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1、难治性心力衰竭的诊治难治性心力衰竭的诊治江西省人民医院盛国太定义定义n n很多心力衰竭患者经过积极的药物治疗，症状仍难以控制，其具有四高的特点：死亡率高，发病率高，住院率高，医疗费用高，即称为难治性心力衰竭。 诊断诊断n n难治性心力衰竭是指：在合理用药的基础上，患者在休息或轻微活动时即出现症状，或者症状恶化，心功能往往在34级以上，左心室射血分数（LVEF）小于25 心力衰竭分类心力衰竭分类n n按病程：一至五级按病程：一至五级 n n按心衰发展进程：急性和慢性心衰按心衰发展进程：急性和慢性心衰 n n按心衰发作的解剖部位：左心衰，右心衰和全心衰按心衰发作的解剖部位：左心衰，右心衰和全心衰
2、n n按心衰时心排血量的高低：高排血量和低排血量型心衰按心衰时心排血量的高低：高排血量和低排血量型心衰 n n按心衰收缩和舒张功能的改变：收缩型心衰，舒张型心衰按心衰收缩和舒张功能的改变：收缩型心衰，舒张型心衰及混合性心衰及混合性心衰 n n按心衰时病理生理的变化：原发性心肌收缩力减退性心衰，按心衰时病理生理的变化：原发性心肌收缩力减退性心衰，负荷过度性心衰，负荷不足性心衰负荷过度性心衰，负荷不足性心衰 n n按发生心衰时血液动力学方向：后向型心衰，前向型心衰按发生心衰时血液动力学方向：后向型心衰，前向型心衰和双向性心衰和双向性心衰 n n按临床症状有无：有症状心衰和无症状心衰按临床症状有无：
3、有症状心衰和无症状心衰 识别可逆的诱因和原因识别可逆的诱因和原因 n n十四个有无：十四个有无： 1) 1) 有无手术可以纠正的心脏疾病有无手术可以纠正的心脏疾病 2) 2) 有无过度利尿有无过度利尿 3) 3) 有无洋地黄中毒有无洋地黄中毒 4) 4) 有无负性肌力药物有无负性肌力药物 5) 5) 有无饮酒或饮茶有无饮酒或饮茶 6) 6) 有无甲亢或甲低有无甲亢或甲低 7) 7) 有无风湿活动有无风湿活动 8) 8) 有无肺梗死有无肺梗死 9) 9) 有无肺部感染及有无肺部感染及SBESBE（亚急性细菌心内膜炎亚急性细菌心内膜炎 ） 10) 10) 有无不易控制的心律失常有无不易控制的心律失
4、常 11) 11) 有无贫血有无贫血 12) 12) 有无肝肾功能减退有无肝肾功能减退 13) 13) 有无冠状动脉供血不足有无冠状动脉供血不足 14) 14) 有无酸碱或电解质紊乱有无酸碱或电解质紊乱 识别可逆的诱因和原因识别可逆的诱因和原因 n n六个是否 1) 是否利尿剂发挥作用 2) 是否休息充分 3) 是否洋地黄足量 4) 是否血管扩张剂应用妥当 5) 是否体内液体潴留过多 6) 是否神经体液失衡被纠正 心衰的原因心衰的原因 n n1 1）风湿性心脏病）风湿性心脏病 A A瓣膜畸形是否纠正瓣膜畸形是否纠正 B B有无风湿活动有无风湿活动 C C有无有无SBE SBE D D有无肺梗死
5、有无肺梗死 E E有无合并冠心病有无合并冠心病 F F有无肝肾功能不全有无肝肾功能不全 G G有无电解质紊乱有无电解质紊乱 H H有无心律失常有无心律失常 心衰的原因心衰的原因n n2）肺心病 A通气及换气功能未纠正 B血液粘稠度未改善 C肺动脉高压未纠正 D肺心病有无合并冠心病 心衰的原因心衰的原因n n3 3）冠心病）冠心病 A A冠状动脉供血不足未改善冠状动脉供血不足未改善 B B缺血性心肌病缺血性心肌病 C C室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械性并发室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械性并发症症 D D心室大块疤痕形成心室大块疤痕形成 E E顽固性心律失常顽固性心律失常 急性心梗泵衰
