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1、老年呼吸衰竭和机械老年呼吸衰竭和机械通气中的一些问题通气中的一些问题解放军总医院南楼呼吸科解放军总医院南楼呼吸科俞森洋俞森洋俞森洋俞森洋第1页，共59页。一、老年呼衰和机械通气一、老年呼衰和机械通气的发生率的发生率 要要准准确确统统计计老老年年呼呼衰衰的的发发病病率率十十分分困困难难，因因为为呼呼衰衰是是综综合合征征，不不是是一一种种疾疾病病，很很多多调调查查老老年年人人病病因因的的统统计计都都没没有有单单独独列列出出呼呼衰衰。统统计计时时被被列列入入各各种种疾疾病病，非非呼呼吸吸疾病，如充血性心衰、败血性休克等。疾病，如充血性心衰、败血性休克等。第2页，共59页。 Swinburne 等等总
2、总结结机机械械通通气气者者1589例例，患患者者平平均均年年龄龄逐逐年年增增加加，从从约约62岁岁增增至至约约67岁，与人口的年龄增高比例不相配。岁，与人口的年龄增高比例不相配。Krieger报报道道：在在重重症症监监护护病病房房（ICU），老老年年患患者者已已达达到到50%，其其中中很很多多人人都都因因呼呼吸衰竭需要机械通气。吸衰竭需要机械通气。第3页，共59页。 Chelluri等等报报道道：住住入入ICU的的85岁岁患患者者中中，82%需需要要机机械械通通气气；另另有有报报道道：需需要要延延长长机机械械通通气气（10天天）的的患患者者中中，70岁者占岁者占29%。 老老年年呼呼吸吸衰衰竭
3、竭和和机机械械通通气气虽虽然然在在临临床床上上很常见，但专门的研究文章或文献很少。很常见，但专门的研究文章或文献很少。第4页，共59页。二、老年呼吸衰竭的类型二、老年呼吸衰竭的类型n可可分分为为氧氧合合衰衰竭竭（型型呼呼衰衰）和和通通气气衰衰竭竭（型型呼呼衰衰），老老年年人人的的呼呼吸吸储储备备很很小小，易易发发生生“通通气气需需要要”“通通气气能能力力”的失衡，易发生的失衡，易发生型呼衰而需要机械通气，。型呼衰而需要机械通气，。nKreiger报报道道269例例老老年年（70岁岁）机机械械通通气气者者中中，只只有有7例例是是型型呼呼衰衰；因因心心源源性性肺肺水水肿肿而而需需要要机机械械通通气
4、气的的93例例患患者者（占占35%）中中，虽虽然然全全部部需需要要氧氧疗疗，但但绝绝大大多多数数患患者者机机械械通通气气的的原原因因是是通通气气衰衰竭竭（型型呼衰）。呼衰）。n慢性呼吸衰竭基础上的急性加重：老年人不少见。慢性呼吸衰竭基础上的急性加重：老年人不少见。第5页，共59页。三、老年呼吸衰竭的病因三、老年呼吸衰竭的病因 nEPIDASA研研究究前前瞻瞻性性评评价价514例例急急诊诊科科老老年年ARF患患者者（平平均均80岁岁）的的病病因因：充充血血性性心心力力衰衰竭竭（CHF：43%），肺肺炎炎（35%），AECOPD（32%），肺肺栓栓塞塞（PE：18%），是），是ARF的最主要原因；
5、的最主要原因；n在在65岁岁以以上上呼呼吸吸衰衰竭竭患患者者中中多多达达47%的的患患者者有有两两种种呼呼吸吸衰衰竭竭的的基基础础病病因因（CHF和社区获得性肺炎和社区获得性肺炎17%）。）。第6页，共59页。 表表表表1 1 急性呼吸衰竭的主要原因急性呼吸衰竭的主要原因急性呼吸衰竭的主要原因急性呼吸衰竭的主要原因中枢中枢驱动驱动的降低的降低 吗吗啡（或其他啡（或其他药药物：物：镇镇静静剂剂）中枢神中枢神经经系系统统疾病（疾病（脑脑炎、炎、卒中卒中、创伤创伤）神神经经或神或神经经肌肉肌肉传递传递的改的改变变 脊髓脊髓损伤损伤、横向性脊髓炎、破、横向性脊髓炎、破伤风伤风、肌萎、肌萎缩侧缩侧索硬化
6、、脊髓灰索硬化、脊髓灰质质炎、炎、Guillain-Barre综综合征、重症肌无力、肉毒中毒合征、重症肌无力、肉毒中毒肌肉异常肌肉异常 肌肌营营养不良、养不良、废废用性萎用性萎缩缩胸壁和胸膜的异常胸壁和胸膜的异常 脊柱前脊柱前侧侧凸凸 胸壁胸壁创伤创伤（连连枷胸、膈肌破裂）枷胸、膈肌破裂）肺和气道疾病肺和气道疾病 急性哮喘、急性哮喘、COPD急性加重、充血性心衰、急性加重、充血性心衰、ARDS、肺炎、肺炎、结结核、上气道核、上气道阻塞、肺癌、肺阻塞、肺癌、肺纤维纤维化、气胸、胸腔化、气胸、胸腔积积液、支气管液、支气管扩张扩张血管疾病血管疾病 肺栓塞、大咯血肺栓塞、大咯血其他其他 严严重重脓脓毒
