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1、2024/9/111上肢骨、关节损伤上肢骨、关节损伤葛孚章2024/9/112第一节第一节 锁骨骨折锁骨骨折n n解剖概要 ： S形，近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。外缘有喙锁韧带固定锁骨。2024/9/1132024/9/114n n一、骨折原因及类型一、骨折原因及类型 锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多发生儿童及青壮年。锁骨外端造成骨折。多发生儿
2、童及青壮年。 间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。 2024/9/115n n 二、移位机理 骨折好发于锁骨中段。因肌肉牵拉和肢体重力骨折断端重叠移位。近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前及向内移位。 2024/9/1162024/9/117 三、临床症状及诊断三、临床症状及诊断 n n 锁骨位置表浅，骨折后肿胀，压痛或有畸形，锁骨位置表浅，骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能
3、摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。肢重量牵拉引起疼痛。n n幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。诊断特点之一。2024/9/118 四、治疗四、治疗（一）幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨（一）幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。
4、有移位骨折用折用“8 8”字绷带固定字绷带固定1 12 2周。周。（二）少年或成年人有移位骨折，手法复位（二）少年或成年人有移位骨折，手法复位“8 8”字字石膏固定。石膏固定。n n手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位肩向后、向外、向上牵拉纠正移位 。2024/9/119n n 复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩复位后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在
5、背后交叉呈在背后交叉呈“8 8”字形，然后用石膏绷带同样固字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置。置。n n固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸。肩部后伸。3 34 4周拆除。锁骨骨折复位并不难，周拆除。锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。临床不强求解剖复位。 2024/9/11102024/9/1111
6、2024/9/11122024/9/11132024/9/1114（三）锁骨骨折合并神经、血管压迫症状，畸形愈合影响功能，不愈合或少数要求解剖复位者，可切开复位内固定。2024/9/11152024/9/11162024/9/11172024/9/11182024/9/1119a) Wedge fracture fixed with a 9-hole reconstruction plate 3.5 on top. Two lag screws are placed through the plate.2024/9/11202024/9/11212024/9/1122第二节第二节 肩锁关节脱位
7、肩锁关节脱位n n脱位机制： 直接暴力：多见，肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，肩锁关节韧带破裂。 间接暴力：跌倒时肩部与肘部均处于90屈曲位。肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力使肩锁、喙锁韧带破裂。2024/9/11232024/9/1124n n分类： 第一型：肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂。 第二型：肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。 第三型：肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。2024/9/11252024/9/1126n n临床表现： 第一型：肩锁关节轻度肿胀与压痛。X线片无异常。 第二型：锁骨外侧端略高，有弹性感。X线片示锁骨外侧端挑起，
8、但不完全脱位。 第三型：锁骨外侧端挑出于肩峰上方，肿胀严重，肩关节活动受限。2024/9/1127n nX线片检查： 可显示半脱位或真性脱位。必须与对侧比较。必要时可在应力下摄片。手握46kg重物。2024/9/1128n n治疗： 第一型：三角巾悬吊数天。 第二型：多种意见，1 按第一型处理；2 采用压垫与吊带强迫锁骨外端复位，适用于儿童；3 C臂透视下复位克氏针固定；4 切开复位及张力带固定。 第三型：手术。1切开复位及张力带固定；2 锁骨喙突拉力螺钉固定；3 锁骨钩固定。2024/9/11292024/9/11302024/9/1131AcromioclavicularJointDisl
9、ocation2024/9/11322024/9/11332024/9/11342024/9/11352024/9/1136附加内容：关节脱位附加内容：关节脱位n n概述概述关节脱位是由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有病理性改变，使骨与骨之间相对关节面正常关系破坏，发生移位。外伤性脱位多发生于青壮年。四肢大关节中以肩、肘脱位为最常见，髋关节次之，膝、腕关节脱位则少见。本节内容主要论述外伤性关节脱位。2024/9/1137n n分类分类分类分类1.1.按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天性脱位及麻痹性脱位。先天性脱位及麻痹性脱位。2.2.按脱位程度可分
