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1、护理核心制度 西昌市人民医院护理部 内 容： 一、分级护理制度 二、 查对制度 三、 医嘱执行制度 一、分级护理制度 （一） 护理分级依据 （二） 护理分级方法 （三） ADL评估临床应用 （四） 护理分级质量要求（一）护理分级依据护理分级 nursing classification 是指：患者在住院期间，医护人员根据患者病情 和（或）自理能力进行评定而 确定的护理级别。护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护 理、二级护理和三级护理四个级别。（二）护理分级方法分级方法患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）依据病情
2、等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级临床医护人员应依据患者的病情和自理能力的变 化动态调整患者护理分级。 表1 自理能力分级 自理能力等级自理能力等级 等级划分标准等级划分标准 需要照护程度需要照护程度 重度依赖总分40分全部需要他人照护 中度依赖总分4160分大部分需他人照护 轻度依赖总分6199分少部分需他人照护 无需依赖总分100分无需他人照护分级依据： 符合以下情况之一，可确定为特级护理： a) 维持生命，实施抢救性治疗 的重症监护患者。 b) 病情危重，随时可能发生病 情变化需要进行监护、抢救 的患者。 c) 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤 的患者。 符合以下情况之一
3、，可确定为一级护理： a) 病情趋向稳定的重症患者。 b) 病情不稳定或随时可能发 生变化的患者。 c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 d) 自理能力重度依赖的患者。 符合以下情况之一，可确定为二级护理： a) 病情趋于稳定或未明确诊断前， 仍需观察， 且自理能力轻 度依赖的患者。 b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖 的患者。 c) 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依 赖的患者。 病情稳定或处于康复期， 且自理能力轻度依赖或无需 依赖的患者，可确定为三级护理。（三）护理分级要求实施要求 1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制定 的诊疗计划，为患者提供 护理服务。 2、
4、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护 士。 3、护理分级应与护士人力合理配置相结合，并 纳入绩效考核等管理体系。 Barthel指数评定量表 Barthel指数评定量表见表A.1 表 A.1 Barthel指数（BI）评定量表序号序号项目项目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖1进食1050-2洗澡50-3修饰50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-Barthel指数总分： 分注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”。 Barthel指数评定
5、细则1、进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺 子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过 程。 10分：可独立进食 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。2、洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。 4、穿衣 包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 5、控制大便 10分：可控制大便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分
6、：完全失控。6、控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控，或留置导尿管。7、如厕 包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移 15分：可独立完成。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。9、平地行走 15分：可独立在平地上行走45m。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。10、上下楼梯 10分：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。 （四）护理分级质量要求实行护理目标管理责任制
