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1、 内内 分分 泌泌 系系 统统 疾疾 病病 神经系统与内分泌系统的相互调节内分泌系统的反馈调节免疫系统和内分泌系统的调节内分泌系统的调节 一、神经系统与内分泌的相互调节 下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的中枢,下丘脑含有重要的神经核,同时可以合成一些释放激素和抑制激素。下丘脑一方面通过垂体门脉系统进入腺垂体，调节腺垂体各种促激素的合成与分泌进而对靶腺如肾上腺、甲状腺和性腺进行调控，另一方面分泌的抗利尿激素和催产素经过神经足突进入神经垂体贮存并释放入血。内分泌的功能活动受中枢神经系统的调控，如神经递质可影响激素的分泌，反之，激素的变化亦可影响神经系统的功能。 二、内分泌系统的反馈调节 下丘脑、垂
2、体与靶腺（甲状腺、肾上腺皮质和性腺）之间存在着反馈调节，下丘脑分泌的释放激素可刺激腺垂体分泌相应促激素，升高的促激素又可兴奋相应靶腺分泌靶腺激素，而升高的靶腺激素反过来抑制下丘脑释放激素和垂体促激素的分泌，从而减少靶腺激素的分泌，维持三者的动态平衡，这种先兴奋后抑制达到相互制约保持平衡的机制，称为负反馈。下丘脑 腺垂体靶腺肾上腺性腺甲状腺下丘脑下丘脑、腺垂体及靶腺激素下丘脑激素垂体激素靶腺激素CRHACTH皮质醇TRHTSHT3、T4GnRHLH、FSH睾酮、雌二醇、孕酮GHRH、SRIFGH多巴胺（DA）PRL黑色素细胞刺激素释放激素黑色素细胞刺激素 除负反馈调节外，还有正反馈机制，如卵泡刺
3、激素刺激卵巢使卵泡生长，通过分泌雌二醇，它不仅使促卵泡素分泌增加，而且使黄体生成素分泌增加，共同兴奋，促进排卵和黄体形成，这是一种相互促进，为完成一定生理功能所必需的。 反馈控制是内分泌系统的主要调节机制，使相处较远的腺体之间相互联系，彼此配合，保持机体内环境的稳定性。 三、免疫系统和内分泌功能 内分泌、免疫和神经系统之间可通过相同的肽类激素和共有的受体相互作用。神经内分泌系统对机体免疫有调节作用，主要通过其递质或激素与淋巴细胞膜表面受体结合来介导。如许多激素通过这种形式可促进或抑制免疫应答。免疫系统在接受神经内分泌系统调节的同时，亦有反向调节作用，免疫系统可通过细胞因子对神经内分泌系统发生影
4、响。内分泌系统的疾病根据功能状况可分为功能正常或异常（功能亢进、功能减退）。根据病变发生的部位又分为下丘脑、垂体、靶腺和周围性。 一、功能减低的原因内分泌腺破坏 自身免疫病、肿瘤、出血、坏死、炎症、手术、放射损伤等；内分泌腺激素合成缺陷 如某些激素基因缺失或突变、激素合成酶的缺失等；内分泌腺以外的疾病 如肾脏病变，不能对25-羟维生素D3进行羟化，有活性的1，25（OH）2D3形成减少，不能形成红细胞生成素。二、功能亢进的原因内分泌的肿瘤多发性内分泌腺瘤异位内分泌综合症激素代谢异常 医源性内分泌紊乱三、激素的敏感性缺陷 表现为对激素发生抵抗，主要有受体和受体后缺陷，使激素不能发挥正常作用，临床
5、上大多表现功能减退或正常，但血中激素水平异常增高。内分泌疾病诊断原则 完整的内分泌疾病的诊断包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。一、功能诊断1.典型的症状和体征 有重要参考价值。2.实验室检查 (1) 代谢紊乱的证据 (2) 激素分泌情况 血中激素、尿中激素及其代谢产物测定及激素昼夜节律测定 (3) 动态功能测定 兴奋试验（适用于功能减退）；抑制试验（适用于功能亢进）二、病理诊断1.影象学检查 X线、CT、MRI等。2.放射性核素检查 甲状腺扫描、肾上腺扫描等。3.超声检查4.细胞学检查5.静脉导管检查三、病因诊断1.自身抗体检测 TGab、TPOab、TRab、 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体等，有
6、助于明确内分泌疾病的性质及自身免疫病的发病机制，并可做为早期诊断和长期随访的依据。2.白细胞染色体检查3.HLA鉴定内分泌疾病防治原则一、对于功能亢进者 手术切除、放射治疗、药物抑制激素的合成和释放。二、对于功能减退者 有关缺乏激素的替代治疗、内分泌腺组织移植。 尿 崩 症 尿崩症是指抗利尿激素（ADH）严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对ADH不敏感（肾性尿崩症），致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合症。病因和发病机制继发性尿崩症 主要为 下丘脑和神经垂体肿瘤引起，其次为头部外伤、手术，少数由脑部感染性疾病、血管病变等引起。特发性尿崩症
7、 原因未明，尸检发现下丘脑视上核与视旁核神经明显减少或消失，有报告其血循环中存在视旁核抗体。遗传性尿崩症 有家族史，呈常染色体遗传。临床表现 主要表现为多尿、烦渴和多饮，24小时尿量可多达510L，甚至更多。尿比重常小于1.005，尿渗透压常50200mmol/L， 尿色清淡如水。部分患者症状较轻，24小时尿量仅2.55L，限制饮水尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290600mmol/L，称部分性尿崩症。诊断和鉴别诊断 典型尿崩症特点：尿量多；低渗尿；禁水试验不能使尿渗透压和比重增加；AD|H治疗有明显效果。对任何一个持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿者均应考虑尿崩症的可能，
8、利用血浆、尿渗透压测定可以诊断尿崩症。下列试验有助于诊断和鉴别诊断： 一、禁水试验 原理：正常人禁水一定时间后，体内水分减少，血浆渗透压升高，ADH大量分泌，因而尿量减少，尿液浓缩，尿比重及尿渗透压升高。尿崩症患者由于ADH缺乏，禁水后尿量仍多，尿比重及渗透压仍低。 方法： 禁水前测体重、血压、尿量、尿比重或尿渗透压。禁水时间8-12小时，禁水期间每2小时排尿一次，测尿量、尿比重或尿渗透压，每小时测体重与血压。如患者尿量较多，体重下降3%-5%或血压下降明显，应立即终止试验，让患者饮水。结果和分析 正常人饮水后尿量明显减少，尿比重超过1.020，尿渗透压超过800mmol/L，不出现失水。尿崩
9、症患者禁水后尿量仍多，尿比重一般不超过1.010，尿渗透压不超过血浆渗透压。部分性尿崩症患者由于体内尚有一定ADH分泌禁水后尿比重可超过1.015（1.020),尿渗透压可超过血浆渗透压.二、禁水-加压素试验 原理：禁水一定时间,当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时,注射加压素。正常人禁水后体内已有大量ADH释放，注射外源性ADH后，尿渗透压不再升高，而尿崩症患者体内缺乏ADH，注射外源性ADH后，尿渗透压进一步升高。 方法： 禁水后当尿渗透压达到高峰平顶，而继续禁水尿渗透压不再增加时，皮下 注射加压素5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压，比较注射前后的尿渗透压。 结果和分析： 禁水后注射加压素
10、，正常人尿渗透压一般不升高，尿崩症患者尿渗透压进一步升高。精神性尿崩症与正常人相似，肾性尿崩症注射加压素后无反应。 三、血浆精氨酸加压素测定 正常人血浆AVP（ADH）2.3-7.4pmol/L ，禁水后明显升高。而尿崩症患者ADH低于正常水平，禁水后也不增加或增加很少。 四、中枢性尿崩症的病因诊断 蝶鞍X线摄片、视野检查、CT、MRI等检查以明确有无垂体或附近的肿瘤。鉴别诊断一、精神性烦渴二、肾性尿崩症 遗传性疾病，其肾小管对ADH不敏感，注射加压素后尿量不减少、尿比重不增加，血浆ADH正常或升高。三、慢性肾脏疾病治疗一、激素替代治疗 1.加压素水剂 作用仅维持3-6小时，5-10U，每日多
11、次皮下注射。2.鞣酸加压素注射液 即长效尿崩停，一般可维持3-4天，开始每次0.2-0.3ml肌肉注射,以后逐渐加量,可达每次0.5-0.7ml。3.去氨加压素 鼻腔吸入，每日用药两次。二、其他抗利尿药物1.氢氯噻嗪 使尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，25mg，每日2-3次。因排钾过多，应适当补钾。 2.卡马西平 能刺激AVP分泌，使尿量减少，0.2克,每日2-3次。3.氯磺丙脲 机理同卡马西平，并增加AVP对肾小管的作用，使尿量减少。三、病因治疗 继发性尿崩症应治疗原发病 腺垂体功能减退症 腺垂体功能减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单个激素
12、减少如GH、PRL缺乏或多种激素如TSH、Gn、ACTH同时缺乏。腺垂体功能减退可原发于垂体病变，或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退和（或）鞍区占位性病变。病因和发病机制一、垂体瘤 腺瘤分为功能性（PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤）和无功能性（无生物作用，但有激素前体产生）。二、下丘脑病变 肿瘤、炎症、浸润性病变、肉牙肿等直接破坏下丘脑神经分泌细胞。三、垂体缺血性坏死 围生期因各种原因引起大出血、休克、血栓形成，使垂体大部分缺血坏死纤维化，称Sheehan综合症。四、蝶鞍区手术、放疗和创伤 垂体瘤切除、术后放疗，严重头部损伤、鼻咽癌放疗等均可损坏下丘脑和垂体，致垂体功能减退。
13、五、感染和炎症 病毒、细菌、真菌感染引起脑炎、脑膜炎，结核、梅毒、流行性出血热等，损伤下丘脑和垂体。六、糖皮质激素长期治疗 可抑制CRH和ACTH，突然停用激素可出现医源性腺垂体功能减退症，表现为肾上腺皮质功能减退。七、垂体卒中 垂体瘤内突然出血，压迫正常垂体组织和邻近神经组织，呈现急症危象。临床表现约50%以上腺垂体组织破坏后才有症状，75%破坏时症状明显，破坏达95%可有严重垂体功能减退。促性腺激素、生长激素、泌乳素缺乏为最早表现，促甲状腺激素缺乏次之，最后可出现ACTH缺乏症状。肿瘤引起者除垂体激素缺乏症状外，还有占位性病变的体征。 垂体功能减退主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功