6、竭急性心梗泵衰竭 A A梗死面积大于梗死面积大于40604060 B B右室梗死右室梗死 C C再梗死再梗死 心衰的原因心衰的原因n n4）高心病 A血压升高未控制 B合并冠心病 C合并老年性瓣膜病 D合并继发性高血压 心衰的原因心衰的原因n n5）先心病 A肺动脉高压 BSBE C畸形严重巨大而复杂 心衰的原因心衰的原因n n6）心肌炎，心肌病 A弥漫性心肌损伤 B心脏明显扩大 临床评估临床评估 临床上需要从临床上需要从3 3个方面对难治性心力衰竭加以评估个方面对难治性心力衰竭加以评估：n n一）判断心力衰竭程度一）判断心力衰竭程度 1 1 二维及多普勒超声检查二维及多普勒超声检查 2 X2
7、 X线胸片线胸片 3 3 心电图心电图 4 4 核素心室造影及心肌灌注显像核素心室造影及心肌灌注显像 5 5心功能分级心功能分级 临床评估临床评估n n二）血流动力学评估 ：有创性血流动力学检查 A 主要用于威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭 B 对呼吸困难和低血压休克做鉴别诊断 C 了解患者的血流动力学状况，结合患者的临床情况（如水钠潴留、心力衰竭程度）进行药物调整。 临床评估临床评估n n三）预后评估 综合评价疾病进展，包括：死亡，猝死，症状恶化（NYHA心功能分级增加）， 需要结合疾病进展情况来综合评定。 药物治疗慢性心力衰竭的目的药物治疗慢性心力衰竭的目的n n降低死亡率；n n降低病残
8、率，降低住院率，终末期姑息治疗；n n治疗原发病，消除诱因，药物治疗控制心肌损害的发生发展。 治疗心衰的治疗心衰的5个原则个原则 n n1 1：首先治疗心脏重构和神经体液状态，常用药物：首先治疗心脏重构和神经体液状态，常用药物有有ACEIACEI、ARBARB、醛固酮拮抗剂和、醛固酮拮抗剂和B B受体阻滞剂。受体阻滞剂。 n n2 2：充分处理血液动力学，降低前后负荷，使得心：充分处理血液动力学，降低前后负荷，使得心室每搏量重新分布，常用药物有扩张血管药物、室每搏量重新分布，常用药物有扩张血管药物、正性肌力药物、利尿剂。正性肌力药物、利尿剂。 n n3 3：恢复心肌充分灌注和心肌营养，常用治疗
9、措施：恢复心肌充分灌注和心肌营养，常用治疗措施有冠脉搭桥、冠脉支架、药物有冠脉搭桥、冠脉支架、药物 。n n4 4：维持电的稳定性，适当慎重地处理心律失常。：维持电的稳定性，适当慎重地处理心律失常。 n n5 5：改善生活方式及康复，戒烟、限酒、限浓茶，：改善生活方式及康复，戒烟、限酒、限浓茶，低盐、低水、低热卡。低盐、低水、低热卡。 心衰的常规治疗心衰的常规治疗 n n联合使用第一线三大类药物，即利尿剂、ACEI(或ARB)和 受体阻滞剂。n n为进一步改善症状、控制心率等，第二线三大类药物包括地高辛、醛固酮受体拮抗剂和伊伐布雷定 。慢性心衰（慢性心衰（慢性心衰（慢性心衰（NYHA -IV
10、NYHA -IV 级）药物治疗流程图级）药物治疗流程图级）药物治疗流程图级）药物治疗流程图 伊伐布雷定伊伐布雷定 n n窦性心律，n nEF 35，n n已使用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗的心衰患者：如果受体阻滞剂已达到循证医学证据剂量或最大耐受剂量、心率仍然 70 次/分，并且持续有症状（NYHA - 级）；n n IIaB奈西立肽奈西立肽n n又称重组人又称重组人B B型利钠肽，是一种近年刚应用于急性心衰治型利钠肽，是一种近年刚应用于急性心衰治疗的血管扩张剂，属内源性激素物质，与人体内产生的疗的血管扩张剂，属内源性激素物质，与人体内产生的BNPBNP完全相同。完全相同。n
11、n奈西立肽通过与血管平滑肌和内皮细胞上的鸟苷酸环化酶奈西立肽通过与血管平滑肌和内皮细胞上的鸟苷酸环化酶受体结合，使第二信使受体结合，使第二信使cGMPcGMP水平升高而发挥其生理学效水平升高而发挥其生理学效应。应。n n奈西立肽可扩张静脉和动脉从而降低前、后负荷，在无直奈西立肽可扩张静脉和动脉从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加心输出量；接正性肌力作用情况下增加心输出量；n n同时可促进钠的排泄，有一定的利尿作用；同时可促进钠的排泄，有一定的利尿作用；n n抑制抑制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。循环。n n推
