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1、胎儿窘迫胎儿窘迫Fetal distress复旦大学附属妇产科医院 李桂英副教授定义定义: 缺氧、危及生命。危害：围生儿死亡的首要原因。儿童智力低下的主要原因。l先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下；l智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10%为遗传因素；l重度窒息中，4.1%有智力低下；l新生儿窒息20分钟后好转者，36.4%智力低下。病因：胎儿获得充分气体交换的五个重要环节：1.母体血液中氧含量充足，2.子宫胎盘血循环通畅，3.绒毛间隙气血交换正常，4.脐带血循环通畅，5.胎儿心肺功能和血红蛋白正常。分类：急性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫：临床表现：胎动减少或消失、胎心率异常、羊水粪染、羊水
2、过少。胎儿生长受限。诊断：目前国内尚无统一的诊断标准。监测手段的利用很不平衡，各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性，医务人员在判断结果时存在很大的个体差异。诊断应根据下列监测方法的结果综合临床全面分析。监测方法:1.胎动计数2.胎儿电子监护:NST(non-stresstest):无应激试验:观察胎动时胎心率的变化,了解胎儿的储备力.OCT(oxytocinchallengetest):催产素激惹试验:CST(contractionstresstest)宫缩应激试验:观察宫缩时胎心率的变化.3.胎儿生物物理评分(BiophysicalprofilescoresBPPs)4.胎盘功能检查5.胎
3、儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准6.羊水胎粪污染胎动减少或消失：1.胎儿电子监护异常：下列情况应考虑胎儿有缺氧可能：1)胎心率160bpm甚至180bpm持续10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。2）胎心率120bpm持续10分钟，也应注意药物及心脏缺陷。3）NST无反应型，发生率高达1520%，故需在24小时重复，如两次无反应型，应进一步做OCT或生物物理评分(BPP），OCT（+）或BPP 3分示胎儿窘迫。OCT（+）阳性：阳性：阳性：阳性：晚期减速连续出现（一般为晚期减速连续出现（一般为3 3次以上）次以上）或多发重度变异减速或多发重度变异减速4）反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。
4、G1P040W 门诊胎监心动过缓，立即入院。马上入手术室，再听胎心，消失，B超死胎，产后发现脐带绕颈3圈。3.胎儿生物物理评分低下：3分示胎儿窘迫，47分胎儿可能缺氧。4.胎盘功能低下：孕妇尿E310mg/24h，孕妇血清HPL4mg/L或突然下降50%5.羊水胎粪污染：6.胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准。pH7.2,PO210mmHg,PCO260mmHg，为酸中毒7.宫高腹围小于正常：处理：一、急性胎儿窘迫：原则：采取果断措施，紧急处理。1.寻找病因，予以治疗，2.吸氧，3.尽快终止妊娠，4.作好新生儿窒息抢救准备。二、慢性胎儿窘迫：原则：根据原发病的特点及其严重程度、孕周和胎儿成熟
5、度以及胎儿窘迫的严重程度，综合判断，酌情处理。1.一般处理：2.终止妊娠：3.期待疗法：有关英语单词：Fetaldistress胎儿窘迫neonatalasphyxia新生儿窒息FetalheartrateFHR胎心率FetalmovementFM胎动cardiotocography胎心监护Non-stresstestNST无应激试验OxytosinchallengetestOCT催产素激惹试验ContractionstresstestCST宫缩应激试验BiophysicalprofilescoresBPPs生物物理评分复习思考题：1.胎儿窘迫的原因，2.如何诊断胎儿窘迫？3.一旦出现胎儿窘迫