14、能减退。一、性腺功能减退 女性有产后大出血、休克、昏迷病史，继之产后无乳、闭经、性欲减退、不育，外阴、子宫和阴道萎缩，毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚。男性性欲减退、阳痿、睾丸松软缩小、缺乏弹性，胡须和 阴毛、腋毛稀少等。二、甲状腺功能减退 怕冷、思睡、反应迟钝、皮肤粗燥、少汗、食欲不振、便秘、心率减慢，心电图示低电压、T波平坦。三、肾上腺皮质功能减退 由于ACTH缺乏，皮质醇分泌减少，患者感疲乏、无力、体重减轻，食欲不振、恶心、呕吐、血压偏低。可有低血糖发作（对胰岛素敏感、GH缺乏），皮肤色素减退, 面色苍白，乳晕色淡。四、垂体危象 在垂体功能减退基础上，各种应急如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、
15、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、外伤、手术、麻醉、及使用镇静药、安眠药、降糖药均可诱发垂体危象。表现：1、高热型（40）；2、低温型（30）；3、低血糖型；4、低血压、循环虚脱型5、水中毒型；6、混合型。 各种类型有其相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统、神经精神方面的症状，如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、瞻妄、抽搐昏迷等严重垂危状态。实验室检查一、靶腺功能状态测定： 1 . 性腺功能 女：雌二醇、基础体温、阴道涂片，男：睾酮、精子数量、形态、活动度检查等。 2 . 肾上腺皮质功能 血皮质醇、24小时尿皮质类固醇、葡萄糖耐量试验。 3. 甲状腺功能 总T3、T4、游离T
16、3、游离T4测定。 二、腺垂体激素测定 FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等均减少，但因垂体激素呈脉冲式分泌，故宜相隔15-20分钟连续等量抽血3次，相混后送验。三、垂体贮备功能测定 采用兴奋试验，如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。四、影象学检查 CT、MRI等定位、定性。 治疗一、病因治疗 肿瘤可手术、放疗、化疗。二、靶腺激素替代 原则：先肾上腺皮质激素，后甲状腺激素，以防肾上腺危象。甲状腺激素宜从小剂量开始，缓慢递增。三、危象处理 糖、盐水+激素以解除急性肾上腺功能减退危象。抗休克、抗感染、小剂量甲状腺激素、保温等措施。禁用麻醉剂、镇静剂、
17、降糖药。 甲状腺功能亢进症甲状腺毒症指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。 分类：甲状腺功能亢进类型 非甲状腺功能亢进类型 甲亢：甲状腺腺体本身产生过多甲状腺 激素而引起的甲状腺毒症。 病因-弥漫性毒性甲状腺肿、结节性毒 性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。 Graves病 Graves病（GD），甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占80%85%。女性20 50岁显著高发。临床表现有甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征及胫骨前粘液性水肿。病因和发病机制其发生与自身免疫有关，与桥本性甲状腺炎等同属自身免疫性甲状腺病。属器官特异性自身免疫病，可与其他器官特异性自身免疫病及非器官特异性自身免
18、疫病伴发。GD有显著的遗传倾向，与一定的HLA类型有关。体液免疫研究：血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体， TSH受体抗体（TRAb），也称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TB）。 TSH 和TRAb均可与TSH受体结合，并可通过cAMP和（或）磷脂酰肌醇-Ca信号传导途径产生TSH的生物学效应（甲状腺细胞增生、激素合成、分泌增加）。 TRAb可分为三种类型： TSH受体刺激性抗体（TSAb）， TSH刺激阻断性抗体（TSBAb）， 甲状腺生长免疫球蛋白（TGI） 。它们与TSH受体结合的部位不同： TSAb与TSH受体结合产生类似TSH的生物效 应，是GD的直接致病原因；TSBA
19、b与TSH受体结合阻断TSH与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素产生；TGI与TSH受体结合仅刺激甲状腺增生，不引起甲亢。 除TRAb 外，50%90%的GD患者存在其它甲状腺自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。高滴度TPOAb和TgAb 的患者治疗中易发生甲减。GD的免疫学研究： 辅助性T细胞（Th）根据其分泌细胞因子分为Th1和Th2， Th1细胞导致细胞免疫反应，Th2细胞导致体液免疫反应。认为GD 是Th2型疾病，即由抗体介导的免疫反应致病；但来自Graves眼病眶后组织的T细胞却主要产生白介素-2、干扰素和肿瘤坏死因子属于Th1型疾病，即
20、由细胞免役损伤致病。 Graves眼病（GO）患者血循环中存在针对眶后成纤维细胞的自身抗体和针对眼外肌的自身抗体，这两种抗体是疾病活动的标志，而没有直接致病地证据。最新研究发现GD和GO存在着两个器官的共同抗原。GD免疫系统功能异常发生机制： 学说-免疫耐受系统障碍； 甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达； 遗传因素致特异性T细胞功能缺陷。 另外环境因素参与了GD的发生，细菌感染、应急、性激素、锂剂等对本病的发生有重要影响。结肠耶尔森菌具有与TSH受体类似的蛋白序列可能成为共同抗原。但尚无足够的临床证据。临床表现 一、甲状腺毒症表现 （一）高代谢症候群 由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性
21、增高，物质的氧化代谢增强，产热、散热明显增多。患者常乏力、怕热多汗、皮肤湿热、体重下降等。（二）神经、精神系统 多言好动、紧张焦虑、烦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、记忆力差，手、眼、舌震颤。 （三）心血管系统 心悸、胸闷、气短、心动过速、心尖区S1亢进、脉压差增大。并发甲心时可出现心律失常、心脏增大、心力衰竭。 （四）消化系统 食欲亢进，稀便、大便次数增多，重者肝功能异常。 （五）肌肉骨骼系统 可表现为甲亢性肌病、周期性瘫痪、重症肌无力等。 （六）生殖系统 女性月经减少或闭经，男性有阳痿，偶有乳腺发育，血泌乳素及雌激素增高。 二、甲状腺肿 多数呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动；质软、无压
22、痛；肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极常可听到收缩期杂音，甚至可触及震颤，为诊断本病的重要体征。 三、眼征 GD患者中，约有20%-50%伴有眼征，突眼为重要而较特异性的体征。可分为单纯性和浸润性突眼。单纯性突眼的眼征主要与交感神经兴奋和TH的肾上腺能样作用致眼外肌和上睑提肌张力增高有关，表现为：1、眼球突出，突眼度一般不超过18mm；2、瞬目减少；3、上眼睑挛缩、睑裂宽，平视时角膜上缘外露；4、双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落；5、向上看时，前额皮肤不能皱起；6、两眼看近物时，眼球辐辏不良。浸润性突眼与球后软组织肿胀、增生和眼肌的病变有关，眼球突出明显往往大 于19mm，甚至达30
23、mm。患者主诉较重，异物感、疼痛、畏光流泪、复视、斜视、视力下降等。严重者两侧突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡，甚至失明。美国甲状腺学会（ATA）提出的Graves病眼部改变的分级标准如下表：Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会ATA） 级别 眼 部 表 现 0 无症状和体征 1 无症状，体征有上睑挛缩、瞬目减少等 2 有症状和体征，软组织受累 3 突眼（18mm） 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 视力丧失（视神经受累）特殊临床表现及类型一、甲状腺危象 与发病有关的因素：1、血FT3明显升高；2、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强。 诱因：1、应激状态（
24、感染、手术、放射性碘疗）；2、严重躯体疾病；3、口服过量TH制剂；4、严重精神创伤；5、手术中过度挤压甲状腺。 甲状腺危象表现 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。早期表现为原有甲亢症状的加重，继而高热、心率快，心律失常，烦躁不安，大汗淋漓，厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者休克、嗜睡、谵妄、昏迷。白细胞总数及中性粒细胞常升高。血FT3、FT4、TT3、TT4升高，但病情轻重与血TH浓度无平行关系。血TSH显著降低。 二、甲亢性心脏病 表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭，排除冠心病等器质性心脏病，并控制甲亢后，心律失常、心脏增大和心绞痛等得以恢复，可诊断为甲亢性心脏病。 三、淡漠型甲亢 多见于