7、症毒症或感染性休克、其他休克或感染性休克、其他休克第7页，共59页。四、老年四、老年ARF诊断上的困难诊断上的困难n老老年年患患者者可可能能对对症症状状陈陈述述不不清清，而而查查体体所所见见易易与与伴伴随随疾疾病病相相混混淆淆，故故应应提提高高对对呼呼吸吸衰衰竭竭的的警警惕惕，及及时时检检查查血血气气。血血气气分分析析固固然然是是重重要要指指标标，但但ARF的的基基础病因诊断有时却会遭遇困难。础病因诊断有时却会遭遇困难。nRay等等发发现现急急诊诊科科医医生生对对以以下下疾疾病病的的敏敏感感性性（诊诊断断率率）：肺肺炎炎86%、PE 75%、CHF 71%。显显示示误诊率不低，强调误诊率不低，
8、强调ARF的病因诊断富有挑战性。的病因诊断富有挑战性。 第8页，共59页。nRiquelme等证明，等证明，CAP的确诊有的确诊有62%的的患者被延迟患者被延迟72小时。小时。CAP患者中只有患者中只有32%观察到呼吸困难，咳嗽和发热的相观察到呼吸困难，咳嗽和发热的相关性。而瞻妄十分常见（关性。而瞻妄十分常见（45%）。）。nCHF的不典型体征（意识模糊、小腿肿的不典型体征（意识模糊、小腿肿或喘息）是常见的。或喘息）是常见的。PE的诊断更有难度。的诊断更有难度。 第9页，共59页。n研研究究表表明明：不不恰恰当当的的诊诊断断和和治治疗疗是是与与死死亡亡率率的的增增加加相相关的。关的。n为为了了
9、不不延延误误CHF和和PE的的诊诊断断，应应提提倡倡进进行行心心脏脏超超声声心心动动图图（EC）、胸胸部部影影像像学学（胸胸片片和和CT）、B型型钠钠尿尿肽肽（B-type natlriuoetic peptide，BNP）、炎炎症症标标志志物物如如C-反应蛋白（反应蛋白（CRP）和降钙素原（）和降钙素原（PCT）检查。）检查。第10页，共59页。心脏超声心动图（心脏超声心动图（EC）nEC检检查查无无创创伤伤性性，可可评评价价心心脏脏各各房房室室的的大大小小，有有无无肺肺动动脉脉高高压压和和左左心心功功能能（如如射射血血分分数数），对对判判断断有有无无收收缩缩性性CHF颇颇有价值。有价值。n
10、舒舒张张性性CHF较较难难由由EC来来评评价价，需需要要进进行行超声多普勒、心肌组织成像或超声多普勒、心肌组织成像或BNP检查。检查。第11页，共59页。B型钠尿肽（型钠尿肽（B-type natlriuoetic peptide，BNP）的测定）的测定nBNP是一种多肽类物质，它的合成和分泌主要在心室，是一种多肽类物质，它的合成和分泌主要在心室，刺激其分泌的主要条件是心室负荷和室壁张力的增加，刺激其分泌的主要条件是心室负荷和室壁张力的增加，在心功能紊乱时在心功能紊乱时BNP测定具有很高的敏感性和特异性，测定具有很高的敏感性和特异性，可以为呼吸困难的鉴别提供有价值的诊断依据。可以为呼吸困难的鉴
11、别提供有价值的诊断依据。n也可监测也可监测N末端钠尿肽前体（末端钠尿肽前体（NT-proBNP)。第12页，共59页。 表表表表2 2 心源性与肺源性呼吸困心源性与肺源性呼吸困心源性与肺源性呼吸困心源性与肺源性呼吸困难难难难的的的的BNPBNP水平水平水平水平 组组 别别例例 数数 BNP心源性呼吸困心源性呼吸困难难肺源性呼吸困肺源性呼吸困难难正常正常对对照照组组515550843.12432.12159.3497.6252.1616.96注：心源性与肺源性，注：心源性与肺源性，对对照照组组比比较较P0.01（谢伟国等的测定谢伟国等的测定结果）结果）第13页，共59页。 病史、体检病史、体检
12、CXR、ABG、EKG 未明确诊断未明确诊断原有的心、肺疾病原有的心、肺疾病 明确诊断：明确诊断：CHF、CAP、ACS怀疑为怀疑为CHF BNP或或 NT-pro BNP BNP100pg/ml 100BNP500 BNP500pg/ml不可能是不可能是CHF呼吸疾病？呼吸疾病？可能是可能是CHF多普勒多普勒-超声心动图超声心动图非常可能是非常可能是CHFiv硝酸盐、利尿剂硝酸盐、利尿剂ACE、NIV、多普勒、多普勒-EC进一步检查：进一步检查：肺肺CT、PE相关检查相关检查或肺超声波检查或肺超声波检查第14页，共59页。炎症标志物炎症标志物 n怀怀疑疑CAP时时，应应查查炎炎症症标标志志物
