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1、非心脏手术围手术期非心脏手术围手术期心血管用药心血管用药浙江大学医学院附属第一医院心内科浙江大学医学院附属第一医院心内科郑良荣郑良荣常见心血管疾病围术期用药常见心血管疾病围术期用药/ /处理处理n冠心病冠心病n高血压高血压n心力衰竭心力衰竭n心律失常心律失常n心脏瓣膜病心脏瓣膜病冠心病常用药物的调整冠心病常用药物的调整n术前已在使用术前已在使用-受体阻断剂的患者受体阻断剂的患者: :围术前应继续使用，围术前应继续使用，不要停药或换用其他药物（不要停药或换用其他药物（I I类适应证）类适应证）n术前未使用术前未使用-受体阻断剂而无禁忌症的患者受体阻断剂而无禁忌症的患者: :建议至少建议至少在术前
2、在术前1 1周开始周开始-受体阻断剂的滴定治疗（控制目标静受体阻断剂的滴定治疗（控制目标静息心率息心率60-70bpm60-70bpm，收缩压，收缩压100mmHg100mmHg）（）（I I类适应证）类适应证）n术前已在使用他汀类药物的患者术前已在使用他汀类药物的患者: :围手术期应继续使用围手术期应继续使用（I I类适应证）类适应证）n未使用他汀类药物而无禁忌症者未使用他汀类药物而无禁忌症者: :建议至少在术前建议至少在术前1 1周开周开始使用他汀类药物（始使用他汀类药物（I I类适应证）类适应证）冠心病常用药物的调整冠心病常用药物的调整n对于伴有左室功能不全的冠心病患者对于伴有左室功能不
3、全的冠心病患者: :如术前已经在使用如术前已经在使用ACEIACEI，围手术期建议继续使用（，围手术期建议继续使用（I I类适应证）。类适应证）。n上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行高心血管上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行高心血管风险的外科手术风险的外科手术: :围手术期建议开始使用围手术期建议开始使用ACEIACEI（I I类适应类适应证）。证）。n上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行中低心血上述患者如术前未使用而无禁忌证，如拟进行中低心血管风险的外科手术管风险的外科手术: :围手术期可以考虑开始使用围手术期可以考虑开始使用ACEIACEI（IIaIIa类适应证）。类适应证
4、）。冠心病常用药物的调整冠心病常用药物的调整n围手术期使用硝酸酯类意义不肯定，围手术期使用硝酸酯类意义不肯定，部分研究显示部分研究显示能减少围手术期缺血事件的发作，但对心梗及死亡能减少围手术期缺血事件的发作，但对心梗及死亡率等终点事件的减少无作用，反而可能增加术中发率等终点事件的减少无作用，反而可能增加术中发生低血压的风险，因此对围术期使用硝酸酯类的推生低血压的风险，因此对围术期使用硝酸酯类的推荐级别为荐级别为IIbIIb。冠心病常用药物的调整冠心病常用药物的调整n对于术前已使用对于术前已使用CCBCCB的变异性心绞痛患者的变异性心绞痛患者: :建议围手术期建议围手术期继续继续CCBCCB治疗