12、荐用法及剂量首剂推荐用法及剂量首剂2g/kg2g/kg静注，继以静注，继以0.01g/0.01g/（kgminkgmin）静滴维持，根据血压和症状调整用量，维持收缩压在静滴维持，根据血压和症状调整用量，维持收缩压在110mmHg110mmHg以上。以上。 左西孟旦左西孟旦n n钙增敏剂，通过不同于传统的正性肌力药物的作用机制改钙增敏剂，通过不同于传统的正性肌力药物的作用机制改善心功能，增强心肌收缩力的同时不增加细胞内钙浓度、善心功能，增强心肌收缩力的同时不增加细胞内钙浓度、心率和心肌氧耗，对心肌氧供需失衡而需要正性肌力药物心率和心肌氧耗，对心肌氧供需失衡而需要正性肌力药物支持的患者有益。通过结
13、合于心肌细胞上的肌钙蛋白支持的患者有益。通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C C促促进心肌收缩，还通过介导进心肌收缩，还通过介导ATPATP敏感的钾通道而发挥血管舒敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。n n其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于 肾上腺素能刺激，可用于正接受肾上腺素能刺激，可用于正接受 受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。n n左西孟旦不易导致恶性心律失常，不影响心室舒张功能，左西孟旦不易导致恶性心律失常，不影响心室舒张功能，不增加患者远期死亡率。不增加患者远期死亡率。n n左西孟旦推荐用法及剂量为左西孟旦推荐用法及
14、剂量为1010分钟内给予分钟内给予12g/kg12g/kg负荷量，负荷量，继之以继之以0.1g/kg/min0.1g/kg/min维持，剂量调整范围维持，剂量调整范围0.05-0.2g/kg/min0.05-0.2g/kg/min。对于收缩压对于收缩压100mm Hg100mm Hg的患者，不需要负荷剂量，可直的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。应用时需监测血压和接用维持剂量，以防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，以避免血压过低和心律失常的发生。心电图，以避免血压过低和心律失常的发生。 托伐普坦托伐普坦n n选择性精氨酸血管加压素选择性精氨酸血管加压素V2V2受体
15、拮抗剂，能阻止精氨酸血受体拮抗剂，能阻止精氨酸血管加压素与肾单位远端的管加压素与肾单位远端的V2V2受体结合，产生排水利尿作用受体结合，产生排水利尿作用而无电解质丧失。而无电解质丧失。n n在心衰模型中，托伐普坦只表现出排水利尿作用，不激活在心衰模型中，托伐普坦只表现出排水利尿作用，不激活交感神经和交感神经和RAASRAAS系统，显著降低心脏前负荷，而对后负系统，显著降低心脏前负荷，而对后负荷和肾功能无影响。荷和肾功能无影响。n n推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，血症或有肾功
16、能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。且无明显短期和长期不良反应。n nEVERESTEVEREST结果显示，该药可快速有效降低体重，并在整结果显示，该药可快速有效降低体重，并在整个研究期维持肾功能正常，对长期死亡率和心衰相关患病个研究期维持肾功能正常，对长期死亡率和心衰相关患病率无不良影响。率无不良影响。n n对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致死亡率。建议剂对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致死亡率。建议剂量为量为15mg/15mg/日开始，疗效欠佳者逐渐加量为日开始，疗效欠佳者逐渐加量为30mg/30mg/日，最大日，最大至至60mg/60mg/日日阿利吉仑