7、 1、实施责任制整体护理，责任到人。 2、重视落实基础护理，全面 履行护士职责。 3、加大一线护士配置，落实责任分工。 4、更新排班模式，实施科学弹性排班。 5、注重人文关怀的整体护理。 6、护理人员能为患者提供心理与健康指导服务和 出院指导。 -建立健康教育相关工作制度 与管理流程。 -有健康指导、出院指导、 健康促进等相关资料。 -能根据患者的需求提供适宜的指导内容和 方式。 -健康教育形式多样化、多元化。建立分级护理质量评价标准1、制定符合医院实际的分级护 理制度 -有护理级别标识，患者的护 理级别与病情相符 -定期检查分级护理落实情况 并有改进措施 -分级护理内容公示2、建立质量可追溯
8、机制及护理质量标准 -质量评价标准具有实时性、 客观性、有效性。 -客观护理质量指标直接反映 护理质量实质。 -科学应用医院质量改进管理 工具。以病人为中心的质量管理 -以医院评价为抓手 建立科学质量标准 -以优质护理为抓手 推进护士岗位管理 -以培训制度为抓手 提升护理服务水平 -以专科建设为抓手 促进护理学科发展 分级护理科学管理，要体现以”以人为本，病人为中心“医疗服务理念，通过实施护理分级管理，推进医院护理实行科学化、标注化管理。广大护理同仁要以患者所需求为导向，认真落实分级护理工作，从真正患者满意程度提高护理质量。 二、 查对制度 查对制度的重要性 查对制度是保证病人安全，防止差错事
9、故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格执行查对制度，才能保证病人的安全，使医疗护理工作正常进行。2014年上半年护理不良事件统计月份月份件数件数一月1二月2三月5四月1五月2六月4合计15类型类型件数件数导管滑脱3跌倒1烫伤1错用药3针刺伤2院内压疮1皮肤擦伤（破损）2发错药1加错药1合计152014年上半年护理不良事件统计 2014年上半年共发 生不良事件15起，其 中由于未严格执行查 对制度而导致的不良 事件共5起，占不良事 件的33.3%。（一）医嘱查对制度1、转抄和处理医嘱后做到每班查对、并在医嘱查对 本上注明查对结果，查对者须签全名。2、对有疑问
10、的医嘱必须问清楚后方可执行。经双人 查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱 一次。3、抢救危重病人时医生下达的口头医嘱，执行者须 重复一遍。经双方核实无误后执行，并暂时保 留用过的安剖瓶。经两人核对后再弃去。4、整理转抄长期医嘱执行单，（输液、注射、服药、 其它治疗等）后须经两人查对。5、医嘱必须班班查对，办公室护士与 当班护士查对并签名，护士长每周大查对医嘱1- 2次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名。院外案例：1、误用毒物灌肠。上海市*医院病房护士，将亚硝酸钠误作氯化钠给病人灌肠，三天内连死两个病人。当第二个病人发生死亡时才发现错用了药，追溯第一个病人的死因，原认为是心脏病发作死亡的，后
11、经核实也是因错用了此药灌肠发生的死亡。2、西安交大输错血事件、宁强新生儿误注射杜冷丁100mg后夭折事件、彭州护士误将酒精当液体输事件、湖北通城中医院荒唐手术-右腿骨折左腿动刀事件等，这些血淋淋的事件，无时无刻不在警示着每一位护理人员：有效执行查对制度，是杜绝医疗、护理不良事件的关键！ 3、 有一名产妇住院分娩，医嘱给予50%GS40ml静脉注 射，值班护士以为2mL一支的安瓿瓶就是50%GS,没 有查对药名就将药液抽进针管 给产妇静脉注射，当注射到10ml 时，产妇就出现躁动，四肢抽搐等症状，护 士此时仍未停止注射，查找原因，而是让家属将产妇 按住，直至将药物推完，产妇当场死亡，产妇死后，
12、医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因院内案例1、#科室：错用药 2014.3.19过道原46床转往8床，行总未及时修改服药 卡信息，口服药盒也未更改，责任护士在发药过程中 ，未认真执行查对制度，未认真核对腕带及药物，错 将原46床病员的口服药发给了新入的46床病员李某 ，病员在服药时发现药物数量有误，立即询问护士， 责任护士立即核对错发的药物，并停止使用。护士长 和责任护士向病员诚恳道歉，病员表示理解。2 、#科室：加错药 2014年4月30日11：50甲护士与乙护士在为病人加液 的，甲护士将23床的液体放在22床的床头柜上 ，乙护士误以为是22床的液体未再次核对病员姓名、 床号就将液体挂在
13、输液架上输给22床，于13:30分病 员家属发现药物不对，告知护士，立即采取相关措施，未发生不良后果。 （二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查十对一注意”。 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置 后查。 十对：对床号、姓名、性别、年龄、 药名、剂量、浓度、效期、时间、用法。 一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记 录。2、备药前要检查药品质量，水剂、 片剂 注意有无变质，安剖、注射 液有无裂痕；密封铝盖有无松动； 输液袋有无漏水；药液有无浑浊和 絮状物。过期药品、有效期和批号 如不符合要求或标签不清楚者，不 得使用。3、摆药后必须经第二人
14、核对，方可 执行。4、易过敏药物，给药前应询问有无 过敏史：使用毒、麻、精神药物 时，严格执行医疗机构麻醉药 品、第一类精神药品管理规定。 护士要经过反复核对，用后安瓿 及时交回药房；给多种药物时， 要注意有无配伍禁忌。 同时，护 理部要根据药物说明书，规范及 健全皮试药物操作指引及药物配 伍禁忌表。 5、发药、注射、输液时，病人如提出 疑问，应及时检查，核对无误后方 可执行。6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、 剂量、并留下安瓿，经另一人核对 后方可使用。7、严格执行床边双人核对制度。（三） 输血查对制度1、交叉配血制度： （1）认真核对交叉配血单上病员床号、姓名、性别、年 龄、住院号及原始