25、老年患者。起病隐匿，高代谢症群、眼征及甲状腺肿均不明显。主要 表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦。有时仅以消化道症状或原因不明的心房纤颤为主要表现，年老者可合并心绞痛、心肌梗死，易与冠心病混淆。本型患者由于甲亢长期未得到诊治而易发生甲状腺危象。 四、甲状腺功能亢进性周期性瘫痪 常以双侧对称性肌无力起病，双下 肢最易受累。劳累、进食高钠或富含碳 水化合物饮食以及应用胰岛素可诱发或加重。发作时血钾降低，尿钾正常。本病多呈自限性，休息或补钾后缓解。 五、甲状腺功能正常型Graves眼病（EGO） 少见，约占5%以下，眼征达到4级以上者称为Graves眼病（GO），又称甲状腺相关性眼病（T
26、AO）。 GO多见于男性，以双眼或单眼受累。甲亢与GO发生的顺序：43%同时发生，44%甲亢先于GO发生。 六、胫前黏液性水肿 约5%GD患者伴发，与浸润性突眼同属自身免疫病。多发生于胫前下1/3部位，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色、红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径530mm不等，可连成片状。后期皮肤粗厚，如桔皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似橡皮腿。 七、T3型甲亢和T4型甲亢 八、亚临床甲亢 血T3、T4正常，但TSH减低。 九、妊娠期甲亢 1. 诊断须依赖FT3、FT4、和TSH； 2. 一过性妊娠呕吐甲亢； 3
27、. 新生儿甲亢； 4.产后GD； 5. 产后甲状腺炎。实验室检查 主要包括三大类： 甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺的影像学检查一、血清甲状腺激素测定 1、血清FT3、FT4： FT3、FT4不受血TBG影响，直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性均明显高于TT3和TT4。 2、血清TT4： 血清中99.95%以上的T4与蛋白结合,其中80%-90%与TBG结合。TT4是指T4与蛋白结合的总量，受TBG 等结合蛋白的总量和结合力变化的影响。 3、血清TT3：血清中T3 与蛋白结合的量达99.5%以上，故TT3亦受TBG的影响。 在甲亢初期与复发早期，TT3上升快TT4，故TT3为早
28、期GD、治疗中观察及停药后复发的 敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。 4、血清反T3（rT） rT无生物活性，是在外周组织的降解产物，与的变化一致，可作为了解甲状腺功能的指标。二、促甲状腺激素（）测定血中是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的敏感指标，对于诊断亚临床甲亢及亚临床甲减有重要意义，但必须结合临床及其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断。三、促甲状腺激素释放激素（）兴奋试验时血、增高，反馈抑制，故细胞不被兴奋。四、甲状腺吸碘率正常值：小时525%，24小时2045%，高峰在24小时出现；甲亢者：小时25%，24小时45%，高峰前移。本法可用于鉴别不同病因的甲亢。五、抑制试验用于鉴别甲状腺肿
29、伴吸碘率增高是由于甲亢或单纯性甲状腺肿所致、预测治疗后复发可能性的参考。 六、TSH受体抗体（TRAb） 是鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标。新诊断的GD患者75%96%TRAb阳性，全部患者30%40%阳性。注意：检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体抗体的存在，不能区分TSAb和TSBAb。七、甲状腺刺激抗体（TSAb）与 TRAb相比， TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且产生了对甲状腺细胞的刺激功能。新诊断的患者85%100% TSAb阳性，对早期诊断、判断病情、了解复发及治疗后停药的重要指标。八、影象学检查 眼部超声、等有助于排除其他原因所致的突眼，有助于病变性质的诊断
30、、病情变化、疗效估计等。 诊 断诊断的程序： 确定有无甲状腺毒症 确定甲状腺毒症是否来源于甲亢 确定甲亢的原因 一、甲亢的诊断 具备下列三项可诊断：高代谢症状和体征； 甲状腺肿或不伴血管杂音； 血清FT4增高、TSH减低。 二、GD的诊断 甲亢诊断成立；甲状腺肿大呈弥漫性； 伴浸润性突眼； TRAb和 TSAb 阳性；其他甲状腺自身抗体阳性；胫骨前黏液性水肿。具备 项者诊断即可成立，其他四项进一步支持诊断确立。 鉴 别 诊 断 一、甲亢与甲状腺炎的鉴别 两者均有临床甲状腺毒症的表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。鉴别主要依据病史、甲状腺体征和131I摄取率。二、甲亢的病因鉴别 GD、结节性
31、毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤的鉴别。治疗一、一般治疗 休息、足够热量和营养（高糖、高蛋白、丰富维生素），对精神紧张、失眠者适当应用镇静剂。二、甲状腺功能亢进症的治疗 包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗。 （一）抗甲状腺药物治疗 优点：1、疗效肯定；2、一般不引起永久性甲减；3、方便、经济、安全。 缺点：1、疗程长；2、复发率高，并存在继发性失效可能；3、少数可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症。 分类：硫脲类（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）；咪唑类（甲巯基咪唑、甲亢平）。 机制：抑制TH合成，如抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸碘化，抑制单碘酪氨酸碘化 为双碘酪氨酸及碘
32、化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。其中PTU再外周组织可抑制5-脱碘酶而阻抑T4转换成T3，故首选用于严重病例及甲状腺危象。 适应症：1、病情轻、甲状腺轻、中度肿大者；2、20岁以下、孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病而不能手术者；3、术前准备；4、术后复发而不宜用131I治疗者；5、放射性131I治疗前后的 辅助治疗。 剂量与疗程：长程治疗（1年半）分初治期、减量期及维持量期；短程治疗（6个月）治愈率低。 副作用：主要有粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏。此外有药疹、中毒性肝炎等。 停药指标：甲状腺肿消失； TSAb转阴； T3抑制试验恢复正常 。 （二）其他药物治疗 1、复方碘溶液 仅
33、用于术前准备和甲 状腺危象。可减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也可抑制TH合成和外周T4向T3转换。用药后2-3周内症状渐减轻，但继而又可使甲亢症状加重，并延长药物控制甲亢的时间。 2、受体阻滞剂 除阻滞受体外，还可抑制T4转换为T3 ，用于改善甲亢初治期的症状近期疗效显著；也可用于术前准备、131I治疗前后及甲状腺危象时。 （三）放射性131I治疗 原理： 适应症：1、中度甲亢、年龄25岁以上；2、不能应用抗甲状腺药物，或长期治疗无效，或治疗后复发者；3、某些高功能结节者；4、非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。 禁忌症：1、妊娠、哺乳期妇女；2、年龄25岁以下者；3、严重心、肝、肾功能衰竭或活
34、动性肺结核者；4、外周白细 胞低于3.0109L；5、重症浸润性突眼者；6、甲状腺危象；7、甲状腺不能摄碘者。 并发症：1、甲状腺功能减退；2、放射性甲状腺炎；3、突眼加重；4、诱发甲状腺危象。 （四）手术治疗 适应症：1、中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期复药者；2、甲状腺巨大，有压迫症状者；3、胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；4、结节性甲状腺肿 伴甲亢者。 禁忌症：1、重度浸润性突眼者；2、合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术；3、妊娠早、晚期；4、轻症患者。 术前准备：抗甲状腺药物应用，症状控制，心率80次分，T3、T4正常。术前7-10天开始加服复方碘溶液。 并发症：出血、感
35、染、呼吸道梗阻、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、甲减及突眼恶化等。三、甲状腺危象的防治 祛除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键。 1、抑制TH合成，首选PTU；2、抑制TH释放，加用复方碘溶液；3、抑制组织T4转换为T3（PTU、受体阻滞剂、糖皮质激素），氢化可的松除阻滞T4向T3转换、阻滞TH释放，还可降低周围组织对TH的反应性，增强机体的应激能力。4、降低血TH浓度；5、支持、对症治疗。四、浸润性突眼的防治 严重突眼不宜手术，慎用131I治疗。措施：1、保护眼睛（戴有色眼镜、抗生素眼膏、高枕卧位、限盐、利尿等）；2、早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物；3、严重突眼者可手术或球后放射治
