前小结内容增加了）规定，术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等并记录手术者术前查看患者相关情况等”。意味着手。意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触。这是针对很多专家术前不看患者而直接上面的接触。这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台所规定的。手术台所规定的。n n 第9页/共69页第十页，共70页。11 新版第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名

10、”，这意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己(zj)也要参与。第10页/共69页第十一页，共70页。12新版对旧版条款局部的表述新版对旧版条款局部的表述新版对旧版条款局部的表述新版对旧版条款局部的表述(bi(bi o sh)o sh)变化有多处，有几处变化有多处，有几处变化有多处，有几处变化有多处，有几处应该引起重视应该引起重视应该引起重视应该引起重视n n知情同意书知情同意书 患者不仅要签字还要签意见。患者不仅要签字还要签意见。n n新版第新版第2323条：手术同意书内容包括患者签署条：手术同意书内容包括患者签署(qinsh)(qinsh)意见并签名。并增加了

11、第意见并签名。并增加了第2424条：麻醉同条：麻醉同意书，第意书，第2525条：输血治疗知情同意书。均需患者签署条：输血治疗知情同意书。均需患者签署(qinsh)(qinsh)意见并签名。新版第意见并签名。新版第2626条规定：特殊检条规定：特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，有患者签署有患者签署(qinsh)(qinsh)是否同意检查、治疗的医学是否同意检查、治疗的医学文书。文书。n n通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署(qinsh)(qinsh)意见，应该说新规更重视患方参与医疗意见

12、，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。现。第11页/共69页第十二页，共70页。13新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有几处应该引起新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有几处应该引起新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有几处应该引起新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有几处应该引起(y(y nqnq ) )重视重视重视重视n n对于网上热议的对于网上热议的对于网上热议的对于网上热议的“卫生部：紧急手术时可由医院代患

13、者签知情同意书卫生部：紧急手术时可由医院代患者签知情同意书卫生部：紧急手术时可由医院代患者签知情同意书卫生部：紧急手术时可由医院代患者签知情同意书”，新，新，新，新版规定：版规定：版规定：版规定：“为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。下，

14、可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。”这一规定这一规定这一规定这一规定其实在其实在其实在其实在2002200220022002年的旧版就有。年的旧版就有。年的旧版就有。年的旧版就有。n n患者因病无法签字时，患者因病无法签字时，患者因病无法签字时，患者因病无法签字时，“由其关系人签字由其关系人签字由其关系人签字由其关系人签字”改为改为改为改为“由其授权人签字。由其授权人签字。由其授权人签字。由其授权人签字。”第12页/共69页第十三页，共70页。14目前病历书写目前病历书写(shxi)的现状的现状n n住院病历的书写绝大多数是各位和低年制的住院医师、实习生。住院病历的书写绝大多数是各位和低年

15、制的住院医师、实习生。住院病历的书写绝大多数是各位和低年制的住院医师、实习生。住院病历的书写绝大多数是各位和低年制的住院医师、实习生。n n本院主治医师以上基本上是不写病历；只是在病历上签字本院主治医师以上基本上是不写病历；只是在病历上签字本院主治医师以上基本上是不写病历；只是在病历上签字本院主治医师以上基本上是不写病历；只是在病历上签字(qin z)(qin z)。内涵的。内涵的。内涵的。内涵的好坏不管。好坏不管。好坏不管。好坏不管。n n最近医学专业网最近医学专业网最近医学专业网最近医学专业网“ “丁香园丁香园丁香园丁香园” ”对对对对80008000名住院医师做了调查，有名住院医师做了调

16、查，有名住院医师做了调查，有名住院医师做了调查，有50%50%以上每天用以上每天用以上每天用以上每天用于写病历的时间达于写病历的时间达于写病历的时间达于写病历的时间达4 4小时。小时。小时。小时。n n“ “医生不该被书写病历缠住手脚医生不该被书写病历缠住手脚医生不该被书写病历缠住手脚医生不该被书写病历缠住手脚” ”第13页/共69页第十四页，共70页。15实际实际(shj)(shj)与要求之间的差距与要求之间的差距n n在医院里相对年资、水平、技能(jnng)比较低的医务人员在第一线书写大量的病历；n n无法真实全面反映该医院最好的医疗水平和质量n n而一旦发生问题后，却要用行业中的最高标准

17、来衡量其质量，其中的差距不言而喻。第14页/共69页第十五页，共70页。17急诊急诊(jzhn)留观病历留观病历 第十五条第十五条第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要急诊留观记录是急诊患者因病情需要急诊留观记录是急诊患者因病情需要急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，留院观察期间的记录，留院观察期间的记录，留院观察期间的记录， 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时

18、，简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。应当书写抢救记录。应当书写抢救记录。应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照(nzho)(nzho)(nzho)(nzho)住院病历抢救记录书写内容及要求执住院病历抢救记录书写内容及要求执住院病历抢救记录书写内容及要求执住院病历抢救记录书写内容及要求执行。行。行。行。第16页/共69页第十七页，共70页。18省厅第四版补充规定省厅第四版补充规定省厅第四版补充规定省厅第四

19、版补充规定 对对对对急急急急诊诊诊诊观观观观察察察察室室室室病病病病人人人人的的的的病病病病历历历历书书书书写写写写有有有有何何何何要要要要求求求求? ? ? ? 答答答答：按按按按“入入入入院院院院记记记记录录录录”要要要要求求求求书书书书写写写写。重重重重点点点点记记记记录录录录主主主主诉诉诉诉、现现现现病病病病史史史史及及及及与与与与疾疾疾疾病病病病相相相相关关关关的的的的既既既既往往往往史史史史、个个个个人人人人史史史史、家家家家族族族族史史史史；体体体体格格格格检检检检查查查查重重重重点点点点记记记记录录录录生生生生命命命命体体体体征征征征、阳阳阳阳性性性性体体体体征征征征及及及及与

20、与与与鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断有有有有关关关关(yugun)(yugun)(yugun)(yugun)的的的的阴阴阴阴性性性性资资资资料料料料；重重重重要要要要实验室及器械检查实验室及器械检查实验室及器械检查实验室及器械检查第17页/共69页第十八页，共70页。19 留观病人的病历书写以及急诊室留观病人的病历书写以及急诊室抢救病人的抢救书写请按照原来抢救病人的抢救书写请按照原来省厅规定省厅规定(gudng)(gudng)的内容书写。的内容书写。 省厅规定省厅规定(gudng)(gudng)：急诊抢救应：急诊抢救应有完整、专用的抢救登记本，内有完整、专用的抢救登记本，内容包括容包括151