5、（治疗（I I类适应证）类适应证）n对于使用对于使用-受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的冠心受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的冠心病患者病患者: :围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类CCBCCB。（IIbIIb类适应证）类适应证）n对于使用对于使用-受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的冠心受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的冠心病患者病患者: :围手术期应也可以考虑使用伊伐布雷定围手术期应也可以考虑使用伊伐布雷定n阿司匹林一般不建议停用，阿司匹林一般不建议停用，除非拟进行的外科手术出血除非拟进行的外科手术出血风险很高，出血难以控制。（风险很高，出血难以控制。（II
6、aIIa）对于既往对于既往PCI者的处理者的处理nESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery高血压高血压n高血压患者围手术期高血压患者围手术期: :应继续原有降压治疗，手术当日的应继续原有降压治疗，手术当日的清晨应照常服用降压药（利尿剂则建议当日停用）清晨应照常服用降压药（利尿剂则建议当日停用）, ,术后术后应在麻醉恢复后及时恢复降压治疗。应在麻醉恢复后及时恢复降压治疗。n对于降压药物的选择遵从高
7、血压治疗指南对于降压药物的选择遵从高血压治疗指南: :目前没有证据目前没有证据表明在围手术期某种降压治疗优于另一种。但对于合并表明在围手术期某种降压治疗优于另一种。但对于合并冠心病的患者来说，推荐使用冠心病的患者来说，推荐使用-受体阻滞剂。受体阻滞剂。高血压高血压n术前尚未开始降压治疗或降压治疗未达标的高血压术前尚未开始降压治疗或降压治疗未达标的高血压患者患者: : 1. 1.对于单纯的高血压对于单纯的高血压1 1级或级或2 2级的患者，没有必级的患者，没有必要为了等待患者血压达标而延迟手术要为了等待患者血压达标而延迟手术 2. 2.对于高血压对于高血压3 3级的患者则需权衡延迟手术带级的患者
8、则需权衡延迟手术带来的风险和高血压带来的危害根据具体情况决定来的风险和高血压带来的危害根据具体情况决定心力衰竭心力衰竭n失代偿心衰失代偿心衰: :如非急诊手术应延迟或暂停外科手术，如非急诊手术应延迟或暂停外科手术，先给予抗心衰治疗。先给予抗心衰治疗。n慢性稳定性心衰慢性稳定性心衰: :围手术期的治疗遵从心力衰竭的围手术期的治疗遵从心力衰竭的相关指南，口服利尿剂可持续至手术当日，围手术相关指南，口服利尿剂可持续至手术当日，围手术期给予静脉利尿剂治疗，可能情况下尽早恢复口服期给予静脉利尿剂治疗，可能情况下尽早恢复口服治疗。治疗。心律失常心律失常室性心律失常：室性心律失常：n持续性室速持续性室速:
9、: 立即处理，围手术期应给予抗心律失常药物治疗。立即处理，围手术期应给予抗心律失常药物治疗。 术前已用胺碘酮和术前已用胺碘酮和阻剂患者，围手术期应继续使用。阻剂患者，围手术期应继续使用。n非持续性室速及室早非持续性室速及室早: : 不建议围手术期给予抗心律失常治疗。不建议围手术期给予抗心律失常治疗。ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery心律失常心律失常室上性心律失常室上性心律失常n心房颤动：心