36、疗；4、抗甲状腺药物控制高代谢症候群；5、L-T4与抗甲状腺药物合用，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能；6、生长抑素类似物奥曲肽，可抑制球后组织增生。五、 妊娠期甲亢的治疗 1、ATD治疗：可全程给予ATD治疗，首选PTU，密切监测甲状腺激素水平，以确定所需ATD剂量。FT4应维持正常上限水平。妊娠后6个月，由于免疫抑制作用， ATD剂量可以减少。分娩后免疫抑制解除，甲亢易于复发， ATD需要量也增加。 2、手术治疗：经PTU控制甲亢症状后，可在妊娠中期选择甲状腺次全切除。 3、哺乳期的ATD治疗：PTU作为首选。 4、 ATD治疗同时合用L-T4不能预防胎儿甲减的发生。 5、妊娠期禁忌RA
37、I治疗。 6、母体的TSAb可通过胎盘引起新生儿甲亢，轻者呈自限性，重者可给PTU1025mg、每8小时一次。 六、甲亢性心脏病的治疗 首先应控制甲状腺毒症，使甲状腺功能恢复正常。首选放射碘疗，不适合者使 用ATD治疗。受体阻断药普萘洛尔剂量相对要增大，可减慢心率、缩小脉压、减少心排血量，控制心房颤动时的心室率。心衰者可给予强心、利尿治疗。 甲状腺功能减退症 定义：各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身代谢综合征，病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。分类： 一、根据病变部位可分为： 原发性甲减-甲状腺腺体病变引起； 继发性甲减-垂体疾病致TSH分泌减少； 三
38、发性甲减-下丘脑疾病引起的TRH分 泌减少； 甲状腺激素抵抗综合征-甲状腺激素在外周组织缺陷。二、根据病变的原因分为： 药物性甲减； 131 I 治疗后甲减； 手术后甲减； 特发性甲减。 病 因 1、 发生在胎儿或新生儿的甲减称为呆小病（克丁病），表现为智力低下和发育迟缓。 2、成年型甲减中原发性甲减占90%95%，主要原因：自身免疫损伤；甲状腺手术、放射性碘治疗等破坏；碘过量；抗甲状腺药物。 临 床 表 现 一、一般表现 乏力、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、抑郁、便秘、月经紊乱、肌肉痉挛等。查体：表情淡漠、面色苍白、皮肤干燥、粗糙脱屑、发凉，颜面部、眼睑皮肤浮肿，声嘶，毛发稀疏
39、、眉毛外1/3脱落，手脚皮肤呈姜黄色。 二、肌肉与关节 暂时性肌强直、痉挛、疼痛，部分肌肉可有进行性肌萎缩。腱反射的迟缓期特征性延长，跟腱反射的半迟缓期明显延长。 三、心血管系统 心动过缓、心排血量下降。心电图显示低电压。左室扩张、心包积液导致心脏增大。合并冠心病较多，心绞痛较轻。 四、血液系统 可表现贫血，原因：HB合成障碍；肠道铁吸收障碍；肠道叶酸吸收障碍；恶性贫血。 五、消化系统 厌食、腹胀、便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻、黏液水肿性巨结肠。 六、内分泌系统 女性月经过多或闭经。病程长、重者可 导致垂体增生、蝶鞍增大。部分病人血PRL水平高可发生溢乳。原发性甲减伴特发性肾上腺皮质功能减退和
40、1型糖尿病者称Schmidt综合征，属多发性内分泌腺自身免疫综合征。七、黏液性水肿昏迷 常有诱发因素。 表现为嗜睡、低体温（35。c）、呼吸慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，严重者昏迷、休克、肾功能不全危及生命。 实 验 室 检 查 一、血红蛋白 多为轻、中度正常细胞性正色素性贫血。 二、生化检查 血清甘油三酯、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。 三、血清甲状腺激素和TSH 血清TSH增高、FT4降低是诊断本病的必 备指标；血清TT4减低；血清TT3和FT3可正常、减低。亚临床甲减血清TSH增高、TT4或FT4正常。 四、131碘摄取率
41、 减低。 五、甲状腺自身抗体 血清TPOAb和TgAb阳性提示甲减病因是由于自身免疫性甲状腺炎所致。 六、X线检查 可表现心脏增大、心包及胸腔积液，蝶鞍增大。 七、TRH兴奋试验阳性 可用于鉴别原发性甲减、垂体性甲减和下丘脑性甲减。 诊 断 血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可成立。 血清TSH正常， FT4减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需TRH兴奋试验来鉴别。 鉴 别 诊 断 一、贫血 二、蝶鞍增大 应与垂体瘤鉴别。 三、心包积液 四、水肿 五、低T3综合征 治 疗 一、替代治疗 一般需终身替代。首选左甲状腺素（L-T4）。 二、替代治疗注意事项1、替代目标：将血清TSH和甲状
42、腺激素水平控制在正常范围内，以血清TSH最为重要。2、替代剂量差异较大，起始量要小，逐渐加量，防止过量替代诱发、加重冠心病。 3、L-T4很少通过胎盘，因此妊娠母体替代剂量要大，一般主张维持血清TSH水平在正常范围上限，以利于胎儿的正常发育。 4、亚临床甲减者在下述情况需替代治疗：高胆固醇血症、血清TSH10mU/L、甲状腺自身抗体强阳性。三、黏液性水肿昏迷的治疗 1、补充甲状腺激素。首选L-T4静脉注射，症状改善可改鼻饲或口服。 2、保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开、机械通气等。 3、氢化可的松200300mg/d持续静滴，患者清醒后逐渐减量。 4、适当补液，入水量不宜过多。 5、
43、控制感染，治疗原发病。 Cushing综合征 Cushing 综合征（Cushing syndrome）为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称。Cushing综合症的病因分类：（1）依赖ACTH的Cushing综合症：Cushing病；异位ACTH综合症。 （2）不依赖ACTH的Cushing综合症：肾上腺皮质腺瘤；肾上腺皮质癌；不依赖ACTH 的双侧肾上腺小结节增生；不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节增生。 临 床 表 现 临床类型： 典型病例：表现为向心型肥胖、满月脸、多血质、紫纹等，多为垂体性Cushing病、肾上腺腺瘤、异位ACTH综合征的缓进型； 重型：主
44、要特征为体重减轻、高血压、浮肿、低钾性碱中毒，由癌肿所致者可迅速出现恶液质；早期病例：以高血压为主，向心性肥胖不显著，尿游离皮纸醇明显升高；以并发症就诊者易被漏诊：如心衰、脑梗塞、病理性骨折、精神症状、感染等。周期性或间歇性：机制不清。典型病例的表现：一、向心性肥胖、满月脸、多血质 面圆而呈暗红色，胸、腹、颈、背部脂肪堆积，四肢因脂肪转移、肌肉消耗显得相对瘦小。多血质与皮肤菲薄，微血管易透见，与蛋白质分解及红细胞数、血红蛋白增多有关。二、 全身及神经系统 肌无力，下蹲后起立困难。常有不同程度的精神、情绪变化，严重者精神变态，甚至发生偏执狂。三、皮肤表现 皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，易出现淤斑。
45、下腹部、臀部、大腿等处因皮肤弹力纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见微血管的红色，形成典型的紫纹。手、脚指甲、肛周常出现真菌感染。异位ACTH综合征及较重者皮肤色素沉着加深（因肿瘤产生大量ACTH、-LPH、N-POMC）。 四、心血管病变 高血压常见，与皮质醇、脱氧皮质酮增多、继发性R-A-A增多有关，长期高血压患者可并发动脉硬化、心力衰竭、脑血 管意外。由于凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静脉血栓，心血管并发症发生较多。五、对感染抵抗力减弱 长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，单核细胞减少、巨噬细胞的吞噬和杀伤能力减弱；中性粒细胞的移行减少，其运动能力、吞噬作用减弱；抗体的形成受阻。患者对感染抵
46、抗力减弱，皮肤真菌感染较多见，化脓性细菌感染不易局限，可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症。患者在感染后，炎性反应不显著，易漏诊。 六、性功能障碍 女性患者由于肾上腺雄性激素产生过多，以及雄性激素和皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，可出现月经减少、不规则或停经，轻度多毛，痤疮，明显男性化者较少见，但如出现，要警惕为肾上腺癌。男性患者性欲可减退，阴茎缩小，睾丸变软。七、代谢障碍 大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，外周组织对葡萄糖的利用减少，引起葡萄糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。明显的低钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质腺癌和异位ACTH综合征。病久者可出现骨质疏松、脊柱压缩畸形、骨折
47、，儿童生长发育受抑制。各型的病因、病理及临床特点 一、依赖垂体ACTH的Cushing病 最常见，约占Cushing综合征的70%。垂体病变最多见者为ACTH微腺瘤（80%），其次为ACTH大腺瘤（10%），少数患者垂体无腺瘤，而呈ACTH细胞增生，可能原因为下丘脑功能紊乱，CRH分泌过多，或是蝶鞍附近肿瘤或其他肿瘤分泌CRH。 Cushing病中由于过量ACTH刺激双侧肾 上腺皮质弥漫性增生，主要是产生糖皮质激素的束状带细胞增生肥大。 二、异位ACTH综合征 异位ACTH综合征是由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇。主要肿瘤有：肺癌、支气管类癌、胸腺癌
48、、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌等。临床分为缓慢进展型和迅速进展型。 三、肾上腺皮质腺瘤 约占Cushing综合征的15%-20%。多见于成年男性，起病较缓慢，病情中等度。四、肾上腺皮质癌 占Cushing综合征5%以下，病情重，进展快。除肿瘤原发病表现外，临床有重度Cushing综合征表现，血压高、血钾低（与去氧皮质酮增多有关），雄激素增多，女性呈多毛、痤疮、阴蒂肥大。另可有肿瘤转移表现。五、不依赖ACTH的双侧小结节增生 又称Meador综合征或原发性色素结节性肾上腺病。患者多为儿童或青年，一部分表现同一般Cushing综合征，另一部分为家族性，呈显性遗传，往往伴面、颈、躯干皮肤及口唇、
