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1、抑郁症的诊治与预防陈 策策 医医务科科温州市第七人民医院温州市第七人民医院温州市心理温州市心理卫生中心生中心1 1. .抑郁障碍的概念病因：各种原因引起 遗传因素明显 临床特征显著、持久、与处境不相称的心境低落为特征程度：闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至木僵或自杀部分病人可有焦虑、激越、幻觉、妄想症状病程与预后：多数患者反复发作，间歇期正常；部分可有残留症状或转为慢性2 2. .情感性疾病遗传风险 一方 16-23.8% 双方44-74%抑郁症患者的亲属中患抑郁症的概率远高于一般人，约为1030倍，而且血缘关系越近，患病概率越高。据国外报道，抑郁症患者亲属中患抑郁症的概率为：一级亲属（父母、同胞、子女
2、）为14%，二级亲属（伯、叔、姑、姨、舅、祖父母或孙子女、甥侄）为4.8%，三级亲属（堂、表兄妹）为3.6%。3 3. .抑郁障碍可显著影响个体的心身健康、社会交往、职业能力及躯体活动。抑郁障碍在整个人群中的患病率已达5-10，即全球有4.5亿抑郁障碍患者（我国1.64.1%）抑郁障碍患者中有25和11存在躯体及社会功能的减退，单相抑郁症患者在10年中至少有1年丧失劳动能力。抑郁障碍患者中有23曾有自杀想法与行为，1525抑郁症患者最终自杀成功。美国20%2001浙江 心境障碍8.6%，重性抑郁4.3%4 4. .抑郁情绪是一个人的内心体验，是一种症状，如主观上觉得情绪压抑、悲伤、沮丧等，也可
3、以是一种体征，如脸部表情忧伤、愁眉不展等。当情绪低落反复出现或渐趋加重且超过一定时间，导致日常生活质量、工作效率下降并排除其他原因所致时，才称之为抑郁症。5 5. .抑郁症高发人群的三高三低“三高”即高收入、高文化、高职位，这些人往往把人生目标定得太大，总想干超出自己能力的事情，而心理承受能力又没那么高。“三低”则是指低收入、低文化、低职位阶层，他们容易对生活产生不满从而导致抑郁。 6 6. .抑郁障碍的主要类型抑郁症恶劣心境障碍心因性抑郁症脑或躯体疾病伴发的抑郁物质所致精神障碍伴发抑郁精神病后抑郁 注意：只要病史中有躁狂发作，就不诊断抑郁障碍7 7. .抑郁发作快速简便识别步骤(1)请你你谈
4、谈，你在最近两周内的大部分，你在最近两周内的大部分时间中都存在下列情中都存在下列情况。（在况。（在询问症状症状时需重复此指需重复此指导语）核心症状询问法：1.心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦2.兴趣又愉快感减退或丧失：（必要时提示所谓兴趣的项目）l你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？l（如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问） 如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来。你也在场听到，你会否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可
5、笑或高兴。8 8. .抑郁发作快速简便识别步骤(2) 说明：如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能具有抑郁症状，应继续询问症状标准中其他七项附加症状。患者完全不具备此二项症状，则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他七项症状。9 9. .经典症状情感 病人无精打采、兴趣索然，即使是令人高兴的事，病人也感到痛苦难熬、对生活失去往日的眷恋，对前途悲观失望、毫无信心，整日忧心忡忡、大有度日如年、生不如死的感觉。1010. .思维 病人思维迟钝，对于脑力活动甚易疲劳，且思维往往集中在某一桩事情上，联想缓慢、构思因难，言语低沉而慢，显得难于出口，一句话可讲好长时间。可有明显的自我评价下降、自责自罪等
6、。1111. .行为 抑郁症病人的整个精神活动呈显著的、普遍的抑制，生活被动，与周围接触减少，丧失主动性，生活常需督促，这类病人可在情绪低落、抑郁的背景上产生自责自罪，因而常可出现自杀企图和行为，且其自杀计划周密、行动隐蔽、成功率很高，这在临床上应特别重视。1212. .抑郁发作的附加症状失去自信或失去自尊不合理的罪恶感反复想死或自杀主诉思考或集中注意力能力下降精神运动活动改变，激越或迟滞睡眠紊乱食欲、性欲改变1313. .诊断（CCMD-3）1、症状标准以心境低落为主，并至少有下列4项：兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我批评评价过低、自责、或有内疚感；联想困难或
7、自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。1414. .2、严重标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。3、病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续2周；可存在某些分裂症症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。4、排除标准排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。1515. .抑郁症的检查与询问1.你有早醒吗？2.你这段时间的情绪状态如何？3.你感觉自己跟以前相比有什么两样？4.你有过不想活的念头吗？5.注意观察患者的表情动作161