17、阿利吉仑n n选择性肾素抑制剂阿利吉仑作用于肾素血管紧张素系统的选择性肾素抑制剂阿利吉仑作用于肾素血管紧张素系统的初始环节，阻断血管紧张素原裂解为血管紧张素初始环节，阻断血管紧张素原裂解为血管紧张素 ，能显，能显著而持久地降低血浆肾素活性，降低血管紧张素著而持久地降低血浆肾素活性，降低血管紧张素 、血管、血管紧张素紧张素 的水平，扩张血管。的水平，扩张血管。n n在心衰治疗中，阿利吉仑是否有类似在心衰治疗中，阿利吉仑是否有类似ACEIACEI或或ARBARB的作用，的作用，目前仍缺乏证据有待探讨，目前不推荐其作为目前仍缺乏证据有待探讨，目前不推荐其作为ACEI/ARBACEI/ARB的替代物使
18、用。的替代物使用。n n晚近发表的晚近发表的ASTRONAUTASTRONAUT研究显示经住院治疗稳定的心衰研究显示经住院治疗稳定的心衰患者，出院后一周于心衰用药基础上加用阿利吉仑，结果患者，出院后一周于心衰用药基础上加用阿利吉仑，结果显示显示6 6个月时主要研究终点包括心血管事件、死亡或再住个月时主要研究终点包括心血管事件、死亡或再住院率没有显著性差异；院率没有显著性差异；1212月时结果也无明显不同。月时结果也无明显不同。 松弛素松弛素n n一种双链蛋白质，其结构特征与胰岛素类似，心脏和血管一种双链蛋白质，其结构特征与胰岛素类似，心脏和血管是其靶器官。在充血性心力衰竭患者的心房和心室肌中，
19、是其靶器官。在充血性心力衰竭患者的心房和心室肌中，松弛素可持续高表达，循环血中松弛素的水平与心功能障松弛素可持续高表达，循环血中松弛素的水平与心功能障碍的严重程度显著相关。松弛素作用机制包括通过加强碍的严重程度显著相关。松弛素作用机制包括通过加强NONO依赖的舒张效应降低血管张力从而拮抗几种缩血管物依赖的舒张效应降低血管张力从而拮抗几种缩血管物质的作用；通过其中枢效应影响机体的摄水以及其对肾功质的作用；通过其中枢效应影响机体的摄水以及其对肾功能的调节作用维持血容量平衡；参与脉管系统的重塑。动能的调节作用维持血容量平衡；参与脉管系统的重塑。动物及临床研究表明它可产生有益的血流动力学效应和肾脏物及
20、临床研究表明它可产生有益的血流动力学效应和肾脏效应，主要得益于其血管扩张作用，因而在急性心力衰竭效应，主要得益于其血管扩张作用，因而在急性心力衰竭中可能发挥治疗作用。中可能发挥治疗作用。pre-RELAX-AHFpre-RELAX-AHF研究表明松弛素可研究表明松弛素可有效改善症状和临床预后，且不良反应或副作用与安慰剂有效改善症状和临床预后，且不良反应或副作用与安慰剂组无显著差异组无显著差异(5)(5)。RELAX-AHFRELAX-AHF研究显示在急性心力衰竭研究显示在急性心力衰竭的治疗中，与安慰剂组相比，松弛素可缓解呼吸困难，改的治疗中，与安慰剂组相比，松弛素可缓解呼吸困难，改善其他临床转
21、归，但对再次住院无影响。治疗善其他临床转归，但对再次住院无影响。治疗180180天后死天后死亡率风险降低亡率风险降低3737，两组患者所有不良事件和严重不良事，两组患者所有不良事件和严重不良事件的发生率及其类型基本类似。件的发生率及其类型基本类似。 难治性心力衰竭治疗的具体方法难治性心力衰竭治疗的具体方法 n n根据血流动力学特点将顽固性心力衰竭分为有无根据血流动力学特点将顽固性心力衰竭分为有无液体潴留（液体潴留（wet/drywet/dry）和有无低灌注征象）和有无低灌注征象（warm/coldwarm/cold） 1.wet+warm1.wet+warm型：联合应用襻利尿剂，静脉滴注硝型：
22、联合应用襻利尿剂，静脉滴注硝酸甘油，不需要应用正性肌力药；酸甘油，不需要应用正性肌力药； 2.wet+cold2.wet+cold型：采用血管扩张药改善临床症状，静型：采用血管扩张药改善临床症状，静脉应用硝普钠时，在有创血流动力学的监测下进脉应用硝普钠时，在有创血流动力学的监测下进行效果较好，稳定后改用行效果较好，稳定后改用ACEIACEI或肼苯达嗪或肼苯达嗪+ +硝酸硝酸酯；酯； 3.dry+cold3.dry+cold型：临床多较稳定，但症状加重时，口型：临床多较稳定，但症状加重时，口服药物通常无效。服药物通常无效。 顽固性水肿的治疗顽固性水肿的治疗n n关键在于识别和控制液体潴留。关键在
