内科学教学课件：肺结核

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1、第二篇 呼吸系统疾病 第七章肺结核讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗概述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升迟发型(型变态反应) 1.型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或

2、补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 发病机制耐药性耐药性 概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播至全播至全身、死

3、身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应（一）基本病理改变n渗出n增生1渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞 抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎2增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清

4、，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）（二）病变进展改变1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散n组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死n坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死1.干酪样坏死n干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞n其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌2.液化与空洞形成n通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散n进入肺静脉造成全身性血行播散n通过支气管播散到其他肺部3.播 散n消散：渗

5、出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索n纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶n钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶（三）病变愈合改变临床表现（一）症状n全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振n呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等n结核血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围浸润性肺结核浸润性肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液干酪样肺炎干酪样肺炎（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊

6、依据确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查 实验室和其他检查（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类（传染性） 治疗 诊断要点I型 原发型肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发型肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型

7、 其他肺外结核VI型 菌阴肺结核肺结核分型(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核n纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大n肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大n纵隔和肺门淋巴结均增大n增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化n增强扫描呈环形强化原发综合征原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶(二)血行播散型肺结核n急性粟粒型肺结核n亚急性或慢性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核n细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和

8、胸膜下n可融合较大的结节影n可伴有小的肺泡性渗出病变双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变（三）继发型肺结核n多位于两肺上叶后段或下叶背段n包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等n渗出性病变n呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布n局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核n增生性病变n病变可为一个或几个，密度增高，清楚n多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在浸润性肺结核浸润性肺结核

9、n干酪样肺炎n大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞n病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型n结核球n通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起n多数密度均匀，中心可见钙化n周围可有或无卫星病灶右上肺结核球左上肺结核球钙化慢性纤维空洞性肺结核n一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影n周围有大量纤维条索n肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张n两下肺有肺气肿征象n或伴多发散在增殖、纤维化灶n严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张（四）结核性胸膜炎IV型肺结核病自然过程示意图（二）病变部位及范围（三

10、）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 （六）并存病（七）手术 继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治1818岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗示右中肺结核（渗出性病变为主），出性病变为主），入院后查痰，连续入院后查痰，连续三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无结核杆菌

11、。既往无肺结核病史肺结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与

12、肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病鉴别诊断肺癌肺癌肺结核肺结核肺癌肺癌（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物治疗 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗结核药物表表1 常用抗常用抗结核核药物成人物成人剂量和主要不良反量和主要不良反应视神神经炎炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃胃

13、肠不适，肝功能不适，肝功能损害，害，高尿酸血症，关高尿酸血症，关节痛痛吡吡嗪酸抑菌酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡吡嗪酰胺胺听力障碍，眩听力障碍，眩晕，肾功能功能损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素霉素肝功能肝功能损害，害，过敏反敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周周围神神经炎，偶有肝功能炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟异烟肼主要不良反主要不良反应制菌作用机制制菌作用机制每日每日剂量量（g）缩写写药名名注：注：体重体重50kg用用0.45， 50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节； 老年人每次老年人每次0.7

14、5g；前前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案每日用药方案： 2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3 统一标准化学治疗方案 考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈 病情判断，疗效考核，治疗失败（二）其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗对症治疗（咯血）小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂体

15、后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮质激素在结核病的应用u仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素 建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗（bacillusofCalmetteandGuerin）预防复习思考题 肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。 第二篇 呼吸系统疾病 第十二章 第一节胸腔积液李晓岩李晓岩广州市第一人民医院呼吸内科广州市第一人民医院呼吸内科概 述脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜内含有少

16、量液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(pleural effusions） 简称胸水。胸膜炎病因胸膜炎病因n感染：结核性，各类肺感染，膈下炎症；n肿瘤：肺癌，胸膜间皮瘤，乳腺癌及卵巢癌胸膜转移等；n循环系统疾患：充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，肺梗塞等；n低蛋白血症：肝硬化，肾病综合征等；n系统性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎，粘液性水肿，药物过敏等；n其它：放射反应，外伤等。 其中，以结核性胸膜炎最为常见。其中，以结核性胸膜炎最为常见。 病因和发病机制 胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度

17、通过有渗透性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收胸水循环的机制壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压34胶体渗透压5胶体渗透压3429292935-29=629-29=0n胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液n胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液n胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液n壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液n损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸n医源性-药物、放射治疗等，漏出液和渗出液病因病因n一、胸膜毛细血管内静水压增高一、胸膜毛细血管内静水压增高 n充血性心力衰竭n缩窄性心包炎n血容量增加n上