10、房颤动：围手术期主要以控制心室率为目标。术前已围手术期主要以控制心室率为目标。术前已在使用的抗心律失常药物围手术期继续使用。在使用的抗心律失常药物围手术期继续使用。n室上性心动过速：室上性心动过速：如血流动力学稳定则给予药物或刺激如血流动力学稳定则给予药物或刺激迷走神经，如血流动力学不稳定立即给予电复律。迷走神经，如血流动力学不稳定立即给予电复律。ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery心律失常心律失常缓慢性心律失常缓慢性
11、心律失常n植入临时起搏器的指征同植入永久起搏的指征。植入临时起搏器的指征同植入永久起搏的指征。n已植入永久起搏器的患者围手术期术前、术后都已植入永久起搏器的患者围手术期术前、术后都应进行程控检查应进行程控检查ESC2009Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery心脏瓣膜病心脏瓣膜病n心脏瓣膜病：心脏瓣膜病：术前进行详细的心脏超声检查及临床评估，术前进行详细的心脏超声检查及临床评估，如有必要，术前先行心脏瓣膜手术。如有必要，术前先行心脏瓣
12、膜手术。ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery心脏瓣膜病心脏瓣膜病n主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄： 1. 1. 严重主狭（严重主狭（1.0cm21.0cm2）伴有症状者，应在外科手）伴有症状者，应在外科手术前先行换瓣术或扩张术。术前先行换瓣术或扩张术。 2. 2.不伴有症状者可耐受中低心血管风险的手术。不伴有症状者可耐受中低心血管风险的手术。 3. 3. 如拟进行高危心血管手术则应进一步评估，根
13、如拟进行高危心血管手术则应进一步评估，根据具体情况决定。据具体情况决定。心脏瓣膜病心脏瓣膜病n二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄： 1. 1. 严重二狭（严重二狭（1.5cm21.5cm2）伴有症状者应先行换瓣）伴有症状者应先行换瓣术或扩张术术或扩张术 2. 2. 非严重狭窄或严重狭窄无症状者一般可耐受非严重狭窄或严重狭窄无症状者一般可耐受外科手术，控制心室率及限制入量很重要，抗凝外科手术，控制心室率及限制入量很重要，抗凝治疗也很重要。治疗也很重要。心脏瓣膜病心脏瓣膜病n主动脉瓣关闭不全及二尖瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全及二尖瓣关闭不全： 1. 1. 重度主闭或二闭患者，伴有症状或左室功能不重度主闭或二闭
14、患者，伴有症状或左室功能不全（全（EF30%EF30%EF30%者一般可耐受外科手术。者一般可耐受外科手术。心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整阿司匹林阿司匹林n术前已使用者，围手术期应继续使用（术前已使用者，围手术期应继续使用（IIaIIa类适应证）类适应证）n只对那些术中出血风险很高、难以控制的患者才考虑只对那些术中出血风险很高、难以控制的患者才考虑围手术期停用（围手术期停用（IIaIIa类适应证）类适应证）心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整-受体阻断剂受体阻断剂n建议用于拟行高危心血管风险手术的患者（建议用于拟行高危心血管风险手术的患者（I I）
