医保审核规则介绍新.6.11教学文案

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1、 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业(zhuny) 专注专注 服务服务一.审核(shnh)规则概况现有38类规则，其中的14类规则又拆分为34个小规则，因此目前有38类规则59个分规则（含人工抽查）第一页，共67页。现行的审核现行的审核(shnh)(shnh)规则规则 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业(zhuny) 专注专注 服务服务1、限定科室、医生使用(shyng)2、违反限定适应症(条件)用药3、药品超量4、重复用药5、频繁取药6、阶梯用药审核7、中药饮片超量8、中药饮片审核9、单张单据药品种类异常10、均帖费用异常11、处方药品管理12、非OTC药品管理药品第

2、二页，共67页。现行现行(xinxng)(xinxng)的审核规则的审核规则 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业(zhuny) 专注专注 服务服务1、医用材料与治疗项目不符2、超限定价格3、超限定频次4、重复收费5、违反限定适应症(条件)项目6、限就医方式(fngsh)7、超项目限定报销总额医疗服务项目第三页，共67页。现行的审核现行的审核(shnh)(shnh)规则规则 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务1、非基本医疗保险(y lio bo xin)目录2、限儿童3、限定医院类型级别报销4、违反项目匹配5、限定性别审核6、提前取药7、

3、超限定疗程8、超限定数量9、单据重复数据异常10、门诊规定病种审核11、就诊信息数据异常12、费用明细数据异常医疗服务诊疗加药品第四页，共67页。现行的审核现行的审核(shnh)(shnh)规则规则 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务1、住院天数异常2、分解(fnji)住院3、门诊频次异常4、非诊疗常规用药5、非诊疗常规项目6、安全用药审核7、药品相互作用其他第五页，共67页。 中国公共中国公共(gnggng)医疗服务网医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务二.审核规则(guz)的拆分内容第六页，共67页。拆分规则拆分规则(guz)(guz) 中

4、国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业(zhuny) 专注专注 服务服务1、违反限定适应症用药12、违反限定适应症用药23、违反限定适应症用药34、限定科室(ksh)、医生使用15、限定科室(ksh)、医生使用26、限性别用药7、限性别诊疗8、频繁取药19、频繁取药210、重复用药111、重复用药2第七页，共67页。拆分规则拆分规则(guz)(guz) 中国公共中国公共(gnggng)医疗服务网医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务12、提前(tqin)取药113、提前(tqin)取药214、提前(tqin)取药315、中药饮片审核116、中药饮片审核217、违反限定适应症项目118、

5、违反限定适应症项目219、违反限定适应症项目320、违反限定适应症项目421、限疗程122、限疗程2第八页，共67页。拆分规则拆分规则(guz)(guz) 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务23、超项目限定报销总额124、超项目限定报销总额225、超限定数量126、超限定数量227、费用明细(mn x)数据异常128、费用明细(mn x)数据异常229、费用明细(mn x)数据异常330、单张单据药品种类异常131、单张单据药品种类异常232、门诊规定病种审核133、门诊规定病种审核234、门诊规定病种审核3第九页，共67页。非基本(jbn)医疗

6、保险范围审核【规则描述】对单据中的药品和项目进行支付(zhf)范围审核。 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第十页，共67页。限就医(ji y)方式【规则描述】限门诊或住院使用的医疗服务项目进行(jnxng)审核。 中国公共医疗中国公共医疗(ylio)服务网服务网 专业专业 专注专注 服务服务第十一页，共67页。限科室(ksh)/医生1【规则描述(mio sh)】门冬胰岛素、赖脯胰岛素等的审核。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务第十二页，共67页。限科室(ksh)/医生2【规则描述(mio sh)】

7、限制级、特殊限制级抗生素的审核。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业(zhuny) 专注专注 服务服务第十三页，共67页。限定医院(yyun)等级、类型【规则描述】对限定医院类型、级别使用的药品(yopn)和项目进行审核。 中国公共医疗中国公共医疗(ylio)服务网服务网 专业专业 专注专注 服务服务第十四页，共67页。违反(wifn)限定适应症用药1【规则描述】感冒药与滋补、温补药品同配时，剔除(tch)滋补、温补药品。稳心颗粒（胶囊、片）、益血生胶囊、生白合剂的审核。 中国公共中国公共(gnggng)医疗服务网医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第十五页，共67页。违反限定

8、(xindng)适应症用药2【规则描述】药品目录(ml)有限定支付范围的药品。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务第十六页，共67页。违反限定(xindng)适应症用药3【规则描述】需提供相关化验(huyn)指标的药品。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务第十七页，共67页。饮片超量（包含超药典(yodin)规定用量）【规则描述】药品目录内有用量限制的饮片，按照(nzho)普通疾病和恶性肿瘤，限定不同的用量、贴数进行审核。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服