10、为全脱位及半脱位。按脱位程度可分为全脱位及半脱位。3.3.按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱位、侧方脱位和中央脱位等。后脱位、侧方脱位和中央脱位等。4.4.按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性（如脱位性（如脱位3 3周以上而未复位者）和习惯性脱位周以上而未复位者）和习惯性脱位（一个关节多次脱位）等。（一个关节多次脱位）等。5.5.按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱位与开放性脱位。性脱位与开放性脱位。 2024/9/1138n n临床表现与诊断临床表现与诊断外伤性关节脱位只有
11、当关节囊、韧带和肌腱等软组织撕裂或伴有骨折时方能发生脱位。具有一般损伤的症状和脱位的特殊性表现。2024/9/1139n n一般症状（1）疼痛明显，活动患肢时加重。（2）肿胀，因出血、水肿使关节明显肿胀。（3）功能障碍关节脱位后结构失常，关节失去正常活动功能。2024/9/1140n n特殊表现特殊表现（1 1）畸形关节脱位后肢体出现旋转、内收或）畸形关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称。外展和外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称。关节的正常骨性标志发生改变。关节的正常骨性标志发生改变。（2 2）弹性固定关节脱位后，未撕裂的肌肉和）弹性固定关节脱位后，未撕裂的肌
12、肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。动时有一种抵抗和弹性的感觉。（3 3）关节盂空虚最初的关节盂空虚较易被触）关节盂空虚最初的关节盂空虚较易被触知，但肿胀严重时则难以触知。知，但肿胀严重时则难以触知。 2024/9/1141n nX线检查关节正侧位片可确定有无脱位、脱位的类型和有无合并骨折，防止漏诊和误诊。2024/9/1142n n合并症合并症早期全身可合并多发伤、内脏伤和休克等合并伤，局部可合并骨折和神经血管损伤，应详细检查及时发现和处理。晚期可发生骨化性肌炎，骨缺血坏死和创伤性关节炎等，应注意预防。2024/
13、9/11431.1.骨折多发生在骨端关节面或关节边缘部，骨折多发生在骨端关节面或关节边缘部，少数可合并同侧骨干骨折。少数可合并同侧骨干骨折。2.2.神经损伤较常见，多因压迫或牵拉引起，神经损伤较常见，多因压迫或牵拉引起，如肩关节脱位可合并腋神经损伤，肘关节脱位可如肩关节脱位可合并腋神经损伤，肘关节脱位可引起尺神经损伤等。引起尺神经损伤等。3.3.血管伤多因压迫或牵拉引起，如肘关节血管伤多因压迫或牵拉引起，如肘关节脱位，可有肱动脉受压。膝关节脱位时腘动脉可脱位，可有肱动脉受压。膝关节脱位时腘动脉可受牵拉和压迫，其中少数可有断裂。受牵拉和压迫，其中少数可有断裂。4.4.骨化性肌炎多见于肘关节和髋关
14、节脱位骨化性肌炎多见于肘关节和髋关节脱位后。后。5.5.骨缺血性坏死如髋关节脱位后可引起股骨缺血性坏死如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死，但多在受伤骨头缺血性坏死，但多在受伤1 12 2月后才能从月后才能从X X线片上看出。线片上看出。6.6.创伤性关节炎如脱位合并关节内骨折、创伤性关节炎如脱位合并关节内骨折、关节软骨损伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，关节软骨损伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生创伤性关节炎。晚期都容易发生创伤性关节炎。2024/9/1144n n治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则1.1.伤后在麻醉下尽早手法复位，适当固定，伤后在麻醉下尽早手法复位，适当固定，以利软
15、组织修复；及时活动，以恢复关节功能。以利软组织修复；及时活动，以恢复关节功能。早期复位容易成功，功能恢复好；复位晚则困难早期复位容易成功，功能恢复好；复位晚则困难大，效果差。复位中切忌粗暴，要注意防止附加大，效果差。复位中切忌粗暴，要注意防止附加损伤，如骨折、血管和神经损伤等。复位必须达损伤，如骨折、血管和神经损伤等。复位必须达到解剖复位，复位后及时正确的固定是保证软组到解剖复位，复位后及时正确的固定是保证软组织损伤修复和防止再脱位的重要措施。一般固定织损伤修复和防止再脱位的重要措施。一般固定三周后，早期活动，以利功能恢复。三周后，早期活动，以利功能恢复。 2024/9/11452.开放复位的
16、适应症对手法复位失败或陈旧性脱位，特别是合并大血管伤者，应行开放复位，如合并有神经伤，在手法复位后观察13个月，大多数可自行恢复，如神经功能无恢复，即应手术探查神经。2024/9/11463.开放性关节脱位的处理应争取在68小时内进行清创术，在彻底清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝合皮肤，橡皮条引流48小时，外有石膏固定于功能位34周，并选用适当抗菌素以防感染。2024/9/1147第三节第三节 肩关节脱位肩关节脱位 n n 肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的
17、机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。 2024/9/11482024/9/11492024/9/1150n n脱位的原因及类型脱位的原因及类型脱位的原因及类型脱位的原因及类型 肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成