49、结膜、巩膜着色斑及蓝痣，还可伴皮肤、乳房、心房粘液溜、睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤等，。患者血中ACTH低或测不出，大剂量地塞米松不能抑制。 肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节小着显微镜下可见，大着直径可达5mm，多为棕色或黑色，也可为黄棕色、蓝黑色，结节由大细胞组成，胞浆嗜酸性，超微结构示细胞类似束状带细胞。发病机制：遗传：基因突变；免疫：部分患者血中检测出兴奋类固醇合成、促肾上腺细胞生长的免疫球蛋白。六、不依赖ACTH的肾上腺大结节增生 病因不明确。 诊断和鉴别诊断 一、诊断依据 （一）临床表现有典型症状、体征者，从外观即可作出诊断，但早期的及不典型病例易于漏诊。（二）糖皮质激素分泌异常皮质
50、醇分泌过多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。 二、病因诊断 Cushing综合征的病因诊断较为重要。 不同病因引起的Cushing综合征鉴别见下表。Cushing综合征的实验鉴别诊断垂体性Cushing病肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌异位ACTH综合征17羟、17酮中度增多正常或增高明显增高较腺癌更高血尿皮质醇轻中度升高轻中度升高重度升高较腺癌更高大剂量DX抑制试验多被抑制少数不被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制少数可抑制血ACTH测定清晨略高晚上不降降低降低明显增高CRH兴奋试验正常或过度反应无反应无反应无反应，少数有反应ACTH兴奋试验有反应，高于正常约半数无反应大多无反应有反
51、应，少数无反应低钾碱中毒严重者有无常有常有蝶鞍影像学少部分扩大不扩大不扩大不扩大肾上腺影像两侧增大瘤侧增大瘤侧增大两侧增大 三、鉴别诊断 1、肥胖症 2、酗酒兼有肝损害者 3、抑郁症患者 治 疗治疗应根据不同的病因作相应的选择。一、Cushing病 1、经蝶窦切除垂体微腺瘤 2、经蝶手术未能发现并摘除垂体微腺瘤，或因某种原因不能作垂体手术，宜作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术。术后作垂体放疗。 3、对垂体大腺瘤者，需作开颅手术治疗。 4、影响神经递质的药物 作辅助治疗，对于催乳素增高者，可试用溴隐亭治疗。可用血清素拮抗剂赛庚啶、-氨基丁酸促效剂丙戊酸钠治疗本病。 5、以上治疗未能奏
52、效者可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，必要时双侧肾上腺切除，术后激素替代。 二、肾上腺腺瘤 手术切除可获根治。术后需较长期使用可的松或氢化可的松替代治疗，在肾上腺功能逐渐恢复时，激素剂量递减，一般6个月至一年内停用替代治疗。三、肾上腺腺癌 应尽可能早期作手术治疗。未能根治或已有转移者用药物治疗，减少肾上腺皮质激素的产生。四、不依赖ACTH小结节或大结节性双侧肾上腺增生 作双侧肾上腺切除术，术后作激素替代治疗。 五、异位ACTH综合征 治疗原发性肿瘤（手术、放疗、化疗），如能根治，Cushing综合征可以缓解；如不能根治，则需要用肾上腺皮质激素合成阻滞剂。 六、阻滞肾上腺皮质激素合成的药物有：
53、双氯苯二氯乙烷：可使肾上腺皮质束状带及网状带萎缩、出血、细胞坏死。 美替拉酮：抑制肾上腺皮质11-羟化酶，从而抑制皮质醇的生物合成。氨鲁米特：抑制胆固醇转变为孕稀醇酮使皮质醇合成受阻。酮康唑：可使皮质醇产生减少。 七、 Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理 于麻醉前静脉注射氢化可的松100mg，以后每6小时1次100mg，次日剂量渐减，视病情57天改为口服生理剂量。 剂量和疗程据病因、术后状况及肾上腺皮质功能检查而定。 原发性慢性肾上腺皮质 功能减退症肾上腺皮质功能减退症有急性、慢性之分，后者有分为原发性与继发性两类，原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称Addison病，由于自
54、身免疫、结核、真菌等感染或肿瘤、白血病等原因破坏双侧肾上腺的大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致。继发性指下丘脑-垂体病变引起促肾上腺皮质激素（ACTH）不足所致。 病 因一、感染 肾上腺结核为本病的常见原因，系血源播散所致，约占80%。 严重脑膜炎球菌感染、严重败血症可引起急性肾上腺皮质功能减退症。 二、自身免疫性肾上腺炎 两侧肾上腺皮质被毁，呈纤维化，伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润， 髓质不受毁坏。患者血中可检出抗肾上腺的自身抗体，且常伴其他器官特异性自身免疫病，如甲减、桥本氏甲状腺炎、甲旁减、1型糖尿病、恶性贫血等，称为自身免疫性多内分泌综合征（APS），有APS和 APS两种类型。
55、三、其他较少见原因 恶性肿瘤转移、淋巴瘤、白血病浸润、淀粉样变性、真菌感染、双侧肾上腺切除、放射治疗破坏、肾上腺酶系抑制药 长期应用、血管栓塞等。近年又发现一些少见病因，如先天性肾上腺发育不良、先天性对ACTH不敏感及家族性肾上腺皮质激素分泌减少症等。 肾上腺脑白质营养不良症为先天性长脂肪酸代谢异常病。血中极长脂肪酸浓度增多。累及神经组织及分泌类固醇激素的细胞，致肾上腺皮质及性腺功能低下，同时出现神经损害。呈X染色体连锁遗传，男性患病，分为儿童型和青年成人型。 临 床 表 现 特征性表现为全身皮肤色素加深，以暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处为明显，齿龈、舌部、颊黏膜亦有色素沉着。 其他症状：神经
56、、精神系统 乏力、淡漠，疲劳嗜睡，精神失常； 胃肠道 ： 食欲减退、嗜咸食，胃酸过少，消化不良，有恶心、呕吐、腹泻者提示病情加重； 心血管系统 ：血压降低，心脏缩小，心音低钝。患者常有头昏、 眼花、直立性晕厥。 代谢障碍：糖异生减弱，肝糖原耗损，可发生空腹低血糖。脂肪消耗，脂质动员和利用减弱。 肾：排泄水负荷的能力减弱，大量饮水后可出现稀释性低钠血症；糖皮质激素缺乏及血容量不足时，抗利尿激素释放增多，也是低血钠的一个原因；生殖系统：女性阴毛、腋毛减少、稀疏，月经失调或闭经，男性常有性功能减退。 对感染、外伤等各种应急的抵抗力减弱，甚至出现肾上腺危象。 如病因为结核引起，可伴有其他脏器结核或结核
57、中毒症状。 肾上腺危象 危象为本病急骤加重的表现。常发生于感染、创伤、手术、分娩、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断治疗等应急情况下。 表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、精神失常，常有高热、低血糖症、低钠血症。如不及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。实验室检查一、血液生化 可有低血钠、高血钾，少数病人可有轻、中度高血钙症。脱水明显时有氮质血症，可有空腹低血糖，糖耐量试验示低平曲线。二、血常规检查 可有正细胞性正色素性贫血或恶性贫血，白细胞分类示中性粒细胞减少。 四、激素检查 1、基础血、尿 皮质醇、尿17-羟皮质类固醇测定常降低。 2、ACTH试验探查肾上腺皮质
58、储备功能，具诊断价值，并可鉴别原发性及继发性肾上腺皮质功能不全。 3、血浆基础ACTH测定，原发性肾上腺皮质功能减退者明显升高，而继发性肾上腺皮质功能减退者，血浆皮质醇及ACTH浓度均降低。 三、影像学检查 可示心脏缩小，肾上腺区X线及CT检查于结核病患者可示肾上腺增大及钙化阴影。其他出血、感染 、转移性病变CT扫描时也示肾上腺增大，而自身免疫病所致者肾上腺不大。 诊断和鉴别诊断对于乏力、食欲减退、体重减轻、血压降低、皮肤粘膜色素增深者，需考虑慢性肾上腺皮质功能减退症。本病需与一些慢性消耗性疾病相鉴别，最具诊断价值者为ACTH兴奋试验。对一些急症患者有下列情况应考虑肾上腺危象：所患疾病不太重而
59、出现严重脱水、休克、循环衰竭，不明原因的低血压，难以解释的呕吐，体检时发现色素 沉着，白斑病，体毛稀少，生殖器发育差，原有体质衰弱，慢性消耗。对这类患者应先补充葡萄糖盐水和糖皮质激素，待病情好转后再做检查。 治 疗一、基础治疗 1、教育患者 了解疾病的性质，应终生使用肾上腺皮质激素替代补充，平时以基础量补充生理需要，在有并发症时适当加量。 2、糖皮质激素替代治疗 根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等，确定一合适的基础量，一般上午8时前服总量的2/3，下午4时前服总量的1/3，在有 发热等合并症时适当加量。制剂有氢化可的松、可的松等。 3、食盐及盐皮质激素 食盐的摄入量应充分，一般每日8-
60、10克，如有大量出汗、腹泻时应酌情增加摄入量。大部分患者在糖皮质激素替代和充分摄盐下即可获满意效果，若仍有头晕、乏力、血压偏低，则需加用盐皮质激素，可用9-氟氢可的松口服或去氧皮质酮肌注，甘草流浸膏有类似去氧皮质酮的作用。二、病因治疗 如有活动性结核者，应积极抗结核治疗。如病因为自身免疫者，则应检查是否有其他腺替功能减退并作相应治疗。三、抢救危象 1、补充盐水及葡萄糖 2、糖皮质激素 立即静注氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100mg，以后每6小时静滴100mg，最初24小时总量约400mg， 第2、3天可减至300mg，如病情好转每日酌减，可进食者即改口服。 3、积极治疗感染及其他诱因。 糖 尿
