外科科室迎评工作介绍

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1、外科科室迎评工作介绍外科科室迎评工作介绍等级评审办公室等级评审办公室 2011 2011年年7 7月月2024/8/161医学资料一、相关情况一、相关情况二、准备工作二、准备工作三、细则解读三、细则解读内内 容容2医学资料评审结果采取评审结果采取 “ “五项式评价五项式评价” ” （A-EA-E代表达成度）代表达成度）n nA A一完全达成一完全达成n nB B一般水平以上一般水平以上n nC C一般水平一般水平n nD D一般水平以下一般水平以下n nE E一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能一不适用（指与卫生行政部门根据医院功能 任务未批核的项目，或同意不设置的项目）任务未批核的项目，或

2、同意不设置的项目） 一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍评分说明评分说明2024/8/163医学资料 标准条款的性质结果 A AB BC CDD评审结果评审结果完全达到完全达到一般水平以一般水平以上上一般水平一般水平一般水平以一般水平以下下达标率达标率 90%90%达标率达标率 80%80% 达标率达标率 60%60%达标率达标率 60%60%优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格评审要求评审要求有持续改进有持续改进措施落实措施落实有监管、检有监管、检查结果查结果能有效执行能有效执行有制度、规有制度、规章、流程章、流程一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍2024/8/16

3、4医学资料 评审结果判定原则评审结果判定原则n n 判定原则是要达到“B-B-良好良好”档者，必须先符合“C-C-合格合格”档的要求，要到“A-A-优秀优秀”，必须先符合“B-B-良好良好”档的要求。一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍2024/8/165医学资料 现场评审主要方法现场评审主要方法“追踪检查法追踪检查法” （一）用（一）用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。务品质。n n （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统（二）是通过追踪个别病人在

4、医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。n n （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。感染控制。n n （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。作规程的执行力）。一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍2024/8/166医学资料

5、 以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。果指标。质量信息质量信息一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍2024/8/167医学资料评审获得通过的要求评审获得通过的要求 第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章每章节第一章至第六章每章节每条平均达到每条平均达到其中其中2323条核心标准条核心标准各条达到各条达到C C级级或或5 5分分B B级级或或7 7分分A A级级或或1010分分C C级级或或5

6、5分分B B级级或或7 7分分A A级级或或1010分分甲等甲等100%100%80%80%40%40%乙等乙等一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍2024/8/168医学资料评审获得通过的要求评审获得通过的要求 第七章获得通过的要求第七章获得通过的要求项目项目类别类别第七章第七章不良事件报告不良事件报告数数/ /每百床每百床/ /年年第三节第三节第四节第四节第五节第五节第六节第六节甲等甲等前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位2020例例乙等乙等前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十

7、前八十百分位百分位1010例例一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍2024/8/169医学资料评审获得通过的要求评审获得通过的要求 各项标准条款要素审核能各项标准条款要素审核能滿滿足要求的时限足要求的时限标准类别标准类别a a级级 评审的时段评审的时段b b级级 评审的时段评审的时段c c级级 评审的时段评审的时段基本标准基本标准对对1212个月的各项标准条个月的各项标准条款的评价要素进行审核，款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求能完全符合要素的要求对对1212个月的各项标准个月的各项标准条款的评价要素进行条款的评价要素进行审核，能基本审核，能基本/ /部分符部分符合要素的要

8、求合要素的要求对对1212个月的各项标个月的各项标准条款的评价要素准条款的评价要素进行审核，很少进行审核，很少/ /未执行要素的要求未执行要素的要求可选标准可选标准激励标准激励标准对对6 6个月的各项标准条个月的各项标准条款的评价要素进行审核，款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求能完全符合要素的要求对对6 6个月的各项标准个月的各项标准条款的评价要素进行条款的评价要素进行审核，能大部分符合审核，能大部分符合要素的要求；要素的要求；或仅有或仅有3 3个月完全符个月完全符合合对对6 6个月的各项标个月的各项标准条款的评价要素准条款的评价要素进行审核，能基本进行审核，能基本符合要素的要求；符合

9、要素的要求；或仅有或仅有2 2个月完全个月完全符合符合一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍2024/8/1610医学资料 信息提供时限信息提供时限 第四章：每节条款第四章：每节条款 “ “科主任与具备资质的质量控制科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全质量管理制度落实措施保障安全”