6、如何处理？早产Preterm labour前言定义：发生率：5%15%逐年上升：与多胎妊娠增加、对产科并发症的干预增加、超声准确估计孕龄等有关。早产儿的并发症：孕周越小，出生体重越低，预后越差。病因：1.孕期感染：绒毛膜羊膜炎：细菌内毒素刺激胎膜产生细胞因子前列腺素产生。非生殖道感染性疾病：如肾盂肾炎、肺炎、疟疾、流感等的发热反应，激活前列腺素活性。2.胎膜早破 早产中57%是发生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并发感染者，早产发生机会更大。3.子宫异常： （一）子宫畸形： （二）子宫过度膨胀： （三）宫颈内口关闭不全4.妊娠并发症/合并症：5.胎儿畸形：6.吸烟、营养不良、孕期体重增加少及使
7、用可卡因或酒精等7.心理紧张：8.原因不明：约占早产的20%。临床表现既往史既往史:晚期流产、早产、产伤史晚期流产、早产、产伤史症状：见红症状：见红, 阴道分泌物出现阴道分泌物出现, 阵痛阵痛, 腰背部疼痛腰背部疼痛体征：体征：规律宫缩，间隔规律宫缩，间隔56min，持续，持续30sec以上以上伴宫颈管消失，宫口开大伴宫颈管消失，宫口开大可有可有: 阴道流血，流水阴道流血，流水与与Braxton Hicks宫缩区别：诊断：诊断：先兆早产先兆早产：妊娠满：妊娠满28周后出现至少周后出现至少10分钟一次的分钟一次的规则宫缩，规则宫缩，而无宫颈的进行性退缩及宫口扩张。而无宫颈的进行性退缩及宫口扩张。
8、早产临产早产临产:(1) 妊娠满妊娠满28周周,不满不满37周周 (2) 有规律宫缩有规律宫缩:4次次/20min或或8次次/60min (3) 宫颈管管缩短短75% (4) 宫颈进行性行性扩张2cm以上以上不可避免早产：不可避免早产：1)子宫有规律性收缩子宫有规律性收缩2)宫颈扩张至宫颈扩张至4cm以上或胎膜已破裂。以上或胎膜已破裂。早产的预测：早产的预测：（1）阴道）阴道B超检查超检查:宫颈长度宫颈长度,宫颈内口宫颈内口漏斗形成漏斗形成宫颈长度宫颈长度宫颈总长度的宫颈总长度的25%预示早产可能性大。预示早产可能性大。阴性预测值更有价值阴性预测值更有价值（2）阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维阴道
9、后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白连接蛋白(fetal fibronectin, fFN):FFN是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，分是由胎盘滋养层细胞合成的一种糖蛋白，分布于蜕膜和绒毛膜之间，可能对着床及胎盘附着布于蜕膜和绒毛膜之间，可能对着床及胎盘附着于子宫起作用。于子宫起作用。1991年年Lockwood等最早研究发现孕早中期（最初等最早研究发现孕早中期（最初20周内）宫颈阴道分泌物中常可发现周内）宫颈阴道分泌物中常可发现FFN，但当，但当绒毛膜与蜕膜融合完毕（约绒毛膜与蜕膜融合完毕（约20周）后周）后FFN很少测很少测到或在到或在50ng/ml以下。以下。孕孕20周后宫颈阴道分泌物周后
10、宫颈阴道分泌物FFN50ng/ml， 提示提示:胎膜胎膜蜕膜分离蜕膜分离,有早产可能有早产可能FFN阴性者短期内（阴性者短期内（714天）分娩的可天）分娩的可能性很小，因此可将能性很小，因此可将FFN应用于临床，应用于临床，排除假性早产，避免不必要的处理。排除假性早产，避免不必要的处理。治疗：治疗：原则：原则：胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重妊娠合并症无严重妊娠合并症/并发症，宫口并发症，宫口1616次次/min /min 尿量尿量25ml/h25ml/h拮抗剂：拮抗剂：10%GS 10ml + 10% 10%GS 10ml + 10% 葡
