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1、颈动脉支架研究及常见并发症颈动脉支架研究及常见并发症北京天坛医院 莫大鹏 19901990年开始的微创颈动脉成形和年开始的微创颈动脉成形和颈动脉颈动脉支架置入术支架置入术（carotid angioplasty and stenting,carotid angioplasty and stenting,CASCAS），已经成），已经成为我国治疗缺血性脑血管疾病的重要方法之一，因为其为我国治疗缺血性脑血管疾病的重要方法之一，因为其微创、局麻、对心肺功能较差的患者耐受性好、患者接微创、局麻、对心肺功能较差的患者耐受性好、患者接受度高、术后恢复快、颈动脉内膜剥脱手术后复发的病受度高、术后恢复快、颈动
2、脉内膜剥脱手术后复发的病人同样有效、伴有一侧颈动脉完全闭塞的病人风险更小人同样有效、伴有一侧颈动脉完全闭塞的病人风险更小等优点，目前在国内获得了更广泛的应用。作为等优点，目前在国内获得了更广泛的应用。作为微创术，其并发症仍不容忽视。临床并发症按发生的时微创术，其并发症仍不容忽视。临床并发症按发生的时间可分为近期（围手术期内）并发症和远期间可分为近期（围手术期内）并发症和远期 （术（术后以上）并发症。后以上）并发症。 CAS术中、术后并发症术中、术后并发症器械相关并发症器械相关并发症n脑保护伞上送或回撤受阻脑保护伞上送或回撤受阻n颈内动脉痉挛颈内动脉痉挛n颈内动脉夹层、穿孔或破裂颈内动脉夹层、穿
3、孔或破裂n颈外动脉闭塞颈外动脉闭塞n支架内血栓形成支架内血栓形成n支架内再狭窄支架内再狭窄心血管系统并发症心血管系统并发症n心动过缓、低血压心动过缓、低血压n心肌梗塞心肌梗塞神经系统并发症神经系统并发症n颈内动脉远端栓塞颈内动脉远端栓塞n高灌注综合征高灌注综合征其它并发症其它并发症n穿刺点出血或假性动脉瘤穿刺点出血或假性动脉瘤n造影剂肾病造影剂肾病 心动过缓心动过缓/低血压低血压n定义：定义：HR50bpm或或SBP 90mmHg【重度低血流动力学重度低血流动力学（HD），血压），血压90/60mmHg或心率或心率50次次/分分】n发生率：心动过缓发生率：心动过缓10-42%；低血压；低血压2
4、7-37%n原因：球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器原因：球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器n危险因素：危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉）狭窄距离颈动脉分叉10mm；（；（2）纤维性）纤维性斑块或严重钙化斑块、狭窄处斑块或严重钙化斑块、狭窄处CDFI高回声斑块；（高回声斑块；（3）偏心性）偏心性狭窄；（狭窄；（4）重度狭窄）重度狭窄70%；（5 5）球囊扩张压力）球囊扩张压力8atm8atm、扩、扩张球囊直径张球囊直径5mm; ; （6 6）基础收缩压）基础收缩压120mmHg；（；（7）右右侧颈动脉支架植入；（侧颈动脉支架植入；（8 8）吸烟；（）吸烟；（9 9）心梗史。）
5、心梗史。n严格掌握球囊扩张指征，如支架内残余狭窄严格掌握球囊扩张指征，如支架内残余狭窄30%n预防：选择合适球囊，扩张要低压迅速，预防性推注阿托品预防：选择合适球囊，扩张要低压迅速，预防性推注阿托品（0.51mg），若心率持续），若心率持续 50次次/分静脉注射阿托品疗效不分静脉注射阿托品疗效不佳时，使用异丙肾上腺素佳时，使用异丙肾上腺素0.52g/min持持续静脉静脉泵入入。n治疗治疗:连续咳嗽，阿托品或升压药（去氧肾上腺素或多巴连续咳嗽，阿托品或升压药（去氧肾上腺素或多巴胺），积极扩容。提前准备好电除颤仪、临时起搏器。胺），积极扩容。提前准备好电除颤仪、临时起搏器。n目标：收缩压维持在目标
6、：收缩压维持在120140mmHg，避免，避免HPSn预后：多数预后：多数23天，天， 2W少见，极少数围手术期需要少见，极少数围手术期需要放置起搏器。放置起搏器。颈内动脉痉挛颈内动脉痉挛n发生率：发生率：1015%n导管、导丝及脑保护装置的使用均可导致血导管、导丝及脑保护装置的使用均可导致血管痉挛管痉挛n预防：透视下操作，控制好导管导丝，避免预防：透视下操作，控制好导管导丝，避免交换过程中脑保护伞的移动（交换过程中脑保护伞的移动（Emboshield NAV6的优点）的优点）n一般不需要特殊处理，等待一般不需要特殊处理，等待1015分钟后，分钟后，再次造影证实痉挛解除即可再次造影证实痉挛解除