15、血型，核对无误后分别在医嘱上签 执行者全名，在抽血试管上填写 清楚科别、床号、姓名。 （2）将抽血试管与交叉配血单一同带到病人床前，核对清 楚病员床号、姓名、无误后采集血标本，立即贴上条 形码。 （3）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静 脉中抽取。 （4）抽血时对化验单与病员身份有疑问时，应与主管医生 重新核对，不能在错误化验单及 错误标本上直接修改，应重新填写正确的化验单及标 签。 注：凡在抽血做交叉配血时，护士抽血时一次只能拿 一位病人的采血试管，坚决不能拿其它病员的采 血管一同完成采血工作。2、输血查对制度： （1）医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做 好“三查八对”
16、。 “三查”：查对交叉配血报告单及血袋 标签各项内容；查对血袋有无破损、渗漏；查血 液颜色、质量是否正常。 “八对”：查对病员姓名、性别、病案号、门/急诊病室、 床号、血液的效期及配血实验结果。 （2） 输血时由两名医护人员带病历共同到病员床旁仔细进行“三查八对”，并确认病员是否签署输血同意书，确定无误后进行输血，并两人签名。 （3）输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。 西昌市人民医院输血护理记录单（四） 手术病人查对制度1、核对病人：根据手术通知单查对患者床号、姓名、性别、 年龄、诊断、手术名称及手术部位，术前用药、药物
17、过 敏试验结果及配血报告，查看患者腕带是否标识清楚。2、当着家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环 等），并交由家属保管。 把好四关：接病人之前与病房护士查对。 接入手术间之间，与巡回护士查对。 进入手术间之后，与麻醉医师查对。 麻醉之前，与手术医生查对。3、查对无菌包外3M指示带，包内灭菌指示卡显示吗，灭菌 是否合格，查看手术器械是否齐全，适用。 4、手术物品查对：体腔或深部组织手术用的器械、缝针、 纱布、沙垫需认真清点数目。 把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、 皮肤完全缝合后，清点数目相符。 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。在清点时， 洗手、巡回护士应对每件物
18、品唱点两遍并准 确记录。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，交给 患者家属过目后，再填写病理检验单送检。 手术安全核查表科别： 床号： 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄：手术名称： 手术日期： 手术方式： 麻醉方式： 术者： 病房填写病房填写手术室填写手术室填写患者麻醉手术前、患者麻醉手术前（开始）、皮肤切开之前（暂停）、患者离开手术室之前（结束）手术医师确认既往病史高血压有无糖尿病有无肝炎有无结核有无其它有无既往手术史有无胸片已完成未完成已完成未完成血氧饱和度已完成未完成肝功、肾功、血糖已完成未完成出凝血时间已完成未完成血红蛋白、血小板已完成未完成输血全套已完成未完成患者姓名、
19、性别、年龄正确：是否手术方式确认：是否手术部位与标识正确：是否手术知情同意：是否麻醉知情同意：是否麻醉方式确认：是否麻醉设备安全检查完成：是否皮肤是否完整：是否术野皮肤准备正确：是否静脉通道建立完成：是否患者是否有过敏史：有无抗菌药物皮试结果：有无术前备血：有无假体体内植入物影像学资料患者姓名、性别、年龄正确：是否手术方式确认：是否手术部位与标识确认：是否手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间：预计失血量：强调关注点：麻醉医师陈述：强调关注点：应对方案：手术护士陈述：物品灭菌合格：应对方案：仪器设备完好：术前分钟内给予预防性抗生素：是否需要相关影像资料：是否其它：有无患者姓名、性别、年龄正确
20、：是否实际手术方式确认：是否手术用药、输血的核查：是否手术用物清点正确：是否手术标本确认：是否皮肤是否完整：是否各种管路：中心静脉通路动脉通路气管插管伤口引流胃管尿管其它患者去向：恢复室病房病房急诊离院医生：医生：护士：麻醉师：医生：护士：麻醉师： 医生：护士：麻醉师：（五） 婴儿查对制度 1、新生儿入室时，必须认真查对性别、母亲姓名、床号及 各种标记和新生儿体检是否相符，如有误差立即改正。 2、沐浴时检查手腕标记和包被牌是否 相符，如有脱落者立即补上。 3、出院时须严格查对出院卡片，医嘱和婴儿的各种标记及 婴儿性别、母亲姓名、同姓名者要核对出生日期，体重 和性别等无误后，方可更衣出院。（六）