13、物，如如C-反反应应蛋蛋白白（CRP）和和降降钙钙素素原原（PCT）的的升升高高有有助助于于细细菌菌性性感感染染的的诊诊断断。PCT似似乎乎比比CRP更更敏敏感感和和特特异异，并并有有提提示示预预后后的的价价值值。有有多多个个研研究究提提示示，在在怀怀疑疑CAP或或AECOPD的的中中年年人人群群，以以PCT作作为为抗抗菌菌治治疗疗的的指指导导可可减减少少抗抗菌菌药药物物的的应应用用而而无无副副作作用用。然然而而在在高高龄龄老老年年人人，PCT对对感感染染的的敏敏感感性性是是低低的的（24%）。）。 第15页，共59页。胸部影像学的作用胸部影像学的作用n对对于于原原因因不不明明的的ARF，开开
14、始始时时可可以以先先做做常常规规肺肺CT（用用肺肺窗窗看看有有无无肺肺炎炎或或CHF），如如果果不不能能解解释释ARF或或怀怀疑疑PE，再再进进一一步步做做CT肺血管造影肺血管造影(CTPA)。 第16页，共59页。五、老年呼吸衰竭特点五、老年呼吸衰竭特点 n发病率高，发病率高，临床表现不典型；临床表现不典型；n基础病因多，诊断有时困难基础病因多，诊断有时困难；n易发生易发生型呼衰，需要机械通气多；型呼衰，需要机械通气多；n易合并多脏器功能衰竭；易合并多脏器功能衰竭；n死亡率高，反复发生率也高。死亡率高，反复发生率也高。 第17页，共59页。六、老年呼吸衰竭的机械通气六、老年呼吸衰竭的机械通气
15、n老年人的无创通气；老年人的无创通气；n人工气道的选择；人工气道的选择；n呼吸机参数的设置要适合老年人的特点；呼吸机参数的设置要适合老年人的特点；n肺保护和多脏器功能保护；肺保护和多脏器功能保护；n撤机问题；撤机问题；n长期机械通气；长期机械通气；第18页，共59页。( (一）老年人的无创正压通气一）老年人的无创正压通气n经经20多多年年临临床床实实践践和和许许多多循循证证医医学学研研究究，结结果果表表明明可可成成功功应应用用NPPV来来治治疗疗的的疾疾病病和和情情况况有有：AECOPD、心心源源性性肺肺水水肿肿、撤撤机后和肺炎；。机后和肺炎；。n老老年年呼呼吸吸衰衰竭竭的的常常见见病病因因，
16、如如CHF、AECOPD、肺肺炎炎等等，多多属属于于可可用用NPPV来来治疗的疾病。治疗的疾病。第19页，共59页。以下情况妨碍老年患者应用以下情况妨碍老年患者应用NPPVNPPVv气气道道保保护护和和气气道道廓廓清清能能力力差差，尤尤其其是是有有大量粘稠气道分泌物，咳嗽无力时。大量粘稠气道分泌物，咳嗽无力时。v呼呼吸吸中中枢枢的的驱驱动动低低下下或或不不稳稳定定，应应用用NPPV( 尤尤其其是是应应用用双双水水平平气气道道正正压压或或压压力力支支持持通通气气模模式式)后后出出现现呼呼吸吸节节律律不不整整甚甚至至呼呼吸吸暂停。暂停。第20页，共59页。 文文献献报报道道，高高达达40%50%本
17、本需需气气管管插插管管机机械械通通气气患患者者应应用用NPPV后后可可避避免免气气管管插插管管而而取取得得成成功功，即即使使有有意意识识障障碍碍，甚甚至至昏昏迷迷的的患患者者也也可可试试用用，因因为为不不少少患患者者在在应应用用NIPPV后后0.51小时即意识改善。小时即意识改善。第21页，共59页。无创通气与有创通气的选择？无创通气与有创通气的选择？急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭的的基基础础病病因因是是否否有有利利于于成成功功应应用用 NPPV，属推荐应用属推荐应用NPPV的较高等级；的较高等级；患者是否有患者是否有NPPV的适应证而无禁忌证；的适应证而无禁忌证；预预测测NPPV成成功功或或失失败