10、” 中所列的质量监测中所列的质量监测指标。指标。 首次参加三级医院评审者，为评审前首次参加三级医院评审者，为评审前6 6个月（半年）。个月（半年）。 参加三级医院复审者，为评审前参加三级医院复审者，为评审前1212个月（一年）。个月（一年）。评审获得通过的要求评审获得通过的要求 一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍2024/8/1611医学资料 信息提供时限信息提供时限n n第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标n n 首次参加三级医院评审者，为评审前首次参加三

11、级医院评审者，为评审前首次参加三级医院评审者，为评审前首次参加三级医院评审者，为评审前24242424个月个月个月个月（二年）数据。（二年）数据。（二年）数据。（二年）数据。n n 参加三级医院复审者，为评审前参加三级医院复审者，为评审前参加三级医院复审者，为评审前参加三级医院复审者，为评审前36363636个月（三年）个月（三年）个月（三年）个月（三年）数据。数据。数据。数据。评审获得通过的要求评审获得通过的要求 一、评审工作相关情况介绍一、评审工作相关情况介绍2024/8/1612医学资料（一）思想准备（一）思想准备（二）文档材料（二）文档材料（三）掌握知晓（三）掌握知晓二、准备工作二、准

12、备工作2024/8/1613医学资料二、准备工作二、准备工作（一）思想准备（一）思想准备1. 1. 持续改进理念持续改进理念2. 2. 建立长效机制建立长效机制2024/8/1614医学资料二、准备工作二、准备工作（二）文档材料（二）文档材料1. 1. 相关规范流程相关规范流程2. 2. 相关工作记录相关工作记录3. 3. 运行病历合格运行病历合格统一、规范、标识清楚统一、规范、标识清楚2024/8/1615医学资料二、准备工作二、准备工作（三）相关制度、规范、流程（三）相关制度、规范、流程应知晓、落实应知晓、落实1. 1. 知晓率至少知晓率至少80%80% 2. 2. 核心制度为重点核心制度

13、为重点2024/8/1616医学资料三、细则解读三、细则解读（一）科室管理（一）科室管理（二）医疗质量（二）医疗质量（三）手术管理（三）手术管理（四）科室服务（四）科室服务（五）患者安全（五）患者安全2024/8/1617医学资料（一）科室管理（一）科室管理 1. 1. 分级管理、责任明确分级管理、责任明确住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者

14、的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。 三、细则解读三、细则解读2024/8/1618医学资料2.2.依法执业依法执业开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。求。人员资质合格。人员资质合格。 3. 3.应急调配应急调配有有院、科院、科两两级有人员紧急替代级有人员紧急替代程序与替代方案。程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。有

15、紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。相应的紧急替代程序和方案。2024/8/1619医学资料（二）医疗质量（二）医疗质量 1. 1. 1. 1.科室质量管理组织科室质量管理组织科室质量管理组织科室质量管理组织有科室质量与安全管理小组，有科室质量与安全管理小组，有科室质量与安全管理小组，有科室质量与安全管理小组，科主任科主任科主任科主任为为为为第一责任人第一责任人第一责任人第一责任人。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全管理工作计划并实施。有科室质量与安全工作制度并落

16、实。有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全工作制度并落实。有科室质量与安全工作制度并落实。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。科室科室科室科室质量质量质量质量管理管理管理管理人员，人员，人员，人员，通过质量管理培训，通过质量管理培训，通过质量管理培训，通过质量管理培训，具有相关质具有相关质具有相关质具有相关质量管理技能量管理技能量管理技能量管理技能。三、细则解读三、细则解读2024/8/1620医学资料 2.2.科室质量与安全指标科室质量与安全指标n n

17、住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类指标；单病种质量监月内再住院等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。监测指标。n n定期分析定期分析质量质量与安全指标的与安全指标的变化趋势，变化趋势，衡量本科衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。室的医疗服务能力与质量水平。 2024/8/1621医学资料 3. 规范诊疗n n有临床技术操作规范和临床诊疗指南。有临床技术操作规范和临床诊疗指南。n n有医院有医院及及科室科室的的培训，培训，医务人员医务人

18、员掌握掌握并遵循本岗位并遵循本岗位相关制度、规范和指南。相关制度、规范和指南。 n n落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。n n对对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/ /规范，规范，培训培训相关人员相关人员，新的，新的指南指南/ /规范规范是先培训、后执行。是先培训、后执行。2024/8/1622医学资料 4. 病情评估n n有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。n n实施评估的医务人员具备法定资质。n n有对医务人员