61、 病概念：概念：糖尿病是是一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。高血糖原因高血糖原因：胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷，或两者同时存在。主要表现主要表现：糖、蛋白质、脂肪代谢异常，并可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭 糖尿病分型（1997，ADA）一、1型糖尿病 有两种亚型：免疫介导糖尿病和特发性糖尿病。 1. 免疫介导糖尿病 证据：HLA基因-DQA、DQB、DR位点的某些等位基因频率增高或减少出现； 体液中存在着针对胰岛B细胞的抗体；伴随其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎和Addison病。 在这种类型中，B细胞破坏的程度
62、和速度不同个体差异很大，有些破坏迅速（主要为婴儿和儿童），因此发病急，症状明显，有酮症酸中毒（DKA）倾向，检查发现B细胞胰岛素分泌不足的证据。有些较为缓慢（主要是成年人），症状隐匿，起病缓慢，仅表现轻度高血糖，应激情况下出现严重高血糖，甚至发生DKA 。少数病情进展较慢，保存残存的B细胞功能可多年不发生DKA，易被误诊为2型糖尿病，这部分患者被称之为“成年隐匿自身免疫 糖尿病（LADA）”。病程中胰岛功能逐渐减退，血浆C肽水平明显降低，最终需应用胰岛素治疗。2. 特发性糖尿病 这一类型的糖尿病具有1型糖尿病的临床表现而无明显的病因学证据。可呈现不同程度的胰岛素缺乏，反复发生酮症酸中毒，但始终
63、没有自身免疫反应的证据。这一类型少，遗传性状强，与HLA无关。 二、2型糖尿病 占本病群体的95%，主要病理改变为胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌缺陷的患者。多见于成年人，尤其40岁以后，发病缓慢，症状较轻，可无任何症状，因此会延误诊断，发现糖尿病时已存在血管并发症。很少自发性发生DKA ，但应激情况下也可发生DKA 。这些患者的生存不需要胰岛素治疗，但在疾病的某些阶段需用胰岛素控制代谢紊乱。多数患者存在肥胖，其遗传易感性更强、更复杂。 三、其他特殊类型的糖尿病 （一）B细胞功能遗传性缺陷 （二）胰岛素作用遗传缺陷 （三）胰腺外分泌病 （四）内分泌病 （五）药物或化学品所致糖尿病 （六）感染 （七
64、）不常见的免疫介导糖尿病B细胞功能遗传性缺陷主要为单基因缺 陷，如青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）。特点：诊断时年龄25岁；5年内不需要胰岛素治疗；无酮症倾向；空腹血清C肽0.3nmol/L，葡萄糖刺激后0.6nmol/L； 有3代或3代以上常染色体显性遗传史。 根据不同染色体的基因位点上的异常，可分为：MODY1、MODY2、MODY3、MODY4。另一种B细胞遗传性缺陷引起的是线粒体tRNA基因突变糖尿病。其临床表现为：母系遗传；神经性耳聋； 呈不典型2型糖尿病，发病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；可有其他神经、肌肉表现。 四、妊娠期糖尿病（GDM） 在确定妊娠后，若发现有各种
65、程度的葡萄糖耐量减低（IGT）或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。 妊娠结束6周以后，应复查血糖并按血糖水平再分类为：糖尿病；空腹血糖过高（IFG）；IGT；正常血糖者。少数GDM5-10年后有发生糖尿病的危险。 病因、发病机制和自然史 一、1型糖尿病 其发生、发展可分为6个阶段。（一）第1期遗传学易感性 1型糖尿病与某些特殊类型HLA有关。（人类HLA位于第6对染色体短臂上，是一组密切联系的基因群，具高度多态性，有多个位点，每个位点又有多等位基因。目前已发现1型糖尿病重要的易感基因。（二）第2期启动自身免疫反应 某些环境因素可启动
66、胰岛B细胞的自身免疫反 应，病毒感染是最重要的环境因素之一。人类对病毒诱发糖尿病的易感性受遗传控制，1型易感基因对糖尿病的发生是必需的。病毒感染可直接损伤胰岛引起糖尿病，也可能损伤胰岛组织后，诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织引起糖尿病。 （三）第3期免疫学异常 此期为糖尿病前期，患者的胰岛素分泌功能虽维持正常，但由于处于自身免疫反应活动期，血循环中会出现自身抗体。ICA：新诊1型糖尿病中80%阳性，6月至3年后逐渐降低；IAA：新诊的患者中40%-50%阳性，但不能区分注射胰岛素后产生的抗体，IAA也不是糖尿病的特异性抗体，它还可出现于胰岛素自身免疫综合症和自身免疫性甲状腺疾病的患者中；G
67、AD65：新诊患者中阳性率60%-96%，敏感性强、 特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型糖尿病，并提示应早期应用胰岛素治疗。 （四）第4期进行性胰岛B细胞功能丧失 常先有胰岛素分泌第1相降低，以后B细胞群减少，胰岛分泌功能下降，血糖逐渐升高，发展为临床糖尿病。 （五）第5期临床糖尿病 患者有明显的高血糖，出现糖尿病的部分或典型症状，残存的B细胞数目很少（10%左右）。 （六）B细胞完全破坏，糖尿病表现典型。二、2型糖尿病 2型糖尿病具更强的遗传基础，其危险因素有：老龄化、西方化生活、肥胖等。其发生、发展分为4个阶段。（一）遗传易感性 多年来，对2型糖尿病孪生子发病共显性、家族聚集发病情
68、况等作了大量研究。遗传研究认为，2型糖尿病是多基因疾病，目前除MODY和线粒体基因突变糖尿病可作基因诊断外，大量的2型糖尿病的病因学问题仍未明了。 除遗传易感性外，糖尿病的发生与环境素有关，包括人口老龄化、营养因素、腹型肥胖、体力活动不足、都市化程度、应激等。 （二）胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷 胰岛素抵抗（IR）是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个要素。在不同患者两者的程度有差别，在同一患者不同的时候两者的程度也有波动，两者在T2DM发生前多年即已存在。 IR可导致胰岛素对靶组织的生理效应降低，胰岛素介导的骨骼肌
69、、脂肪组织对葡萄糖的摄取、利用、储存的效力减弱，对肝糖输出的抑制作用减弱，肝糖输出增加，为克服这些缺陷，胰岛细胞代偿性分泌更多胰岛素以维持糖代谢正常，但随着病情进展，最终仍不能使血糖恢复正常的基础水平而导致高血糖。 另一变化是胰岛素分泌异常。正常人葡萄糖诱导的胰岛素分泌呈双峰。早期分泌高峰出现在头10分钟，随后维持一 段时间。 T2DM患者胰岛素分泌反应缺陷：早期分泌相缺失或减弱，第2峰延迟，患者可表现为餐后低血糖。病情进展胰岛B细胞功能缺陷的发展，会发展为空腹高血糖。持续高血糖会刺激高胰岛素血症的发展，加重胰岛素抵抗，反过来为了克服胰岛素抵抗，胰岛素分泌不断增高，最终导致B细胞衰竭，两者互相
70、影响。单胰岛素抵抗和胰岛素作用不足那一个为原发，及基因缺陷在其中的作用一直未完全明了。 （三）糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节受损（IFG）现在普遍将 IGT视为糖尿病前期 。 IFG指一类非糖尿病性空腹高血糖。 IGT和 IFG均代表了正常葡萄糖状态和糖尿病高血糖之间的中间代谢状态，表明其调节受损。目前认为 IGT和 IFG 均为发生糖尿病的危险因素，是发生心血管病的危险标志。（四）临床糖尿病 此期血糖升高 ，达到糖尿病的诊断标准 ，可无或有代谢紊乱症状群，或出现糖尿病的并发症表现。 病理生理 糖尿病的代谢紊乱主要由于胰岛素生物活性或其效应绝对或相对不足引起。 葡萄糖：肝、肌肉、脂肪组织利用
71、减少，肝糖输出增多； 脂肪：脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少，脂蛋白酯酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高；胰岛素极度缺乏时，脂肪分解加速，可产生大量酮体，发展为 酮症酸中毒。 蛋白质：蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致氮负平衡。 临床表现代谢紊乱症候群 “三多一少”并发症和（或）伴发病反应性低血糖手术期发现高血糖健康检查时发现高血糖 并发症 一、急性并发症（一）糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等。（二）感染 皮肤化脓性感染、真菌感染、结核菌感染、尿路感染、败血症、脓毒血症等。 二、慢性并发症（一）大血管病变 大血管指的是大、中动脉。DM大血管病变的危险性
72、与脂代谢异常、激素水平异常（胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等）、高血糖、血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等密切相关。主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等，引起冠心病、脑血管病变、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。（二）微血管病变 微血管是指微小动脉和微小静脉之间 ，管腔直径在100m以下的毛细血管及微血管网。其典型改变是：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织。 1. 糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化是DM主要的微血管病变之一，常见于病史超过10年的患者。病理改变有3种类型：结节性肾小球硬化型病变、弥漫性肾小球硬化型病变、渗出性病变。
