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1、痉挛痉挛与肌与肌与肌与肌张张力力力力评评定定定定 【知【知识教学目教学目标】 掌握肌张力的概念、分类与特征及痉挛与肌张力的临床评定意义。熟悉痉挛与肌张力的评定方法。了解痉挛的临床意义。【能力培养目【能力培养目标】具有通晓和运用痉挛与肌张力的基本知识分析临床肌张力异常的能力。能够初步运用常用的痉挛与肌张力的评定方法进行评定操作。 第一第一节概概 述述 一、基本概念肌张力（muscle tone）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。在检查和评定过程中，评定者通过被动活动评定对象肢体而感到的阻力被视为肌张力。定义：定义：是指肌肉在静息状态下的紧张是指肌肉在静息状态下的紧张度，表现
2、为肌肉组织微小而持度，表现为肌肉组织微小而持续不断的收缩，临床表现为肌续不断的收缩，临床表现为肌肉被动拉长或牵伸时的阻力肉被动拉长或牵伸时的阻力思考：肌力与肌思考：肌力与肌张力的区力的区别？肌力：肌肉收缩时的最大力量。是否可以这样认为：肌力是大脑主动意识下的产物，即需要意识主动参与，而肌张力是即使人本身没有主动意识也会存在？一般肌张力降低的同时肌力也会下降。（下运动神经元损伤）肌张力（肌张力（muscle tonemuscle tone）的实质是一种牵）的实质是一种牵张反射张反射 牵张反射：牵张反射：有神经支配有神经支配的骨骼肌，当其受到外的骨骼肌，当其受到外力牵拉而伸长时，能反力牵拉而伸长时
3、，能反射性地引起该肌肉收缩，射性地引起该肌肉收缩，这称为牵张反射。它分这称为牵张反射。它分为肌紧张和腱反射两种为肌紧张和腱反射两种类型。类型。思考思考如果是一块切下来的肉，是否会有牵张反射？死人会不会有肌张力？有没有肌张力消失的说法？正常的肌张力依赖于完整的神经系统调节机制、肌肉组织本身的物理特性、肌肉或结缔组织内部的弹性和延展性以及肌肉的收缩能力等因素。神经系统对运动控制的调节神经系统对运动控制的调节脊髓的运脊髓的运动神神经元和运元和运动单位位骨骼肌的骨骼肌的牵张反射反射必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的; 是保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。二、肌张力
4、分类二、肌张力分类静止性肌张力 肌肉处于不活动状态下所具 有的紧张度 （弹性、抵抗） 姿势性肌张力 人体在维持一种姿势时 肌肉所产生的张力（翻身）运动性肌张力 肌肉在运动过程中的张力 二、肌张力分类二、肌张力分类1 1、静止性肌张力、静止性肌张力2 2、姿势性肌张力、姿势性肌张力3 3、运动性肌张力、运动性肌张力静止状态下表现出来的静止状态下表现出来的肌张力特征肌张力特征变换姿势时表现出来的变换姿势时表现出来的肌张力特征肌张力特征完成某一动作过程中表完成某一动作过程中表现出来的肌张力特征现出来的肌张力特征三、正常肌张力的特征三、正常肌张力的特征1关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。2具有完全
5、抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。3将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。4能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。三、正常肌张力的特征三、正常肌张力的特征5具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。6需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。7被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。四、影响肌张力的因素四、影响肌张力的因素 1体位的影响 2精神因素的影响 3并发症的影响 4神经状态的影响 5局部压力改变的影响 6疾病的影响 7药物的影响 8外界环境的影响 9主观因素的影响 五、肌张力异常五、肌张力异常（一）肌张力增高：痉挛 僵硬（二