11、葡萄糖酸钙萄糖酸钙10ml iv10ml iv（一）宫缩抑制剂（一）宫缩抑制剂3 3、钙拮抗剂：、钙拮抗剂： CaCa2+2+ 细胞内流细胞内流, ,抑制宫缩抑制宫缩 常用药：硝苯地平（心痛定）常用药：硝苯地平（心痛定）10mg q8h10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主禁用：充血性心力衰竭、主A A瓣狭窄瓣狭窄 慎用：与慎用：与MgSOMgSO4 4合用合用（一）宫缩抑制剂（一）宫缩抑制剂4、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛） 副作用：副作用： 动脉导管提前关闭动脉导管提前关闭- 肺肺A高压高压 抑制胎尿形成抑制胎尿形成 - 羊水减少羊水减少 应用指征
12、：其他治疗无效，孕应用指征：其他治疗无效，孕34周前周前禁用：消化性溃疡禁用：消化性溃疡5、催产素拮抗剂、催产素拮抗剂 - atosiban: Atosiban是一个非肽类催产素类似物，对催产素是一个非肽类催产素类似物，对催产素血管加压素有竞争性拮抗作用。血管加压素有竞争性拮抗作用。用法用量：初始剂量为用法用量：初始剂量为6.75mg，采用静脉注射给药；，采用静脉注射给药；再输注再输注3小时，每分钟小时，每分钟300g；然后低剂量输注，每；然后低剂量输注，每分钟分钟100g，最多达，最多达45小时。持续治疗应不超过小时。持续治疗应不超过48小时。整个疗程中，总剂量不宜超过小时。整个疗程中，总剂
13、量不宜超过330mg。（二）控制感染（二）控制感染（三）（三）糖皮质激素促胎肺成熟、糖皮质激素促胎肺成熟、 也减少脑出血、坏死性小肠炎也减少脑出血、坏死性小肠炎地塞米松地塞米松5mg肌注，每肌注，每12小时一次，小时一次，两天。两天。倍他米松倍他米松12mg12mg肌注，每天一次，共肌注，每天一次，共2 2次。次。机理:倍他米松和地塞米松能有效通过胎盘，进入胎儿细胞，与细胞内受体结合，刺激肺上皮细胞分化为胎儿肺型细胞，合成和释放表面活性物质进入肺泡，加速肺发育。分娩期处理分娩期处理1、阴道分娩：预防颅内出血、阴道分娩：预防颅内出血Vit K1 减少颅内出血的发生减少颅内出血的发生常规会阴侧切，
14、缩短胎头在盆底常规会阴侧切，缩短胎头在盆底的受压时间。的受压时间。2、剖宫产：、剖宫产：为减少颅内出血的可能，对胎位为减少颅内出血的可能，对胎位异常者剖宫产异常者剖宫产术前评估胎儿存活可能性术前评估胎儿存活可能性预防预防有关英语单词pretermlabor,prematuredelivery(早产)uterinecontraction(子宫收缩)fibronectin（纤联蛋白）retodrine（利托君，安宝）思考题1.论述早产的治疗原则2. 分析超声检查在早产诊断中的作用妊娠相关综合征妊娠相关综合征TORCH综合征HELLP综合征抗磷脂综合征TORCHSyndrome一组宫内感染的总称。一
15、组宫内感染的总称。Toxoplasma（TOXO）Others pathogensRubella virus（RUB）Cytomegalovirus（CMV）Herpes simplex virus（HSV）其他病原体中包括梅毒螺旋体、其他病原体中包括梅毒螺旋体、HIVHIV、VZVVZV、麻、麻疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性感染。感染。Torch综合征的特点：孕妇自身症状轻微，但可垂直传播给胎儿，造成宫内感染，严重危害胚胎和胎儿。对孕妇的影响：孕妇自身症状轻微弓形虫病：淋巴结炎。风疹：上感样症状、浅红色斑丘疹、耳后及枕部淋巴结肿大。巨细胞病毒
