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1、一例急性心肌梗死患者的病例分析一例急性心肌梗死患者的病例分析内容内容疾病简介疾病简介疾病简介疾病简介 病例分析病例分析病例分析病例分析小结小结小结小结 123疾病简介疾病简介急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）定义定义：是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。：是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。发病机制发病机制：冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管管腔狭窄和心：冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，心肌严重而持久的急性缺血达急剧减少或中断，心肌
2、严重而持久的急性缺血达20-30分钟以上，分钟以上，即可发生即可发生AMI。临床表现临床表现：多有剧烈而持久的：多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电心肌酶活性增高及进行性心电图变化。图变化。并发症并发症：可并发心律失常、休可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命克或心力衰竭，常可危及生命。疾病简介疾病简介 Killip分级是用于在分级是用于在AMI所致的心力衰竭的临床分级所致的心力衰竭的临床分级级数级数心衰严重程度心衰严重程度临床表征临床表征无心力衰竭征象无心力衰竭征象PCWP(肺
3、毛细血管楔嵌压肺毛细血管楔嵌压)可升高可升高，病死率病死率0-5%。轻至中度心力衰竭轻至中度心力衰竭肺啰音出现范围小于两肺野的肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率线表现，病死率10-20%。重度心力衰竭重度心力衰竭出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%，病死率，病死率35-40%。出现心源性休克出现心源性休克收缩压小于收缩压小于90mmHg，尿少于每小时，尿少于每小时20ml，
4、皮肤，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次次/分，病死分，病死率率85-95%。疾病简介疾病简介诊断标准诊断标准：需符合以下3条中的2条 1.缺血性胸痛的临床病史 2.心电图的动态演变 3.心肌坏死的血清标志物浓度的动态改变治疗：治疗：1.院前急救 2.一般治疗（监测，卧床休息，建立静脉通路，镇痛，吸氧，硝酸甘油，阿司匹林，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，阿托品，饮食和通便等） 3.再灌注治疗：溶栓治疗，介入治疗（直接PCI，补救性PCI） 4.药物治疗（ACEI/ARB，-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，利尿剂，洋地黄制剂，抗血小板药物，低分子肝素等抗凝剂等） 5
5、.对左心功能不全，右室梗死和功能不全，并发心律失常、心衰的处理，心房颤动：常见且与预后有关等。 6.二级预防病例分析病例分析 患者：患者：患者：患者：男，男，66岁，于岁，于2014年年03月月01日，因日，因“胸痛胸痛10天天”入院入院 现病史：现病史：现病史：现病史：该患者始于该患者始于2014年年02月月19日晚日晚23:00无明显诱因突发胸痛，无明显诱因突发胸痛，伴周身湿冷，伴大汗，疼痛持续不缓解，立即就诊于当地医院，伴周身湿冷，伴大汗，疼痛持续不缓解，立即就诊于当地医院，诊断急性心肌梗死，予溶栓治疗（具体不详）约凌晨诊断急性心肌梗死，予溶栓治疗（具体不详）约凌晨4:00左右胸左右胸痛