73、 糖尿病肾病的发生、发展可分5期：期：肾体积增大，肾小球滤过率增高，入球小动脉扩张，肾小球内压增加。期：肾小球毛细血管基底膜增厚，AER间歇性增高，出现运动后白蛋白尿。期：出现微量白蛋白尿，ARE持续在20-200g/min（正常人10g/min ）。期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER 200g/min，肾小球滤过率下降，可出现水肿、高血压、肾功能减退。 期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER下降，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。 2. 糖尿病视网膜病变 是糖尿病微血管病变的重要表现，多见于病史超过10年的患者，是失明的主要原因。分为六期，两大类。期：微血管瘤，出血；期：微血管瘤，出血并有硬性渗出
74、；期：棉絮状软性渗出。以上3期为背景性视网膜病变。期：新生血管形成，玻璃体出血；期：机化物形成；期：视网膜脱离、失明。后3期为增殖性视网膜兵变。 3. 糖尿病心肌病 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等，成为糖尿病心肌病 ，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。（三）神经病变 主要由微血管病变、山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多所致。以周围神经病变最常见，也可出现植物神经病变。（四）糖尿病足 因末梢神经病变、下肢动脉供血不足、细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽。 实验室检查 一、尿糖测定 是诊断糖尿病的重要线索，但不能作为诊断依据。可每日4次尿糖定性检查
75、、24小时尿糖定量作判断疗效及调整降糖药物剂量的参考。 二、血葡萄糖测定 血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据，又是判断糖尿病病情和控制情况的 主要指标。用于诊断时主张用静脉血浆测定，正常范围3.9-5.6mmol/L。 三、葡萄糖耐量试验 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病诊断标准时，需进行OGTT。 四、糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定 GHbA1为血红蛋白中2条链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应， GHbA1有a、b、c三种，以GHbA1c为主要，正常人GHbA18%-10%。 GHbA1可反映测定前4-12周血糖的总水平。同样，人血浆蛋白
76、（主要为白蛋白）也可与葡萄糖非酶结合形成果糖胺（FA），可反映患者近2-3周内血糖总的水平。 GHbA1和FA可作为糖尿病患者近期病情监控制的指标，但不能作为糖尿病的诊断依据。 五、血浆胰岛素和C肽测定 血胰岛素水平测定对评价胰岛B细胞功能有重要意义。但受影响因素较多。 C肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞生成及释放。因C肽清除率慢，肝对C肽摄取率低，且不受外源性胰岛素影响，故能准确反映胰岛B细胞功能。正常人C肽水平0.4nmol/L。 血浆胰岛素和C肽测定有助于了解B细 胞功能和指导治疗，但不能作为诊断糖 尿病的依据。 诊断和鉴别诊断糖尿病在诊断上缺乏特异性标志，目前只能以血糖异常升高作为诊断依
77、据，通过空腹血糖、餐后2小时血糖、OGTT等确诊。 一、诊断标准（1997，ADA标准） 空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类： 3.96.0mmol/L为正常；6.1 6.9 mmol/L为IFG；7.0 mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实）。 OGTT中2小时血浆葡萄糖（2HPG）的分类： 7.7mmol/L 为正常，7.8 11.0mmol/L为 IGT， 11.1 mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实）。 糖尿病的诊断标准 ： 症状随机血糖 11.1 mmol/L，或FPG7.0 mmol/L，或OGTT中2HPG 11.1 mmol/L。症状不典型者，需另一天再次证实。糖尿病诊断新标
78、准（1999年10月我国糖尿病学会采纳）1、糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1 mmol/L 或2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0 mmol/L 或3、OGTT试验中，2hPG水平 11.1 mmol/L糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准（WHO，1999年） 血糖浓度（mmol/L） 静脉血浆 静脉全血 毛细血管血糖尿病 空腹 7.0 6.1 6.1 服糖后2小时 11.1 10.0 11.1 IGT 空腹 7.0 6.1 6.1 服糖后2小时7.8 11.0 6.7 9. 9 7.8 11.0IFG 空腹 6. 1 6. 9 5.6 6. 0 5.6 6.0 服糖后2小时 7.
79、8 6.7 7.8二、鉴别诊断 （一）其他原因所致的尿糖阳性 （二）药物对糖耐量的影响 （三）继发性糖尿病 治 疗 原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。 目标 血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动能力，保证儿童正常发育，延长寿命，降低病死率。 具体措施 饮食、体育锻炼、药物治疗 一、糖尿病健康教育 对糖尿病患者进行宣教，让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求。学会测定尿糖、使用血糖仪、掌握饮食治疗和体育锻炼的具体要求，学会注射胰岛素，制定合理的生活制度。 二、饮食治疗 饮食治疗是一项重要的基础治疗措施，必须严格和长期执行。
80、饮食治疗应合理，在配合药物治疗时，有利于控制高血糖 和防止低血糖的发生，有利于改善体重，纠正代谢紊乱。 （一）制定总热量 （二）分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例 （三）合理三餐分配 （四）随访并作适当调整 三、体育锻炼 运动应有规律，并根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等合理进行。1型糖尿病患者接受胰岛素治疗，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，以免发生低血糖。对2型糖尿病患者，尤其是肥胖者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。对高龄、有心、脑血管等重要脏器病变者，应酌情减量。 四、自我监测血糖 自我监测血糖是近十年来糖尿病患者管理方法的主要进
81、展之一，应用便携式血糖仪可提供动态血糖数据，为调整药物剂量提供依据。另外每2 3月复查GHbA1c，每年1 2次全面复查，了解血脂水平，心、肾、神经功能和眼底情况，以便早期发现并发症。 五、口服药物治疗（一）促进胰岛素分泌剂 1、磺脲类（SUs） Sus与胰岛B细胞膜上的磺脲类药物受体结合后，关闭ATP敏感钾离子通道，细胞内钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。因此其降血糖作用有赖于残存的有功能的B细胞数目在30%以上。另外Sus已被证实有胰外降血糖作用，它可改善胰岛素受体和受体后缺陷，增强靶细胞对胰岛素的敏感性。 适应症 2型糖尿病患者用饮食和体育锻
82、炼不能良好控制者；接受胰岛素治疗每日用量在20-30U以下者；对胰岛素不敏感者，加用Sus可协同胰岛素作用。 Sus不适用于1型糖尿病患者、2型糖尿病合并急、慢性病发症，有重要脏器功能不全，进行大手术，以及合并妊娠的患者。 副作用 低血糖、消化系统、血液系统症状、皮疹等。 2、非磺脲类 此类药物也作用在胰岛B细胞膜上的KATP，但与Sus结合位点不同，降血糖作用短而快，模拟生理胰岛素分泌，主要控制餐后高血糖。（1）瑞格列奈：苯甲酸衍生物，于餐前或进餐时口服，用药较灵活，不进餐不服药。 （2）那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物，其刺激胰岛素分泌的作用有赖于血糖水平，故低血糖发生率低。（二）双胍类降糖药
83、物 此类药物可增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制糖原异生及糖原分解，降低肝糖输出。双胍类药物可改善糖代谢、降低体重，但不影响胰岛素水平，对血糖正常者无降血糖作用。 双胍类药是肥胖的2型糖尿病首选药物。单用双胍类或Sus疗效不佳时，可联合应用这两类药物。副作用主要有胃肠道症状，偶有过敏反应，如皮疹等。因双胍 类药物促进无氧酵解，产生乳酸，在肝肾功能不全、心衰、缺氧等情况下，易诱发乳酸性酸中毒，因此在上述情况下忌用，老年患者慎用。 （三）葡萄糖苷酶抑制剂 此类药有阿卡波糖，通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。可单用或联合应用，餐时服。副作用主要有胃肠