21、5个方面。个方面。 现在，可能在急诊室内抢救病人现在，可能在急诊室内抢救病人的抢救记录不够完善，有的医院的抢救记录不够完善，有的医院只有护理的登记本。只有护理的登记本。第18页/共69页第十九页，共70页。20规范规范(gufn)n n使用医学术语：应使用中文和使用医学术语：应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称疾病名称(mngchng)等可等可以使用外文。以使用外文。第19页/共69页第二十页，共70页。21医学术语医学术语(shy)不规范不规范n n病历是正式的医疗文书，有专职医师填写，其内涵的学术氛

22、围较浓，用病历是正式的医疗文书，有专职医师填写，其内涵的学术氛围较浓，用病历是正式的医疗文书，有专职医师填写，其内涵的学术氛围较浓，用病历是正式的医疗文书，有专职医师填写，其内涵的学术氛围较浓，用词造句都比较讲究。词造句都比较讲究。词造句都比较讲究。词造句都比较讲究。n n常见常见常见常见(chn(chn jin) jin)的：的：的：的：n n1 1、百姓语言、百姓语言、百姓语言、百姓语言-脖子、肚子、心口、等，这些词最好不上病历，而用颈脖子、肚子、心口、等，这些词最好不上病历，而用颈脖子、肚子、心口、等，这些词最好不上病历，而用颈脖子、肚子、心口、等，这些词最好不上病历，而用颈部、腹部、剑

23、下代替。部、腹部、剑下代替。部、腹部、剑下代替。部、腹部、剑下代替。n n2 2、术语使用的位置错误、术语使用的位置错误、术语使用的位置错误、术语使用的位置错误-体检的专用词用的不是地方，体检的专用词用的不是地方，体检的专用词用的不是地方，体检的专用词用的不是地方，“ “失语失语失语失语”“”“瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪”“”“甲状腺肿大甲状腺肿大甲状腺肿大甲状腺肿大” ”等在主诉和现病史中出现。等在主诉和现病史中出现。等在主诉和现病史中出现。等在主诉和现病史中出现。第20页/共69页第二十一页，共70页。22医学术语医学术语(shy)不规范不规范n n案例案例(n l)：n n主诉：反复主诉：反复“龈

24、血龈血”伴头昏一伴头昏一月月n n “龈血龈血”何意？这种省略，词何意？这种省略，词难达意，如果通用，那末脑出难达意，如果通用，那末脑出血可称脑血，心包出血可称包血可称脑血，心包出血可称包血，以此类推如肝血、脾血、血，以此类推如肝血、脾血、眼血等，均令人费解。眼血等，均令人费解。n n 不该省略者则不应省！不该省略者则不应省！ 第21页/共69页第二十二页，共70页。23规范规范(gufn)：操作记录不规范：操作记录不规范(gufn)n n抢救记录中记：抢救记录中记：“除颤除颤3 3次次”。没有记录每次除颤用电击是多没有记录每次除颤用电击是多少焦耳？少焦耳？n n胸腔穿刺部位记录不确切胸腔穿刺

25、部位记录不确切(quqi)(quqi)：写：写“沿左第七肋沿左第七肋间隙下缘腋中线间隙下缘腋中线”。易引起血。易引起血管神经损伤。管神经损伤。n n写写“抽取胸水抽取胸水500500毫升毫升”，未，未记录胸水颜色。记录胸水颜色。n n持续低流量吸氧未注明每分钟持续低流量吸氧未注明每分钟几升？几升？ 第22页/共69页第二十三页，共70页。24抢救抢救(qingji)用药记录不规范用药记录不规范n n抢救时用药写：“可拉明 5支”，“洛贝林 3支”，没有写明每支药物(yow)的剂量是多少？用药的途径。第23页/共69页第二十四页，共70页。25用药用药(yn yo)不规范不规范n n胃镜检查胃镜

26、检查胃镜检查胃镜检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)后提示：后提示：后提示：后提示：“幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌 2+” 2+” 2+” 2+”，使用头孢尼西，并且，使用头孢尼西，并且，使用头孢尼西，并且，使用头孢尼西，并且是静脉用药。是静脉用药。是静脉用药。是静脉用药。n n76767676岁、岁、岁、岁、87878787岁患者抗感染使用岁患者抗感染使用岁患者抗感染使用岁患者抗感染使用“氨基糖甙氨基糖甙氨基糖甙氨基糖甙”类药物。违反抗生素使用原则，老类药物。违反抗生素使用原则，老类药物。违反抗生素使用原则，老类药物。违反抗生素使用原则，老年人不能

27、使用氨基糖甙类药物。年人不能使用氨基糖甙类药物。年人不能使用氨基糖甙类药物。年人不能使用氨基糖甙类药物。第24页/共69页第二十五页，共70页。26患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)的年龄随意性的年龄随意性的年龄随意性的年龄随意性n n首页首页首页首页17171717岁，出院录岁，出院录岁，出院录岁，出院录19191919岁，岁，岁，岁，n n分子检测报告单分子检测报告单分子检测报告单分子检测报告单18181818岁、岁、岁、岁、19191919岁、岁、岁、岁、20202020岁，岁，岁，岁，n n放射科报告单放射科报告单放射科报告单放射科报告单28282828岁，报告单岁，报告单岁

28、，报告单岁，报告单28282828岁，报告单岁，报告单岁，报告单岁，报告单28282828岁，岁，岁，岁，n n染色体报告单染色体报告单染色体报告单染色体报告单20202020岁，流式细胞术免疫表型报告单岁，流式细胞术免疫表型报告单岁，流式细胞术免疫表型报告单岁，流式细胞术免疫表型报告单20202020岁，岁，岁，岁， n n生化报告单最低为生化报告单最低为生化报告单最低为生化报告单最低为16161616岁，岁，岁，岁，1 1 1 1次为次为次为次为27272727岁，岁，岁，岁，14141414次为次为次为次为28282828岁；岁；岁；岁；n n血常规分析血常规分析血常规分析血常规分析(f