6、逐渐减轻，临床考虑可能再通，但患者随即出现恶心、呕出大痛逐渐减轻，临床考虑可能再通，但患者随即出现恶心、呕出大量鲜血，予对症止血等治疗后出血量减少，转至我院消化科继续量鲜血，予对症止血等治疗后出血量减少，转至我院消化科继续治疗，对症治疗后现病情平稳，今为进一步治疗收入心内治疗，对症治疗后现病情平稳，今为进一步治疗收入心内CCU。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，排尿正常，大便正常。显变化，排尿正常，大便正常。 既往史：既往史：既往史：既往史：平素健康，否认平素健康，否认“高血压高血压”、“糖尿病糖尿病”、“冠
7、心病冠心病”等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史认外伤史，否认输血史 过敏史：过敏史：过敏史：过敏史：无食物及药物过敏史无食物及药物过敏史病例分析病例分析入院查体：入院查体：T：36.3，P:86次/分，R:19次/分， BP:112/70mmHg入院心电图示：入院心电图示：窦性心律，V1-V6导联ST段抬高0.1-0.2mv入院诊断：入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死KillipI级级2.胃出血胃出血病例分析病例分析初始用药方案初
8、始用药方案目的目的药物药物用法及用量用法及用量抗血小板抗血小板硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片75mg口服口服1/日日稳定斑块、稳定斑块、调脂调脂瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片10mg口服口服1/晚晚扩血管扩血管硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml30mg静脉输液静脉输液1/日日利尿利尿呋塞米片呋塞米片20mg口服口服2/日日螺内酯片螺内酯片20mg口服口服1/日日减慢心率减慢心率酒石酸美托洛尔片酒石酸美托洛尔片25mg口服口服2/日日通便通便通便灵胶囊通便灵胶囊0.5g口服口服1/晚晚促进睡眠促进睡眠复方酸枣仁颗粒复方酸枣仁颗粒16g口服口服1/晚晚
9、活血化瘀活血化瘀大株红景天注射液大株红景天注射液+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml10ml静脉注射静脉注射1/日日初始用药分析初始用药分析抗血小板药物抗血小板药物药物药物作用机制作用机制药动学药动学用法用量用法用量不良反应不良反应禁忌症禁忌症阿阿司司匹匹林林环氧化酶(COX-1)抑制剂,抑制TXA2,抑制血小板黏附聚集活性tmax30-40min,60min起效若无禁忌症推若无禁忌症推荐起始剂量荐起始剂量300mg,75-100mg/d维持维持,老年患者老年患者50mg/d胃肠道反胃肠道反应应,出血出血,肾损伤,哮喘 过敏,哮喘史,急性胃肠道溃疡,出血体质,严重心肝肾功能衰竭,与氨甲蝶呤
10、合用,妊娠最后三个月氯氯吡吡格格雷雷二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂,抑制P2Y12受体,干扰ADP介导的血小板活化tmax45min,t1/2 6h推荐起始剂量推荐起始剂量300mg,早期介早期介入治疗入治疗600mg,75mg/d维持维持出血出血,呼吸困难,缓慢心律失常,肌酐水平升高,血尿酸水平升高过敏,严重肝脏损伤 ,活动性病理性出血如消化性溃疡或颅内出血,哺乳对于溶栓治疗后梗死相关血管已再通或有血栓形成倾向对于溶栓治疗后梗死相关血管已再通或有血栓形成倾向的的AMI患者，急性期主张短期联用阿司匹林患者，急性期主张短期联用阿司匹林+氯吡格雷双联氯吡格雷双联抗血小板抗血小板胃出血胃出
11、血胃出血胃出血初始用药分析初始用药分析利尿剂利尿剂呋塞米呋塞米螺内酯螺内酯作作用用机机制制强效利尿，作用于髓袢升支粗段，抑制氯化钠的重吸收，使尿中使尿中Na+、K+、Cl-浓度浓度增高增高，肾脏稀释尿液的功能降低，同时髓质间液高渗区的渗透压下降，使肾脏浓缩尿液的功能也降低，产生强大的利尿作用低效利尿，与醛固酮竞争远曲小管和集合管的醛固酮受体，产生与醛固酮相反的作用，减少Na+的重吸收和K+的分泌，产生排排钠保钾钠保钾的利尿作用，对切除肾上腺的动物无效（因醛固酮是肾上腺皮质球状带分泌的），肾素-血管紧张素-醛固酮系统应应用用严重水肿急性肺水肿及脑水肿。急、慢性肾功能衰竭。加速毒物排泄。用于急性高