8、6. .关于“自杀”的询问方法可按下列顺序询问：1.你是否每天大部分时间都感到生活枯燥无意义？感到度日如年？（“是”或“否”均需问2）2.你是否经常甚至每天都在想人活在世上有什么意义？（如答“是”，问3；否则停）3.那么，是否也常想到活着无意义，不如死去呢？（如答“是”，问4；否则停）4.那么，你是否有想过用什么方法去死呢？（如答“有”，问5；否则停）那么，是否曾真的做过？经过是怎样的？1717. .抑郁障碍的治疗目标提高临床治愈率、尽量减少病残率与自杀症状完全缓解（HAMD7）复发率13部分缓解（ HAMD减分50）复发率34提高生存质量、恢复社会功能预防复发环境、行为和应激可以改变基因表达
9、基因表达改变可以导致生化改变抑郁复发可以影响大脑的生化过程维持药物治疗通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发1818. .THANK YOUSUCCESS2024/8/172024/8/171919. .* *以前以前发作患者康复后随作患者康复后随访3-153-15年患者的复年患者的复发情况。情况。1. Judd LL, et al. 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry.Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 2000;157:1501-1504.2. Mueller TI, et al. 2. Mueller TI,
10、 et al. Am J Psychiatry.Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006. 1999;156:1000-1006.3. Frank E, et al. 3. Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry.Arch Gen Psychiatry. 1990;47:1093-1099. 1990;47:1093-1099.康复后康复后长期随期随访期期间R R复复发的的风险 (%) *(%) *复复发性抑郁复性抑郁复发率更高率更高第一次第一次发作作1,21,2第二次第二次发作作2 2三次以上三次以上发作作2,32,30 0202
11、040406060808010010050%70%80%-90%2020. .药物治疗理由与选药总体建议理由：抗抑郁药能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率6080。选药总体建议：急性期推荐使用新型药物（SSRIs，SNRIs、NaSSAs等），也可以选用TCAs2121. .急性期急性期6 - 12 6 - 12 周周巩固期巩固期4-9 4-9 月月维持期持期至少至少1 1年年临床痊愈床痊愈全面康复全面康复 抑郁抑郁正常心境正常心境100%Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)时间 有效有效有效有效2222. .抗抑郁药物
12、治疗策略（1） 抑郁症为高复发疾病，目前倡导全程治疗全程治疗分为：急性期治疗：推荐68周，如46周无效，应考虑换药巩固期（恢复期）治疗：至少46月，原则上不换药、不减量维持期治疗：时间意见不一致2323. .抗抑郁药物治疗策略（2）关于维持期治疗WHO推荐：单次发作（？）、症状轻、间歇期5年，可不维持服药多数意见：首次发作维持治疗68个月2次以上（尤其近5年内）应维持治疗23年多次发作者应长期维持治疗青少年起病，伴精神病性症状，病情严重，自杀风险大，有遗传家族史者，应维持治疗维持治疗中止时，应缓慢减药以观察复发迹象，减少撤药症状2424. .抗抑郁药的种类经典药物：三环类（TCAs）新型药物(
13、按作用机制分）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀等选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）：米氮平选择性NE再摄取抑制剂（NRI）：瑞波西汀5-HT平衡抗抑郁剂（SMA）：曲唑酮NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs）：安非他酮选择性5-HT再摄取激活剂（SSRA）：噻奈普汀（ Tianeptine）可逆性单胺氧化酶抑制剂（RMORI）：吗氯贝胺其他：阿莫沙平、圣约翰草（路优泰）黛力新2525. .-欣 快高 兴焦虑易激怒冲 动警 觉动 机精 力食欲性欲攻击心境情绪认知不同不同单胺神胺神经递质在抑郁症中可能在抑郁症中可能扮演
14、不同角色扮演不同角色2626. .抗抑郁药的选用抗抑郁抗抑郁药的的选用，要用，要综合考合考虑下列因素：下列因素：-既往用既往用药史史-药物物遗传学学-药物的物的药理学特征理学特征-可能的可能的药物物间相互作用相互作用-患者躯体状况和耐受性患者躯体状况和耐受性-抑郁抑郁亚型型-药物的可物的可获得性，得性，药物的价格和成本物的价格和成本问题-药物副作用物副作用2727. .抑郁症抑郁症药物治物治疗流程流程抑郁症（抑郁症（抑郁症（抑郁症（CCMD-3CCMD-3CCMD-3CCMD-3）组组内内内内换药换药组间换药组间换药增效增效增效增效剂剂（Li, T3Li, T3Li, T3Li, T3）二二二