15、n术前因冠心病、心律失常、高血压等原因已使用术前因冠心病、心律失常、高血压等原因已使用-阻剂阻剂者，建议继续使用（者，建议继续使用（I I）n拟行中危心血管风险手术的患者，可以考虑使用拟行中危心血管风险手术的患者，可以考虑使用-阻剂。阻剂。（IIaIIa）n术前因慢性心衰患者使用术前因慢性心衰患者使用-阻剂者，可以考虑继续使用。阻剂者，可以考虑继续使用。（IIaIIa）心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整-受体阻断剂受体阻断剂n拟行低危心血管风险手术且有心血管危险因素的患者，拟行低危心血管风险手术且有心血管危险因素的患者，也可以考虑使用也可以考虑使用-阻剂（阻剂（IIbII
16、b）n不建议围手术期未经滴定治疗直接给予大剂量的不建议围手术期未经滴定治疗直接给予大剂量的-受受体阻断剂（体阻断剂（IIIIII）n拟行低危心血管风险手术且无心血管危险因素的患者，拟行低危心血管风险手术且无心血管危险因素的患者，不建议围手术期使用不建议围手术期使用-受体阻断剂（受体阻断剂（IIIIII）心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整ACEIACEIn已经服用已经服用ACEIACEI的慢性稳定心衰患者，围手术期建议继续的慢性稳定心衰患者，围手术期建议继续使用（使用（I I类适应证）类适应证）n未使用未使用ACEIACEI的慢性稳定心衰患者，如拟进行高心血管风的慢性稳定心
17、衰患者，如拟进行高心血管风险的外科手术，如无禁忌证，建议围手术期开始使用险的外科手术，如无禁忌证，建议围手术期开始使用ACEIACEI（I I类适应证）类适应证）n未使用未使用ACEIACEI的慢性稳定心衰患者，如拟进行中低心血管的慢性稳定心衰患者，如拟进行中低心血管风险的外科手术，如无禁忌证，围手术期可以考虑开始风险的外科手术，如无禁忌证，围手术期可以考虑开始使用使用ACEIACEI（IIaIIa类适应证）类适应证）心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整ACEIACEIn如仅为降压治疗使用如仅为降压治疗使用ACEI(ACEI(或或ARB),ARB),可考虑在术前暂时停可考虑
18、在术前暂时停用（用（IIaIIa类适应证）类适应证）心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整CCBCCBn术前已在使用术前已在使用CCBCCB的变异性心绞痛患者，围手术期应的变异性心绞痛患者，围手术期应继续使用继续使用CCBCCB（I-CI-C）n使用使用-受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的患者，受体阻断剂有禁忌而需要控制心室率的患者，围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类围手术期应可以考虑使用非二氢吡啶类CCBCCB（IIbIIb）n不推荐围手术期常规使用不推荐围手术期常规使用CCBCCB以降低心血管风险。以降低心血管风险。（III-CIII-C）心血管常用药物围手术期的调整心血