29、nx)(fnx)(fnx)(fnx)报告单报告单报告单报告单36363636次，次，次，次，100%100%100%100%为为为为28282828岁；岁；岁；岁；n n更有甚者更有甚者更有甚者更有甚者9 9 9 9次输血次输血次输血次输血1 1 1 1次为次为次为次为27272727岁，岁，岁，岁，8 8 8 8次为次为次为次为28282828岁。岁。岁。岁。 第25页/共69页第二十六页，共70页。27点点 评：评：n n患者住院患者住院(zh yun)(zh yun)仅仅3636天，天，3636天内年龄天内年龄减了减了1 1岁，增加了岁，增加了1818岁岁 ，真是光阴如箭，日，真是光阴如

30、箭，日月如梭。月如梭。n n 病史资料中年龄都不准，病人和家属也许病史资料中年龄都不准，病人和家属也许会这样想：会这样想：“教我如何相信他教我如何相信他”！ 第26页/共69页第二十七页，共70页。28n n患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉(zh s)、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第27页/共69页第二十八页，共70页。29n n 患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录(jl)。内容包括患。内容包

31、括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。诊断，医师签名等。第28页/共69页第二十九页，共70页。30质量质量(zhling)n n主述与第一诊断：要求主述与第一诊断：要求(yoqi)(yoqi)主诉能够主诉能够导致第一诊断。导致第一诊断。n n如：主诉如：主诉“乏力半月乏力半月”。诊断。诊断“再生障碍再生障碍性贫血性贫血”。（既往史中有再障。（既往史中有再障3030余年）余年）n n 主诉主诉“咯

32、血一周咯血一周”。诊断。诊断“肺结核合肺结核合并咯血并咯血”。（结核的依据在哪？）。（结核的依据在哪？）第29页/共69页第三十页，共70页。31n n主述：神志不清胡言乱语半年，加重半月。主述：神志不清胡言乱语半年，加重半月。n n第一诊断第一诊断“ “肺部感染肺部感染(g (g nrnr n)”n)”。n n症状是描述的神经系统，诊断是肺。症状是描述的神经系统，诊断是肺。n n 能导致第一诊断吗？能导致第一诊断吗？第30页/共69页第三十一页，共70页。32主诉主诉(zh s)与现病史与现病史n n主诉要求：症状加时间，简明扼要，一看就知道是哪一系统、大概是主诉要求：症状加时间，简明扼要，

33、一看就知道是哪一系统、大概是主诉要求：症状加时间，简明扼要，一看就知道是哪一系统、大概是主诉要求：症状加时间，简明扼要，一看就知道是哪一系统、大概是什么性质的疾病什么性质的疾病什么性质的疾病什么性质的疾病(jbng)(jbng)。n n现病史的要求：围绕主诉描写该症状出现的诱因、时间、部位、性质、现病史的要求：围绕主诉描写该症状出现的诱因、时间、部位、性质、现病史的要求：围绕主诉描写该症状出现的诱因、时间、部位、性质、现病史的要求：围绕主诉描写该症状出现的诱因、时间、部位、性质、加重或缓解方式，发展变化，伴随症状，鉴别诊断等。加重或缓解方式，发展变化，伴随症状，鉴别诊断等。加重或缓解方式，发展

34、变化，伴随症状，鉴别诊断等。加重或缓解方式，发展变化，伴随症状，鉴别诊断等。n n入院记录中的主诉、现病史、家属史、理化检查、体格检查等，都是入院记录中的主诉、现病史、家属史、理化检查、体格检查等，都是入院记录中的主诉、现病史、家属史、理化检查、体格检查等，都是入院记录中的主诉、现病史、家属史、理化检查、体格检查等，都是为最后的初步诊断服务的，尤其是主诉、现病史一定要和第一诊断保为最后的初步诊断服务的，尤其是主诉、现病史一定要和第一诊断保为最后的初步诊断服务的，尤其是主诉、现病史一定要和第一诊断保为最后的初步诊断服务的，尤其是主诉、现病史一定要和第一诊断保持高度一致。持高度一致。持高度一致。持

35、高度一致。第31页/共69页第三十二页，共70页。33n n例：“头晕，心慌二周”，诊断为“冠心病”，这就没有扣题，头晕是神经系统症状(zhngzhung)，在这里可以不要，如患者确有头晕，可以到现病史中描写。n n又例：“头晕4天，晕厥1小时”，而诊断为“高血压期”。我们说高血压期是渐进的积累过程，4天的病史是达不到期，应该写成“反复头晕xx年，再发4天，晕厥1小时”。第32页/共69页第三十三页，共70页。34遗漏遗漏(ylu)体征体征n n诊断贫血而不写有无贫血貌，诊断贫血而不写有无贫血貌，诊断贫血而不写有无贫血貌，诊断贫血而不写有无贫血貌，n n心瓣膜病不写有无二尖瓣面容，心瓣膜病不写

36、有无二尖瓣面容，心瓣膜病不写有无二尖瓣面容，心瓣膜病不写有无二尖瓣面容，n n肺心病有肝肿大而缺少肝颈静脉回流征是否阳性，肺心病有肝肿大而缺少肝颈静脉回流征是否阳性，肺心病有肝肿大而缺少肝颈静脉回流征是否阳性，肺心病有肝肿大而缺少肝颈静脉回流征是否阳性，n n消化道出血不记录肠鸣音的具体消化道出血不记录肠鸣音的具体消化道出血不记录肠鸣音的具体消化道出血不记录肠鸣音的具体(jt(jt ) )数。数。数。数。n n检查人员先看你的诊断，然后到记录中去找相应的阳性体征和有鉴别意义的检查人员先看你的诊断，然后到记录中去找相应的阳性体征和有鉴别意义的检查人员先看你的诊断，然后到记录中去找相应的阳性体征和

37、有鉴别意义的检查人员先看你的诊断，然后到记录中去找相应的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，因此遗漏体征问题很容易查处。阴性体征，因此遗漏体征问题很容易查处。阴性体征，因此遗漏体征问题很容易查处。阴性体征，因此遗漏体征问题很容易查处。第33页/共69页第三十四页，共70页。35关于修正关于修正(xizhng)诊断诊断n n江苏省卫生厅规定：上级医师对入院诊断江苏省卫生厅规定：上级医师对入院诊断有更改有更改(gnggi)(gnggi)，可在入院记录的最后，可在入院记录的最后一页的左侧写上一页的左侧写上“修正诊断修正诊断”，并签名和，并签名和注明日期。注明日期。n n卫生部的卫生部的“病历书写基本规范