18、败的的可可能能性性多多大大？并并结结合合本本单单位位的的水水平和条件；平和条件； 如如果果选选用用NPPV，初初始始（12h）的的疗疗效效如如何何?这这非非常常重重要要。应加强应加强NPPV时的监护。时的监护。 第22页，共59页。我们的体会我们的体会nNPPV确确可可以以减减少少老老年年呼呼吸吸衰衰竭竭患患者者有有创创性性通气的应用频率和时间。通气的应用频率和时间。nNPPV期期间间,操操作作者者应应密密切切观观察察应应用用后后的的疗疗效和可能发生的副作用。效和可能发生的副作用。n如如果果应应用用NPPV后后患患者者的的血血流流动动力力学学不不稳稳定定，呼呼吸吸窘窘迫迫没没有有缓缓解解或或加
19、加重重，意意识识状状况况恶恶化化，气气道道分分泌泌物物多多而而且且不不能能有有效效清清除除等等，应应及及时改用气管插管和常规正压通气。时改用气管插管和常规正压通气。 第23页，共59页。（二）人工气道的选择（二）人工气道的选择n气气管管插插管管：经经口口或或经经鼻鼻？近近年年来来一一些些国国家和国内的家和国内的ICU提倡经口插管；提倡经口插管；n气气管管切切开开：早早做做或或晚晚做做？提提倡倡早早做做气气管管切开，引起争论。切开，引起争论。第24页，共59页。为什么为什么提倡经口插管提倡经口插管？n经经鼻鼻插插管管引引起起上上颌颌窦窦炎炎的的发发生生率率很很高高：12h后后，38%有有上上颌颌
20、窦窦炎炎的的CT证证据据，7天天后后，上上颌颌窦窦炎炎的的CT改改变变增增加加至至80%。鼻鼻窦炎是脓毒症（窦炎是脓毒症（sepsis）的重要来源。）的重要来源。n研究还显示鼻窦炎也增加研究还显示鼻窦炎也增加VAP的发生率。的发生率。第25页，共59页。但进一步研究发现问题但进一步研究发现问题n有有一一研研究究，经经鼻鼻气气管管插插管管或或鼻鼻胃胃管管放放置置12小小时时后后，CT发发现现38%有有鼻鼻窦窦炎炎，而而经经口口途途径径的的发发生生率率为为34%。经经口口途途径径患患者者的的鼻鼻窦窦炎炎发发生生率率也也不不低低；其其中中有有部部分分患患者者可能在插管之前就有鼻窦炎；可能在插管之前就
21、有鼻窦炎；n应应将将影影像像学学（radiographic）上上颌颌窦窦炎炎与与感感染染性性上上颌颌窦窦炎炎严严格格区区别别开开来来。如如果果以以感感染染性性鼻鼻窦窦炎炎的的发发生生率率来来计计算算，即在两种不同途径患者之间没有差别。即在两种不同途径患者之间没有差别。n感染性鼻窦炎才是感染性鼻窦炎才是VAP的危险因素。的危险因素。 第26页，共59页。n虽虽然然，感感染染性性窦窦炎炎和和VAP的的相相关关性性是是高高度度可可能能的的，但但从从鼻鼻窦窦获获得得的的细细菌菌和和下下呼呼吸吸道道培培养养的的菌菌群群通通常常不不一一致致，感感染染性性窦窦炎炎和和VAP的联系是复杂、多因素的。的联系是复
22、杂、多因素的。第27页，共59页。是否要早做气管切开？是否要早做气管切开？n美美国国有有一一统统计计，气气管管切切开开率率过过去去10年年已已增长近增长近2倍，这种做法是否合理？倍，这种做法是否合理？n理理由由：与与经经喉喉插插管管比比较较，气气管管切切开开改改善善患患者者舒舒适适感感，减减少少镇镇静静剂剂的的应应用用，减减少少气气道道阻阻力力，有有利利于于较较快快撤撤机机，从从而而减减少少VAP和和提提高高存存活活率率。这这些些说说法法是是否否依依据据充分？充分？第28页，共59页。n2001年年美美国国胸胸科科医医师师学学会会（ACCP），美美国国呼呼吸吸治治疗疗学学会会（ACCP）和和美
23、美国国危危重重病病医医学学会会（ACCM）发表的发表的“撤机指南撤机指南”：n2007年年由由欧欧洲洲呼呼吸吸学学会会（ERS）、美美国国胸胸科科学学会会（ATS）、欧欧洲洲加加强强医医学学学学会会（ESICM）、危危重重病病学学会会（SCCM）、法法国国专专门门术术语语重重修修学学会会（SRLF）等）等5个学会的专题会议；个学会的专题会议；n都都对对气气管管切切开开的的最最佳佳时时机机进进行行了了文文献献复复习习和和深深入入讨讨论论，共有共有15篇研究报道，其中有篇研究报道，其中有8个研究是随机对照的。个研究是随机对照的。 第29页，共59页。结论：结论：n至至今今还还没没有有一一项项研研究