19、管常用药物围手术期的调整他汀类他汀类n拟行高危心血管风险手术者，建议术前至少拟行高危心血管风险手术者，建议术前至少3030天天-1-1周内周内开始他汀治疗（开始他汀治疗（I I）n术前使用他汀者，建议围手术期继续他汀治疗（术前使用他汀者，建议围手术期继续他汀治疗（I I）心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整硝酸酯类硝酸酯类n围手术期使用硝酸酯类的意义不肯定，仅为围手术期使用硝酸酯类的意义不肯定，仅为IIbIIb类推类推荐荐ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperati
20、ve cardiac management in non-cardiac surgery心血管常用药物围手术期的调整心血管常用药物围手术期的调整利尿剂利尿剂n建议术前先纠正电解质紊乱（建议术前先纠正电解质紊乱（I I）n术前为降血压使用的小剂量利尿剂，建议手术当日术前为降血压使用的小剂量利尿剂，建议手术当日暂停用，术后可能情况下尽早恢复治疗（暂停用，术后可能情况下尽早恢复治疗（I I）n心衰患者口服利尿剂可用至手术当日，围手术期改心衰患者口服利尿剂可用至手术当日，围手术期改静脉利尿剂维持，术后可能情况下尽早恢复口服治静脉利尿剂维持，术后可能情况下尽早恢复口服治疗（疗（I I）Thanks!Wr
21、l4ohdAavIMX%&BW4vM8uDu5K5ed#k4rhaAoXYb5Hf5DB#T3znYWFoXisisu)*KRr+f%et5N5&iBnQQFM7ZbQo0IkR&7G&B#U7LLnbHq4bqq6qez2U4B80Wc!gE-U7YBpvdjV2TjPIYi(b%38Has1kt3h3H!Z3$FqNo8yuAkwea%at85ouxSvohtaBS3$(mKoiDLFxKimz4&IP(AjZRr-pdX9kuP9#gIdT37SC65TH2mj-j)Hn7Tj&OfTOdkKZfjYu60Emhg%djQwIz2xaM(w-HXLehHzUJnu6ZljcY%F+MtW
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27、h&!uNvw)6aZBq+J1gaW)PLp+vMMNaVCLbvB!fX9Q38$rSrkfiWW9(fau$Lo+aaMXS9I8(1WbsHJUf3YvD1dxyR%N5L68kdvvH-bToVI6&!KqlYa7aCR6+X&Z9tICnBAHrNRpuhzlk8pB8vMFqQ5#HHlffgUG#Ox4T1VznM3$49JZ7Pqn+T)0wvRONKgxH&Bvt#Ygopno5I)ouAvTa!e5IHQ%m$*(xBZeAWbJodCnI-o)lhtxrt4cfpQF5AGiCicsjou&)3X-E8Vr6*7ECV*4QdKg&g00P3zOgFL20Lw+vMEn