12、钙血症的紧急处理，还可作为高血压危象的辅助治疗药。醛固酮升高的顽固性水肿、与其他利尿剂其他利尿剂合用，保钾合用，保钾。肝硬化（醛固酮在肝脏灭活）肾病综合征（醛固酮继发性分泌增多高度水肿、高血压） 对充血性心力衰竭的水肿疗效较差，利尿作用弱，较少单用，常与噻嗪类或高效利尿药合用以增强疗效，并可防止低血钾可防止低血钾。不不良良反反应应水与电解质紊乱：过度利尿可致低血容过度利尿可致低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。长期应用还可引起低血镁。 高尿酸血症和高氮质血症胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量能出现胃肠出血。 耳毒性高血钾+性激素样作用。久用可引起高血
13、钾，故肾功能不全和高血钾者禁用。有性激素样副作用，可引起男子乳房发育和性功能障碍，妇女月经不调和多毛症等呋塞米排钾排水呋塞米排钾排水，而螺内酯多保钾而螺内酯多保钾排水排水，所以根据患者电解质钾的情况决所以根据患者电解质钾的情况决定定。如果低钾如果低钾，就一定要在服用呋塞米就一定要在服用呋塞米时服螺内酯时服螺内酯。如果高钾就需要暂停一下如果高钾就需要暂停一下螺内酯螺内酯的使用，的使用，一般情况下两者需要配一般情况下两者需要配合服用以保证钾的平衡合服用以保证钾的平衡。监测血钾监测血钾D3病情变化： 患者今晨7：00出现意识丧失，心率146次/分，予胸外按压后意识好转，心电图示：频发室早，短阵室速频
14、发室早，短阵室速。 抢救治疗：抢救治疗： 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液20ml+胺碘酮注射液胺碘酮注射液150mg静脉注射静脉注射2次；次；5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml+胺碘酮注射液胺碘酮注射液300mg静脉输液；静脉输液；美托洛尔片美托洛尔片25mg口服口服 室性心动过速是指起源于希氏束分叉处以下的室性心动过速是指起源于希氏束分叉处以下的3-5个以上宽大畸形个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速，症状比较严重。小儿烦躁不安波组成的心动过速，症状比较严重。小儿烦躁不安，苍白苍白，呼吸急促。年长儿呼吸急促。年长儿可诉心悸，心前区疼痛，可诉心悸，心前区疼痛，严重病例可有昏厥，休克，充血性心
15、力衰竭严重病例可有昏厥，休克，充血性心力衰竭等。等。体检发现心率增快体检发现心率增快，常在常在150次次/min以上以上，节律整齐，心音可有强弱不等现象。，节律整齐，心音可有强弱不等现象。室性心动过速是一种严重的快速心律失常室性心动过速是一种严重的快速心律失常，可发展成心室颤动可发展成心室颤动，致心脏性猝死。致心脏性猝死。抢救结果：患者于7：15意识清，心率：86次/分药理作用药理作用 胺碘酮为典型胺碘酮为典型类抗心律失常药。能特异性抑制整流性钾电类抗心律失常药。能特异性抑制整流性钾电流，主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应流，主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位及有效不
16、应期，消除折返激动。同时具有轻度非竞争性的期，消除折返激动。同时具有轻度非竞争性的及及肾上腺素受体肾上腺素受体阻滞和轻度阻滞和轻度及及类抗心律失常药物作用。类抗心律失常药物作用。D4病情变化： 患者下午出现血压偏低（87/54mmHg），考虑患者进食差，不除外容量不足，给予混合糖静点，加用升压药物对症治疗。加用升压药：加用升压药：盐酸多巴胺盐酸多巴胺增强心肌收缩力，增加心排出量，轻微加快心率，改善末梢循增强心肌收缩力，增加心排出量，轻微加快心率，改善末梢循环，明显增加尿量。常用于：各种类型的休克，特别对伴有肾功能不环，明显增加尿量。常用于：各种类型的休克，特别对伴有肾功能不全、心排出量降低、周