24、究能能证证明明，和和经经鼻鼻气气管管插插管管比比较较，经经口口气气管管插插管管减减少少感感染染性性鼻鼻窦窦炎的发生率。炎的发生率。n因因此此没没有有研研究究证证实实一一些些指指南南中中的的推推荐荐：为为防止防止VAP，最好的气管插管途径是经口。，最好的气管插管途径是经口。 第30页，共59页。2007年年ERS- ATS 5个学会专题组个学会专题组n对气管切开最适时机没有做任何推荐；n强调今后需要 加强气管切开最适时机的前瞻性随机研究 。第31页，共59页。n1987年年始始我我们们即即对对老老年年患患者者采采用用纤纤维维支支气气管管镜镜引引导导下下经经鼻鼻气气管管插插管管，至至今今已已有有2
25、0年年以以上上，纤纤支支镜镜引引导导经经鼻鼻气气管管插插管管行行机机械械通通气气者者逾逾1000例例，临临床床上上发发现现并并诊诊断断鼻鼻窦窦炎炎的的十十分分少少见见。经经鼻鼻插插管管后后延延长长了导管保留时间。了导管保留时间。 第32页，共59页。n我我们们总总结结110例例老老年年机机械械通通气气患患者者，其其中中经经鼻鼻气气管管插插管管108例例，插插管管时时间间21d的的有有 73例例 （ 66.4%） ， 插插 管管 时时 间间 为为60.3831.96天。天。n临临床床上上发发现现有有鼻鼻窦窦炎炎表表现现的的仅仅3人人次次，占占2.8%。 第33页，共59页。我们观点：我们观点：经
26、鼻插管、经鼻插管、23周时评估，周时评估，34周行气管切开。周行气管切开。 我们的做法：我们的做法： 1. 想撤机和拔管想撤机和拔管,尽量保留经鼻插管尽量保留经鼻插管(纤支镜引导纤支镜引导)； 2. 不不能能撤撤机机或或不不能能拔拔管管，行行气气管管切切开开,插插管管后后发发生生鼻窦炎，中耳炎，鼻窦炎，中耳炎，Sepsis行气管切开。行气管切开。 3.保保留留经经鼻鼻插插管管期期间间，常常查查鼻鼻腔腔和和鼻鼻窦窦区区，如如有有阳阳性性发发现现，或或有有不不明明原原因因发发热热，再再进进一一步步作作鼻鼻窦窦超超声声，CT或或必必要要时时再再拔拔除除气气管管导导管管，进进行行鼻鼻窦窦镜镜检查或穿刺
27、。检查或穿刺。 第34页，共59页。（三）呼吸机参数的设置要（三）呼吸机参数的设置要适合老年人的特点适合老年人的特点 1. 通气量通气量 通气量通气量(Vmin)潮气量潮气量(VT)通气频率通气频率(f)。 传传统统为为：Vmin 1015L，VT 1015ml/kg，f 1216次次/min。 我我们们倡倡导导老老年年人人应应用用:较较小小VT,较较高高f。78ml/kg/kg，1620/min。 COPD合合并并严严重重呼呼衰衰的的患患者者，只只要要维维持持PaCO2不不高于高于60mmHg，pH大致正常就可认为理想。大致正常就可认为理想。第35页，共59页。vARDS患患者者，为为避避免
28、免呼呼吸吸机机所所致致肺肺损损伤伤，近近年年主主张张应应用用小小VT(VT56ml/kg)，允允许许PaCO2逐逐渐渐升升高高，只只要要pH不不低低于于7.257.30。此此法法称称为为“允允许许高高碳碳酸酸血血症症（PHC）”策策略略。应应用用PHC策策略略可可显显著著提提高高ARDS的抢救成功率。的抢救成功率。v老年人常有心脑血管病，对酸血症难受性差。老年人常有心脑血管病，对酸血症难受性差。第36页，共59页。 2.呼气末正压（呼气末正压（PEEP）n 老老年年人人应应用用PEEP需需要要谨谨慎慎,可可先先用用2 3cmH2O，以以后后再再酌酌情情每每次次增增加加23cmH2O，同同时时观
29、观察察疗疗效效和和副副反应。反应。n只只要要能能维维持持PaO2大大约约60mmHg，过过高高的的PEEP常常无无必要，因为老年人常有较好的肺顺应性。必要，因为老年人常有较好的肺顺应性。第37页，共59页。v总总结结老老年年机机械械通通气气225例例次次，需需加加用用 PEEP者者一一般般310cmH2O则则可可维维持持PaO2于于安安全全水水平平，罕罕有有需需超超过过15cmH2O者。者。v过过高高的的PEEP（1520cmH2O）可可显显著著降降低低心心输输出出量量和和心心、肝肝、肾肾、脑脑等等重重要要脏脏器器的的血血流流灌灌注注，减减少少氧氧的的运运输输，老老年年人人常常患患有有心心、肺