38、病历书写基本规范”的解释中的解释中提到提到“对诊断不明或诊断不全对诊断不明或诊断不全”，在病程，在病程记录中记录记录中记录“修正诊断或补充诊断修正诊断或补充诊断”，入，入院记录上不再要求有院记录上不再要求有“修正诊断修正诊断” ” 第34页/共69页第三十五页，共70页。36n n目前如何做？目前如何做？n n如果有需要如果有需要“修正诊断修正诊断”，既在病程记录，既在病程记录(jl)中记录中记录(jl)“修正诊断修正诊断”的的理由，同时也在入院记录理由，同时也在入院记录(jl)的相应的相应部位写明部位写明“修正诊断修正诊断”，并且医师签名，并且医师签名，日期。日期。第35页/共69页第三十六

39、页，共70页。37首次首次(shu c)病程记病程记录录n n要求：高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内要求：高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内要求：高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内要求：高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。容。容。容。n n 抓住要点，有分析、有见解，充分反映医师的临抓住要点，有分析、有见解，充分反映医师的临抓住要点，有分析、有见解，充分反映医师的临抓住要点，有分析、有见解，充分反映医师的临床思维，不要写不属于床思维，不要写不属于床思维，不要写不属于床思维，不要写不属于(shy)(shy)(shy)(shy)诊疗计划以外的内容。诊疗计

40、划以外的内容。诊疗计划以外的内容。诊疗计划以外的内容。（请示上级医师）（请示上级医师）（请示上级医师）（请示上级医师）n n 对资料初步分析提出最可能诊断，鉴别诊断及依对资料初步分析提出最可能诊断，鉴别诊断及依对资料初步分析提出最可能诊断，鉴别诊断及依对资料初步分析提出最可能诊断，鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略，但不需要写据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略，但不需要写据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略，但不需要写据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略，但不需要写“无无无无需鉴别需鉴别需鉴别需鉴别”n n 为明确诊断还应该进行的检查项目及理由。为明确诊断还应该进行的检查项目及理由。为明确诊断

41、还应该进行的检查项目及理由。为明确诊断还应该进行的检查项目及理由。n n 初步处理（护理级别、使用药物）；准备进一步初步处理（护理级别、使用药物）；准备进一步初步处理（护理级别、使用药物）；准备进一步初步处理（护理级别、使用药物）；准备进一步采取的措施。采取的措施。采取的措施。采取的措施。第36页/共69页第三十七页，共70页。38 n n目前的现状：基本上全盘拷贝目前的现状：基本上全盘拷贝入院病历中的现病史。入院病历中的现病史。n n病程病程(bngchng)(bngchng)记录缺乏记录缺乏内涵。内涵。第37页/共69页第三十八页，共70页。39三级医师三级医师(ysh)查房记录查房记录n

42、 n主治医师首次查房主治医师首次查房主治医师首次查房主治医师首次查房n n 是指患者入院后是指患者入院后是指患者入院后是指患者入院后48484848小时内，如果患者病情危重者应该小时内，如果患者病情危重者应该小时内，如果患者病情危重者应该小时内，如果患者病情危重者应该更早。更早。更早。更早。n n内容：内容：内容：内容：n n 对病史和体征作必要的补充及更正。对病史和体征作必要的补充及更正。对病史和体征作必要的补充及更正。对病史和体征作必要的补充及更正。n n 要有明确的诊断要有明确的诊断要有明确的诊断要有明确的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)表述，诊断表述

43、，诊断表述，诊断表述，诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)不清者应有症状诊断不清者应有症状诊断不清者应有症状诊断不清者应有症状诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)。n n 诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)依据与诊断依据与诊断依据与诊断依据与诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)之间要有之间要有之间要有之间要有联系。联系。联系。联系。n n 分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。分析：各病之间的关系

44、、主次、病情危重程度和预后。分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。n n 诊疗计划：应当具体，有针对性。诊疗计划：应当具体，有针对性。诊疗计划：应当具体，有针对性。诊疗计划：应当具体，有针对性。n n 复杂病历要归纳病例特点。复杂病历要归纳病例特点。复杂病历要归纳病例特点。复杂病历要归纳病例特点。第38页/共69页第三十九页，共70页。40主任医师查房主任医师查房(ch fn)n n对诊断不清，治疗效果不好的疑难危重病例或有教对诊断不清，治疗效果不好的疑难危重病例或有教对诊断不清，治疗效果不好的疑难危重病例或有教对诊断不清，治疗效果不好的疑难危重病例或有教学价值的病例，应有副主任以上

45、或科主任查房记录。学价值的病例，应有副主任以上或科主任查房记录。学价值的病例，应有副主任以上或科主任查房记录。学价值的病例，应有副主任以上或科主任查房记录。n n一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，并说明住院时间长的原由并说明住院时间长的原由并说明住院时间长的原由并说明住院时间长的原由 。n n主任查房的内容主任查房的内容主任查房的内容主任查房的内容(nirng)(nirng)不能与主治医师才雷不能与主治医师才雷不能与主治医师才雷不能与主治医师才雷

46、同，必须有针对性。同，必须有针对性。同，必须有针对性。同，必须有针对性。第39页/共69页第四十页，共70页。41三级查房流于形式，不能反映医疗三级查房流于形式，不能反映医疗三级查房流于形式，不能反映医疗三级查房流于形式，不能反映医疗(ylio)(ylio)水平水平水平水平三级查房不到位三级查房不到位三级查房不到位三级查房不到位 三级查房记录内容空洞，似记流水账，无实质性三级查房记录内容空洞，似记流水账，无实质性三级查房记录内容空洞，似记流水账，无实质性三级查房记录内容空洞，似记流水账，无实质性内容及具体查房内容。如经常出现内容及具体查房内容。如经常出现内容及具体查房内容。如经常出现内容及具体