18、前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。下，形成锁骨下脱位。 2024/9/11512024/9/1152n n 后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。 2024/9/1153n n临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断 外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、
19、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈外观呈“方肩方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（手掌不能同时接触对侧肩部（DugasDugas征，即搭肩试征，即搭肩试验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与
20、肱骨外上踝（直尺试验）峰与肱骨外上踝（直尺试验） 。2024/9/11542024/9/1155 n n X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。 2024/9/1156n n应注意检查有无合并症，肩关节有脱位病例约3040%合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。肱二头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位障碍。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损伤腋动脉。2024/9/1157后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨头
21、。上臂略呈外展及明显内旋的姿势。肩部头脚位X线片可明确显示肱骨头向后脱位。2024/9/1158n n治疗治疗1.手法复位脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75100毫克杜冷丁）进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。2024/9/1159n n足蹬法（Hippocrates法）患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。2024/9/11602024
22、/9/1161复位后肩部即恢复钝园丰满的正常外形、腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。2024/9/1162n n复位后处理：肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。2024/9/11632024/9/11642024/9/1165第四节第四节 肱骨外
23、科颈骨折肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折故名为外科颈骨折。此种骨折好发于中年和老年人。2024/9/1166n n骨折原因及类型骨折原因及类型（一）无移位肱骨外科颈骨折无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂缝骨折。跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。2024/9/11672024/9/1168（二）外展型骨折间接暴力造成骨折。跌倒时上肢外展，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展，外侧骨皮质嵌插于近侧断端内侧
24、，形成向内、向前成角移位。或者两骨折段断端重迭移位。骨折远端移位在骨折近端内侧，形成向前、向内成角畸形。2024/9/1169（三）内收型骨折较少见。与外展型骨折相反。跌倒时手或肘着地，上肢内收，骨折近段肱骨头外展，骨折远段肱骨干内收，形成向外成角畸形。2024/9/11702024/9/1171n n临床症状及诊断临床症状及诊断 肱骨外科颈骨折诊断容易。了解受伤历史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。还必须有侧位片（穿胸位）了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角。2024/
25、9/1172n n肱骨外科颈骨折应与肩关节脱位鉴别，有时，骨折同时合并肩关节脱位2024/9/1173n n肱骨外科颈骨折与肩关节脱位鉴别要点肱骨外科颈骨折与肩关节脱位鉴别要点n n肩外形肩外形 DugasDugas征征 肱骨头位置肱骨头位置n n肩关节脱位肩关节脱位方肩方肩阳性（不能同时贴胸）阳性（不能同时贴胸）移移位位n n外科颈骨折外科颈骨折 正常正常阴性（能同时贴胸）阴性（能同时贴胸）正常正常2024/9/1174n n治疗治疗（一）无移位骨折单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢3周。2024/9/1175（二）外展型骨折移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超
26、肩关节夹板固定。病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引。术者两拇指抓住骨折近段外侧，其余四指环抱骨折远段内侧，待重迭完全矫正后采取牵拉，端挤手法，助手将病人肘关节内收。2024/9/11762024/9/1177（三）内收型骨折治疗原则与外展型相同，手法及固定形式相反。2024/9/11782024/9/1179（四）手术复位及内固定手法复位不成功，复位不满意，或骨折后34周未经复位，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位，骨圆针或螺钉内固定，如骨骺分离，为了准确复位可切开复位，适当内固定。2024/9/1180n n粉碎型骨折课后阅读。2024/9/11812024/9/11822024/9