6、）肌张力驰缓（三）肌张力障碍五、肌张力异常五、肌张力异常肌张力增高肌张力增高1、痉挛、痉挛定义：定义：是由牵张反射高兴是由牵张反射高兴奋性所致，以速度依赖的奋性所致，以速度依赖的紧张性牵张反射增强并伴紧张性牵张反射增强并伴有腱反射亢进为特征的运有腱反射亢进为特征的运动障碍动障碍表现：巴彬斯基（表现：巴彬斯基（+）、）、折刀反射（折刀反射（+）、踝阵挛）、踝阵挛（+）、）、 去脑强直和去皮质去脑强直和去皮质强直（强直（+）、）、原因：上运动神经元的病原因：上运动神经元的病变变思考：提示了什么？思考：提示了什么？1、肌张力检查时，有速度要求的。2、做被动运动时，速度宜慢。？痉挛的部位分类痉挛的部位
7、分类全身性全身性区域性区域性局灶性局灶性全身性G区域性R局灶性局灶性F痉挛模式痉挛模式脑外伤脑外伤(TBI) (TBI) 多发性硬化多发性硬化 (MS)(MS)脊髓损伤脊髓损伤 (SCI)(SCI)脑卒中脑卒中(Stroke(Stroke) )被动被动: 个人自理障碍个人自理障碍治疗前治疗前治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后小指、中指严重屈曲，难以清洁小指、中指严重屈曲，难以清洁手掌和手指手掌和手指屈指肌屈指肌BOTOXBOTOX注射后症状改善注射后症状改善被动被动: 体位体位体位体位:进食进食坐坐睡睡主动主动:运动控制障碍运动控制障碍上肢上肢取取抓抓移动移动放开放开治疗前治疗前治疗后治疗后
8、膀胱膀胱/直肠护理直肠护理UMNS动态和静态肌力失衡的表现动态和静态肌力失衡的表现 上肢上肢肩内收、内旋屈肘屈肘前臂旋前屈腕握拳握拳拇指在拳内拇指在拳内下肢下肢屈髋大腿内收大腿内收屈膝膝僵硬足下垂足下垂/足内翻足内翻大拇趾背伸大拇趾背伸屈肘屈肘/握拳握拳拇指内收拇指内收大腿内收大腿内收/足下垂足下垂拇趾背伸拇趾背伸肌肉痉挛的利弊肌肉痉挛的利弊利利维持静态姿势维持静态姿势避免肌肉萎缩避免肌肉萎缩减少静脉血栓减少静脉血栓弊弊影响肢体随意运动影响肢体随意运动影响生活自理、体位、护理影响生活自理、体位、护理疼痛疼痛挛缩畸形挛缩畸形康复医学领域常见痉挛相关的疾病康复医学领域常见痉挛相关的疾病脑卒中脑卒中
9、脑外伤脑外伤缺氧性脑病缺氧性脑病脊髓损伤脊髓损伤脑瘫脑瘫运动神经元病运动神经元病肌张力增高肌张力增高2 2、僵硬、僵硬定义：是一种原动肌和拮定义：是一种原动肌和拮抗肌的阻力一致性增加，抗肌的阻力一致性增加，使身体相应部位活动不变使身体相应部位活动不变和固定不动的现象和固定不动的现象表现：铅管样僵硬或齿轮表现：铅管样僵硬或齿轮样僵硬样僵硬原因：椎体外系受损原因：椎体外系受损肌张力低下肌张力低下定义：是指肌张力低于正定义：是指肌张力低于正常水平，被动运动相关肢常水平，被动运动相关肢体时抵抗明显减弱甚至消体时抵抗明显减弱甚至消失。失。表现：肌肉松弛软弱，牵张表现：肌肉松弛软弱，牵张反射减弱，触诊可见
10、肌腹柔反射减弱，触诊可见肌腹柔软，弹性减小，关节活动范软，弹性减小，关节活动范围增大围增大原因：周围神经损伤、肌病、原因：周围神经损伤、肌病、上运动元损伤的休克期上运动元损伤的休克期肌张力障碍肌张力障碍定义：是一种以肌张力损定义：是一种以肌张力损害、持续和扭曲的不自主害、持续和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢运动为特征的运动功能亢进性障碍进性障碍表现：肌肉收缩或快或慢，表现：肌肉收缩或快或慢，且表现为重复模式化，肌张且表现为重复模式化，肌张力以不可预料的形式由低到力以不可预料的形式由低到高高原因：椎体外系受损（舞蹈原因：椎体外系受损（舞蹈病）、其他神经退行性疾患病）、其他神经退行性疾患（肝豆
11、状核变性）等（肝豆状核变性）等上述异常肌张力中，最重要的是痉挛问题。六、痉挛的临床意义六、痉挛的临床意义（1 1）益处：）益处：借助伸肌痉挛可以帮助患者站立行走借助伸肌痉挛可以帮助患者站立行走在无承重和废用的情况下预防骨质疏松在无承重和废用的情况下预防骨质疏松降低麻痹肢体的水肿降低麻痹肢体的水肿充当静脉肌肉泵，降低静脉血栓的发生充当静脉肌肉泵，降低静脉血栓的发生可相对保持肌肉容积可相对保持肌肉容积活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。收缩的肌力，但向心收缩力弱。六、痉挛的临床意义六、痉挛的临床意义（2 2）弊处：）弊处：阵挛、髋
