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1、 踝关节骨折教学查房南阳市第二人民医院骨外科 教 学 目 的1、了解踝关节的解剖。2、掌握踝关节骨折的Lange-Hanson分型及AO分型。3、掌握内外踝骨折的治疗方案选择。4、评价医疗文书的书写情况。 病 例 汇 报基本信息:李某某,男,20岁。 病 例 汇 报主诉:扭伤致左踝关节肿痛、活动受限2小时。现病史:患者于入院2小时前在家下楼时踩空扭伤左踝部,致左踝关节处疼痛、肿胀、活动受限,无其它伴随症状,现场未予处理,被120送至“南阳市医专一附院”行X线检查示:左侧内、外踝骨折,未处理。后转入我院,经查以“左侧双踝骨折”为诊断收住我科。既往史:平素身体健康。无“心脏病”、“冠心病”、“糖尿
2、病”及“肾病”等病史,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,无重大外伤、手术史,无献血、输血史,无药物、食物及其他过敏史,预防接种随当地进行。 病 例 汇 报个人史:生长原籍,学生,无外地久居史,无疫水、疫源地接触史,无烟酒药物等不良嗜好,无职业有害物质及放射性物质接触史。否认不洁性生活史。婚育史:未婚未育。家族史:父亲身体健康,母亲患“类风湿性关节炎”4年,1弟身体健康,无家族性及遗传性疾病史。术 前专 科 查 体左踝关节处肿胀明显,皮肤轻度青紫、完整,局部触痛、压痛阳性,局部可触及明显骨擦感,闻及骨擦音,左下肢轴向叩击痛阳性,左侧踝关节主、被动活动均明显受限,双下肢等长,左下肢肌力因痛未查,左
3、下肢感知觉及肌张力正常,足背动脉搏动正常,末梢血液循环良好。余肢体未见异常。术前辅助检查心电图、胸片无异常,左踝关节正侧位片(南阳市医专一附院)示:左侧内外踝骨折。左侧踝关节CT三维重建(本院 )示:左侧腓骨下段、内踝骨折。血、尿、粪常规、肝肾功、血脂、血糖、凝血系列、免疫八项无异常。 左踝关节正侧位片(术前) 初步诊断初步诊断:左侧内外踝骨折鉴别诊断鉴别诊断: 踝关节侧副韧带损伤:多为足内翻或外翻暴力引起,踝关节肿胀及运动痛明显,无畸形,踝关节内翻加压正位片可见距骨倾斜,距骨体关节面与胫骨下关节外侧间隙增宽15角时,表示外侧副韧带断裂,无骨折可与踝关节骨折明确鉴别。治疗方案入院后给予完善相关
4、检查,行患肢石膏托外固定、抬高、消肿、局部冷敷等治疗,积极术前准备。于2017年03月10日在硬外麻醉下行“左侧内踝及腓骨远段骨折切开复位内固定术”治疗,术后继续给予患肢石膏外固定制动、抬高、预防感染,活血、消肿、局部理疗等治疗术后每4-6周复查患肢X线,术后6-8周去除石膏托,无负重功能锻炼3个月。术后患肢X线提出问题1.踝关节骨折的诊治原则是什么?2.踝关节骨折伴有下胫腓联合分离如何处理?总结病例特点1.青年男性 ,平素体健,此次外伤史明确。2.专科查体:左下肢无明显畸形,左踝关节处肿胀明显,皮肤完整,局部触痛、压痛阳性,局部可触及明显骨擦感,闻及骨擦音,左下肢轴向叩击痛阳性,左侧踝关节主
5、、被动活动均明显受限,双下肢等长,左下肢肌力因痛未查,左下肢感知觉及肌张力正常,足背动脉搏动良好,末梢血液循环可。余肢体未见异常。3.辅助检查:左踝关节正侧位片(南阳市医专一附院)示:左侧内外踝骨折。左侧踝关节CT三维重建(本院 )示:左侧腓骨下段、内踝骨折。入院诊断:左侧内外踝骨折(Lange-Hanson分型:旋前外旋型III度;AO分型:C2型)讨论1.踝关节的解剖情况1.踝关节的解剖概要踝关节由踝穴(胫骨下端关节面与内、外踝构成)、距骨及其周围的韧带组成。外踝位于内踝偏前1 cm,其关节面也较内踝长1 cm。胫腓骨下端由下胫腓前、后韧带,下胫腓横韧带及胫腓骨间韧带相连接;距骨位于踝穴中