30、肺、肝肝、肾肾、脑脑等等基基础础疾疾病病，储储备备功功能能低低，尤尤其其易易受受其其影影响响，甚甚至至诱诱发发多多脏脏器器衰衰竭竭(MOF)。第38页，共59页。 v老年人易发生过高老年人易发生过高PEEPi，若不及时识别可致不良后果；，若不及时识别可致不良后果；v近近年年来来推推荐荐加加用用低低水水平平PEEP(75%PEEPi)， 以以下下游游阻阻力力平平衡衡PEEPi的的上上游游阻阻力力，减减轻轻吸吸气气负负荷荷。但但加加用用PEEP超超过过PEEPi的的85%，即即可可进进一一步步加加重重肺肺过度充气，并影响血流动力学和气体交换过度充气，并影响血流动力学和气体交换。第39页，共59页。
31、（四）肺保护和多脏器功能保护（四）肺保护和多脏器功能保护v衰衰老老增增加加VILI和和器器官官功功能能不不全全的的易易感感性性。Estebans等等的的研研究究证证明明：在在高高容容积积通通气气的的情情况况下下，老老龄龄家家兔兔比比年年青青家家兔兔更更容容易易发发生生明明显显的的低低血血压压，细细胞胞因因子子的的产产生生，远远端端器器官官功功能能不不全全，抑抑制制对对儿儿茶茶酚酚胺胺的的血血管管反反应应。似乎更易似乎更易VILI和器官功能不全。和器官功能不全。第40页，共59页。 更更适适合合老老年年人人的的肺肺功功能能改改变变,有有效效防防止止呼呼吸吸机机相相关关肺肺损损伤伤,减减少少机机械
32、械通通气气并并发发症症，防止防止MODF；有有利利于于酸酸碱碱平平衡衡的的维维持持，避避免免忽忽酸酸忽忽碱碱所所引引起起的的内内环环境境紊紊乱乱和和电电解解质质失失衡衡，为为基础疾病的恢复创造良好条件。基础疾病的恢复创造良好条件。老年人实行肺保护策略的理由老年人实行肺保护策略的理由第41页，共59页。 1.弃弃用用传传统统的的超超生生理理大大潮潮气气量量(10 20ml/kg)，应应用用小小潮潮气气量量(58ml/kg)，较较快快频频率率。允许高碳酸血症允许高碳酸血症(PHC)；2. 限制经肺压，推荐平台压限制经肺压，推荐平台压30cmH2O。肺保护策略的实施肺保护策略的实施第42页，共59页
33、。 3.加加用用适适当当的的PEEP维维持持适适当当的的氧氧合合，保持肺泡的开放。保持肺泡的开放。肺肺复复张张动动作作：遇遇ARDS患患者者，顽顽固固性性缺缺氧氧，用高浓度氧和较高用高浓度氧和较高PEEP仍难以纠正时应用。仍难以纠正时应用。第43页，共59页。肺保护策略肺保护策略大大部部分分研研究究都都没没有有专专门门针针对对老老年年人人，平平均均年年龄龄靠靠近近50岁岁左左右右，明明显显的的肺肺疾疾病病被被排排除除出出入入选选标标准准故故排排除除了了老老年年人人，因因此此，现现在在这这些些肺肺保保护护通通气气策策略略对对老老年年人人的的影影响难以确定。响难以确定。 第44页，共59页。（五）
34、（五）随病情变化，及时随病情变化，及时调整呼吸机参数调整呼吸机参数47%的的老老年年呼呼衰衰患患者者有有两两种种呼呼衰衰的的基基础础病病因因（如如CHF和和CAP）,呼呼吸吸机机参参数数的的设设置置要要针针对对主主要要病病因因，兼顾次要病因；兼顾次要病因；随随病病情情变变化化，及及时时调调整整呼呼吸吸机机参参数数。如如机机械械通通气气过过程程中中突突发发急急性性肺肺水水肿肿，必必须须及及时时增增大大通通气气量量（吸吸气气压压），加加PEEP;如如寒寒战战发发热热、焦焦虑虑、惊惊恐恐，代代谢谢性性酸酸中中毒毒、或或发发生生胸胸腔腔积积液液、腹腹膨膨胀胀等等，都都要要及及时时改变呼吸机参数。改变呼
35、吸机参数。第45页，共59页。（六）撤机问题（六）撤机问题1.从从多多个个研研究究显显示示，老老年年人人撤撤机机拔拔管管比比较较困困难难，因因此此出出ICU率和存活率较低。率和存活率较低。 2.一一些些预预测测撤撤机机的的生生理理指指标标，其其标标准准大大多多来来自自对对年年轻轻患患者的研究，并不一定适合老年患者者的研究，并不一定适合老年患者;3.Kreiger等等回回顾顾性性地地分分析析269例例年年龄龄70岁岁患患者者，在在241例例撤撤机机成成功功和和28例例撤撤机机失失败败者者之之间间，无无任任何何撤撤机机指指标标，无论单独或联合应用有显著差异。无论单独或联合应用有显著差异。第46页，