47、查房内容。如经常出现“XXX“XXX“XXX“XXX主任查房主任查房主任查房主任查房” ” ” ” 、“XXX“XXX“XXX“XXX主治查房主治查房主治查房主治查房”，甚至记，甚至记，甚至记，甚至记“同意目前诊断、同意目前诊断、同意目前诊断、同意目前诊断、治疗，继观治疗，继观治疗，继观治疗，继观”等。等。等。等。 未能如实地将上级医师查房的临床思维记录在案。未能如实地将上级医师查房的临床思维记录在案。未能如实地将上级医师查房的临床思维记录在案。未能如实地将上级医师查房的临床思维记录在案。如对诊断依据缺少全面、系统的分析，对治疗方案如对诊断依据缺少全面、系统的分析，对治疗方案如对诊断依据缺少全

48、面、系统的分析，对治疗方案如对诊断依据缺少全面、系统的分析，对治疗方案的分析也不全面，例如对特殊药物的分析也不全面，例如对特殊药物的分析也不全面，例如对特殊药物的分析也不全面，例如对特殊药物(yow)(yow)(yow)(yow)的适的适的适的适应症、禁忌症、用药疗程，药物应症、禁忌症、用药疗程，药物应症、禁忌症、用药疗程，药物应症、禁忌症、用药疗程，药物(yow)(yow)(yow)(yow)的不良的不良的不良的不良反应及注意事项均无全面阐述。反应及注意事项均无全面阐述。反应及注意事项均无全面阐述。反应及注意事项均无全面阐述。第40页/共69页第四十一页，共70页。42 病情变化时记录不及时

49、或记录内容不全面(qunmin)，甚至没有记录。有的仅记处理方案但对病情走向如何无记载。 重要的检查结果以及异常结果无分析无处理，无追查。第41页/共69页第四十二页，共70页。43案例案例案例案例(n l)(n l)记录不及时记录不及时记录不及时记录不及时n n一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班(zh bn)(zh bn)医师一夜没有记病程记录，次日另一名值医师一夜没有记病程记录，次日另一名值医师一夜没有记病程记录，次日另一名值医师一夜没有记病程记录，

50、次日另一名值班班班班(zh bn)(zh bn)医师仍没有记录，直到患者出现休克、医师仍没有记录，直到患者出现休克、医师仍没有记录，直到患者出现休克、医师仍没有记录，直到患者出现休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡。多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡。多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡。多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡。n n医疗签定时，从病历上根本看不出休克是何时发生的，医疗签定时，从病历上根本看不出休克是何时发生的，医疗签定时，从病历上根本看不出休克是何时发生的，医疗签定时，从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样演变的。病情是怎样演变的。病情是怎样演变的。病情是怎样演变的。第42页/

51、共69页第四十三页，共70页。44疑难病例讨论疑难病例讨论疑难病例讨论疑难病例讨论(t (t oln)oln)记录记录记录记录n n凡入院一周至凡入院一周至1010天不能确诊、病情危重及治疗效果不佳者，均需由此讨论记天不能确诊、病情危重及治疗效果不佳者，均需由此讨论记录。录。n n主持人为科主任或副主任医师以上。主持人为科主任或副主任医师以上。n n可本科室或邀请其他科室或外院人员参加。可本科室或邀请其他科室或外院人员参加。n n在在“疑难病例讨论记录本疑难病例讨论记录本”上记录各位医师的发言内容，由经治医师整理后上记录各位医师的发言内容，由经治医师整理后抄录在病程抄录在病程(bngchng)

52、(bngchng)记录中或另页书写。（病程记录中或另页书写。（病程(bngchng)(bngchng)记录一记录一定要反映！）定要反映！）第43页/共69页第四十四页，共70页。45抢救抢救抢救抢救(qi(qi ngji)ngji)记录记录记录记录n n是指对病情危重的患者采取抢救措施时所做的记录。是指对病情危重的患者采取抢救措施时所做的记录。是指对病情危重的患者采取抢救措施时所做的记录。是指对病情危重的患者采取抢救措施时所做的记录。n n内容包括：内容包括：内容包括：内容包括：n n记录时间（可于记录时间（可于记录时间（可于记录时间（可于6 6 6 6小时小时小时小时(xiosh)(xios

53、h)(xiosh)(xiosh)内补记，精确到内补记，精确到内补记，精确到内补记，精确到分钟）。分钟）。分钟）。分钟）。n n主持及参加抢救人员的姓名和职称。主持及参加抢救人员的姓名和职称。主持及参加抢救人员的姓名和职称。主持及参加抢救人员的姓名和职称。n n病情变化开始时间及情况。病情变化开始时间及情况。病情变化开始时间及情况。病情变化开始时间及情况。n n抢救时间（精确到分钟）、措施、效果。抢救时间（精确到分钟）、措施、效果。抢救时间（精确到分钟）、措施、效果。抢救时间（精确到分钟）、措施、效果。n n参与抢救的上级医师审核签名经治医师签名。参与抢救的上级医师审核签名经治医师签名。参与抢救

54、的上级医师审核签名经治医师签名。参与抢救的上级医师审核签名经治医师签名。第44页/共69页第四十五页，共70页。46抢救病人抢救病人(bngrn)的两种结果的两种结果n n抢救成功抢救成功n n 必须是病情缓解稳定必须是病情缓解稳定2424小时小时算作抢救成功算作抢救成功1 1次。次。n n 危急重患者的连续性抢救，危急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，计抢救成使其病情得到缓解，计抢救成功功1 1次。次。n n抢救不成功：死亡抢救不成功：死亡(swng)(swng)n n 必须有抢救记录及死亡必须有抢救记录及死亡(swng)(swng)记录记录第45页/共69页第四十六页，共70页。47

55、抢救记录抢救记录抢救记录抢救记录 能动态反映抢救过程（如病人生命体征变化、重要检验结果能动态反映抢救过程（如病人生命体征变化、重要检验结果能动态反映抢救过程（如病人生命体征变化、重要检验结果能动态反映抢救过程（如病人生命体征变化、重要检验结果分析、抢救治疗存在的问题及应对分析、抢救治疗存在的问题及应对分析、抢救治疗存在的问题及应对分析、抢救治疗存在的问题及应对(yngdu)(yngdu)(yngdu)(yngdu)措施、与家属交待病情等）措施、与家属交待病情等）措施、与家属交待病情等）措施、与家属交待病情等）第46页/共69页第四十七页，共70页。48术前讨论术前讨论(toln)记录记录n n