12、内收或屈肌痉挛而损害站立平衡阵挛、髋内收或屈肌痉挛而损害站立平衡伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期导致缓慢的自主运动导致缓慢的自主运动增加骨折和异位骨化的危险增加骨折和异位骨化的危险有发生挛缩的危险有发生挛缩的危险皮肤应力增加皮肤应力增加自发性痉挛导致睡眠障碍自发性痉挛导致睡眠障碍干扰驾驶轮椅、助动车干扰驾驶轮椅、助动车影响会阴清洁、损害性功能影响会阴清洁、损害性功能持续性屈肌痉挛可导致疼痛持续性屈肌痉挛可导致疼痛第二第二节 肌肌张力力评定定一、肌张力检查（一）肌张力降低（二）肌张力增高（三）影响肌张力异常的临床检查因素一、肌张力检查一、肌张力检查1、视诊、视诊2、触
13、诊、触诊3、反射、反射观察肢体或躯体的观察肢体或躯体的异常姿态异常姿态肌张力高：触之硬肌张力高：触之硬肌张力低：触之软肌张力低：触之软0-4级评分：级评分：0：无反射，：无反射，1：反射减退，：反射减退，2：正常，：正常，3：活跃，：活跃，4：阵挛：阵挛腱反射、屈腱反射、屈肌回撤反射肌回撤反射（一）肌（一）肌张力降低力降低评定者拉伸评定对象肌群时几乎感受不到阻力评定对象不能自己抬起肢体，或当肢体运动时可感到柔软、沉重感当肢体下落时，肢体即向重力方向下落，无法保持原有姿势肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常的肌形与弹性，呈现松弛软弱（二）肌（二）肌张力增高力增高肌腹丰满，硬度增高评定对象在肢体放松
14、的状态下评定者以不同速度对其关节做被动运动时，感觉有明显阻力，甚至无法进行被动活动评定者松开手时，肢体被拉向肌张力增高一侧长时间肌张力增高可能会引起局部肌肉、肌腱挛缩，影响肢体运动痉挛肢体的腱反射常表现为亢进1.体位和肢体位置2.中枢神经系统的状态3.不良心理因素：紧张 焦虑4.患者对运动的主观作用5.药物的作用6.评定对象的整体健康水平 7.环境温度8.合并问题的存在:膀胱状态 发热与感染 代谢及电解质紊乱（三）影响肌张力异常的临床检查因素（五）肌张力评定的注意事项（五）肌张力评定的注意事项1 1、选择恰当的评定环境、选择恰当的评定环境2 2、取得医患合作，避免紧张、取得医患合作，避免紧张3
15、 3、实施正确的检查方法，避免引起损伤、实施正确的检查方法，避免引起损伤4 4、进行全面的结果分析、进行全面的结果分析5 5、注意体位的摆放、注意体位的摆放6 6、被动活动肢体要有一定的速度、被动活动肢体要有一定的速度室温室温2224度度二、肌张力分级二、肌张力分级（一）肌张力减低（二）肌痉挛（三）神经科分级 肌张力低下的评定量表肌张力低下的评定量表级别级别 评评 定定 标标 准准轻度轻度 肌张力降低，肌力低下，肢体放在下垂的位置上只有短肌张力降低，肌力低下，肢体放在下垂的位置上只有短暂的暂的 抗重力能力，能完成一定的功能性动作抗重力能力，能完成一定的功能性动作中度到中度到 肌张力明显下降或消
16、失，肌张力明显下降或消失，MMT检查为检查为0级或级或1级，将肢体放级，将肢体放在在 重度重度 抗重力的位置上，肢体迅速下落，不能完成功能性运动抗重力的位置上，肢体迅速下落，不能完成功能性运动 临床痉挛指数（临床痉挛指数（clinic spasticity index CSI）结果判断：结果判断：06分：无痉挛；分：无痉挛；79分：轻度痉挛分：轻度痉挛1012分：中度痉挛；分：中度痉挛；1316分：重度痉挛分：重度痉挛分值分值 肌张力肌张力 腱反射腱反射 阵挛阵挛0分分 无阻力无阻力 无反射无反射1分分 反射减弱反射减弱 无阵挛无阵挛2分分 阻力降低阻力降低 反射正常反射正常 阵阵挛挛12次次
17、3分分 反射活跃反射活跃 阵挛阵挛2次以上次以上4分分 正常阻力正常阻力 反射亢进反射亢进 持持续阵挛超过续阵挛超过30秒秒6分分 阻力轻到中度增加阻力轻到中度增加 8分分 阻力重度增加阻力重度增加 肌张力的神经科分级评定法肌张力的神经科分级评定法肌张力级别肌张力级别 评评 定定 标标 准准 0级级 肌张力降低肌张力降低 1级级 肌张力正常肌张力正常 2级级 肌张力稍高但肢体活动未受限肌张力稍高但肢体活动未受限 3级级 肌张力高肢体活动受限肌张力高肢体活动受限 4级级 肌肉僵硬，肢体被动活动困难肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能或不能三、反射检查三、反射检查常采取的反射检查1肱二头肌反射2肱三头