9、务服务第十八页，共67页。重复(chngf)用药1【规则描述】审核同类药品的不合理联合使用(shyng)：对于每一最小分类下作用相似的同类药品原则上不宜叠加使用(shyng)，可以联合用药的除外。 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第十九页，共67页。重复(chngf)用药2【规则描述】审核联用药品，同一参保人在同一自然月首次(shu c)联合使用需提供联合用药记录。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业(zhuny) 专注专注 服务服务第二十页，共67页。限儿童(r tng)【规则(guz)描述】对限子女统筹、儿童使用的药品和项目进行审

10、核。 中国公共中国公共(gnggng)医疗服务网医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第二十一页，共67页。限定性别(xngbi)用药【规则描述】妇产科、前列腺疾病用药(yn yo)限所对应的性别人群使用。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业(zhuny) 专注专注 服务服务第二十二页，共67页。限定性别(xngbi)诊疗【规则描述】男性、女性生殖系统的诊疗项目(xingm)限所对应的性别人群使用。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务第二十三页，共67页。【规则描述】根据药品(yopn)的规格、转换比，上传的用量、频次，参考说明书的

11、用量计算出该药品(yopn)的实际可使用天数，结合急性、慢性病用药量进行配药量的审核。 中国公共医疗中国公共医疗(ylio)服务网服务网 专业专业 专注专注 服务服务超量取药第二十四页，共67页。【规则描述】同一定点机构在限定时间段内（目前3天内）重复配取最小分类(fn li)项下的药品。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务频繁(pnfn)取药1第二十五页，共67页。【规则描述】非同一定点机构在限定时间段内（目前3天内）重复配取最小分类(fn li)项下的药品。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务频

12、繁(pnfn)取药2第二十六页，共67页。提前(tqin)取药1 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务【规则描述】同一参保人同一家医疗机构，门诊慢性病用药提前限定(xindng)时间（目前5天）以上配药的审核。第二十七页，共67页。提前(tqin)取药2 中国公共医疗中国公共医疗(ylio)服务网服务网 专业专业 专注专注 服务服务【规则描述】同一参保人非同一家医疗机构，门诊(mnzhn)慢性病用药提前限定时间（目前5天）以上配药的审核。第二十八页，共67页。提前(tqin)取药3 中国公共中国公共(gnggng)医疗服务网医疗服务网 专业专业 专

13、注专注 服务服务【规则描述】门诊按疗程(liochng)收取的项目，提前1天以上开取的审核。第二十九页，共67页。中药饮片审核(shnh)1【规则描述】单味或复方均不支付(zhf)饮片，仅单味使用单味不支付(zhf)饮片的审核。 中国公共中国公共(gnggng)医疗服务网医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第三十页，共67页。中药饮片审核(shnh)2【规则描述】全部为单味不支付饮片(ynpin)（2味）的审核。 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第三十一页，共67页。帖均费用(fi yong)异常【规则描述】对低价、高价饮片的合理性使用进行(

14、jnxng)审核。 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第三十二页，共67页。阶梯用药(yn yo)审核【规则描述】对限二线(r xin)使用的药品进行审核，有限定支付的降压、降糖等长期慢性病用药首次使用提供诊断依据 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务第三十三页，共67页。【规则描述(mio sh)】医用材料的使用必须与医疗服务项目相对应，材料编码对应项目编码，一对一关系。 中国公共医疗中国公共医疗(ylio)服务网服务网 专业专业 专注专注 服务服务医用材料(cilio)与治疗项目匹配第三十四页，共6

15、7页。违反限定(xindng)适应症项目1【规则(guz)描述】需提供材料说明书、进价单、衣原体化验单等的医疗服务项目审核。 中国公共医疗中国公共医疗(ylio)服务网服务网 专业专业 专注专注 服务服务第三十五页，共67页。违反(wifn)限定适应症项目2【规则描述】有限定支付范围的医疗(ylio)服务项目审核。 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第三十六页，共67页。违反(wifn)限定适应症项目3【规则描述】头皮针、颈椎、腰部、膝关节骨性关节炎推拿治疗首次使用需提供适应症诊断依据(yj)的审核。 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服

16、务网 专业专业 专注专注 服务服务第三十七页，共67页。违反(wifn)限定适应症项目4【规则描述】需提供依据(yj)（如外伤登记表，相关化验指标等）的医疗服务项目审核。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业(zhuny) 专注专注 服务服务第三十八页，共67页。限疗程(liochng)1【规则描述】抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药(yn yo)疗程超过30日及项目限定支付表中有限定天数的医疗服务项目审核 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业(zhuny) 专注专注 服务服务第三十九页，共67页。限疗程(liochng)2【规则描述】超外科(wik)围手术期预防抗菌药物时间的审核

17、。 中国公共医疗中国公共医疗(ylio)服务网服务网 专业专业 专注专注 服务服务第四十页，共67页。限频次(pn c)【规则描述】在一个时间(shjin)区间内对限定支付次数的医疗服务项目进行审核。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务第四十一页，共67页。限数量(shling)1【规则描述】住院各类精神病量表超过5种；微创手术标本每例超过10只蜡块；f3401物理治疗以“每部位”、“每照射区”、“每肌肉或每神经(shnjng)”为计价单位的项目，每人次超过3个计价单位计价，（除外门诊可按疗程开取）；“缓解感冒症状的复方OTC制剂”等超过2个以上