17、围血管阻力增高而已补足血容量的病人更有意全、心排出量降低、周围血管阻力增高而已补足血容量的病人更有意义。义。用法用法：20mg加入加入5%GS200-300ML稀释后缓慢滴注，开始每分稀释后缓慢滴注，开始每分钟钟20滴左右，以后根据血压情况可加快速度或加大浓度。滴左右，以后根据血压情况可加快速度或加大浓度。注意：注意：1、大剂量时可使呼吸加速、心律失常，停药后即迅速消失、大剂量时可使呼吸加速、心律失常，停药后即迅速消失2、使用前应以补充血容量及纠正酸中毒、使用前应以补充血容量及纠正酸中毒3、静滴时应密切观察血压、心率、尿量和一般状况静滴时应密切观察血压、心率、尿量和一般状况盐酸多巴胺有蓄积作用
18、，用药后须观察血压盐酸多巴胺有蓄积作用，用药后须观察血压1010分钟，分钟，再决定是否增加剂量，以免贸然增量致使血压上升过高。再决定是否增加剂量，以免贸然增量致使血压上升过高。原理原理：当患者发生室速、室颤等恶性心律失常时，仪器就会自动调整心脏出现的严重电活动紊乱，使患者心律转为正常，避免猝死（致命性室性心律失常是心脏性猝死的直接原因）。应用：应用：ICD目前的发展已不仅仅局限于除颤的作用，因为它通过电极与心脏的零距离接触，还可监测心血管的一些生理变化(例如监测肺水肿等心衰患者的心衰预警信号)，也为诊治其他心血管疾病提供了帮助。 D5-D9 患者一直处于低血压状态，但无头晕、晕厥等自觉症状，暂
19、停升压药物盐酸多巴胺静点，每小时监测血压，酌情补液对症治疗。D10 患者急性心梗伴发室速，病情需要置入心律转复除颤器患者急性心梗伴发室速，病情需要置入心律转复除颤器(ICD)治疗室治疗室速速不良事件：不良事件：引发引发ICD电风暴电风暴（ICD植入患者24 h内发生3次以上需ICD干预的室速/室颤事件）出院医嘱（2014-03-132014-03-13）1.低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免被动吸烟，调整膳食结构，保持大便通畅，避低盐低脂饮食，戒烟限酒，避免被动吸烟，调整膳食结构，保持大便通畅，避免剧烈运动；调脂，避免受凉感冒。免剧烈运动；调脂，避免受凉感冒。2.继续药物治疗：继续药物治疗：1）抗血
20、小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片）抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，口服，1/日，日，建议复查胃镜，若无建议复查胃镜，若无出血，建议加用阿司匹林肠溶片出血，建议加用阿司匹林肠溶片100毫克，毫克，1/日，口服双联抗血小板日，口服双联抗血小板1年，年，若若有活动后出血，消化内科专科随诊；有活动后出血，消化内科专科随诊；2）控制血压控制血压、改善心室重构：福辛普利片、改善心室重构：福辛普利片10mg，口服，口服，1/日，监测血压，如血日，监测血压，如血压低于压低于90/60mmHg，需减量至停用；，需减量至停用；3)降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛尔缓释片降低心肌耗氧：琥珀酸美托洛尔缓释片47.5
21、mg，1/日，如心率低于日，如心率低于55次次/分，需分，需减量至停用；减量至停用；4）调脂、稳定斑块：立普妥片）调脂、稳定斑块：立普妥片20mg（1片），口服，片），口服，1/晚，服药期间注意定期检晚，服药期间注意定期检查肝功、如出现肌肉疼痛、肌肉无力、肝酶升高等情况请停药就医；查肝功、如出现肌肉疼痛、肌肉无力、肝酶升高等情况请停药就医；5）如有胸痛加用：单硝酸异山梨酯缓释片）如有胸痛加用：单硝酸异山梨酯缓释片60mg（1片），片），1/日，无胸痛可停日，无胸痛可停3.出院出院1、3个月复查血常规、凝血、便潜血、肝肾功及血脂及血脂；个月复查血常规、凝血、便潜血、肝肾功及血脂及血脂；4.建议胃出血治愈后择期行冠脉造影检查，决定进一步治疗方案；建议胃出血治愈后择期行冠脉造影检查，决定进一步治疗方案；5.注意休息，适量运动，避免强磁场、强电场，避免核磁共振检查。注意休息，适量运动，避免强磁场、强电场，避免核磁共振检查。小结小结1.抗血小板药物使用抗血小板药物使用2.利尿剂使用注意事项利尿剂使用注意事项3.升压药盐酸多巴胺的使用原则升压药盐酸多巴胺的使用原则4.胺碘酮使用方法胺碘酮使用方法Thankyouforyourattention