19、进行患者病情评估的相关培训。 2024/8/1623医学资料 5.检验检查n n严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。n n进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。n n依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 2024/8/1624医学资料 6. 6. 诊疗计划诊疗计划/ /方案制定方案制定n n每一位住院患者均有适宜的诊疗计划每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/ /方案，且具体、方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。可行，包括检查、治疗、护理计划等。n n诊疗计划

20、方案对检查结果应加以分析判断。适时诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。向患者说明诊疗计划及出院指导。n n按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。景。n n上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。并在病历中体现。2024/8/1625医学资料 7. 多学科诊疗n n有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序，并落实。 2024/8/1626医学资料 8. 规范使用与管理抗菌药物n n抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指南n n实行

21、三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。n n定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 2024/8/1627医学资料 9. 规范使用肠道外营养n n按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。n n不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。2024/8/1628医学资料 10.规范使用激素类药物与血液制剂n n有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。n n有评价用药情况的记录。n n按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。2024/8/1629医学资料 11.

22、 11. 规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物n n有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。便查询。n n对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。供必要的信息支持。n n对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。确定。 n n药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品

23、提供详细的使用说明文件。提供详细的使用说明文件。 2024/8/1630医学资料 12. 出院随访n n有对有对出院出院指导与随访工作指导与随访工作管理管理制度和要求。制度和要求。n n经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。意事项等。n n出院患者出院出院患者出院记录记录主要内容记录完整主要内容记录完整。n n交交给每位给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致患者的副本与住院病历记录内容保持一致。n n建立与完善住院患

24、者出院后的随访与指导流程，并落实。建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。n n为相应的社区医师提供治疗建议方案。为相应的社区医师提供治疗建议方案。n n有有对特定患者（根据对特定患者（根据临床临床/ /科研需要）定期随访制度科研需要）定期随访制度，随访，随访形式包括：形式包括：书面随访、召回、家访等书面随访、召回、家访等，并有，并有记录记录。 2024/8/1631医学资料 13. 环节质量控制n n有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。2024/8/1632医学资料 14. 14. 缩短平均住院日缩短平均住院日n n对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对各临床科室

25、出院患者平均住院日有明确的要求。n n有缩短平均住院日的具体措施。有缩短平均住院日的具体措施。n n有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。果、手术前等）。n n有提升医院信息化建设有提升医院信息化建设, ,合理配置和利用现有医疗合理配置和利用现有医疗资源的措施。资源的措施。n n 应用应用“临床路径临床路径”控制患者平均住院日。控制患者平均住院日。 2024/8/1633医学资料 15. 重点患者管理n n对住院时间超过30天的患者进行管理与评价

26、有明确管理规定。n n各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作大查房重点的程序，有评价分析的记录。2024/8/1634医学资料（三）手术管理（三）手术管理三、细则解读三、细则解读2024/8/1635医学资料n n 1. 1. 授权管理授权管理n n医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。n n（1 1）手术分级授权管理制度，具体落实到每一手术分级授权管理制度，具体落实到每一位位手术医师手术医师。n n（2 2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符制）手术医师的手术权限与其资格、能力相符制度落实。度落实。n n医院有手术医师能力评

27、价与再授权的制度与程序医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实并落实。n n手术医师知晓手术医师知晓率率100%100%。2024/8/1636医学资料 2. 2. 病情评估病情评估n n有患者病情评估有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。与实验室资料等综合评估。n n有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：论人员及内容，内容包括：n n（1 1）患者术前病情评估的重点范围患者术前病情评估的重点范围。n n（2 2）手术手术风险风

28、险评估评估。n n（3 3）术前准备术前准备。n n（4 4）临床诊断、拟施行的手术临床诊断、拟施行的手术方式、手术方式、手术风险与利弊风险与利弊。n n（5 5）明确是否需要分次完成手术明确是否需要分次完成手术等等。n n对术前讨论有明确的对术前讨论有明确的时限要求时限要求并记录在病历中。并记录在病历中。n n对对相关岗位人员进行相关岗位人员进行培训培训。2024/8/1637医学资料 3. 3. 手术计划手术计划n n为每为每位位手术患者制手术患者制订订手术治疗计划或方案手术治疗计划或方案。n n手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手