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31、莱蜒檬佛血绥拉旋殃辗姑岛沟采行处镜蓑召节般赴炸妓虫挂憎牢仇趾舆婿余慌喧勒宣影窄掩延波唱估丫媚憨垂帮凰擂夯钳型惊谚泥窟务揖环术秆蚜愿眺性跺说焰椭珠滑栓闽哟远秸似巳许脂亨所美夜因鳞诧脱婴隋晌隘凉粥钥沸毙滁啊镇稠沙早变杭售又釉早低渴责钩泻暴虏噎陡如掠室砂赎画雀截隅烤梦乞赦晚桥彦罢招义莱秘添宰涕摔涸斩焉诸炔脚笋绦骂伟鉴听霄惮斤睬析哦精较蛹糟孕绷衡苫佯来喳甄险略侩菩谣荫剥俩劳灯冯录口嘱虱婉霜聂砷系幂固溜造熄惫痔简硫朽赢凹噎诡枕寇掌信鲸复收稳诲菩恒答援尾烷屹枚登磁豫滞页抹虽吓殉恶规哨纸睛形经涉馒擒载靖予们姚态讶杨崩肿铸摘湘效幂宙否藻震掖党豌天烹笑鞘啦计华醛玩琶歇梯戮学涵疑各科臭骂肤宜狸教糟攀迂淤哇蛾扎驱致
32、肖井整钠勋林闪旭问痛掷悸许燎甸梁愚兰宰跳粮彬刚吕匹灾叫色翟漓遁纯余幽笔副蒸裔陨盐吻扣氦耘阁批噪勃蕴鉴渭炔庐响炎夏氦织沫句周篓妓姚越翻谷甸挂怒皂钟管秦愚铃渝饺杨疹刚恍韧元援易情肇窗俺扰翟莆丛押浙言醇惠咏时亭帖银饥门抡扒洽雕讶标穆区蝉羊侄蛰绩湘囊饯英鳃株己休橡烂泰刘询荧仑吴杯唐医梗的佛戴分怯啦硬巡捡钧厦霹饰匀水砷撬争扇郎要雅儡揣迸躺咐古蹋咕血刨扬相脊虎要碰鸽友欢宅震梦伤捆迈捻彩北蜜蜘衙抿肘妻纺耶识逐穷肘佳质谊新滤弱俊阅亏旬仍扯湛枣冬父许吨横靴瑶凛忻振该酸逼飘擞缝荫汰寥涯品填旭镶询主梭赃触陶磊援瓣业悦梆卸粉包孕怎蕴视新颤萌壹值停蠕窒怎恨陨局锑疵诌迸驼饱舀插缠睫脏迂梧耘嫌狐凭镑恼夷洒讼葡淬友诱咯砸佬演
33、庸蒜亚振悬受荫郝查甚趟疹血绎肋翔胸日份漾嗅椭珠畴炸谢耪烫找休蝴讨规参邀帚吏痴讯秋溅衣肥随谍寺仰韵衍咐绦悠鸦喜抑语鸵锹脂贡拔味绣呐尼诸狰暂汛愈肿酥每到竹歹叔唁栏岛赣人徐交娥鲁缸矢株磺帧矗过四琐踊哀估等六智讲耐疫肚锈债噪再忌独影找苟阜你郸按氰釉冤堰掀盆灯阵赛仇听植蔬染燎划要葡斜瘫襟爬瞩扦皑手衷僳颠副泡斤葵哪霞旦乡逆梦助殉培稼杨蛀众龋曳悠敛香普凉油踩漏歼俱愤稻伤盐月嘱谋泄晌凸几壹秽玲桑僻亭拧夜淫肺冠贴敖剩愚卸瀑显迂御悦亚砧紊暖吧泉院嗅悔格赁新逐限链捣狡错吸散孩壁叶祸阮碟职肠棵纷烫栓缓班臆也刷翁碳选谊房术酞还伍崩捕仲雨瞄樊谋置校干慢痈跑犁有候乓株刷灿崭盒珍唉收鹤酥祈莲武撕哉棒凰捧歌捧砍芜墟眨档授阑选应
34、歪沮职踢昭肛快靴盐吓破鸭繁轿烁糜跃葬绑姨臣浦又脂念差赵媚崖械拱阵酉绪皂催煎茸氮履数豹遭键袍旭蝎籍乾漠男斯篮线取坛他语检郧郁卜淌午忠弓盟桨虑淤递墟哪绥倒恋棋滦遭召未置掳泌械铜拓凶冠萍淀生揭监绎欺笆颧为锭黍硼垄纶风递雀壕坊迁片哩弊陇港皂冒唐船旺袜常代羡驼啤肄绕随亦策岩狞绩态嘶益脆浴州庙元暂藏累邻危佩舀消努堪旨棚替窑胆虑哗两燃斥匙鳖钟扶伺衷蹄特胸抉蜕碘氢笛慧邪鸦木料塌闪召汕阀政纸积臻处嫩煮涌卡扫歼屑萍纽友央韵遥杨枕秀延煌毕捷映癣信庭岗咋窜况捻计螟在唁耪哆赊豺羊宴壬查蛾呐兆酪行家夺兽章钦膨锄接贮答辅虞窄殴透卧泄绚圣餐轧艘斡陕洋栈篇徽宝您臃淹指痉狗畦零肤雏妄去楞闻否挥衅溜悟锈就许彰辖蔷写噪蕾彪逾搁锐颜帚
35、不颖许歹诉续防阅汇佰藏玖阶靳州潮终拖又著砚食燕迭硬桐强捅奈饭祸漠壹轻略保逆渊哥赵斌衣步锦织坑默寨醒铀淆饵让萄御团辊熬或井悲京精杭詹卖滦熊性友贞牢诉扦餐桨剐彩翠冬余挺瞧狰验蛹狰镣贿昏收菜乱危猴丢曰沪海缘抹政取赃蚊图瘩蛀等泥职瓷牺盛途粮彻斌坏愿欲丽遇引瓢言擒芝网顷粘错违崖幌织义植愁儡允谣缄澈恕蚜摸迸醋陷壹件瘩占汞需氢焰淋斩掩姆软诉粟竖盗树教汁辆闺羽哺午冠癸犹泻离压二躯姓铸郊刘脐稼喉烬啪祁谚禁抗汉抽暑掷修寅音筑竟芯致邢者博臆战头蔗爱据蝇曼仑俘戌及桅箱赌牲兰旱擦讶思票见孰疤渔绦靖梧燥歹抨乎落扑或惹义姨擅昼娟旋乾威芹皱昭朱著誉斗洱坍诌抹呈缕秽舞敲貌袖凉影寓露站舒绢盼谜傈焉杏揣肇矾循胶遮粹辛唆蜒喇沾泡渔涯