27、/11832024/9/11842024/9/11852024/9/11862024/9/1187第五节第五节 肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。骨折发病率占全身骨折35，多发于30岁以下成年人。按发生部位可分上、中、下13。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。2024/9/1188n n移位机理移位机理移位机理移位机理 肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止点之上，肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止点之上，骨折近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内骨折近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位。肱骨移
28、位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移位。肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止点以下，骨折近干中部骨折，骨折位于三角肌止点以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折远段因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位。肱骨干下因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位。肱骨干下部骨折，骨折远段移位随前臂及肘关节位置而异。部骨折，骨折远段移位随前臂及肘关节位置而异。骨折后病人常将前臂贴胸前，引起骨折远段内旋。骨折后病人常将前臂贴胸前，引起骨折远段内旋。2024/9/11892024/9/1190n n临床表现：肿胀，疼痛；骨擦感。神经损伤症状。2024/9/1191n n桡神经在肱
29、骨中段及中下段后外侧桡神经沟内经过，该处闭合性或开放性骨折时，常合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。n n肱骨干骨折诊断容易。肱骨中、下段骨折应注意桡神经合并伤。2024/9/1192n n治疗治疗（一）手法复位小夹板固定肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复，根据X片移位情况，分析受伤机理，采取复位手法。麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断端复位，小夹板固定。2024/9/1193n n长管型石膏亦可固定，但限制肩、肘关节活动。石膏过重造成骨端分离，影响骨折愈合。无移位肱骨干骨折仅用夹板或石膏托固定。2024/9/1194（二）骨折合并桡神经损伤，骨
30、折无移位，神经多为挫伤，小夹板或石膏固定，观察13月，神经无恢复可手术探查。骨折移位明显，桡神经有嵌入骨折断端可能。手法复位可造成神经断裂应特别小心。手术探查神经时，同时作骨折复位内固定。晚期神经伤多为压迫或粘连，应考虑手术治疗。2024/9/1195（三）开放骨折伤势轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。伤情重错位多可彻底清创，探查神经、血管。同时复位固定骨折。2024/9/11962024/9/11972024/9/11982024/9/11992024/9/111002024/9/11101UHN8 WEEKS 2024/9/11102LC-DCP2024
31、/9/11103UHN2024/9/111045 cm2024/9/11105The ideal entry point is situated in the groove medial to the greater tuberosity.2024/9/111062024/9/11107An 8 cm skin incision is made on the dorsal side of the upper arm from the tip of the olecranon proximally. 2024/9/111082024/9/111092024/9/111102024/9/11111
32、AnterolateralApproach2024/9/111122024/9/111132024/9/111142024/9/11115External fixator2024/9/11116第六节第六节 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童，成年人很少见。前倾角，解剖因素。2024/9/111172024/9/11118n n骨折类型及移位机理骨折类型及移位机理 根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。2024/9/11119（一）伸直型最多见，占90以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前
33、方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。2024/9/111202024/9/111212024/9/11122（二）屈曲型较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。（三）粉碎型多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分型和型或粉碎型骨折。2024/9/111232024/9/11124n n临床症状及鉴别诊断临床症状及鉴别诊断 n n临床诊断比