18、药品的审核。 中国公共中国公共(gnggng)医疗服务网医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第四十二页，共67页。限数量(shling)2【规则(guz)描述】3302-3316大类下手术费用超过3个以上的。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务第四十三页，共67页。项目(xingm)与项目(xingm)匹配【规则描述(mio sh)】药品或医疗服务项目的支付必须与限定的药品或医疗服务项目相对应，一一对应关系 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业(zhuny) 专注专注 服务服务第四十四页，共67页。重复(chngf)收费【规则描述】

19、对医疗服务项目“项目内涵”已包含的项目，或“备注”中明确(mngqu)不得同时收费的项目进行审核。 中国公共中国公共(gnggng)医疗服务网医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第四十五页，共67页。超项目限定(xindng)报销总额1【规则描述】cl311000101血液滤过器（限价材料(cilio)）累计审核同一天结算的列支金额是否超过750元的审核。 中国公共医疗中国公共医疗(ylio)服务网服务网 专业专业 专注专注 服务服务第四十六页，共67页。超项目限定报销(boxio)总额2【规则描述】一定时期内同一医疗机构口腔项目累计;物理治疗(zhlio)及中医诊疗累计超过一定金额的审核

20、。 中国公共中国公共(gnggng)医疗服务网医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第四十七页，共67页。限定价格【规则描述】对超过(chogu)限定单价的医用材料进行审核。 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第四十八页，共67页。处方药品(yopn)管理【规则描述(mio sh)】必须凭处方销售的药品及中药饮片，在定点零售药店配售的，查询定点医疗机构的就诊信息。 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第四十九页，共67页。非OTC药品(yopn)管理【规则描述】在定点零售药店(yo din)首配的非OT

21、C药品，查询在定点医疗机构就诊信息或历史用药记录。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务第五十页，共67页。非诊疗(zhnlio)常规项目 中国公共中国公共(gnggng)医疗服务网医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务【规则描述】通过ESI临床知识引擎，发现单据中不符合临床常规诊疗(zhnlio)常规的诊疗(zhnlio)项目。第五十一页，共67页。非诊疗常规(chnggu)药品 中国公共中国公共(gnggng)医疗服务网医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务【规则描述(mio sh)】通过ESI临床知识引擎，发现单据中不符合临床常规诊疗规范

22、的用药。第五十二页，共67页。用药(yn yo)安全审核 中国公共医疗中国公共医疗(ylio)服务网服务网 专业专业 专注专注 服务服务【规则描述】通过ESI临床知识引擎，发现(fxin)单据中违反禁忌症的药品以及对特殊人群的用药安全进行审核，对其中违反禁忌的药品进行审核第五十三页，共67页。药品(yopn)相互作用 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务【规则描述】通过ESI临床知识引擎，发现单据中合并用药产生严重不良反应的药品，对相应(xingyng)的药品进行审核。第五十四页，共67页。【规则描述】审核各个医疗机构疾病诊断上传是否(sh fu)规

23、范 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务就诊(ji zhn)信息数据异常第五十五页，共67页。【规则描述】同一参保人，同一天在同一家定点机构发生的相同金额(jn )、相同项目费用的审核。 中国公共医疗中国公共医疗(ylio)服务网服务网 专业专业 专注专注 服务服务单据重复数据(shj)异常第五十六页，共67页。门诊(mnzhn)频次异常 中国公共中国公共(gnggng)医疗服务网医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务【规则描述】审核参保人的门诊(mnzhn)就医行为，发现过于频繁的就医行为，30日内超过10次的提示第六十页，共67页。单张单据(d

24、nj)药品种类异常1 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务【规则描述】审核医生的处方行为，单独(dnd)开中成药超过5种。第六十一页，共67页。单张单据(dnj)药品种类异常2 中国公共医疗中国公共医疗(ylio)服务网服务网 专业专业 专注专注 服务服务【规则描述】审核医生的处方(chfng)行为，中药饮片味数超过25个。第六十二页，共67页。住院(zh yun)天数异常【规则描述】对住院天数超过365天的进行(jnxng)审核。 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第六十三页，共67页。分解(fnji

25、)住院【规则描述(mio sh)】对参保人员出院后7天内在同一家医院再次入院的住院费用进行相关费用的审核。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业 专注专注(zhunzh) 服务服务第六十四页，共67页。门诊(mnzhn)规定病种审核1【规则描述】超规定病种二级目录内药品、医疗服务项目，自负(zf)比例差0 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业(zhuny) 专注专注 服务服务第六十五页，共67页。门诊规定(gudng)病种审核2【规则描述】超规定(gudng)病种二级目录内药品、医疗服务项目，自负比例差0 中国中国(zhn u)公共医疗服务网公共医疗服务网 专业专业 专注专注 服务服务第六十六页，共67页。门诊规定(gudng)病种审核3【规则描述】备案是单病种血透透析但出现(chxin)腹透费用。 中国公共医疗服务网中国公共医疗服务网 专业专业(zhuny) 专注专注 服务服务第六十七页，共67页。