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1、麻醉学教研室麻醉学教研室 第三十四章第三十四章腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉延边大学临床医学院麻醉科延边大学临床医学院麻醉科秦云植秦云植 腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室一、掌握一、掌握CO2气腹对人体生理的影响。气腹对人体生理的影响。二、了解麻醉前评估与准备。二、了解麻醉前评估与准备。三、了解术中监测。三、了解术中监测。四、掌握腹腔镜手术麻醉期间注意问题。四、掌握腹腔镜手术麻醉期间注意问题。五、掌握并发症及防治。五、掌握并发症及防治。 教学目的与计划教学目的与计划腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室 第一节第一节腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室腹腔
2、镜手术腹腔镜手术腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室腹腔镜手术腹腔镜手术腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室 （一）对心血管系统的影响（一）对心血管系统的影响 1. 1. 气腹压力的影响气腹压力的影响 （1 1）周围血管阻力（后负荷）周围血管阻力（后负荷） （2 2）静脉回流（前负荷）静脉回流（前负荷） （3 3）心脏功能）心脏功能一、腹腔镜手术操作对生理的影响一、腹腔镜手术操作对生理的影响腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室（1）腹腔内压）腹腔内压10mmHg时：时： 下腔静脉及腹腔内脏血管受压下腔静脉及腹腔内脏血管受压回心血流量回心血流量 周围血管阻力周围血管阻力 因此：因此： CV
3、P 心排出量心排出量 血压血压 一、腹腔镜手术操作对生理的影响一、腹腔镜手术操作对生理的影响腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室（2）腹腔内压）腹腔内压20mmHg时：时： 下腔静脉及腹腔内脏血管受压明显。下腔静脉及腹腔内脏血管受压明显。 回心血流量回心血流量 周围血管阻力周围血管阻力v CVP： v 心输出量：心输出量： v 平均动脉压：平均动脉压： 血管阻力的变化大于回心血流量的变化。血管阻力的变化大于回心血流量的变化。 一、腹腔镜手术操作对生理的影响一、腹腔镜手术操作对生理的影响腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室 2. 2. 体位改变的影响体位改变的影响（1 1）腹腔镜胆囊切除，头
4、高体位。）腹腔镜胆囊切除，头高体位。 因重力作用：回心血流量因重力作用：回心血流量、CVP、 MAP（平均动脉压）（平均动脉压）。（2 2）妇科腹腔镜手术时，头低足高位。）妇科腹腔镜手术时，头低足高位。 因重力作用：回心血流量因重力作用：回心血流量、CVPCVP、 MAP（平均动脉压）（平均动脉压）。（一）对心血管系统的影响（一）对心血管系统的影响腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室 3. 3. CO2溶解吸收的影响溶解吸收的影响 CO2气体可透过腹膜吸收入血，气体可透过腹膜吸收入血， 血中血中CO2分压分压。（一）对心血管系统的影响（一）对心血管系统的影响腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教
5、研室 1. 1. 人工气腹时，可致缺氧和高二氧化碳血症的人工气腹时，可致缺氧和高二氧化碳血症的 发生。腹腔镜手术首选气管插管全麻的主要发生。腹腔镜手术首选气管插管全麻的主要 原因。原因。 2. 2. 非全麻下行妇科腹腔镜手术，腹式呼吸受限，非全麻下行妇科腹腔镜手术，腹式呼吸受限， 仰卧位头低位时可导致通气血流比值失衡。仰卧位头低位时可导致通气血流比值失衡。（二）对呼吸系统的影响（二）对呼吸系统的影响腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室 1. 1. 腹内压腹内压、腹腔交感神经受到刺激、腹腔交感神经受到刺激腹腔、腹腔、 腹膜血管收缩、受压腹膜血管收缩、受压肝血流量肝血流量。2. 2. 20mmH
6、g时，肾血管阻力时，肾血管阻力 肾小球滤过肾小球滤过率率尿量尿量。3. 3. 人工气腹致胃内压人工气腹致胃内压胃液返流。胃液返流。4. 4. 血浆肾素血浆肾素血管紧张素血管紧张素 血管加压素释血管加压素释放放。（三）其他生理改变（三）其他生理改变腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室 （一）麻醉前的评估与准备（一）麻醉前的评估与准备 1. 1. 麻醉前的评估麻醉前的评估 （1 1）麻醉前评估：麻醉前应了解病情。）麻醉前评估：麻醉前应了解病情。 （2 2）麻醉前准备与用药。）麻醉前准备与用药。二、腹腔镜手术的麻醉及处理二、腹腔镜手术的麻醉及处理腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室 1. 1.