16、感染：多为隐性感染。生殖器疱疹：外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹。梅毒：潜伏梅毒无症状早期梅毒硬下疳、梅毒疹晚期梅毒永久性皮肤粘膜损害，侵犯骨骼、心血管、神经系统等，造成劳动力丧失甚至死亡。对子代的影响：严重危害胚胎和胎儿共性：流产、死胎、早产、低体重、肝脾肿大、黄疸、特性：弓形虫病：脑积水、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等，先天性风疹综合征（congenitalrubellasyndromCRS）：心血管畸形、先天性白内障、耳聋等，CMV感染：各种畸形，生殖器疱疹：小头、小眼、脑内钙化、视网膜脉络膜炎等，梅毒：早期：皮肤大疱、皮疹、鼻炎、晚期：楔状齿、鞍鼻、骨膜炎、耳聋。诊断：病史
17、：辅助检查：孕妇血清学检查：IgM、IgG胚胎绒毛、脐血清、羊水病原学或血清特异性IgM检测。孕妇孕妇IgM (+)胎儿宫内感染胎儿宫内感染治疗性流产：治疗性流产：孕早期确诊有近期感染（IgM+）的孕妇，行治疗性流产。孕中期确诊为胎儿宫内感染、胎儿严重畸形予引产。HELLP综合征历史1893年，Schmorl G (1861-1932) 首次病例报道，并认为该症 是重度先兆子痫的特殊形式。 1950-1980，多篇病例报道，包括实验室发现及妊娠结局1982年，Louis Weinstein (1913 ) 报道了29例病例，认为该症是 重度先兆子痫/子痫的特殊亚型u 微血管病溶血性贫血u 中到
18、重度血小板减少症u外周血涂片畸形红细胞u 肝功能异常l 上腹痛l 恶心、呕吐 严重高血压 严重蛋白尿HELLP综合征定义HemolysisElevatedserumlevelofliverenzymeslowplatelets溶血、肝酶升高、血小板减少综合征流行病学： 总的发病率约为16约占子痫前期和子痫的416，易漏诊临床表现上腹痛或右上腹痛是最重要的特征Weinstein报道29例HELLP，100具有上腹痛l 50% I级l 33 II级l 16 III级重度子痫前期伴上腹痛，无HELLP综合征仅占13%上腹痛常伴恶心或呕吐临床表现：全身不适、体重骤增、脉压增宽、头痛、 视物模糊、牙龈出
19、血、血尿、黄疸、视力模糊等。（正常脉压3040mmHg）可在孕2737周(70%)，产后短时间(15 25%) （产后数小时到6日，多数48h内）突然发生诊断：初步诊断：临床表现。确诊：实验室检查。1.血管内溶血：进行性贫血加重LDH 600 U/L间接胆红素升高外周血涂片见碎裂红细胞红细胞压积降低2.肝酶升高：ALT、AST升高。但转氨酶并不是十分敏感的指标。3.血小板减少：HELLP综合征分类密西西比分类法 病程中血小板最低记录分类I级 PLT 50109,AST/ALT 70u/L,LDH 600u/LII级 PLT 50100109,AST/ALT 70u/L,LDH 600u/LII
20、I级PLT100150109,AST/ALT 40u/L,LDH 600u/L田纳西分类法完全性 HELLP syndrome：部分性HELLP syndrome：ELLP、EL、HEL、LPIncomplete complete预后 ：子痫前期 incomplete complete鉴别诊断：1.血栓性血小板减少性紫癜：神经精神异常、血小板、溶血、发热、肾损害。2.溶血性尿毒症性综合征：产后一天至数周发生的病因未明、预后不良的微血管病性溶血性贫血及肾功衰竭之综合征。3.急性脂肪肝：孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深，ALT和SB，纤维蛋白原,低蛋白血症，血氨，低血糖，尿胆红素（），超声“明亮肝”。处理：控制病情，防治并发症：-肾上腺皮质激素：-血小板：-血浆：产科处理：-终止妊娠时机：-终止妊娠方式：-麻醉：抗磷脂综合征Antiphospholipidsyndrom,APS定义：由抗磷脂抗体引起，主要表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少等的一组临床症候群。对妊娠的影响：习惯性流产、死胎、FGR、早产、妊娠高血压疾病诊断治疗：阿司匹林肝素肾上腺皮质激素思考题1.如何早期诊断HELLP综合征？2.什么时候应怀疑有抗磷脂综合征可能？谢谢82以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！