56、病情较重或手术难度病情较重或手术难度病情较重或手术难度病情较重或手术难度(nd)(nd)(nd)(nd)较大时进行。较大时进行。较大时进行。较大时进行。n n上级医师主持，术前完成，另页书写上级医师主持，术前完成，另页书写上级医师主持，术前完成，另页书写上级医师主持，术前完成，另页书写n n内容包括：内容包括：内容包括：内容包括：n n 讨论日期时间，记录时间讨论日期时间，记录时间讨论日期时间，记录时间讨论日期时间，记录时间n n 主持人及参加人员姓名、职称。主持人及参加人员姓名、职称。主持人及参加人员姓名、职称。主持人及参加人员姓名、职称。n n 讨论意见（术前准备情况、手术指证、手术讨论意

57、见（术前准备情况、手术指证、手术讨论意见（术前准备情况、手术指证、手术讨论意见（术前准备情况、手术指证、手术方案、可能出现的意外及防范措施）。方案、可能出现的意外及防范措施）。方案、可能出现的意外及防范措施）。方案、可能出现的意外及防范措施）。n n 主持人及记录医师签名。主持人及记录医师签名。主持人及记录医师签名。主持人及记录医师签名。第47页/共69页第四十八页，共70页。49n n一位老年男性、甲状腺癌手术。术前科内讨论，每位参加者发言后，主一位老年男性、甲状腺癌手术。术前科内讨论，每位参加者发言后，主一位老年男性、甲状腺癌手术。术前科内讨论，每位参加者发言后，主一位老年男性、甲状腺癌手

58、术。术前科内讨论，每位参加者发言后，主持人对手术中可能发生的情况一一作了分析：持人对手术中可能发生的情况一一作了分析：持人对手术中可能发生的情况一一作了分析：持人对手术中可能发生的情况一一作了分析：手术对喉返神经的损伤，手术对喉返神经的损伤，手术对喉返神经的损伤，手术对喉返神经的损伤，一旦一旦一旦一旦(ydn)(ydn)出现如何应对，术中如何避免。出现如何应对，术中如何避免。出现如何应对，术中如何避免。出现如何应对，术中如何避免。对气管的压迫，怎样对对气管的压迫，怎样对对气管的压迫，怎样对对气管的压迫，怎样对付？付？付？付？术中出血术中出血术中出血术中出血等等等等n n 这样一份讨论，看似无足

59、轻重，但是当术中出现意外或并发症，在应这样一份讨论，看似无足轻重，但是当术中出现意外或并发症，在应这样一份讨论，看似无足轻重，但是当术中出现意外或并发症，在应这样一份讨论，看似无足轻重，但是当术中出现意外或并发症，在应对时既是有所心里准备。当医疗上有纠纷时，作为书证可以应对一些局对时既是有所心里准备。当医疗上有纠纷时，作为书证可以应对一些局对时既是有所心里准备。当医疗上有纠纷时，作为书证可以应对一些局对时既是有所心里准备。当医疗上有纠纷时，作为书证可以应对一些局面。面。面。面。第48页/共69页第四十九页，共70页。50n n 一位81岁病人，术前血钾，术前讨论中住院医师汇报时讲了这个数据，但

60、是在全部讨论中，居然没有一位医生提到这个问题。n n 试问此病人手术中如何过麻醉关？参加讨论的上级医师对一些“危急(wij)值”一点反应都没有！n n 可以认定这是一次虚假的讨论。第49页/共69页第五十页，共70页。51n n 一位高龄骨科病人，一位高龄骨科病人，3 3月月3030日科室内术前讨论，认为日科室内术前讨论，认为可以手术。可以手术。3 3月月3131日做心超，报告诊断：日做心超，报告诊断：“ “左心室肌向心左心室肌向心性肥厚、舒张性肥厚、舒张(shzhng)(shzhng)功能减退；双心房扩大；二、功能减退；双心房扩大；二、三尖瓣相对性关闭不全；主动脉瓣老年性退化伴轻度关三尖瓣相

61、对性关闭不全；主动脉瓣老年性退化伴轻度关闭不全；肺动脉轻中度高压；肺动脉瓣少量逆流。闭不全；肺动脉轻中度高压；肺动脉瓣少量逆流。”4”4月月1 1日麻醉科小结中提到这个检查结果。日麻醉科小结中提到这个检查结果。4 4月月1 1日下午手术。日下午手术。术后第三天，病人因心脏问题而转入心内科，术后第五术后第三天，病人因心脏问题而转入心内科，术后第五天死亡。天死亡。n n 手术的评估是对患者进行术前的整体评估，目的是保证手术的评估是对患者进行术前的整体评估，目的是保证手术安全，患者安全。此病人术前检查没有结束即组织手术安全，患者安全。此病人术前检查没有结束即组织讨论，请问用什么作评估的资料？讨论，请

62、问用什么作评估的资料？ 第50页/共69页第五十一页，共70页。52需注意的几个需注意的几个(j )方面方面n n对于靠人工(rngng)辅助器械维持生命的病人，如呼吸机，病人亲属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工(rngng)辅助器械，如停用呼吸肌、拔出气管插管等，医务人员应当拒绝！第51页/共69页第五十二页，共70页。53n n对病情危重，亲属不同意对病人对病情危重，亲属不同意对病人(bngrn)(bngrn)实施抢救性治疗措施时，医务人实施抢救性治疗措施时，医务人员应向病人员应向病人(bngrn)(bngrn)亲属告知可能出现的不良后果，并将告知的情况详细亲属告知可能出现的不良后果

63、，并将告知的情况详细记录，包括拟实施的治疗方案，不接受此方案后可能出现的后果。不能笼统记录，包括拟实施的治疗方案，不接受此方案后可能出现的后果。不能笼统的的” ”可能发生的不良后果均以向病人可能发生的不良后果均以向病人(bngrn)(bngrn)亲属说明亲属说明” ”第52页/共69页第五十三页，共70页。54n n当病人神志不清时，“病情知情同意书”、“授权(shuqun)委托书”中“患者”一栏可以有其他人写明“病人神志不清”，而不需要按手印。以维护病历的真实性。第53页/共69页第五十四页，共70页。55n n当病人病情发生变化，或病情危急时，不管是否是上班时间，低年制医师必须向上级医师汇