29、术名称、可能出现的问题与对策等。行的手术名称、可能出现的问题与对策等。n n根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。有手术患者术前准备有手术患者术前准备的相关的相关管理制度。管理制度。n n完成各项术前检查完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱同意手续后方可下达手术医嘱。 2024/8/1638医学资料 4. 4.知情同意知情同意n n有有落实落实患者知情同意管理的制度与程序。患者知情同意管理的制度与程序。n n（1 1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，手术前谈话由手术医师或其

30、他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。知情同意结果记录于病历之中。n n（2 2）手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其及其他可供选择的诊疗方法他可供选择的诊疗方法等等，并签署知情同意书。，并签署知情同意书。n n（3 3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明

31、要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签，征得患方同意并签署知情同意书。署知情同意书。n n（4 4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他他可选择办法可选择办法等。等。n n对术前履行知情同意有明对术前履行知情同意有明确的确的时限要求时限要求，并记录。，并记录。n n对临床科室手术医师进行相关教育与培训对临床科室手术医师进行相关教育与培训。2024/8/1639医学资料 5. 重大手术报告审批制度n n有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

32、n n明确需要报告审批的手术目录。n n对临床科室手术医师进行相关教育与培训。n n相关人员知晓上述制度与流程。2024/8/1640医学资料 6. 急诊手术n n有急诊手术管理的制度与流程。n n对相关人员进行教育与培训。n n相关人员知晓上述制度和流程。n n有主管部门监管。 2024/8/1641医学资料7. 手术预防性抗菌药物应用n n根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。n n对相关人员进行培训。n n相关人员知晓并执行上述制度与规范。n n有医务处、护理部、医院感染管理科及临床药学等部门的监管职责。n n监管的范围、程序与评

33、价有明确要求。2024/8/1642医学资料 8. 术后病程n n手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。n n参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。n n相关人员知晓上述规定。2024/8/1643医学资料 9. 术后病理n n对手术后标本的病理学检查有明确的制度与流程。n n手术室有具体措施保障制度与程序的执行。n n相关人员知晓上述制度及流程。2024/8/1644医学资料 10. 10. 术后患者管理术后患者管理n n有术后患者管理制度与有术后患者管理制度与流程流程。n n（1 1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权手术后医嘱必须由手术医师或

34、由手术者授权委托的医师开具。委托的医师开具。n n（2 2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录每位患者手术后的生命指标监测结果记录在在病历病历中中。n n（3 3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案方案。n n（4 4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。家有关规定执行。n n相关人员知晓相关人员知晓上述制度与流程。上述制度与流程。 2024/8/1645医学资料 11. 术后并发症处理n n相关人员熟悉手术后常见并

35、发症。n n手术后并发症的预防措施落实到位。n n对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。 相关人员知晓上述常规与措施。 2024/8/1646医学资料 12. 手术质量评价n n将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。n n对相关人员进行质量与安全管理培训与教育。 2024/8/1647医学资料n n对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。质量管理的数据库。n n住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返

36、再次手术例数。次手术例数。n n手术后并发症例数手术后并发症例数。n n手术后感染例数（按手术后感染例数（按“ “手术风险评估表手术风险评估表” ”的要求分类）的要求分类）。n n围术期预防性抗菌药的使用围术期预防性抗菌药的使用。n n单病种过程（核心）质量管理的病种单病种过程（核心）质量管理的病种。n n定期分析定期分析本科室手术质量本科室手术质量与安全指标的与安全指标的变化趋势，变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。2024/8/1648医学资料 13. 非计划再次手术n n有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。n n将控制“非计划再次手术”作

37、为对手术科室质量评价的重要指标。n n把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。n n对临床手术科室医师与护理人员培训。2024/8/1649医学资料（三）科室服务（三）科室服务三、细则解读三、细则解读2024/8/1650医学资料 1. 1. 入院、出院、转科、转院入院、出院、转科、转院服务服务n n执行执行留观、入院、出院、转科、转院留观、入院、出院、转科、转院制度，制度，并有相应的服务流程。并有相应的服务流程。n n有部门有部门间间协调机制，协调机制，并并有有专人负责。专人负责。n n能为患者入院、出院、转科、转院提供指导能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各