6、间,其内、外侧均受韧带保护,前方薄弱部分有伸肌腱加强。临床上称之为前踝,确切应称为胫骨前缘,指胫骨下关节面前上缘略向前凸的骨嵴。骨嵴向腓侧突起,与后踝向腓侧凸出的骨突形成纵向间隙,包绕外踝关节面以上的腓骨远端。胫骨后踝是胫骨下端关节面顶部向后下外方的延伸,可防止距骨后移,又称第三踝。2.三踝骨折的Lange-Hanson分型旋后-内收型旋后-外旋型旋前-外展型旋前-外旋型垂直压缩型注:旋后与旋前指受伤时足的位置 内收,外展和外旋指距骨在踝穴内受到 外力作用的方向旋后-内收型度:单纯外踝骨折 或韧带断裂度:同时有内踝骨折。 如右图旋后-外旋型度:下胫腓韧带损伤。度:度伴有外踝斜行骨折。度:度加后
7、踝撕脱骨折。度:度加内踝骨折或三角韧带断裂。旋前-外展型度:内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。度:第度加下胫腓韧带损伤。度:第 度加外踝骨折。旋前-外旋型度:内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。度:第度加下胫腓间韧带损伤。度:第 度加腓骨在下胫腓联合水平以上的短螺旋或斜形骨折。度:第 度加后踝骨折。垂直压缩型单纯垂直压缩外力骨折:高处跌下等垂直暴力所致的损伤,根据受伤时足部处于跖屈或背伸位,分为跖屈型或背伸型,表现为前缘或后缘压缩性骨折。单纯垂直位则为胫骨下端粉碎性骨折。3、踝关节骨折的AO分型根据腓骨骨折的位置与胫骨关节面顶部的关系分类A型:主要为旋后内收应力引起,外踝骨折低于胫距关节关节水平间隙。B型:
8、为强力外旋引起,外踝骨折位于胫腓联合水平。C型(C1、C2):外踝骨折位于胫距关节面顶部上方。C1型:外展应力引起;C2型:外展与外旋联合应力引起。3.踝关节骨折的治疗原则?保守治疗的适应症1.无移位或稳定的骨折2.无需反复整复可达到并维持解剖复位的有移位的骨折3.由于全身或局部条件的影响,病人不能接受手术治疗手术治疗的适应症手法复位失败者。内翻骨折,内踝骨折块较大,波及胫骨下关节面1/2以上者。外翻外旋型内踝撕脱骨折,尤其内踝中部骨折,骨折整复不良,可能有软组织嵌入骨折线之间,将发生骨折纤维愈合或不愈合者。足背强度背伸造成胫骨下关节面前缘大骨折块。后踝骨折手法复位失败者。三踝骨折手法不易复位
9、者。手术治疗的适应症开放性踝关节骨折,经彻底清创术后。陈旧性骨折在1-2个月以内,骨折对位不良踝关节有移位者。陈旧性骨折,继发创伤性关节炎,影响功能者。解疑解疑踝关节骨折伴有下胫腓联合分离处理原则:一、踝关节骨折通过内固定获得稳定,下胫腓联合稳定后,可不需特殊处理。二、手术内固定治疗 如踝关节骨折经手术内固定处理后,下胫腓联合仍不稳定,需行内固定处理。 具体方法如下:从腓骨向胫骨固定螺钉,固定在距骨弯曲背屈的情况下进行,螺钉的方向由后向前25-30平行于胫骨关节面,在不加压、解剖复位的情况下使用3.5mm骨皮质螺钉固定。总总 结结1.优点及不足(可适当增加手术具体操作内容,精简语言)2.思考题。 踝关节垂直压缩型骨折与Pilon骨折的区别? 下胫腓联合分离的原因?3.指定阅读参考资料胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编实用骨科学,人民 军医出版社。田伟主编实用骨科学,人民卫生出版社。此课件下载可自行编辑修改,供参考!感谢您的支持,我们努力做得更好!