7、即可n如出现如出现TIA等临床症状，可将罂粟碱等临床症状，可将罂粟碱30mg或或硝酸甘油硝酸甘油200250g,经颈动脉脉长鞘向鞘向ICA中中缓慢注入。慢注入。 颈内动脉远端栓塞颈内动脉远端栓塞n是最常见的也是很难避免的并发症，直接影响到治疗效果和临是最常见的也是很难避免的并发症，直接影响到治疗效果和临床转归。缺血性脑卒中多发生在术中，与导管导丝碰触导致斑块脱落床转归。缺血性脑卒中多发生在术中，与导管导丝碰触导致斑块脱落或球囊扩张、支架释放过程中，斑块受力崩解脱落，进而栓塞远端小或球囊扩张、支架释放过程中，斑块受力崩解脱落，进而栓塞远端小动脉有关。很少一部分缺血性脑卒中发生在术后内。围手术动脉
8、有关。很少一部分缺血性脑卒中发生在术后内。围手术期期TIA发生率为发生率为12%，致残性脑卒中的发生率为，致残性脑卒中的发生率为1.52% ，非致残性，非致残性脑卒中的发生率为脑卒中的发生率为2.94% n引起的脑卒中首先与术者的手术技巧、熟练程度有关，并与患引起的脑卒中首先与术者的手术技巧、熟练程度有关，并与患者高龄、动脉高度狭窄、狭窄斑块为易损斑块、斑块的面积和长度较者高龄、动脉高度狭窄、狭窄斑块为易损斑块、斑块的面积和长度较大、多发性狭窄及胆固醇水平高有明显关系。表现为缺血性脑卒中或大、多发性狭窄及胆固醇水平高有明显关系。表现为缺血性脑卒中或视网膜动脉栓塞的症状，视网膜动脉栓塞的症状，
9、EPD到位前、回撤后进行的操作，无有效脑到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护。术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应。空气栓塞少见保护。术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应。空气栓塞少见腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂。腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂。n术后术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，上显示新发脑缺血病灶，CAS为为CEA近近3倍倍，无临床症，无临床症状。状。 颈内动脉远端栓塞颈内动脉远端栓塞预防预防n规范的操作步骤、围手术期抗血小板药物、以及经验丰富规范的操作步骤、围手术期抗血小板药物、以及经验丰富的术者，均为减少术中脑卒中的关键的术者，均为减少术中脑卒中的关键n针对患者特点和病变性
10、质，选择合适的介入器械针对患者特点和病变性质，选择合适的介入器械 易损斑块应首选网孔面积较小的闭环支架易损斑块应首选网孔面积较小的闭环支架 颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变MOMA装置装置n术中术中NS监测，术毕前后位和侧位的脑血管造影监测，术毕前后位和侧位的脑血管造影n治疗：药物治疗、机械干预（微导丝碎栓、微导管吸栓等）治疗：药物治疗、机械干预（微导丝碎栓、微导管吸栓等），不推荐常规溶栓，气栓无特殊疗法，不推荐常规溶栓，气栓无特殊疗法选择与颈内动脉匹配的保护伞选择与颈内动脉匹配的保护伞7mm 6mm 5mm 4mm 3mm 高灌注综合症高灌注综合症（hyperpe
11、rfusion，HPS）n有学者将有学者将CEA、CAS术后血流速度增加术后血流速度增加100%定义为过度灌注定义为过度灌注nHPS是围手术期极严重的并发症，较罕见（是围手术期极严重的并发症，较罕见（12%）n危险因素危险因素-高龄、长期高血压、术侧严重狭窄及对侧闭塞；诱发因素高龄、长期高血压、术侧严重狭窄及对侧闭塞；诱发因素-抗凝过度、术后血压控制不佳抗凝过度、术后血压控制不佳n诊断：术后数小时后头痛、意识变化及癫痫发作，诊断：术后数小时后头痛、意识变化及癫痫发作，CT可见弥漫状或片可见弥漫状或片状脑白质水肿、甚至状脑白质水肿、甚至ICHnDSA：术中脑动静脉循环时间改变：术中脑动静脉循环时
12、间改变2.7S-高危患者高危患者nTCD：检测脑血流速度，了解术后是否有高灌注：检测脑血流速度，了解术后是否有高灌注 高灌注综合症高灌注综合症（hyperperfusion，HPS）n预防：预防： 1双侧颈动脉重度狭窄的患者，应当分期进行手术双侧颈动脉重度狭窄的患者，应当分期进行手术 2术后小剂量应用甘露醇，糖皮质激素可能有帮助术后小剂量应用甘露醇，糖皮质激素可能有帮助 3围手术期严格控制血压（围手术期严格控制血压（ SBP 140mmHg、也有人提、也有人提出将血压控制在不超过出将血压控制在不超过120/80mmHg或收缩压控制在术前或收缩压控制在术前80%90%水平），慎用硝酸甘油等具有脑
13、血管扩张作用水平），慎用硝酸甘油等具有脑血管扩张作用的降压药物的降压药物n治疗：首先中和肝素，并立即进行治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；检查除外脑出血；控制血压，小剂量脱水剂；一般控制血压，小剂量脱水剂；一般24小时好转小时好转支架内血栓形成支架内血栓形成n少见，发生率少见，发生率0.042%n术后在术后在7天内天内-急性期血栓形成急性期血栓形成 术后术后730天之间天之间-亚急性期血栓形成亚急性期血栓形成n原因：支架未彻底覆盖颈动脉病变、球囊后扩张不足导致残原因：支架未彻底覆盖颈动脉病变、球囊后扩张不足导致残余狭窄过高、围手术期双联抗血小板治疗不规范、血液高凝余狭窄过高、围