23、于识别和控制液体潴留。 n n1. 1.稀释性低钠血症对利尿剂反应差，血浆渗透压低，因此稀释性低钠血症对利尿剂反应差，血浆渗透压低，因此选择渗透性利尿剂，甘露醇优于其他利尿剂，脑水肿时需选择渗透性利尿剂，甘露醇优于其他利尿剂，脑水肿时需快速输注，心衰时需缓慢静滴，快速输注，心衰时需缓慢静滴，100-200ml/2-3100-200ml/2-3小时，在输小时，在输注一半时应用强心药西地兰，注一半时应用强心药西地兰，10-20min10-20min后根据情况静脉注后根据情况静脉注射速尿射速尿100-200mg100-200mg，加用小剂量多巴胺，加用小剂量多巴胺2-3ug/2-3ug/（min-k
24、gmin-kg），），会使利尿效果更好。会使利尿效果更好。 n n2. 2.真性低钠血症大剂量襻利尿剂或输注小剂量高渗盐水治真性低钠血症大剂量襻利尿剂或输注小剂量高渗盐水治疗顽固性心衰的效果好，速尿疗顽固性心衰的效果好，速尿500-1000mg500-1000mg，同时在，同时在30min30min内快速输入内快速输入1.41.4-4.6-4.6高渗盐水高渗盐水100ml100ml一日两次，血钠小一日两次，血钠小于于125125时是时是4.64.6浓度，钠在浓度，钠在126-135126-135时是时是3.53.5浓度，钠大浓度，钠大于于135135时是时是1.41.4-2.4-2.4，所有的
25、患者都静脉给予，所有的患者都静脉给予KCl20-KCl20-40mg/d40mg/d，以预防低钠血症，患者每天钠的摄入量为，以预防低钠血症，患者每天钠的摄入量为120mmol120mmol，入液量为，入液量为1000ml1000ml，原则是大利小补，先利后补。，原则是大利小补，先利后补。 难治性心衰利尿剂使用难治性心衰利尿剂使用n n1 1、增加袢利尿剂剂量，呋塞米、增加袢利尿剂剂量，呋塞米404060mg60mg静脉推注后，静脉推注后，5 510mg/h10mg/h静脉泵入维持，呋塞米最大日剂量为静脉泵入维持，呋塞米最大日剂量为1g1g。n n2 2、联合应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶碱
26、，可增、联合应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶碱，可增加肾脏血流加肾脏血流n n3 3、联合应用不同利尿剂，袢利尿剂加用噻嗪类利尿剂，、联合应用不同利尿剂，袢利尿剂加用噻嗪类利尿剂，两类利尿剂合用应当密切监测血清离子及尿素氮变化，尿两类利尿剂合用应当密切监测血清离子及尿素氮变化，尿量增多后要防止出现低钾血症、低钠血症、低血镁、低血量增多后要防止出现低钾血症、低钠血症、低血镁、低血钙、低血容量和肾功能恶化。钙、低血容量和肾功能恶化。n n4 4、醛固酮拮抗剂治疗心力衰竭、醛固酮拮抗剂治疗心力衰竭 可降低降低顽固性慢性心可降低降低顽固性慢性心力衰竭的死亡率，建议小剂量使用（螺内酯：起始力衰竭的死亡
27、率，建议小剂量使用（螺内酯：起始10-20 10-20 qdqd, ,最大最大20 mg 20 mg qdqd或或bidbid）n n5 5、托拉塞米利钠利尿活性是呋塞米、托拉塞米利钠利尿活性是呋塞米8 8倍，利钾作用弱，具倍，利钾作用弱，具有拮抗醛固酮作用，有拮抗醛固酮作用， 能有效减少慢性心衰患者左心室重构，能有效减少慢性心衰患者左心室重构，对心肌有保护作用。对心肌有保护作用。 从而改善心衰症状。从而改善心衰症状。 稀释性低钠血症治疗稀释性低钠血症治疗n n轻度低血钠者，血钠在轻度低血钠者，血钠在120135 120135 mmolmmol/L/L，限制液体摄入量，限制液体摄入量，通常少于