21、饮食查对制度 1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床旁饮食 标志，查对床号名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食 的临床意义。 2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。 3、开餐前在病人床头再查对一次。4、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。5、对禁食病人，应在饮食单和床尾设 有醒目标志，并告诉病人或家属禁 食的原因。6、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，须经医护 人员检查后方可进食。（七） 供应室查对制度1、回收物品时：认真查对用物的名称、数量、包装容器的 完整性及包装容器的品名、规格、数量、性能是否符合 要求，确保准确无误并登记。2、配制各种消毒液、清洗液时：认真查对原
22、液品名、规格、 浓度、配制方法及配制浓度、注意事项。3、包装重要和特殊物品时：必须双人校对包内器材和 敷料的品名、规格、数量、性能、 清洁度。包装材料的清洁度、完整性、 使用的合理性及包装的名称、标签、化学指示胶带、无 菌日期、有效期。 双方签名等标记是否完整、正确。包 装的体积、重量、严密性是否符合要求。抢救包、手术 器械包必须经两人校对并签名后方能封包。4、消毒灭菌员与治疗监测共同查对内容及流程： 装锅前：查数量、查规格、查装载方法、查无菌方式。 装锅后：查压力、查温度、查时间、查浓度。 下锅时：检查有无湿包、破损包、 查化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指 示剂变色是否达到标准要求，在
23、灭菌记录本上 双签名。5、发放消毒和灭菌物品时，认真查对包的名称、数量、灭 菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器 的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求，确认无 误后，方可发放并登记。6、物质入库时：必须查对厂家批号、查品名、查规格、查 数量、查质量、查灭菌标识和日期。三 、医嘱执行制度（一）基本要求1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认 真、完整的原则，严格执行查对制度。-2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。 一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危重病人 需要口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无 误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结 束后，医
24、生应在6小时内据实补记医嘱。3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清楚。5、处理医嘱流程： 医生开具医嘱护士核对医嘱是否正确执行医嘱并在医 嘱上签全名和执行时间将相关治疗内容转抄至相应执行单上 面并执行或告知主管护士执行（如果是临时医嘱要立即执行， 将治疗用药或其它护理措施及时用于病人身上） 容易出现的错误 1、盲目执行错误医嘱 2、 执行医嘱错误 3 、擅自改变医嘱1、盲目执行错误医嘱案例: 某病员因截肢术后伤口疼痛,夜间无法入睡,而请主治医生给与解决,医生下达医嘱“25%硫酸镁100ml ivgtt bid.”按照用药常规，ivgtt时
25、应使用2.5%的硫酸镁，而不是25%硫酸镁，医生疏忽将2.5%错用成25%，而护理人员未发现其中的 错误，照样给患者静滴25%硫酸镁，结果液体未滴完，患者就出现颜面苍白，脉搏变缓，还来不及抢救，患者就心跳、呼吸停止。2、执行医嘱错误 案 例： 某病人因呕吐腹泻数日造成体内钾大量丢失，急需补钾，医生下达医嘱10%KCL 10ml +0.9%生理盐水500ml静脉滴注。可该护理人员认为静脉滴注与静脉推注没有什么大区别，反正都是静脉给药，于是在静脉滴注过程中将10%KCL 10ml 静脉推注,结果患者心跳、呼吸停止死亡。 3、擅自改变医嘱案 例： 某腹部外伤患者夜间出现腹痛加剧，家属找到值班 护士，
26、护士以为病员不会有什么大问题，擅自给予杜冷丁 50mg im 。病人用药后疼痛感减轻，以为病情缓解， 可第二天已发现该患者已肠穿孔，并出现一系列腹膜 感染症状，最后丧失手术机会，感染性休克死亡。（二）长期医嘱1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间 并签名。 2、长期备用医嘱（PRNPRN) )： 每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容， 护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有效时 间在24小时以上。（三）临时医嘱1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。立即医嘱（ST)应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。2、临时备用医嘱（SOS）： 12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”并签全名。3、药敏实验结果记录：阳性以红笔作“+”标记，阴性以蓝笔作“-”标记，并签名。 五不执行：口头医嘱不执行（抢救、紧急情况除外）医嘱不全不执行医嘱不清不执行用药不清剂量不准确不执行自备药无医嘱不执行 结束语：结束语： 制度是准则，职责是使命，只有制度是准则，职责是使命，只有 认真执行制度，落实职责，才能保证认真执行制度，落实职责，才能保证 职业生涯永恒！职业生涯永恒！ 谢 谢！