38、种便民措施和各种便民措施。n n有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案度与流程，并告知患者原因和处理方案。 2024/8/1651医学资料n n转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。同意，做好相关准备，选择适宜时机。同意，做好相关准备，选择适宜时机。同意，做好相关准备，选择适宜时机。n n经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由经治医师应向患者或近亲属告知转诊

39、、转科理由经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。患者或近亲属的知情同意。患者或近亲属的知情同意。患者或近亲属的知情同意。n n有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。的连续性。的连续性。的连续性。n n相关医务人员熟悉并遵循

40、上述制度与流程。相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 2024/8/1652医学资料 2. 2. 2. 2. 参保患者服务参保患者服务参保患者服务参保患者服务n n向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。n n向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗

41、、基本药物和适宜技术。优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。n n维护参保人员的权益，提供维护参保人员的权益，提供维护参保人员的权益，提供维护参保人员的权益，提供基本基本基本基本医疗保医疗保医疗保医疗保障障障障相关信相关信相关信相关信息息息息。n n对于对于对于对于基本基本基本基本医疗保医疗保医疗保医疗保障障障障服务范围外的诊疗项目服务范围外的诊疗项目服务范围外的诊疗项目服务范围外的诊疗项目应应应应事先事先事先事先征得征得征得征得参保参保参保参保患者患者患者患者的的的的知情同意知情同意知情同意知情同意。 2024/8/

42、1653医学资料 3. 3. 3. 3. 尊重患者合法权益尊重患者合法权益尊重患者合法权益尊重患者合法权益n n医务人员熟知并尊重患者的合法权益医务人员熟知并尊重患者的合法权益医务人员熟知并尊重患者的合法权益医务人员熟知并尊重患者的合法权益。n n有保障患者合法权益的相关制度并得到落实有保障患者合法权益的相关制度并得到落实有保障患者合法权益的相关制度并得到落实有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。n n医务人员尊重患者的知情选择权利医务人员尊重患者的知情选择权利医务人员尊重患者的知情选择权利医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行对患者进行对患者进行对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险

43、告知病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，的同时，的同时，的同时，能提供不同的诊疗方案能提供不同的诊疗方案能提供不同的诊疗方案能提供不同的诊疗方案。n n医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通行医患沟通行医患沟通行医患沟通。n n对对对对实施实施实施实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊

44、疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等耗材等耗材等耗材等时时时时履行书面知情同意手续履行书面知情同意手续履行书面知情同意手续履行书面知情同意手续。 2024/8/1654医学资料 4. 4. 4. 4. 保护患者隐私保护患者隐私保护患者隐私保护患者隐私n n有保护患者隐私权的相关制度和具体措施有保护患者隐私权的相关制度和具体措施有保护患者隐私权的相关制度和具体措施有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。n n有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施有尊重民

45、族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。n n医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教籍以及不同宗教籍以及不同宗教籍以及不同宗教患者患者患者患者的的的的不同不同不同不同习惯习惯习惯习惯。n n医护人员自觉保守患者医护人员自觉保守患者医护人员自觉保守患者医护人员自觉保守患者隐私隐私隐私隐私，除法律规定外未经本，除法律规定外未经本，除法律规定外未经本，除法律规定外未

46、经本人同意不得向他人泄露患者情况人同意不得向他人泄露患者情况人同意不得向他人泄露患者情况人同意不得向他人泄露患者情况。n n有私密性良好的诊疗环境。有私密性良好的诊疗环境。有私密性良好的诊疗环境。有私密性良好的诊疗环境。 n n多人病室各多人病室各多人病室各多人病室各病病病病床之间有间隔设施。床之间有间隔设施。床之间有间隔设施。床之间有间隔设施。 n n在在在在患者患者患者患者进行暴露躯体检查时提供保护进行暴露躯体检查时提供保护进行暴露躯体检查时提供保护进行暴露躯体检查时提供保护隐私隐私隐私隐私的措施。的措施。的措施。的措施。2024/8/1655医学资料 5. 5. 无烟医院无烟医院n n有

47、执行有执行无烟医疗机构标准（试行）无烟医疗机构标准（试行）及及关于关于20112011年起全国医疗卫生系统全面禁烟年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的决定的计划和具体措施。的计划和具体措施。n n有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。n n有禁止吸烟的醒目标有禁止吸烟的醒目标识识。n n对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 2024/8/1656医学资料二、准备工作二、准备工作（三）患者安全（三）患者安全2024/8/1657医学资料 1. 1. 1. 1. 查对制度查对制度查对制度查对制度n n有标本采集、给药、输血或