28、通常少于1500ml1500ml。中度低血钠而非严格限盐，必要时适量。中度低血钠而非严格限盐，必要时适量补钠。补钠。n n小剂量利尿剂泵入是个比较好的方法，可以先给一个负荷小剂量利尿剂泵入是个比较好的方法，可以先给一个负荷量，然后以每小时量，然后以每小时 1020mg1020mg速度泵入呋噻米效果很不错。速度泵入呋噻米效果很不错。n n稀释性低钠血症患者对利尿剂反应很差，血浆渗透压低，稀释性低钠血症患者对利尿剂反应很差，血浆渗透压低，选用渗透性利尿剂甘露醇并联合应用强心剂和袢利尿剂，选用渗透性利尿剂甘露醇并联合应用强心剂和袢利尿剂，可达到高渗利尿作用。用甘露醇可达到高渗利尿作用。用甘露醇100
29、200ml100200ml，缓慢，缓慢 2323小小时静滴，滴注一半时给予静脉毛花苷丙，时静滴，滴注一半时给予静脉毛花苷丙，10201020分钟后静分钟后静脉给予大剂量速尿（脉给予大剂量速尿（100200mg100200mg），治疗），治疗2323天，病人尿天，病人尿量就会显着增加。量就会显着增加。真性低钠血症治疗真性低钠血症治疗n n顽固性右心衰为主患者，长期胃肠道和肝脏淤血，消化道功能降低，顽固性右心衰为主患者，长期胃肠道和肝脏淤血，消化道功能降低，食欲差，长期限制钠盐摄入和大剂量利尿剂使用，造成病人血钠水平食欲差，长期限制钠盐摄入和大剂量利尿剂使用，造成病人血钠水平真正减低。患者高度水肿
30、，伴有恶心和嗜睡，如误诊为稀释性低钠血真正减低。患者高度水肿，伴有恶心和嗜睡，如误诊为稀释性低钠血症性水肿，处理不当会出现昏迷，甚至死亡。症性水肿，处理不当会出现昏迷，甚至死亡。n n真性低钠血症利尿剂的效果很差，可联合大剂量袢利尿剂和输小剂量真性低钠血症利尿剂的效果很差，可联合大剂量袢利尿剂和输小剂量高渗盐水治疗。血钠高渗盐水治疗。血钠120 90SpO290或出现急性或出现急性左心衰竭后应用。在降低患者死亡率及气管插管左心衰竭后应用。在降低患者死亡率及气管插管率上无明显获益，但可改善患者肺水肿及呼吸窘率上无明显获益，但可改善患者肺水肿及呼吸窘迫的症状。迫的症状。n n机械通气联合何种镇静疗
31、法、机械通气联合何种镇静疗法、 无创机械通气的副无创机械通气的副作用、有创机械通气的时机问题、主动撤机或者作用、有创机械通气的时机问题、主动撤机或者进一步气管切开进一步气管切开CRRTn n连续性肾脏替代疗法，即床旁血滤已广泛应用于重症心衰患者，连续性肾脏替代疗法，即床旁血滤已广泛应用于重症心衰患者，CRRTCRRT可以连可以连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，患者的有效血容量、渗透压的波动小，还续、缓慢、等渗地清除水和溶质，患者的有效血容量、渗透压的波动小，还能清除血中具有血管活性的分子炎症介质及心肌抑制因子，进而改善血流动能清除血中具有血管活性的分子炎症介质及心肌抑制因子，进而改善血流动力学的
32、状态，利于心衰的控制。目前存在的问题主要有：力学的状态，利于心衰的控制。目前存在的问题主要有： n nCRRTCRRT时机、模式的选择问题：通常心梗后顽固性心衰患者若同时合并肾功能时机、模式的选择问题：通常心梗后顽固性心衰患者若同时合并肾功能衰竭，或心肾综合征者即可上机，这时候通常应用衰竭，或心肾综合征者即可上机，这时候通常应用CVVHCVVH或或CVVHDFCVVHDF模式，模式，血流速应从慢逐渐加快，防止低血压的发生。但是对于水钠潴留严重的患者，血流速应从慢逐渐加快，防止低血压的发生。但是对于水钠潴留严重的患者，也可使用单纯脱水的也可使用单纯脱水的SCUFSCUF模式，因患者通常为心肾综合
33、征，合并电解质紊乱，模式，因患者通常为心肾综合征，合并电解质紊乱，故该模式应用有限。故该模式应用有限。 n n抗凝方式的选择：枸橼酸抗凝以效果稳定，易于监测而最为常用。但因为心抗凝方式的选择：枸橼酸抗凝以效果稳定，易于监测而最为常用。但因为心梗后顽固性心衰患者常有凝血功能异常，或是肝淤血引起的凝血功能异常，梗后顽固性心衰患者常有凝血功能异常，或是肝淤血引起的凝血功能异常，因此，局部肝素因此，局部肝素+ +鱼精蛋白的抗凝方法因其易于控制抗凝强度而常常应用。对鱼精蛋白的抗凝方法因其易于控制抗凝强度而常常应用。对于部分患者于部分患者PTPT、APTTAPTT延长较多者，也可考虑无肝素抗凝的方法。延长