84、道反应。单用时不引起低血糖。（四）胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮（TZD）也称格列酮类药物，主要通过增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，被称为胰岛素增敏剂。用于使用其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗的患者。可单独使用，也可与Sus或胰岛素联合应用。此类药物有曲格列酮、罗格列酮。曲格列酮因严重肝损害，已被停用。 五、胰岛素治疗（一）适应症 1型糖尿病；糖尿病急性并发症如：酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒；糖尿病慢性并发症；外科手术前后；妊娠和分娩；2型糖尿病经饮食和口服降糖药未达到良好控制者；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。 （二）制剂类型 按作用时间，胰岛素可分为短效、中效
85、和长效。短效胰岛素发 生作用快，持续时间短，是唯一可静脉注射的胰岛素，可用于抢救DKA。常规治疗时，短效胰岛素主要控制1餐饭后高血糖；中效胰岛素主要控制2 餐饭后高血糖；长效胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。 近年来研制出胰岛素类似物，有快速胰岛素类似物和长效胰岛素类似物。胰岛素吸入给药制剂正在研究改进中。 （三）使用原则和方法 胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗基础上进行，根据每一患者的血糖特点和反应情况具体制定。 胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）。 另有人工胰腺由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成。（四）胰岛素的抗药性和副作用 各种胰岛素因含一定杂质，
86、均有抗原性和致敏性，与胰岛素的种属有关。人体多次接受胰岛素注射1月后，循环中可出现胰岛素抗体。临床上极少数患者可出现胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒，也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200U。处理：改用单组分人胰岛素速效制剂；静脉注射或静脉滴注胰岛素；必要时考虑应用肾上腺皮质激素及口服降糖药联合治疗。 胰岛素的副作用：低血糖反应（注意识别Somogyi现象）、治疗初期胰岛素水肿、视力模糊、过敏反应、脂肪营养不良等。 六、胰腺移植和胰岛细胞移植 七、糖尿病合并妊娠的治疗 监测孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况。选用速效或中效胰岛素，忌用口服降糖药。 糖尿病酮症酸中
87、毒诱因 1型糖尿病患者有自发酮症倾向，2型患者在一定诱因作用下可发生DKA，常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、创伤、手术、妊娠、分娩等。病理生理 一、酸中毒 胰岛素极度缺乏时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸、 羟丁酸和丙酮，三者统称酮体。当酮体生成过多，超过肝 外组织的处理能力时，酮体在体内蓄积，形成酮症，乙酰乙酸和羟丁酸具有强酸性，蓄积过多便可发生代谢性酸中毒。 二、严重失水 原因：高血糖渗透性利尿；蛋白质、脂肪分解加速，酸性代谢产物排出，水分丢失；胃肠道症状，体液丢失。 三、电解质平衡紊乱 渗透性利尿使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；酸中毒时钾离子细胞外移，经
88、肾小管与氢离子竞争排钾使失钾更加明显。但由于脱 水，血液浓缩，故血钾浓度可正常或偏高。 四、携氧系统失常 酸中毒时，血红蛋白和氧的亲和力降低，氧离曲线右移，以利于向组织供氧（直接作用）。另一方面，酸中毒时，2,3-DPG降低，使血红蛋白与氧的亲和力增加，血氧离曲线左移（间接作用）。通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。 五、周围循环衰竭和肾功能障碍 严重失水、血容量减少，酸中毒引起的微循环障碍，可导致低血容量性休克，血压下 降。肾灌注减少，可发生肾功能衰竭。 六、中枢神经功能障碍 严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等因素作用下，引起中枢神经功能障碍，可表现不同程度的意识障碍、
89、嗜睡、反应迟钝、昏迷，后期可发生脑水肿。 临床表现 患者多有多尿、烦渴多饮、乏力加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛（酷似急腹症），常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）。病情进一步发展可出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，至晚期各种反射消失，以至昏迷。同时应注意各诱因的临床表现。 实验室检查 一、尿 尿糖、尿酮体强阳性。当肾功能严重损害时，尿糖尿酮阳性程度与血糖血酮体数值不相称，可有蛋白尿和管型尿。 二、血 血糖多在16.7-33.3mmol/L甚至更高。血酮体多在4.8 mmol/L以上。CO2降低，轻者13.5-18 mmol/L，重者在
90、9.0 mmol/L以下。PaCO2降低，PH7.35。 碱剩余负值增大（-2.3 mmol/L ）。阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。血钾正常、偏低或稍高，治疗后可出现低血钾。血钠、氯降低，血尿素氮肌酐常偏高。白细胞数升高，中性粒细胞比例升高。 诊断和鉴别诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，应考虑DKA的可能性，尤其对呼气有酮味、血压低而尿量增多者，应及时作有关化验及早明确诊断。应注意与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷及乳酸性酸中毒昏迷之间的鉴别。 防 治主要预防措施 治疗糖尿病，使病情得到良好控制，及时防治感染等并发症和其他诱因。对单纯酮症，按血糖、尿糖测定结果，调整胰岛素剂量、
91、输液，至酮症消失。对DKA应立即进行抢救，并根据以下原则视不同病情灵活应用。 一、输液 通常使用NS，补液总量按原体重10%估计。如无心衰，开始补液速度应较快，2小时内输入1000-2000ml，以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况、中心静脉压决定输液量和速度。第2-6小时约输入1000-2000ml，第1个24小时输液总量约4000-5000ml，重者可达6000-8000ml。对年老、有心脏病变者，应在中心静脉压监护下调整输液速度及输液量。当血糖降至13.9 mmol/L左右时改用5%GS,加入普通胰岛素。 二、胰岛素治疗 抢救糖尿病酮症酸中毒采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（0.
92、1u/h/kg）有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，且血清胰岛素浓度可恒定达到100-200U/ml（这一浓度有抑制脂肪分解和酮体生成及降低血糖的最大效应）。通常采用持续静脉点滴，也可给予间歇静脉注射或间歇肌肉注射。可加用首次负荷量，RI10-20U静脉注射。血糖下降速度一般为每小时降低3.9-6.1 mmol/L。 如治疗后2小时血糖无明显下降，胰岛素剂量应加倍。治疗中每1-2小时检测血糖、电解质、尿糖、尿酮体等。当血糖降至13.8 mmol/L时，改用5%GS加入RI（按3-4：1计算）。酮症纠正后，根据患者尿糖、血糖及饮食情况改为常规治疗。 三、纠正电解质及酸碱平衡
93、失调 轻症不必补碱，严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，降低胰岛素敏感性。当血PH7.1-7.0时， 有抑制呼吸中枢、诱发心律失常的危险，应给予相应治疗。补碱过多过快可产生不利影响：因CO2弥散能力快于碳酸氢根，快速补碱后，血PH上升，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷；血PH回升而2，3-DPG仍较低，2者均加强血红蛋白和氧的亲和力，不利于组织供氧，有诱发和加重脑水肿的危险性；钾离子向细胞内移、反跳性碱中毒。当血PH降至7.1或CO2结合力降至4.5-6.7mmol/L时,给予碳酸氢钠50 mmol/L，可用5%SB84ml静滴。 DKA患者体内有不同程度的缺钾，由于脱水治
94、疗前血钾水平不能准确反映体内缺钾程度。经输液、胰岛素治疗后，血钾常明显下降。如治疗前血钾已低于正常，开始治疗即应补钾；如治疗前血钾正常，尿量在40ml/h以上，治疗开始时就可补钾。若尿量30ml/h，暂缓补钾。如治疗前血钾高于正常水平，不应补钾。治疗过程中需定时监测血钾，最好用心电监护，结合尿量调整补钾量和速度。病情好转可改口服补钾。 四、处理诱因和防止并发症 （一）休克 如积极治疗后休克仍不能纠正，应详细检查并寻找有无其他原因，如合并感染或急性心肌梗死，并作相应处理。 （二）严重感染 既可是诱因，也可继发于本症。 （三）心力衰竭、心律失常 年老或合并冠心病，补液过多可导致心衰、肺水肿。 电解
95、质紊乱可致严重心律失常，应注意监护和预防，及时治疗。 （四）肾衰竭 是本症的主要死亡原因，与原来有无肾脏病变、失水和休克程度、时间有关。一旦发生，应及时处理。 （五）脑水肿 病死率高，应注意预防、早期发现和治疗。其发生常与脑缺氧，补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关。如治疗后血糖下降，酸中毒纠正，神志一度清醒，而后昏迷反而加重，应警惕脑水肿的可能，可给予脱水剂及激素。 （六）胃肠道症状 酸中毒时剧吐或伴有急性胃扩张者，可用1.25%SB溶液洗胃，可减轻病情并改善休克。 五、护理 是抢救DKA的重要环节。按时口腔、皮肤护理，预防褥疮和继发性感染。细致观察，准确记录重要生命体征和24小时出入量。