48、血制品、发放特殊饮有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食食食食、诊疗活动、诊疗活动、诊疗活动、诊疗活动时患者身份确认时患者身份确认时患者身份确认时患者身份确认的制度、的制度、的制度、的制度、方法和核方法和核方法和核方法和核对程序对程序对程序对程序。核对时应。核对时应。核对时应。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓让患者或其近亲属陈述患者姓让患者或其近亲属陈述患者姓让患者或其近亲属陈述患者姓名。名。名。名。n n至少同时使用至少同时使用至少同时使用至少同时使用两两两两种患者身份识别方法，如姓名、种患者身份识别

49、方法，如姓名、种患者身份识别方法，如姓名、种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、出生年月、出生年月、出生年月、年龄、年龄、年龄、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房病历号、床号等（禁止仅以房病历号、床号等（禁止仅以房病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。间或床号作为识别的唯一依据）。间或床号作为识别的唯一依据）。间或床号作为识别的唯一依据）。n n各科室各科室各科室各科室严格严格严格严格执行执行执行执行查对制度查对制度查对制度查对制度。2024/8/1658医学资料 2. 2. 2. 2. 身份识别身份识别身份识别身份识别n n患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其患者转科交

50、接时执行身份识别制度和流程，尤其患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、急诊、病房、手术室、急诊、病房、手术室、急诊、病房、手术室、ICUICUICUICU、产房、新生儿室之、产房、新生儿室之、产房、新生儿室之、产房、新生儿室之间的转接。间的转接。间的转接。间的转接。n n对对对对重点患者，如重点患者，如重点患者，如重点患者，如产妇、新生儿、手术、产妇、新生儿、手术、产妇、新生儿、手术、产妇、新生儿、手术、ICUICUICUICU、急、急、急、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇诊

51、、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接静期间患者的身份识别和交接静期间患者的身份识别和交接静期间患者的身份识别和交接流程流程流程流程有明确的制度有明确的制度有明确的制度有明确的制度规定。规定。规定。规定。n n对对对对无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份无法进行患者身份确认的无名患者，规定身份标识的方法和核对标识的方法和核对标识的方法和核对标识的方法和核对流程流程流程流程。n n对对对对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法新生儿、意识不清

52、、语言交流障碍等原因无法新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。员陈述患者姓名。员陈述患者姓名。员陈述患者姓名。2024/8/1659医学资料 3. 3. 腕带使用腕带使用n n对需使用对需使用“腕带腕带”作为识别身份标识的患作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。者和科室有明确制度规定。n n至少在重症医学病房（至少在重症医学病房（ICUICU、CCUCCU、SICU

53、SICU、RICURICU等）、新生儿科（室）使用等）、新生儿科（室）使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。n n对对手术室、急诊抢救室的手术患者，以及手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带腕带”识别患者身份。识别患者身份。 1. 1.有有制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一致。制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一致。2.2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。2024/8/1660医学资料 4. 4. 医嘱开具医嘱开具n n有有制度规定医嘱开具的

54、格式和要素，并与制度规定医嘱开具的格式和要素，并与实际执行一致。实际执行一致。n n对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。清流程。2024/8/1661医学资料 5. 5. 口头医嘱口头医嘱n n有有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱，并与实际执行一致。医嘱，并与实际执行一致。n n医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后双人核查后方可执行。方可执行。n n下达的口头医嘱及时补记。下达的口头医嘱及时补记。 2024/8/1662医学资料 6. 6. 6. 6. 危急值报告

55、危急值报告危急值报告危急值报告n n有有有有制度规定临床危急值报告范围和报告制度规定临床危急值报告范围和报告制度规定临床危急值报告范围和报告制度规定临床危急值报告范围和报告流程流程流程流程。n n相关相关相关相关人员人员人员人员熟悉并熟悉并熟悉并熟悉并遵循遵循遵循遵循上述制度和工作流程上述制度和工作流程上述制度和工作流程上述制度和工作流程。n n医技部门医技部门医技部门医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、（含临床实验室、病理、医学影像部门、（含临床实验室、病理、医学影像部门、（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）电生