34、较多者，也可考虑无肝素抗凝的方法。 n n药物的清除率：药物的清除率：CRRTCRRT不仅可以直接清除药物，也可以通过改变机体内环境而不仅可以直接清除药物，也可以通过改变机体内环境而影响体内药物清除，药物的清除率受到诸如分子量、表观分布容积、蛋白结影响体内药物清除，药物的清除率受到诸如分子量、表观分布容积、蛋白结合率等因素的影响。急性心梗患者双联抗血小板药物的重要性不言而喻，尤合率等因素的影响。急性心梗患者双联抗血小板药物的重要性不言而喻，尤其是早期行急诊其是早期行急诊PCIPCI术治疗的患者，对于预防亚急性支架内血栓形成具有重要术治疗的患者，对于预防亚急性支架内血栓形成具有重要作用。已有部分
35、患者作用。已有部分患者CRRTCRRT后继续服用常规剂量抗血小板药物造成支架内血栓后继续服用常规剂量抗血小板药物造成支架内血栓形成，考虑与形成，考虑与CRRTCRRT的清除有关，有条件时应检测药物浓度，调整药物剂量。的清除有关，有条件时应检测药物浓度，调整药物剂量。 ECMOn n顽固性心力衰竭通常合并顽固性心力衰竭通常合并I I型呼吸衰竭，体外膜肺氧合可对呼吸和型呼吸衰竭，体外膜肺氧合可对呼吸和( (或或) )循环功循环功能不全的危重患者进行有效的呼吸循环支持。能不全的危重患者进行有效的呼吸循环支持。n n适应证为：适应证为：1 1）各种原因引起的心跳呼吸骤停；）各种原因引起的心跳呼吸骤停；
36、2 2）心肌炎、冠状动脉痉挛、）心肌炎、冠状动脉痉挛、心肌缺血等所致急性心力衰竭；心肌缺血等所致急性心力衰竭；3 3）严重的呼吸功能衰竭；）严重的呼吸功能衰竭；4 4）各种严重威胁）各种严重威胁呼吸、循环功能的疾患，如酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、溺水、冻伤、呼吸、循环功能的疾患，如酸碱电解质重度失衡、重症哮喘、溺水、冻伤、外伤、感染等；外伤、感染等；5 5）药物或机械通气治疗无效的新生儿顽固性肺动脉高压等。）药物或机械通气治疗无效的新生儿顽固性肺动脉高压等。n n其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注
37、入患者动脉（患者动脉（V-AV-A）或静脉（）或静脉（V-VV-V）系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏）系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。器组织氧合血供。ECMOECMO技术需要团队性配合，包括麻醉科、心脏外科、心技术需要团队性配合，包括麻醉科、心脏外科、心脏内科、重症医学科等多学科联合方可完成。脏内科、重症医学科等多学科联合方可完成。 n n顽固性心力衰竭患者选用顽固性心力衰竭患者选用V-AV-A转流方法，经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并转流方法，经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉，是可同时支持心肺功能的连接方式。由于排除二氧化碳后泵入动脉，是可同
38、时支持心肺功能的连接方式。由于V-AV-A转流转流ECMOECMO管路是与心肺并联的管路，运转过程会增加心脏后负荷，同时流经肺管路是与心肺并联的管路，运转过程会增加心脏后负荷，同时流经肺的血量减少。长时间运行可出现肺水肿甚至粉红泡沫痰。在的血量减少。长时间运行可出现肺水肿甚至粉红泡沫痰。在ECMOECMO实施同时实施同时可实施可实施IABPIABP，同时，同时IABPIABP可作为脱离可作为脱离ECMOECMO系统的过渡措施。系统的过渡措施。n n早期应用早期应用ECMOECMO支持，保证肝脏、肾脏等重要脏器功能良好的前提下，如果支持，保证肝脏、肾脏等重要脏器功能良好的前提下，如果心功能继续恶化可考虑心脏移植。心功能继续恶化可考虑心脏移植。 谢谢 谢！谢！