7、全身麻醉全身麻醉（1 1）优点：）优点： 保证麻醉深度，解除不适感。保证麻醉深度，解除不适感。 保持呼吸道通畅，维持有效的通气。保持呼吸道通畅，维持有效的通气。 使用肌松药控制膈肌活动，利于手术操作。使用肌松药控制膈肌活动，利于手术操作。 调节每分钟通气量，维持调节每分钟通气量，维持PaCO2正常范围。正常范围。（二）麻醉选择（二）麻醉选择腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室1. 1. 全身麻醉全身麻醉（2 2）麻醉实施）麻醉实施 诱导和气管插管，机械通气：诱导和气管插管，机械通气： 选用速效、短效静脉麻醉药；选用速效、短效静脉麻醉药； 麻醉性镇痛药；麻醉性镇痛药； 肌松药。肌松药。（二）麻
8、醉选择（二）麻醉选择腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室 1. 1. 全身麻醉全身麻醉（2 2）麻醉实施）麻醉实施 麻醉维持：静吸复合麻醉，短效，迅速苏醒。麻醉维持：静吸复合麻醉，短效，迅速苏醒。吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地 氟醚等，慎用氟醚等，慎用N N2 2O O； 静脉麻醉药：异丙酚、咪达唑伦等；静脉麻醉药：异丙酚、咪达唑伦等；麻醉性镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。麻醉性镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。（二）麻醉选择（二）麻醉选择腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室全身麻醉全身麻醉腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室全身麻醉全
9、身麻醉腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室2. 2. 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 （1 1）镇痛效果好、肌松弛满意，在有效控制麻）镇痛效果好、肌松弛满意，在有效控制麻 醉平面时，维持正常的醉平面时，维持正常的PaO2和和PaCO2。 （2 2）非气腹下腹腔镜手术及下腹部腹腔镜手术）非气腹下腹腔镜手术及下腹部腹腔镜手术 的麻醉。的麻醉。 （3 3）麻醉平面：胆囊手术：）麻醉平面：胆囊手术：T4-T12 ； 妇科手术：妇科手术：T6-S4。（二）麻醉选择（二）麻醉选择腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室3. 3. 全身麻醉复合硬膜外麻醉。全身麻醉复合硬膜外麻醉。4. 4. 局部麻醉局部麻醉（1 1）
10、双侧肋间神经阻滞；）双侧肋间神经阻滞；（2 2）区域阻滞；）区域阻滞；（3 3）局部浸润麻醉。）局部浸润麻醉。适用于下腹部腹腔镜诊断性检查。适用于下腹部腹腔镜诊断性检查。（二）麻醉选择（二）麻醉选择腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室1. 1. 循环功能监测循环功能监测2. 2. 呼吸功能监测呼吸功能监测3. 3. 尿量监测尿量监测4. 4. 神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测（三）术中监测（三）术中监测腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室1. 1. 全麻诱导时，应尽量避免胃充气全麻诱导时，应尽量避免胃充气： 减少返流误吸及损伤胃肠的机会。减少返流误吸及损伤胃肠的机会。2. 2. 控
11、制腹内压控制腹内压 上腹部：上腹部：10-15mmHg，不超过，不超过20mmHg； 下腹部：下腹部：20-40mmHg。（四）麻醉中应注意的问题（四）麻醉中应注意的问题腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室3. 3. 注意体位的改变注意体位的改变（1 1）胆囊切除术采用：头高足低位）胆囊切除术采用：头高足低位（10-20）。）。 过度倾斜可导致低血压。过度倾斜可导致低血压。（2 2）妇科腹腔镜手术采用：头低足高位。）妇科腹腔镜手术采用：头低足高位。 硬膜外麻醉，加重气腹造成的呼吸功能障碍。硬膜外麻醉，加重气腹造成的呼吸功能障碍。（四）麻醉中应注意的问题（四）麻醉中应注意的问题腔镜手术的麻醉麻