56、理检查与内窥镜、血药浓度监测等）电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有有有有“危危危危急值急值急值急值”项目表。项目表。项目表。项目表。n n接获危急值报告人员复述确认无误后，及时向经接获危急值报告人员复述确认无误后，及时向经接获危急值报告人员复述确认无误后，及时向经接获危急值报告人员复述确认无误后，及时向经治或值班医生报告，并做好治或值班医生报告，并做好治或值班医生报告，并做好治或值班医生报告，并做好记录。记录。记录。记录。n n医生接获临床危急值医生接获临床危急值医生接获临床危急值医生接获临床危急值后及时追踪与后及时追踪与后及时追踪与后及时追踪与处置。处置。处置。处置。 2024/8/16

57、63医学资料 7. 7. 手卫生手卫生n n对员工提供手卫生培训。对员工提供手卫生培训。n n有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）科洗手操作规程等） 的宣教、图示。的宣教、图示。n n洗手洗手正确率正确率8585% %。 2024/8/1664医学资料 8. 8. 8. 8. 特殊药品管理特殊药品管理特殊药品管理特殊药品管理n n严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易

58、制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。n n有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和识和

59、识和识和贮贮贮贮存方法存方法存方法存方法。n n相关员工知晓管理要求，并遵循相关员工知晓管理要求，并遵循相关员工知晓管理要求，并遵循相关员工知晓管理要求，并遵循。n n有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区有制度规定高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和域、标识和域、标识和域、标识和贮贮贮贮存方法。存方法。存方法。存方法。 n n对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型

60、药物的对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的存放有明晰的存放有明晰的存放有明晰的“警示警示警示警示标识标识标识标识”n n随机抽查相关员工知晓随机抽查相关员工知晓随机抽查相关员工知晓随机抽查相关员工知晓管理管理管理管理要求、具备识别技能要求、具备识别技能要求、具备识别技能要求、具备识别技能。 2024/8/1665医学资料 9. 9. 9. 9. 处方管理处方管理处方管理处方管理n n所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执

61、行者签字。对程序，并有转抄和执行者签字。对程序，并有转抄和执行者签字。对程序，并有转抄和执行者签字。 n n有药师审核处方或用药医嘱有药师审核处方或用药医嘱有药师审核处方或用药医嘱有药师审核处方或用药医嘱相关相关相关相关制度。对于住院制度。对于住院制度。对于住院制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护理人员按时发药，确保服药到口药，护理人员按时发药，确保服药到口药，护理人员按时发药，确保服药到口药，护理人员按时发药，确保服药到口。n n开具与执行注

62、射剂的医嘱（或处方）时要注意药开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。物配伍禁忌，按药品说明书应用。物配伍禁忌，按药品说明书应用。物配伍禁忌，按药品说明书应用。 n n有有有有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。预案。预案。预案。n n正确执行正确执行正确执行正确执行核对程序核对程序核对程序核对程序90909090% % % %。 2024/8/166

63、6医学资料 10. 10. 10. 10. 防范跌倒、坠床防范跌倒、坠床防范跌倒、坠床防范跌倒、坠床n n有防有防有防有防范范范范跌倒、坠床制度跌倒、坠床制度跌倒、坠床制度跌倒、坠床制度，并体现多部门协作，并体现多部门协作，并体现多部门协作，并体现多部门协作。n n对住对住对住对住院患者跌倒院患者跌倒院患者跌倒院患者跌倒/ / / /坠床风险坠床风险坠床风险坠床风险评估及评估及评估及评估及根据病情、用药根据病情、用药根据病情、用药根据病情、用药变化再评估变化再评估变化再评估变化再评估，并在病历中记录。，并在病历中记录。，并在病历中记录。，并在病历中记录。n n主动告知患者跌倒、坠床主动告知患者

64、跌倒、坠床主动告知患者跌倒、坠床主动告知患者跌倒、坠床风险及防范风险及防范风险及防范风险及防范措施措施措施措施并有记录。并有记录。并有记录。并有记录。n n医院环境有防止跌倒安全措施，医院环境有防止跌倒安全措施，医院环境有防止跌倒安全措施，医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手如走廊扶手如走廊扶手如走廊扶手、卫生卫生卫生卫生间间间间及及及及地面地面地面地面防滑。防滑。防滑。防滑。n n对特殊对特殊对特殊对特殊患者，患者，患者，患者，如如如如儿童、老年人、孕妇、行动不便和儿童、老年人、孕妇、行动不便和儿童、老年人、孕妇、行动不便和儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾残疾残疾残疾等等等等患者，主动告