36、共59页。nTobin等等提提倡倡，以以f/VT105次次/min/L)作作为为撤撤机机预预测测指指标标，但但随随后后的研究显示其不适用于老年人。的研究显示其不适用于老年人。nKreiger等等改改进进标标准准和和方方法法，以以f/VT130和和连连续续观观察察5小小时时(认认为为比比单单次次测测定定更更能能反反映映呼呼吸吸肌肌耐耐力力)，对对31例例70岁岁患患者者行行前前瞻瞻性性研研究究，结结果果敏敏感感性性和和特特异异性性在在开开始始时时为为75%和和71%，到到第第3小小时时时时为为86%和和100%，3小小时时后后为为100%和和71%，预预测测的的总总准准确确性性为为89.5%，此
37、此法法简简单单易易行行，值值得得临临床床试用和进一步评价。试用和进一步评价。第47页，共59页。第48页，共59页。 表表表表 撤机前撤机前撤机前撤机前评评评评估需要考估需要考估需要考估需要考虑虑虑虑的情况的情况的情况的情况 临临床上的床上的评评估：适当的咳嗽估：适当的咳嗽 没有没有过过多的气道分泌物多的气道分泌物 导导致患者气管插管的急性期病情已致患者气管插管的急性期病情已经经解决解决 客客 观观 测测 定：定： 临临床情况床情况稳稳定定 心血管状况心血管状况稳稳定（即心率定（即心率140/min，收，收缩压缩压90160mmHg，已停用或，已停用或仅仅少少 量量应应用血管活性用血管活性药药
38、物）物） 代代谢谢状况状况稳稳定定 适当的氧合适当的氧合 在在FiO20.4，SaO290%（或（或PaO2/FiO2150mmHg）PEEP8cmH2O 适当的肺功能适当的肺功能 f 35/min MIP2025cmH2O VT5ml/kg VC10ml/kg f/VT105/（minL） 没有明没有明显显的呼吸性酸中毒的呼吸性酸中毒 适当的意适当的意识识水平水平 未未用用镇镇静静剂剂或或在在用用镇镇静静剂剂情情况况下下，有有适适当当的的意意识识水水平平（或或患患者者的的神神经经系系统统功能状况功能状况稳稳定）定） 资资料来自料来自Eur Respiratory J 2007；29：1033
39、1056第49页，共59页。 表表表表 自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸试验试验试验试验（SBTSBT）失）失）失）失败败败败的的的的标标标标准准准准 临临临临床床床床评评评评估和主估和主估和主估和主观标观标观标观标准：准：准：准：激激动动不安和焦不安和焦虑虑 精神上的抑制状精神上的抑制状态态 出大汗出大汗 发绀发绀 增加呼吸用力的增加呼吸用力的证证据据 辅辅助呼吸肌的活助呼吸肌的活动动增加增加 呼吸窘迫的面部体征呼吸窘迫的面部体征 呼吸困呼吸困难难 客客客客 观观观观 测测测测 定定定定 ：在在FiO20.5，PaO25060mmHg或或SaO290% PaCO250mmHg或或PaCO2增
40、加增加8mmHg pH7.32或减低或减低pH0.07 f/VT105/（minL） f35/min或增加或增加50% 心率心率140/ /min或增加或增加20% 收收缩压缩压180mmHg或增高或增高20% 收收缩压缩压90mmHg 心律失常心律失常 资资料来自：料来自：ATS和和ERS等等5个学会。个学会。 PaO2：动动脉氧分脉氧分压压； FiO2：吸氧：吸氧浓浓度；度； SaO2：动动脉血氧脉血氧饱饱和度；和度； PaCO2：动动脉二氧化碳分脉二氧化碳分压压； f：呼吸：呼吸频频率；率；VT：潮气量。：潮气量。1mmHg0.133 kPa第50页，共59页。关于关于SBTSBT问题问
41、题老年人的老年人的SBT成功的标准仍有待确定；成功的标准仍有待确定；SBT可可以以30min2h,SBT通通过过就就可可以以撤撤机机吗吗？SBT的的最最短短时时间间是是多多少少？有有研研究究显显示示，30min和和120min的的T型型管管试试验验，在在撤撤机机成成功功率率上上没没有有差差别别。但但该该研研究究选选择择的的都都是是SBT的的第第一一次次试试验验，至至于于随随后后的的SBT或或以以其其他他方方法法进进行行的的SBT的的理理想想时时间间仍仍不不清清楚楚，但但可可能要长于能要长于120min。第51页，共59页。u例例如如，有有一一对对75例例COPD，机机械械通通气气15d的的患患