18、腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液漏出液病因病因n二、胸膜毛细血管通透性增加二、胸膜毛细血管通透性增加n胸膜炎症(结核病结核病、肺炎)n结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）n胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移、间皮瘤)n肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓 肿、急性胰腺炎） 产生胸腔渗出液产生胸腔渗出液n四、壁层胸膜淋巴引流障碍四、壁层胸膜淋巴引流障碍n 癌症 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液渗出液。n五、损伤所致胸腔内出血五、损伤所致胸腔内出血 n 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。n六、医源性六、医源性n 药物、放射治疗等，渗出液和漏出液病因 少量积液少

19、量积液 中量积液中量积液n一、症状症状 n呼吸困难呼吸困难n胸痛胸痛n咳嗽咳嗽n 注意注意 ：积液量不同, 临床表现不同病因不同，其症状有所差别临床表现临床表现n积液量少于300ml时症状多不明显n呼吸困难最常见：大量积液时纵隔脏器受压，n胸闷 :超过500mln胸痛：炎症刺激胸膜临床表现n结核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点n多见于青年人青年人n常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛n随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但胸闷气胸闷气促促加重临床表现n恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点n多见于中年以上n 一般无发热n 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状n二、体征n胸腔积液的体征

20、n 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 n 中至大量：n原发疾病的体征临床表现n影像诊断（一）影像诊断（一）n胸腔积液量0.3-0.5L时，X线仅见肋膈角变钝；n更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。n平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。实验室和特殊检查实验室和特殊检查n影像诊断（二）影像诊断（二）n液气胸时积液有液平面。n大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变n包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助诊断。nB超超 可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。nCT 检查能根据胸液的密

21、度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。实验室和特殊检查实验室和特殊检查n胸膜活检胸膜活检n鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助。拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌培养n禁忌：脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检，n可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸膜腔窥视或开胸手术，进行活检。实验室和特殊检查n实验室检查实验室检查n一、外观一、外观n1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 n 1.018。n3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）

22、。n4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。n5、乳状胸水：乳糜胸。n6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。n7、黑色胸液：曲菌感染。n实验室检查实验室检查n二、细胞二、细胞 n1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。n2、漏出液：细胞数500x106/L。S增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。n4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。n5、血性胸水n6、恶性胸水： 可以查到肿瘤细胞，多次检查可以提高检出率n注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞n7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞实验室和特殊检查实验室和特殊检查n实验室检查实验室检查n三、三、PHn

23、正常约7.6n结核性7.3;n脓胸及食管破裂0.5,n 蛋白质含量 30g/L,n Rivalta试验阳性;n 漏出液漏出液(transudation)：n 蛋白含量1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高n 见于胸导管胸导管破裂;n2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：n 胸水呈淡黄或暗褐色n 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）n胆固醇胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常n 见于各种陈旧性陈旧性胸腔积液.实验室和特殊检查n实验室检查实验室检查n七、葡萄糖(glucose)n 正常人：胸水中与血中含量相近；n 漏出液与大多数渗出液含量正常；n 脓胸、结核

24、、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。n 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/Ln腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADA）：）：在淋巴细胞淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1根据病史、体征、实验室检查、影像学表现及病理综合判断。 诊断诊断漏出液渗出液 PH病原体蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质( ( ( (胸液胸液胸液胸液/ / / /血清血清血清血清) ) ) )胸液胸液胸液胸液/ / / /血清血清血清血清LDHLDHLDHLDHLDHLDHLDHLDHRivalta Test葡萄糖定量7.46（）0.05 无30g/L0.5阴性与血糖

25、类似结核7.40可有30g/L0.50.50.50.50.6 0.6 0.6 0.6 2/32/32/32/3血清高值血清高值血清高值血清高值阳性低于血糖一、恶性胸腔积液一、恶性胸腔积液：继发于肺癌、乳腺癌等，已属于晚期。中年以上患者患胸腔积液，有进行性加剧的胸痛，无发热，血性胸水、生长迅速，应考虑。预后不良。治疗原发病、对症治疗。 其次要鉴别结核性胸腔积液和恶性胸腔积液，因为这两者在临床上均常见。鉴别要点见下表： 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断n二、脓胸二、脓胸：继发于化脓性感染或外伤。病原菌以葡萄球菌、厌氧菌、结核菌、防线菌为多见。胸水中白细胞达10109。n一般治疗n胸腔排液 反复抽脓，或闭式引流反复抽脓，或闭式引流n抗结核化疗n糖皮质激素应用 全身结核中毒症状严全身结核中毒症状严重、大量胸水时重、大量胸水时n手术治疗 慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指等，胸膜剥离术陷、慢性消耗、杵状指等，胸膜剥离术治疗思考题n胸腔积液的如何形成？n漏出液和渗出液如何鉴别诊断？