18、肌反射3. 桡骨膜反射4膝反射5踝反射（跟腱反射）反射反射检查评分分 反射级别反射级别 评评 定定 标标 准准 0级级 无反应无反应 1+级 反射减退反射减退 2+级 正常反射正常反射 3+级 阵挛性张力过强、反射逾常阵挛性张力过强、反射逾常 4+级 阵挛阵挛四、被动运动评定四、被动运动评定（一）评分标准、神经科分级方法、其它的等级评分法。（二）注意事项1要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。 2所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。3评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。 4若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。5在评定过程
19、中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。6在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。肌张力的神经科分级评定法肌张力的神经科分级评定法肌张力级别肌张力级别 评评 定定 标标 准准 0级级 肌张力降低肌张力降低 1级级 肌张力正常肌张力正常 2级级 肌张力稍高但肢体活动未受限肌张力稍高但肢体活动未受限 3级级 肌张力高肢体活动受限肌张力高肢体活动受限 4级级 肌肉僵硬，肢体被动活动困难肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能或不能五、主动运动评定五、主动运动评定通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况。例如伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示拮抗
20、肌痉挛或协同收缩；不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示原动肌力弱。自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法。 六、功能评定六、功能评定功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定。具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。 痉挛（spasticity）是指在上运动神经元损伤后，由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，现在大多采用Ashworth痉挛量表（Ashworth scale for spasticity， ASS）或改良Ashworth痉挛量表（modified Ashwor
21、th scale， MAS）。第三节第三节第三节第三节 痉挛痉挛痉挛痉挛二、痉挛的临床意义二、痉挛的临床意义（一）痉挛的益处1借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。2活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。3可相对保持肌容积。4在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松。5降低麻痹性肢体的依赖性水肿。6充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。（二）痉挛的弊端1由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡。2由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。3导致缓慢的自主运动。4由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生在床位和轮椅体。5由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造