64、报，上级医师接到信息后应在第一时间到场(do chng)，不能使用电话遥控，更不能在病程记录上反映这样的字眼。#第54页/共69页第五十五页，共70页。56案例案例(n l)：n n冠心、心功能不全死亡病例，住院医师值班在抢救记录中写“出现呼吸急促38次/分、血压77/40mmHg，病危。n n电询*主任医师表示“血容量不足，加快补液速度(sd)”。n n而不是科主任到场主持抢救。 第55页/共69页第五十六页，共70页。57n n科内病人(bngrn)病情危急时，高年制医师在组织抢救的同时，应及时请科间会诊或院内会诊，并将会诊的意见详细记录在抢救记录中。n n（北京大学事件）第56页/共69

65、页第五十七页，共70页。58学术论文不能作为临床用药学术论文不能作为临床用药(yn yo)原则原则 n n案例：案例：n n 患者李某，患者李某，5454岁，因全身浮肿、腹部胀痛到岁，因全身浮肿、腹部胀痛到V V医院治疗，入院诊医院治疗，入院诊断为：双肾结石，右侧肾积水，肥厚性心肌病。入院期间，医院断为：双肾结石，右侧肾积水，肥厚性心肌病。入院期间，医院给予患者阿司匹林等药物治疗。治疗半个月后，患者病情给予患者阿司匹林等药物治疗。治疗半个月后，患者病情(bngqng)(bngqng)突然加重，神经内科会诊后，给予东菱克栓酶等药突然加重，神经内科会诊后，给予东菱克栓酶等药物治疗，次日凌晨患者突发

66、心脏骤停，抢救无效死亡。物治疗，次日凌晨患者突发心脏骤停，抢救无效死亡。 第57页/共69页第五十八页，共70页。59n n法院判决法院判决法院判决法院判决n nV V V V医院违反了东菱克栓酶的临床用药原则。患者死于脑出血、脑医院违反了东菱克栓酶的临床用药原则。患者死于脑出血、脑医院违反了东菱克栓酶的临床用药原则。患者死于脑出血、脑医院违反了东菱克栓酶的临床用药原则。患者死于脑出血、脑疝可能性大，不排除疝可能性大，不排除疝可能性大，不排除疝可能性大，不排除(pich)V(pich)V(pich)V(pich)V医院的医疗过失行为与患者死亡之医院的医疗过失行为与患者死亡之医院的医疗过失行为与

67、患者死亡之医院的医疗过失行为与患者死亡之间的因果关系。间的因果关系。间的因果关系。间的因果关系。n n被告医院所提供的科研文献不能推翻经国家药品监管部门批准的被告医院所提供的科研文献不能推翻经国家药品监管部门批准的被告医院所提供的科研文献不能推翻经国家药品监管部门批准的被告医院所提供的科研文献不能推翻经国家药品监管部门批准的药物说明书及依据该说明书得出的鉴定结论。药物说明书及依据该说明书得出的鉴定结论。药物说明书及依据该说明书得出的鉴定结论。药物说明书及依据该说明书得出的鉴定结论。V V V V医院赔偿患者家属各医院赔偿患者家属各医院赔偿患者家属各医院赔偿患者家属各项费用共计项费用共计项费用共

68、计项费用共计24242424万余元。万余元。万余元。万余元。第58页/共69页第五十九页，共70页。60n n鉴定意见认为：鉴定意见认为：V V医院在大剂量使用阿司匹林的同时使用东陵克栓酶，医院在大剂量使用阿司匹林的同时使用东陵克栓酶，违反该药的临床用药原则。违反该药的临床用药原则。V V医院认为东菱克栓酶的药物说明书中虽医院认为东菱克栓酶的药物说明书中虽明确写明不能与阿司匹林同时使用，但在临床实践中确系两种药物同明确写明不能与阿司匹林同时使用，但在临床实践中确系两种药物同时使用并取得疗效的情况，向法庭提供如下医疗文献：巴曲酶（即时使用并取得疗效的情况，向法庭提供如下医疗文献：巴曲酶（即东菱克

69、酸酶）、阿司匹林和脉络宁联合治疗急性东菱克酸酶）、阿司匹林和脉络宁联合治疗急性(jxng)(jxng)脑梗塞脑梗塞4040例，专家网络会议简报等。例，专家网络会议简报等。 第59页/共69页第六十页，共70页。61出院医嘱出院医嘱(yzh)不能忽略不能忽略n n“ “出院医嘱不重要，门诊随诊、定期检查等可写出院医嘱不重要，门诊随诊、定期检查等可写出院医嘱不重要，门诊随诊、定期检查等可写出院医嘱不重要，门诊随诊、定期检查等可写可不写可不写可不写可不写” ” 患者出院时的出院医嘱也是治疗的一部分，是患者出院时的出院医嘱也是治疗的一部分，是患者出院时的出院医嘱也是治疗的一部分，是患者出院时的出院医嘱

70、也是治疗的一部分，是告知义务的延伸。若忽视出院医嘱，加上患者对告知义务的延伸。若忽视出院医嘱，加上患者对告知义务的延伸。若忽视出院医嘱，加上患者对告知义务的延伸。若忽视出院医嘱，加上患者对医疗信息掌握的有限性，则极易导致不必要的纠医疗信息掌握的有限性，则极易导致不必要的纠医疗信息掌握的有限性，则极易导致不必要的纠医疗信息掌握的有限性，则极易导致不必要的纠纷发生。纷发生。纷发生。纷发生。n n 如四肢骨折的病人做了内固定后出院，未告知如四肢骨折的病人做了内固定后出院，未告知如四肢骨折的病人做了内固定后出院，未告知如四肢骨折的病人做了内固定后出院，未告知什么时候回院取出内固定而导致内固定断裂于体什

71、么时候回院取出内固定而导致内固定断裂于体什么时候回院取出内固定而导致内固定断裂于体什么时候回院取出内固定而导致内固定断裂于体内内内内(t (t ni) ni)或继发的硬力遮挡性骨折等，都会使或继发的硬力遮挡性骨折等，都会使或继发的硬力遮挡性骨折等，都会使或继发的硬力遮挡性骨折等，都会使医院在纠纷中处于不利地位。医院在纠纷中处于不利地位。医院在纠纷中处于不利地位。医院在纠纷中处于不利地位。第60页/共69页第六十一页，共70页。62出院医嘱出院医嘱(yzh)书写不详细书写不详细n n有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早下地活动，有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早