14、手术期双联抗血小板治疗不规范、血液高凝状态以及阿司匹林抵抗等状态以及阿司匹林抵抗等n预防：术前足量、足疗程的双联抗血小板药物，以及术中正预防：术前足量、足疗程的双联抗血小板药物，以及术中正规的肝素化（规的肝素化（70100 /kg,活化凝血时间活化凝血时间ACT250300s）n治疗：急诊治疗：急诊CEA，溶栓、介入取栓、再次，溶栓、介入取栓、再次CAS支架内再狭窄支架内再狭窄n发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄。发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄。nCREST研究显示，研究显示，CAS术后随访两年，支架内严重在狭术后随访两年，支架内严重在狭窄（窄（70%或闭塞）的发生率为或闭塞）
15、的发生率为6%。n机制：血管壁对机械性损伤的一种过度性修复。血栓形成、机制：血管壁对机械性损伤的一种过度性修复。血栓形成、 内膜增生、血管重塑。内膜增生、血管重塑。n预防：避免对于严重钙化狭预防：避免对于严重钙化狭 窄的病变实施支架植窄的病变实施支架植 入。入。 避免在病变部位避免在病变部位 反复多次或高压力的反复多次或高压力的 球囊扩张。移动导管、球囊扩张。移动导管、 放支架时动作要轻柔。放支架时动作要轻柔。支架内再狭窄支架内再狭窄n多数多数CAS术后术后ISR（支架内再狭窄）为良性，既无明显的（支架内再狭窄）为良性，既无明显的NS临床症状临床症状n如如ISR80%或者脑缺血症状复发，可再次
16、行腔内治疗或者脑缺血症状复发，可再次行腔内治疗（包括球囊扩张、再次植入支架或使用切割球囊），从而（包括球囊扩张、再次植入支架或使用切割球囊），从而避免避免CEAn但第二次放置支架应慎重，可能导致血管扭曲和支架远端但第二次放置支架应慎重，可能导致血管扭曲和支架远端显著的内膜增生显著的内膜增生n尚未能证实药物涂层支架可减少尚未能证实药物涂层支架可减少ISR的发生率的发生率其他并发症其他并发症n支架变形、移位、断裂支架变形、移位、断裂 对于扭曲的颈动脉病变，首选激光蚀刻开环支架对于扭曲的颈动脉病变，首选激光蚀刻开环支架n脑保护伞无法通过病变段脑保护伞无法通过病变段 导引导管、导引导管、EPD导丝塑形
17、、转动患者的头部、导丝塑形、转动患者的头部、Buddy Wire （双导丝技术）（双导丝技术） n脑保护伞无法顺利回撤脑保护伞无法顺利回撤 转动回收鞘、转动患者的头部、积极后扩、上送长鞘转动回收鞘、转动患者的头部、积极后扩、上送长鞘n脑保护伞斑块栓塞或血栓形成脑保护伞斑块栓塞或血栓形成 反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，立即更换反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，立即更换EPD总结总结n降低降低CAS并发症并发症病例选择病例选择 术前良好的病例选择以及严格的手术适应症把握，是降低颈动脉支架术前良好的病例选择以及严格的手术适应症把握，是降低颈动脉支架成形手术并发症的首要关键；成形手术并发症的首
18、要关键； CEA与与CAS为互补关系，而非互相取代，应根据患者的病变特点，合为互补关系，而非互相取代，应根据患者的病变特点，合理选择颈动脉再通的手术方式。理选择颈动脉再通的手术方式。 病变相关的危险因素病变相关的危险因素 CAS手术相关的危险因素手术相关的危险因素 钙化斑块 型弓 溃疡斑块 牛干 病变长度15mm 颈动脉扭曲 累及分叉的病变 需要与扩张的重度狭窄n严格遵循规范的治疗流程，围手术期充分抗凝，合理使用严格遵循规范的治疗流程，围手术期充分抗凝，合理使用双联抗血小板药物双联抗血小板药物n独立完成相当数量的全脑血管造影术，并处理一定数量的独立完成相当数量的全脑血管造影术，并处理一定数量的简单简单CAS病例后，方能开展复杂颈动脉病变的治疗病例后，方能开展复杂颈动脉病变的治疗nN100例后，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著例后，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低降低n全面了解血管腔内介入器械，针对患者特点和病变性质，全面了解血管腔内介入器械，针对患者特点和病变性质，选择合适的导丝、导管、选择合适的导丝、导管、EPD及支架及支架开环设计更加易开环设计更加易弯曲弯曲,并且有良好并且有良好的贴壁性的贴壁性闭环设计提供了非闭环设计提供了非常好的径向强度常好的径向强度