15、二线线用用用用药药联联合用合用合用合用药药ECTECTECTECT继续继续治治治治疗疗组组内或内或内或内或组组间换药间换药继续继续治治治治疗疗加量加量加量加量继续继续治治治治疗疗4-64-64-64-6个月个月个月个月维维持治持治持治持治疗疗时间时间不定不定不定不定单单一一一一药药物治物治物治物治疗疗（一（一（一（一线药线药）TCATCATCATCA，SSRISSRISSRISSRI或或或或SNRISNRISNRISNRI减量或减量或减量或减量或换药换药严严重或自重或自重或自重或自杀强杀强烈者烈者烈者烈者可首可首可首可首选选完全完全完全完全缓缓解解解解有有有有维维持治持治持治持治疗疗特征特征特
16、征特征有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效有效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效重新重新重新重新审查诊审查诊断，躯体病，物断，躯体病，物断，躯体病，物断，躯体病，物质质依依依依赖赖心理心理心理心理应应激和服激和服激和服激和服药药依从性依从性依从性依从性TCATCA：约 20-30%20-30%有效有效SSRISSRI：约 30-50%30-50%有效有效无或部分反无或部分反无或部分反无或部分反应应不良反不良反不良反不良反应应2828. .常用的心理治疗 1. 1.支持性心理治支
17、持性心理治疗。又称一般性心理治。又称一般性心理治疗，常用的技，常用的技术为：倾听、解听、解释、指、指导、疏泄、保、疏泄、保证、鼓励和支持等、鼓励和支持等2.2.人人际心理治心理治疗。是一种。是一种为期期3-43-4个月的短程心理治个月的短程心理治疗方法。方法。人人际心理治心理治疗的目的，主要在于改善患者的人的目的，主要在于改善患者的人际交往功能，交往功能，适用于适用于轻、重度抑郁症患者。可以改善抑郁症病人的人、重度抑郁症患者。可以改善抑郁症病人的人际关关系，改善抑郁症的病程和系，改善抑郁症的病程和预后后3.3.认知治知治疗。认知治知治疗的目的目标是帮助患者重建是帮助患者重建认知，校正知，校正抑
18、郁症患者的偏抑郁症患者的偏见。其中包括。其中包括对既往既往经历的的错误解解释，也包，也包括括对将来前途的将来前途的错误预测。其。其实，认知治知治疗是一个学是一个学习过程，程，治治疗师帮助抑郁症患者澄清一些帮助抑郁症患者澄清一些问题，纠正他正他们错误的假的假设。2929. .5.5.行行为治治疗。这种治种治疗主要研究患者的行主要研究患者的行为异常，而不太异常，而不太处理患者的主理患者的主观体体验。它的根据是条件反射理。它的根据是条件反射理论。通。通过写日写日记、参加参加娱乐活活动、松弛、松弛训练、提高社交技能等方法，使抑郁症患、提高社交技能等方法，使抑郁症患者建立新的反射模式，包括行者建立新的反
19、射模式，包括行为上和心理上。上和心理上。6.6.婚姻家庭治婚姻家庭治疗。婚姻治。婚姻治疗也叫夫妻治也叫夫妻治疗。是以夫妻。是以夫妻为治治疗对象，象，侧重夫妻关系和婚姻重夫妻关系和婚姻问题的一的一类治治疗方法。家庭治方法。家庭治疗则是以家庭是以家庭为单元，家庭成元，家庭成员都要参与都要参与进来。来。3030. .电抽搐疗法概念：以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。起效快，有效率70%90%。适适应证严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为，以及明显自责自罪者，ECT应首选拒食、违拗和紧张性木僵者极度躁动冲动伤人者抗抑郁药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者3131
20、. .改良电抽搐治疗( MECT） 概念：又称无抽搐电休克治疗，即结合应用肌肉松弛剂，通过对神经骨骼肌接头的选择性阻断使骨骼肌松弛，致治疗中患者不出现抽搐同样能发挥治疗作用。适应证：除包括前述传统ECT适应证外，还包括以下：患有明确躯体疾病又不适于应用抗抑郁药的患者；有骨折史，骨质疏松者；年老体弱患者；甚至部分心血管疾病者也可适用。3232. .自我防治抑郁症的方法自我防治抑郁症的方法运动疗法 是临床领域常用来辅助治抑郁症的办法之一。 治疗原理是让患者在体育锻炼的过程中，增强体质，提升自信，同时促进大脑分泌出一些能给人欣快感觉的生物化学物质，减轻心理压力，缓解抑郁症状。 年轻人适合的运动项目很
21、多，诸如跑步、跳绳、瑜伽、网球、骑自行车等等，都是不错的选择3333. .阳光疗法：阳光是治疗抑郁症的良药;“阳光疗法”最适合治疗季节性抑郁症。许多人的病态在季节转换时有所发展，表现为冷淡消沉、无精打采、工作效率下降。这些症状在阳光照耀下会渐渐消失。 营养疗法：许多医生认为，食物中所含的维生素和氨基酸对于人的精神健康具有重要影响。有专家认为，多疑症的人如果缺乏某种单一营养物质也能引起忧郁症，所以他建议人们多吃维生素B含量丰富的食物，像粗粮、鱼等。他还让患者服一定剂量的复合维生素B.他认为这些都是人们容易缺乏的维生素。3434. .感谢您的聆听，请多提宝贵意见！3535. .THANK YOUSUCCESS2024/8/172024/8/173636. .