22、成的挛缩危险。6自发性痉挛导致睡眠障碍。7由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能。8由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。9虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致疼痛。10可增加骨折、异位骨化的危险性。三、痉挛的评定量表三、痉挛的评定量表（一）改良Ashworth分级法 改良的改良的Ashworth法法级别 评定标准0级 无肌张力增加1级 肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末 出现最小的阻力或突然卡住和释放1+级 肌张力轻度增加：在ROM后1/2出现突然卡住，在 ROM后1/2均有最小阻力2级 肌张力较明显增加：在ROM前1/2出现阻力，但受累 部分能较容易被移动3
23、级 肌张力严重增加：被动运动困难4级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动思考：思考：阵挛与与痉挛的区的区别痉挛：一种牵张反射高兴奋性所致的、速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。阵挛：当反射高度亢进，如突然强力牵引肌腱可引起肌肉的节律性收缩。同：都是肌张力增高的情况下才会出现，代步上运动神经元的损伤异：只有肌张力增高到一定程度才能引发阵挛，且阵挛需要一定的刺激才能引出来。？思考：思考：MAS的缺陷的缺陷0级的含义:无肌张力的增加级即包括正常和弛缓。对于弛缓型的病人如何分级？四、痉挛评定量表应用四、痉挛评定量表应用注意事项注意事项（一）评定的影响因素.痉挛的神经性
24、因素；.痉挛的速度依赖 .患者的努力程度；.精神因素的影响 .环境变化的影响；.评定时患者的体位（二）评定纪录需要记录：测试的体位、是否存在异常反射、是否存在影响评定的外在因素、痉挛分布的部位、对患者ADL等功能活动的影响及所应用的药物、治疗技术是否有效等 二、钟摆试验二、钟摆试验二、钟摆试验二、钟摆试验（一）评定方法患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘屈曲，小腿在床外下垂然后将患者膝关节抬高至充分伸展位，当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时，通过电子量角器（或肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。 （二）评定指标 包括放松指数（relaxation index，RI）等。 三、屈曲维持试验三、屈曲维
25、持试验屈曲维持试验（ramp and hold）用于上肢痉挛的评定。评定方法 患者舒适坐位患侧肩屈曲2030，外展6070，肘关节位于支架上，前臂旋前固定，采用一被动活动装置，使肘关节在水平面上活动，并用电位计、转速计记录肘关节位置角度和速度。力矩计记录力矩用表面电极记录肱二头肌、肱桡肌、肱三头肌外侧的肌电活动。 特点特点 1 1优点优点（1 1）重测信度较高。）重测信度较高。（2 2）与）与AshworthAshworth分级法相关性好。分级法相关性好。（3 3）可在普通的装置上进行。）可在普通的装置上进行。（4 4）可区分偏瘫痉挛和帕金森强直。）可区分偏瘫痉挛和帕金森强直。2 2缺点缺点
26、必须进行多次检查，并计算其平均值。必须进行多次检查，并计算其平均值。四、便携式测力计方法四、便携式测力计方法（一）评定方法采用Penny和Giles便携式测力计。记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数。（二）评定指标一般在踝跖屈痉挛评定时采用低速（1012/）、高速（20100/）的测试速度进行3次连续被动踝背屈，低速时3秒内完成，高速时秒内完成。（三）特点1与肌电活动及等速装置的共同研究表明其测试信度较高。2可通过低速和高速测试区分痉挛时阻力矩（抵抗性肌紧张）中的反射成分和非反射成分，尤其适用于长期痉挛患者。 五、表面电极肌电图五、表面电极肌电图利用多通道表面电极肌电图是电生理评定方法中较为可取的一种方法。表面电极肌电图常可用于鉴别挛缩和拮抗肌痉挛。 表面电极肌电图也可用于帮助选择治疗方法和随访治疗效果