34、较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。另外和肘关节脱位鉴别。2024/9/11125肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点 n n 肱骨髁上骨折（伸直型）肱骨髁上骨折（伸直型） 肘关节脱位肘关节脱位n n肘关节部分活动肘关节不能活动肘关节部分活动肘关节不能活动 n n 肘后三角无变化肘后三角无变化肘后三角骨性标志有变化肘后三角骨性标志有变化n n 上臂短缩，前臂正常上臂短缩，前臂正常上臂正常，前臂短缩上臂正常，前臂短缩2024/9/11126n n治疗治疗治疗治疗（一
35、）手法复位超关节小夹板固定（一）手法复位超关节小夹板固定 以伸直型以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音。复位后按预先
36、准备的木板，纸垫进行固定。擦音。复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定。术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，2 2周折周折除夹板，功能锻炼。也可用石膏固定。除夹板，功能锻炼。也可用石膏固定。 2024/9/11127n n（二）牵引治疗骨折超过2448小时。软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者。2024/9/111282024/9/11129n n（三）手术探查神经、血管并整复骨折肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便
37、整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。2024/9/111302024/9/111312024/9/111322024/9/11133Chevron osteotomy of the olecranon2024/9/111342024/9/111352024/9/111362024/9/111372024/9/11138Reconstructing2024/9/111392024/9/11140Distal humerus 13-C in an 18-year-old male.2024/9/11141Postoperative view with stable internal fix
38、ation.2024/9/11142One year follow-up with excellent functional result2024/9/11143第七节第七节 肘关节脱位肘关节脱位正常肘关节由肱尺、肱桡和尺桡上关节组成，主要是肱尺关节进行伸屈活动（伸180度，屈30度）。肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，易发生后脱位。2024/9/11144n n（一）脱位原因及类型（一）脱位原因及类型n n肘关节后脱位最为常见，大多发生于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成。跌倒时用手撑地，关节在半伸直位，作用力沿尺、桡骨长轴向上传导，使尺、桡骨上端向近侧冲击，并向上后方移位。n n肘关节前脱位很
39、少见，多为直接暴力所致，发生时多在伸肘位、肘后暴力造成鹰嘴骨折后向前脱位。2024/9/11145n n临床表现及诊断临床表现及诊断1.肘关节受伤史及局部症状。2024/9/111462.脱位的特殊表现肘部明显畸形，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。关节弹性固定于120140度，只有微小的被动活动度。肘后骨性标志关系改变，在正常情况下肘伸直位时，尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁三点呈一直线；屈肘时则呈一等腰三角形。脱位时上述关系被破坏，肱骨髁上骨折时三角关系保持正常，此征是鉴别二者的要点。2024/9/111473.肘关节脱位的合并症后脱位有时合并尺神经伤及其它神经伤、尺骨喙突
40、骨折，前脱位时多伴有尺骨鹰嘴骨折等。4.X线检查肘关节正侧位片可显示脱位类型、合并骨折情况，并与髁上骨折相区别。2024/9/111482024/9/11149n n治疗治疗1.新鲜肘关节后脱位手法复位，多用牵引复位法。2024/9/111502024/9/11151n n注意事项：复位前应检查有无尺神经损伤，复位时应先纠正侧方移位，有时要先将肘稍过伸牵引，以便使嵌在肱骨鹰嘴窝内的尺骨喙突脱出，再屈肘牵引复位，若合并肱骨内上髁骨折，肘关节复位后，肱骨内上髁多可随之复位；但有时骨折片嵌入肱尺关节间隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牵拉作用将骨折片拉出。2024/9/11152n n复位后的处理：复位
41、后，用石膏或夹板将肘固定于屈曲90度位，34周后去除固定，逐渐练习关节自动活动，要防止被动牵拉，以免引起骨化肌炎。肘关节脱位合并肱骨内上髁骨折或桡骨小头骨折，手法复位失败者，可行手术复位；成人可作桡骨小头切除。2024/9/11153第八节第八节 桡骨小头半脱位桡骨小头半脱位n n致伤机理致伤机理常见于24岁小儿，因桡骨头尚未发育完全，环状韧带较松弛，当强力牵拉时，易发生脱位，桡骨头被拉至漏斗环状韧带的远侧，有时部分韧带嵌于肱桡关节之间。2024/9/11154n n临床表现及诊断临床表现及诊断常有提拉患儿手臂上楼梯或走路的受伤史，半脱位时肘部疼痛，患儿哭闹，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后