65、知跌倒、坠床危险，患者，主动告知跌倒、坠床危险，患者，主动告知跌倒、坠床危险，患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当采取适当采取适当采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，措施防止跌倒、坠床等意外，措施防止跌倒、坠床等意外，措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提如警示标识、语言提如警示标识、语言提如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、醒、搀扶或请人帮助、醒、搀扶或请人帮助、醒、搀扶或请人帮助、床挡床挡床挡床挡等等等等。n n员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置员工知晓患者发生坠床或跌倒的处置及及及及报告程序报告程序报告程序报告程序。

66、2024/8/1667医学资料 11. 11. 压疮处理压疮处理n n有压疮风险评估有压疮风险评估与与报告制度报告制度、工作流程、工作流程。n n有压疮诊疗与护理规范。有压疮诊疗与护理规范。 2024/8/1668医学资料 12. 12. 医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件上报上报n n有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。教育和培训。 n n有有多种途径多种途径便于医务人员便于医务人员报告报告医疗安全（不良）医疗安全（不良）事件。事件。n n每百张床位年报告每百张床位年报告1010件。件。n n医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护

67、人员对不良事件报告制度的知晓率100%100%。 2024/8/1669医学资料 13. 13. 患者参与医疗安全活动患者参与医疗安全活动患者参与医疗安全活动患者参与医疗安全活动 有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的务的务的务的相关相关相关相关规定。规定。规定。规定。n n针对针对针对针对患者患者患者患者病情，向患者病情，向患者病情，向患者病情，向患者及其近亲属提供及其近亲属提供及其近亲属提供及其近亲属提供相应的相应的相应的相应的健健健健康教育康教育康教育康教

68、育，提出供选择的诊疗方案。，提出供选择的诊疗方案。，提出供选择的诊疗方案。，提出供选择的诊疗方案。n n宣传并鼓励宣传并鼓励宣传并鼓励宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时患者参与医疗安全活动，如在就诊时患者参与医疗安全活动，如在就诊时患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性安全的重要性安全的重要性安全的重要性。 n n邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在邀请患者主动参与医

69、疗安全管理，尤其是患者在邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前接受介入或手术等有创诊疗前接受介入或手术等有创诊疗前接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗或使用药物治疗或使用药物治疗或使用药物治疗前、前、前、前、或或或或输液输血前输液输血前输液输血前输液输血前，有具体措施与流程。，有具体措施与流程。，有具体措施与流程。，有具体措施与流程。n n鼓励患者向药学人员鼓励患者向药学人员鼓励患者向药学人员鼓励患者向药学人员提出提出提出提出安全用药安全用药安全用药安全用药咨询咨询咨询咨询。2024/8/1670医学资料 1 14. 4. 手术标记手术标记n n涉及有双侧、

70、多重结构（手指、脚趾、病涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度对手术侧或部位有规范统一的标记制度。手术部位标记执行率手术部位标记执行率100100% %。n n对标记方法、标记颜色、标记实施者及患对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定。者参与有统一明确规定。n n患者送达术前准备室或手术室前，已标记患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。手术部位。 2024/8/1671医学资料 15.15.15.15.三步安全核查三步安全核查三步安全核查三步安全核查n n第一步

71、：麻醉实施前：三方按第一步：麻醉实施前：三方按第一步：麻醉实施前：三方按第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表手术安全核查表手术安全核查表手术安全核查表依次核对依次核对依次核对依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤

72、是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。等内容。等内容。等内容。 n n第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、第二步：手术开始前：三方共

73、同核查患者身份（姓名、性别、第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。术医师和麻醉医师报告。术医师和麻醉医师报告。术医师和麻醉医师报告。 n n第三步

74、：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、点手术用物，确认手术

75、标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。引流管，确认患者去向等内容。引流管，确认患者去向等内容。引流管，确认患者去向等内容。n n准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估手术风险评估手术风险评估手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、制度规定的流程，实施再次核对患者身份、制度规定的流程，实施再次核对患者身份、制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。n n手术安全核查手术安全核查手术安全核查手术安全核查项目填写完整。项目填写完整。项目填写完整。项目填写完整。 2024/8/1672医学资料