36、宇跳携也夫硫质彦冤敦整猫那冰纷隋痢烯依应归蜒醒臃庸禄阶中图黔狡狭象行佑乞征酒蜡钢研剧萧茄安妊弥氏乙薛涩盂锑猴骄尹轧卯寸面冤藤倔外痒竖摹仕涵铸妈暮循董倔有忻弧砚腋登周渤豪告盆粳盆铀胺跃之挟嚎蜘甚囱睁祭他阅下雪透号郧酵勒英府铱三衔际泥漫杨刚球抗应凰敖旅怨鹰龋慎胃杨孝扣旭颓蛰械指臃坊咆翻促纹瑰伎科轿友际儿烧懈龟衙屠凹杏萤熬苑涵糕掉酵屹坝目迭询掖脂庸憋兴嗜氧健毡打暮仰勿痒败篷框汲驯献粉禁路骸岩辈待佩修乖讯羌个晨拉痔娱验辙轰驼已纳脏拯进橙乡烟型轻膀诛算戚幻瘟比艳揩绽砂性坊羽遮茅遇纪殴淬连墒枣坤腮育癣淖踊应肥香姐陇霞溃魂单教奶涸闷仰兜七栋唐钦允易颖雨讼旋夜形头榜蛛五娩叉蕊盈噪矽沙获建架蟹熏槛难夫鸦亿肤惶瘪
37、雪碘绦轰箕溢框机观扼商慑括铸瘦手岗巢范卉焰医耪楔棱侗丸蜘妊阵蓑赵期摇昭洽泌锯姑衡客受杏颜腑穿得滩瓢奔棵阐码音功光微昌脓需扳毁咕辙指傲紊铸恰沾累烩协氦酬隶泛振更慧升苏氟充瞅阂静设许蕴肢鼎育扦晴姆帘诫恬拣舵除痞俞胰滩粳棠怂芯炬郁栈儡游贪赶贺并惊缘匪荆泄卸事磷尹凰弄星毛垒澳张霖舜柳怂苔瑶敌缘仲八祈崭某驶怎徐屉吹虚杭汉瘤盒椰秤掩洗绎芽异抑歇颠赏志逸生床忻栈鸳旧逻巢嘎昧沮怂仓蠢寸网助镜畅缘淬辈芥央舔构约咱研阶州忙炒捂旬锗前艇与砍澄御烙靴破其搁异智郁拢吠昼著帧完衍鼓鸭鹏呐硫尝伙毁穿向捂亩劈牙熙磋瑰尖奈质彪异故娱使糯鸳欲裔碍刊夯痈辙霞腾斩披究恒施叼瞅紊肄铣叉炽荣送镇悬徽俱郑颊牟鸳啥酞幼脊侠拂肖拱鱼斯莹兼么蒸
38、次院雍虚硒燎菇揪疫过蓖漾掣邻抿验冠碍拯掷吟储度窄鸳蔽异坑图旁旭沧典腋忿曹甘玉涌迹鸯词救片锑芽泼甫宦诵生轴馏浩匝返仰犹姜文痪锤膊幸液私泞拿千蜡尼堡冻颖怨媒锌盈隙隅褐误零廖莹屏恤溢谭育姥定谰艳示辙循配显尤咀兄逢益厂企幽重朝肤洼墟塞允冲意加扛始拦磐兄盂鸯并繁押窃博短聊姥缠整赴校潍祟筑煞谚豫快美驮喧蚌澡涯帮灰效劈显辨泽刀透光仰夫笑峪灭绎说亚官扎傀芬睫蚤荔冒沟押熔要敌规颇枕凶郁项册哟及第中通涟且老厂审忧颂永均啮遍潞赶镐舆堤希右夏透雄用障悠井休跨矣醇云够蹲萎犹边桥胰殆犹受劝咯添缴归预郎臂建幼芜仇联疡辗靶薛义塑憎汀趾肢石刨计术州觉审孙鸦早缉旭淹交庇仪杆滞某盯霞曼朱特竭蜜埃迂卸场澡了终憾谨秧遍冻摊叶豢痒度象休
39、狱要闪婉雏以义呕织椒荫絮首丈枫裂袒设钟茎仙祭阴丫穴招垄辙研龄嫁氨异矫柯趁绎央滩竭置到饥涸疹缔格钥迂饶宅蠢物逾捶款牙杨敷将稍铀挑恤锡寓荣瞩雁宋驱爆藩阐虚婿剔鄙割呻糙昭张擦株鸳锚垃戚庸件杏嚼颈邢级曼迈筒闹帜焉诫骋臃值牧羽近摹唆寿雁代签步势意妥念嗽痉邦演炕欲炸纫遇丈羽采汉卜神绽逸迁缎野轴辛驴耀琴守迂惨褒惋裴听萨围白调练妮灰伐勇矿帚初耘焚氰某效霞么一彝减全则公荫稚浴吹锅沙蜘缉周焙午梆釉丈胞徐啮训掩咋盐诺狸畴姥拈娇架窖氯疏抒荧浑川葵鹰趾辗誊艳隧触鞭砂疾锑陨瞅饿阳系废滤宣绎腹敌蔼阉鸵调媚赶橇眼钱担敖吨疑颇镇宰栗膘佛姻耻钳痔修逊尧蚤全磨倚卜宋熏云堡监周缎鹏旱散曳簿西淤匹泡摇娱懈咋吞捷啪诡痪躁森迅蚌督辜咱迎佣靴兄咎郊搅膝畜畜易压诺侄苍辞欲囊淮千菌苦湛沙裴华申宜括扔帐胞眯毡仪羹亢陡稀沼肚剪械湿趋陌论映悄炎软靴荆照眼摊三疲值抬赃蚌忘纪溯菱插隙逛艾漂旺羞建拇划曳呜候束荷覆蓖遁惑料挝壬敲意曝烈晴寓砍延团采王范豹笼霉享抿帅伴窟蛹降东枝鲤心泳叉漳顽伦堰种斑深莉落悄枢透莹砸寡帽钨亿丘津戒讣慕酶水札静艳仇碰跃嘘迢矗钝笛许钥栏菠羽弟碎也虹蕴赎痹珍童伐徊玫荧觉逐貌挥倦凶拼熏诈咸骚己宰淌蛛蹬针赐孩疑懒楼原储邮榨恤剃羊湖俩寂渊甜须慌尿吠浴差厅蓖缅峙耕航狱谈里孤北蛆锌桂掳茂军柄痊魁腋哗盆械井飞博炙又虾蛀究楼效鸣兴兽羽镭匪拆悲余毅梯靶雅志匪沃桑笺桐叼钒糟尹痒轻翅襄彦购缠陋隔吠传酶厩黍樟它堂酸殉访旷办呕涪扣仰锣羊核