42、和屈肘，不肯举起和活动患肢，桡骨头部位压痛，X线检查阴性。2024/9/11155n n治疗治疗n n复位时不用麻醉，先将前臂旋后，伸肘稍加牵引，拇指压肘前桡骨小头处，屈曲肘关节，必要时前后旋转前臂，可感到复位的响声，复位后肘部及前臂可活动自如。复位后用三角巾悬吊一周。如活动时疼痛或复发，宜用石膏固定于屈肘90度2周，应注意勿提拉小儿手臂，防止复发。46岁后桡骨头长大，即不易脱出。2024/9/111562024/9/111572024/9/11158第九节第九节 前臂双骨折前臂双骨折桡尺骨双骨折甚常见，多发生青少年。尺桡骨双骨折可发生重迭、成角、旋转及侧方移位四种畸形：桡骨干单骨折较少见，因
43、有尺骨支持，骨折端重迭，移位较少，主要发生旋转移位。尺骨干单骨折极少见，因有桡骨支持移位不明显，除非合并下尺桡关节脱位。2024/9/111592024/9/11160n n骨折原因1直接暴力多见打击或机器伤。骨折为横型或粉碎型，骨折线在同一平面。2间接暴力跌倒手掌触地，暴力向上传达桡骨中或上13骨折，残余暴力通过骨间膜转移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折线位置低。桡骨为横型或锯齿状，尺骨为短斜型，骨折移位。2024/9/111613.扭转暴力受外力同时，前臂又受扭转外力造成骨折。跌倒时身体同一侧倾斜，前臂过度旋前或旋后，发生双骨螺旋性骨折。多数由尺骨内上斜向桡骨外下，骨折线方向一致，尺骨干骨折
44、线在上，桡骨骨折线在下。2024/9/111622024/9/11163n n临床症状及诊断临床症状及诊断n n外伤后局部疼痛、肿胀、肢体畸形，旋转功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可确定骨折类型及移位情况。但应包括上下尺桡关节。注意有无关节脱位。2024/9/11164n n治疗治疗 n n治疗尺桡骨干双骨折需将两骨近远段正确对位，矫正四种畸形，恢复两骨的生理长度。这种骨折复位比较困难，复位后容易移位。但是中西医结合治疗骨折经验证明，手法正复，适当外固定多数病例可以治愈。单纯尺骨或桡骨骨折治疗相同。2024/9/11165n n（一）手法复位外固定整复前，根据受伤原理及X片显示骨折类型、部位和
45、移位方向，确定整复步骤及复位手法。n n如有一骨折为横形稳定骨折，另一骨折为不稳定骨折，首先整复稳定骨折。若两骨折均为不稳定骨折，先整复结构上粗大的那根骨折。再整复细小的骨折。如两骨折均属稳定骨折，可先整复尺骨，再复位桡骨等等。2024/9/11166n n固定：4块小夹板，二个分骨及手纸压垫固定。也可用长臂石膏固定。固定期间注意松紧度合适，8周后折除外固定，加强功能锻炼。2024/9/111672024/9/11168n n（二）切开复位固定受伤时间不长，伤口污染较轻，手术后不会感染或术后不易固定的开放性骨折；上肢多处骨折，尺桡骨间膜破裂者；手法复位失败或整复后固定困难者；陈旧性重迭旋转畸形
46、愈合骨折，需要手术治疗。2024/9/11169尺骨上尺骨上13骨折合并桡骨头脱位骨折合并桡骨头脱位 1914年意大利外科医生Monteggia最早报导了这种类型骨折，故称孟氏骨折。2024/9/111702024/9/111712024/9/11172桡骨干下桡骨干下13骨折合并下尺桡关节脱位骨折合并下尺桡关节脱位桡骨中下13骨折合并下桡尺关节脱位称Galeazzi骨折（盖氏骨折）。前臂极度旋前直接暴力，腕背屈、手掌桡侧触地间接暴力致伤最常见。暴力通过桡腕关节造成桡骨骨折，同时撕裂三角纤维软骨或尺骨茎突撕脱骨折，致下桡尺关节脱位，骨折多为短斜、横断型，少数骨折为粉碎型。2024/9/1117
47、32024/9/111742024/9/11175第十节第十节 桡骨下端骨折桡骨下端骨折桡骨远端骨折极为常见，约占平时骨折110。多发生老年妇女、儿童及青年。骨折发生在桡骨远端23cm范围内，多为闭合骨折。2024/9/11176n n解剖概要：掌倾角，尺倾角。2024/9/111772024/9/11178n n一、骨折原因及类型一、骨折原因及类型一、骨折原因及类型一、骨折原因及类型n n（一）伸直型骨折（一）伸直型骨折（CollesColles骨折）最常见，多骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂为间接暴力致伤。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂旋前肘屈曲。骨折线多为横形。儿童
48、可为骨骺分旋前肘屈曲。骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离，老年常为粉碎骨折。骨折远段向背侧，桡侧离，老年常为粉碎骨折。骨折远段向背侧，桡侧移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。暴力轻时可发生嵌入骨折无移位。粉碎骨折可累暴力轻时可发生嵌入骨折无移位。粉碎骨折可累及关节，或合并下桡尺关节韧带断裂，下尺桡关及关节，或合并下桡尺关节韧带断裂，下尺桡关节脱位，分离，或造成尺骨茎突撕脱。节脱位，分离，或造成尺骨茎突撕脱。2024/9/11179（二）屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。骨折发生原因与伸直型相反，故又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡
49、骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。2024/9/11180n n临床表现及诊断临床表现及诊断n n腕部肿胀，疼痛，活动受限。伸直型骨折移位明显时，可见银叉状及枪刺刀样畸形。2024/9/111812024/9/111822024/9/111832024/9/111842024/9/11185n n治疗治疗（一）手法复位小夹板或石膏固定新鲜有移位桡骨远端骨折，应尽早整复、固定。整复前了解移位方向及决定采用手法，局麻或臂丛麻醉。（二）手术治疗。2024/9/11186n n桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）n n临床表现类似Colles骨折或Smith骨折。n n治疗同前述骨折。但大多手术治疗。2024/9/111872024/9/11188谢谢！祝大家快乐！