72、下地活动，有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早下地活动，有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早下地活动，导致下肢短缩，成角畸形或钢板断裂，关节僵直。导致下肢短缩，成角畸形或钢板断裂，关节僵直。导致下肢短缩，成角畸形或钢板断裂，关节僵直。导致下肢短缩，成角畸形或钢板断裂，关节僵直。n n医疗鉴定时发现，出院医嘱书写医疗鉴定时发现，出院医嘱书写医疗鉴定时发现，出院医嘱书写医疗鉴定时发现，出院医嘱书写(shxi)(shxi)过于简单，只写过于简单，只写过于简单，只写过于简单，只写“ “随诊随诊随诊随诊” ”。术后如何进行患肢功能康复训练，如多长时间行走或持重，多长时间术

73、后如何进行患肢功能康复训练，如多长时间行走或持重，多长时间术后如何进行患肢功能康复训练，如多长时间行走或持重，多长时间术后如何进行患肢功能康复训练，如多长时间行走或持重，多长时间拍片复查，均无交代。拍片复查，均无交代。拍片复查，均无交代。拍片复查，均无交代。第61页/共69页第六十二页，共70页。63告知告知(o zh)不周不周n n案例：案例：n n 某医院一名手外伤患者某医院一名手外伤患者(hunzh)(hunzh)做了植皮手术，做了植皮手术，手术成功。但取皮部位的足部出现了肌腱与皮肤黏连，手术成功。但取皮部位的足部出现了肌腱与皮肤黏连，踝关节活动受限。这时单位提出异议：手外伤属工伤，踝关

74、节活动受限。这时单位提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损伤单位不能出钱。患者可以出钱治疗，但足部损伤单位不能出钱。患者(hunzh)(hunzh)也提出如果当时告知取皮以后会出现这也提出如果当时告知取皮以后会出现这种结果，就不会同意手术。种结果，就不会同意手术。n n 医生在手术前患者医生在手术前患者(hunzh)(hunzh)交代了手术可能出现交代了手术可能出现的各种问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发的各种问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发争议。争议。n n 这个案例如何知道告知不到位？从病历中的术前谈这个案例如何知道告知不到位？从病历中的术前谈话，知情同意书。话，知情

75、同意书。第62页/共69页第六十三页，共70页。64日本日本(r bn)n n 患者(hunzh)做心脏手术。日本医生会从心脏解剖讲起，解释疾病的起因，现在最新的治疗手段，可能会出现的治疗风险，最后签署同意书。经过这样的铺垫，医生不但维护了患者(hunzh)的知情权，治疗同意权，还很好地规避了医患交流中的“雷区”。第63页/共69页第六十四页，共70页。65允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗(zhlio)(zhlio)项目项目项目项目n n常规常规常规常规(ch

76、nggu)(chnggu)肌肉注射肌肉注射肌肉注射肌肉注射n n周围浅静脉穿刺周围浅静脉穿刺周围浅静脉穿刺周围浅静脉穿刺n n腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔穿刺n n阴道镜检查阴道镜检查阴道镜检查阴道镜检查n n肌电图肌电图肌电图肌电图n n尿动力学检查（插尿管）尿动力学检查（插尿管）尿动力学检查（插尿管）尿动力学检查（插尿管）n n外周浅静脉切开外周浅静脉切开外周浅静脉切开外周浅静脉切开n n直接、间接直接、间接直接、间接直接、间接(jin ji)(jin ji)喉镜检喉镜检喉镜检喉镜检查查查查n n表浅点状痣激光治疗表浅点状痣激光治疗表浅点状痣激光治疗表浅点状痣激光治疗第64页/共69页第六

77、十五页，共70页。66必须履行必须履行必须履行必须履行(l (l xng)xng)书面知情同意手续的书面知情同意手续的书面知情同意手续的书面知情同意手续的有创检查、治疗项目有创检查、治疗项目有创检查、治疗项目有创检查、治疗项目n n手术手术手术手术n n注射注射注射注射: :穴位穴位穴位穴位(xuwi)(xuwi)、硬化剂、硬化剂、硬化剂、硬化剂、球旁、鞘内、瘤体球旁、鞘内、瘤体球旁、鞘内、瘤体球旁、鞘内、瘤体n n各种内镜检查、治疗：腹腔、各种内镜检查、治疗：腹腔、各种内镜检查、治疗：腹腔、各种内镜检查、治疗：腹腔、胸腔、胃、肠、纤维支气管镜胸腔、胃、肠、纤维支气管镜胸腔、胃、肠、纤维支气管

78、镜胸腔、胃、肠、纤维支气管镜等。等。等。等。n n活检：活检：活检：活检：n n穿刺：胸腔、心包、骨髓、穿刺：胸腔、心包、骨髓、穿刺：胸腔、心包、骨髓、穿刺：胸腔、心包、骨髓、腰椎、肝脏、关节腔等。腰椎、肝脏、关节腔等。腰椎、肝脏、关节腔等。腰椎、肝脏、关节腔等。n n超声、普通超声、普通超声、普通超声、普通X X线引导下介入线引导下介入线引导下介入线引导下介入(jir)(jir)治疗。治疗。治疗。治疗。第65页/共69页第六十六页，共70页。67有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录(jl)要求要求n n 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)

79、的记录。n n 应当 在操作完成后即刻书写。n n 内容(nirng) 包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。第66页/共69页第六十七页，共70页。68n n各位同仁：n n 在当前法律(fl)法制不断完善的环境下，在人们维权意识逐步加强中，认真书写好每一份病历，是对自已的保护，是对科室的负责！n n 第67页/共69页第六十八页，共70页。69谢谢(xi xie)各位！第68页/共69页第六十九页，共70页。内容(nirng)总结会计学。病案：病历转交到病案室，并经病案管理人员整理后归档病案。培养临床医师临床思维能力的基本方法。新病历书写基本规范新在何处。上述新增加的规范事实上在实际工作中早已实施，只不过新版对其进行了统一规范而已。手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字。体格检查重点记录生命体征、阳性体征及与鉴别诊断有关的阴性资料。诊断贫血(pnxu)而不写有无贫血(pnxu)貌，。重要的检查结果以及异常结果无分析无处理，无追查。谢谢各位第七十页，共70页。