42、者者的的研研究究发发现现，试试验验失失败败的的平平均均时时间间是是120min。我我们们的的经经验验，对对高高龄龄老老人人患患者者，尤尤其其是是机机械械通通气气15天天的的COPD患患者者120min的的SBT不不足足以以检检查查呼呼吸吸肌肌的的耐耐力力，常常需需延延长长SBT时间，才有较高的撤机成功率。时间，才有较高的撤机成功率。 第52页，共59页。n在在内内科科ICU，El Solh观观察察到到，70岁岁以以上上老老年年人人与与年年轻轻人人比比较较，因因为为不不能能排排出出分分泌泌物物（20%），而而更更可可能能拔拔管管失失败败，以以及更多发生及更多发生HAP的危险，的危险，n多多个个研
43、研究究显显示示，老老年年人人撤撤机机拔拔管管比比较较困困难，因此出难，因此出ICU率和存活率较低。率和存活率较低。 第53页，共59页。（七）长期反复机械通气问题（七）长期反复机械通气问题n老老年年呼呼衰衰患患者者可可进进行行气气管管插插管管机机械械通通气气的的次次数数并并无无限限制制，只只要要病病情情需需要要就就可可进进行行，多多次次插插管管和和机机械械通通气气的的疗效，与首次插管通气比较并无明显差异。疗效，与首次插管通气比较并无明显差异。n我我们们总总结结老老年年COPD晚晚期期反反复复发发生生严严重重呼呼衰衰而而反反复复机机械械通通气气3次次以以上上者者15例例，共共机机械械通通气气77
44、例例次次，其其中中最最多多1例例在在5年年时时间间内内气气管管插插管管机机械械通通气气20次次，均取得成功。均取得成功。 第54页，共59页。老年呼吸衰竭的预后老年呼吸衰竭的预后nCHF的的住住院院死死亡亡率率，范范围围13%29%，在在初初始始出出院院36个个月月内内有有29%47%早早期期重重新新入入院院，1年年存存活活率率50%。n与与死死亡亡相相关关的的5个个变变量量是是：初初始始治治疗疗不不恰恰当当；高高碳碳酸酸血血症症PaCO245mmHg；肌肌酐酐清清除除率率 50ml/min； B型型 利利 钠钠 肽肽 （ BNP和和 NT-pro BNP）升升高高和和ARF的的临临床床体体征
45、征；年年龄龄与与死死亡亡率率相关性。相关性。 第55页，共59页。n老老年年人人的的心心、脑脑、肝肝、肾肾等等重重要要脏脏器器功功能能贮贮备备差差，正正压压通通气气时时对对重重要要脏脏器器的的血血流流灌灌注注产产生生不不利利影影响响，易易诱诱发发MOF，应应予予以以重重视视。因因此此，在在机机械械通通气气过过程程中中，对对老老年年呼呼衰衰患患者者的的各各重重要要脏脏器器功功能能应应予予以以评评价价。需需尽尽力力保保护护患患者者各各重重要要脏脏器器功功能能，避避免免发生发生MOF。 第56页，共59页。n年年龄龄是是影影响响机机械械通通气气结结果果的的重重要要因因素素。Esteban等等发发现现
46、，ICU的的死死亡亡概概率率，70岁岁以以上上患患者者是是40岁岁以以下下患患者者的的2倍倍。另另外外至至少少还还有有4个个研研究究证证明明，死死亡亡的的危危险险性性随随年年龄而增加。龄而增加。第57页，共59页。肥胖的影响肥胖的影响n14个个研研究究的的荟荟萃萃分分析析结结果果：在在肥肥胖胖（BMI 30kg/m2）和和非非肥胖（肥胖（BMI30kg/m2）患者之间，）患者之间，ICU的死亡率没有差别。的死亡率没有差别。n肥肥胖胖是是与与较较长长的的机机械械通通气气时时间间（15天天）和和较较长长的的住住ICU时时间间（1天天）相相关关的的。颇颇有有意意思思的的是是，轻轻至至中中度度肥肥胖胖（BMI 3040kg/m2）对对抗抗死死亡亡有有保保护护作作用用，肥肥胖胖患患者者有有较较大大可可能能存存活活至至出出院院。另另有有一一关关于于ALI患患者者的的研研究究也也证证实实，低低体体重重患患者者比比肥肥胖胖患患者者，在在基基础础疾疾病病严严重性相当的情况下，有更差的预后。重性相当的情况下，有更差的预后。 第58页，共59页。 第59页，共59页。