12、醉学教研室麻醉学教研室 4. 4. 加强术中呼吸管理加强术中呼吸管理（1 1）根据气道压力及）根据气道压力及PETCO2调节通气。调节通气。（2 2）使用过度通气，排除体内过高的）使用过度通气，排除体内过高的PaCO2。（3 3）防止）防止PaCO2过低，以免引起冠状动脉收过低，以免引起冠状动脉收 缩和缺血，严重时出现心血管意外。缩和缺血，严重时出现心血管意外。（四）麻醉中应注意的问题（四）麻醉中应注意的问题腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室5. 5. 全麻期间掌握好肌松药的应用全麻期间掌握好肌松药的应用（1 1）有利于人工气腹，创造良好的手术环境。）有利于人工气腹，创造良好的手术环境。（
13、2 2）防止躁动导致的腹腔内脏器的意外损伤。）防止躁动导致的腹腔内脏器的意外损伤。6. 6. 做好抢救大出血的准备做好抢救大出血的准备 发生难以控制的腹腔内出血发生难以控制的腹腔内出血, ,进行剖腹手术，进行剖腹手术， 发生率为发生率为2-10%。（四）麻醉中应注意的问题（四）麻醉中应注意的问题腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室 7.7.硬膜外麻醉，控制好平面，恰当使用镇痛药。硬膜外麻醉，控制好平面，恰当使用镇痛药。（1 1）放射性肩痛时，减慢充气速度）放射性肩痛时，减慢充气速度(1-1.5L/min)，维维持较低的腹内压持较低的腹内压(10mmHg)(70%。（四）单肺通气，术侧肺萎陷，
14、防止损伤肺组织。（四）单肺通气，术侧肺萎陷，防止损伤肺组织。（五）缓慢分次使萎陷肺膨胀，防止复张性肺水（五）缓慢分次使萎陷肺膨胀，防止复张性肺水 肿和术后肺不张。肿和术后肺不张。四、麻醉中应注意的问题四、麻醉中应注意的问题腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室（一）低氧血症（一）低氧血症 1. 1. 单肺通气是低氧血症的常见原因。单肺通气是低氧血症的常见原因。 2. 2. 动脉血氧分压和氧饱和度持续下降。动脉血氧分压和氧饱和度持续下降。（二）复张性肺水肿（二）复张性肺水肿（三）心律紊乱（三）心律紊乱五、并发症及处理五、并发症及处理腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室第三节第三节 经尿道腔镜手
15、术的麻醉经尿道腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室一、前列腺增生、膀胱肿瘤、输尿管结石经尿一、前列腺增生、膀胱肿瘤、输尿管结石经尿 道在腔镜下完成。道在腔镜下完成。二、二、TURP手术具有安全、损伤小、出血少、手术具有安全、损伤小、出血少、 术后恢复快等特点。术后恢复快等特点。 概述概述腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室一、膀胱尿道检查病人可在尿道粘膜表面麻醉下一、膀胱尿道检查病人可在尿道粘膜表面麻醉下 进行。进行。二、多选择硬膜外麻醉或联合麻二、多选择硬膜外麻醉或联合麻(CSEA)。 三、椎管内麻醉禁忌或穿刺不顺利的病人，选择三、椎管内麻醉禁忌或穿刺不顺利的病人，选择 气
16、管插管全身麻醉。气管插管全身麻醉。一、麻醉选择一、麻醉选择腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室（一）密切观察动脉压、脉（一）密切观察动脉压、脉 搏、心电图、搏、心电图、 SPO SPO2 2、 必要时监测必要时监测CVPCVP。（二）椎管内麻醉病人的主（二）椎管内麻醉病人的主 观感受，早发现水中观感受，早发现水中 毒和膀胱穿孔等并发症。毒和膀胱穿孔等并发症。二、术中监测二、术中监测腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室（一）灌洗液种类的选择（一）灌洗液种类的选择（二）灌洗液的吸收（二）灌洗液的吸收（三）闭孔神经反射（三）闭孔神经反射（四）体位的影响（四）体位的影响三、麻醉中应注意的问题三、麻醉中应注意的问题腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室（一）经尿道前列腺电切（一）经尿道前列腺电切（TURP）综合征综合征（二）穿孔（二）穿孔四、并发症及其处理四、并发症及其处理腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室一、腹腔镜手术的麻醉。一、腹腔镜手术的麻醉。二、麻醉并发症及其防治。二、麻醉并发症及其防治。 思考题思考题腔镜手术的麻醉麻醉学教研室麻醉学教研室本章结束本章结束Thank you！腔镜手术的麻醉
