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1、动眼、滑车、外展神经解剖一一. .解剖结构及生理功能解剖结构及生理功能二二. .眼球运动障碍的定位诊断眼球运动障碍的定位诊断三三. .瞳孔及其障碍的定位诊断瞳孔及其障碍的定位诊断主要内容主要内容: :2 动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌管理眼球运动动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌管理眼球运动动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌管理眼球运动动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌管理眼球运动 动眼神经（） 滑车神经 （）上斜肌（外下） 展 神 经 （）外直肌（外展）上直肌（内上）内直肌（内收）下直肌（内下）下斜肌（外上）上睑提肌瞳孔括约肌和睫状肌动眼神经动眼神经动眼神眼神经副核副核（内内脏运运动纤维）动眼神
2、眼神经核核 （躯体运（躯体运动纤维）动眼神眼神经脚脚间池池海海绵窦外外侧壁壁眶上裂眶上裂睫状神睫状神经节 睫状肌，瞳孔括睫状肌，瞳孔括约肌肌上、下、内直肌，下斜肌，上上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌提肌动眼神眼神经动动眼神眼神眼神眼神经经上支上支上支上支下支下支下支下支滑滑滑滑车车神神神神经经睫状神睫状神睫状神睫状神经节经节上支上支 上直肌、上睑提肌上直肌、上睑提肌下支下支 下直肌、内直肌、下斜肌下直肌、内直肌、下斜肌展神展神展神展神经经中脑上丘的水平；中脑上丘的水平；大脑导水管周围灰质腹侧部；大脑导水管周围灰质腹侧部；为一长形的细胞团块，长约为一长形的细胞团块，长约5 56 6毫米。毫米。下
3、端与滑车神经核相连。下端与滑车神经核相连。由三个主要细胞群组成。由三个主要细胞群组成。 动眼神经核动眼神经核11动眼神眼神经核核外外侧核核正中核（正中核（PerliaPerlia核）核）E-WE-W核核上上睑提肌提肌上直肌上直肌下直肌下直肌内直肌内直肌下斜肌下斜肌辐辏运运动瞳孔括瞳孔括约肌和睫肌和睫状肌，参与状肌，参与缩瞳瞳与与调节反射反射支配提上睑肌和上直肌的纤维完全不交叉；支配提上睑肌和上直肌的纤维完全不交叉；支配内直肌的纤维大部分不交叉；支配内直肌的纤维大部分不交叉；支配下斜肌的纤维大部分交叉；支配下斜肌的纤维大部分交叉；支配下直肌的纤维则完全交叉。支配下直肌的纤维则完全交叉。特点：特点
4、：13滑车神经滑车神经滑车神经核（滑车神经核（一般躯体运动纤维）一般躯体运动纤维）滑车神经滑车神经绕大脑脚前行绕大脑脚前行海绵窦外侧壁海绵窦外侧壁眶上裂眶上裂上斜肌上斜肌14位于中脑中央灰质的腹侧部平位于中脑中央灰质的腹侧部平下丘的水平；下丘的水平；位于动眼神经核的下方。位于动眼神经核的下方。支配上斜肌，使眼球向外下方支配上斜肌，使眼球向外下方运动。运动。特点：自神经核发出纤维后再特点：自神经核发出纤维后再交叉到对侧，而终止于上斜肌。交叉到对侧，而终止于上斜肌。滑车神经核滑车神经核 16外展神经外展神经展神经核展神经核 (一般躯体运动纤维一般躯体运动纤维)展神经展神经延髓脑桥沟中部出脑延髓脑桥
5、沟中部出脑经海绵窦、眶上裂经海绵窦、眶上裂外直肌外直肌17位于桥脑第四脑室底部面丘位于桥脑第四脑室底部面丘的里面的里面支配外直肌，使眼球向外侧支配外直肌，使眼球向外侧转动。转动。外展神经自核发出后斜向腹外展神经自核发出后斜向腹外侧进行，于锥体束的外侧外侧进行，于锥体束的外侧出桥脑。出桥脑。 外展神经核外展神经核 19内侧纵束内侧纵束- -水平同向运动水平同向运动靠近中线靠近中线为联系于各眼外肌的神经为联系于各眼外肌的神经核之间的纤维束核之间的纤维束并与其他神经核相联系并与其他神经核相联系属于核间性支配属于核间性支配上行支向上和眼肌神经核上行支向上和眼肌神经核联系联系下行支入脊髓下行支入脊髓20
6、（1 1）皮质的侧视中枢）皮质的侧视中枢 位于额中回后部左右各一位于额中回后部左右各一 BrodmannBrodmann氏大脑皮质的第氏大脑皮质的第8 8区区头的转动中枢则位于第头的转动中枢则位于第6 6区，往往一起发生破坏症状或刺区，往往一起发生破坏症状或刺激症状。激症状。 侧视运动的核上性支配侧视运动的核上性支配2122又称副外展神经核。又称副外展神经核。在桥脑紧靠近中线处在桥脑紧靠近中线处在桥脑外展神经核之上端。在桥脑外展神经核之上端。受对侧大脑半球支配受对侧大脑半球支配发出神经纤维至同侧的外展神经核发出神经纤维至同侧的外展神经核借内侧纵束传至对侧的动眼神经核之内直肌核。借内侧纵束传至对
7、侧的动眼神经核之内直肌核。（2 2 ）皮质下的侧视中枢）皮质下的侧视中枢 232 2垂直运动的核上性支配垂直运动的核上性支配(1)(1)皮质的垂直运动中枢皮质的垂直运动中枢 与侧视运动的皮质中枢位置相同。与侧视运动的皮质中枢位置相同。上部代表向下运动和侧视运动；上部代表向下运动和侧视运动；下部代表向上运动。下部代表向上运动。垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘；垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘；24(2) (2) 皮质下垂直运动中枢皮质下垂直运动中枢位于四叠体上丘及其附近位于四叠体上丘及其附近上丘之上半司眼球向上动，并由其上丘之上半司眼球向上动，并由其发出纤维至双侧动眼神经核发出纤维至双侧动眼神经
8、核上丘之下半司眼球向下运动，由其上丘之下半司眼球向下运动，由其发出纤维至动眼神经核及滑车神经发出纤维至动眼神经核及滑车神经核核 253.3.集合反射集合反射集合反射通路：集合反射通路：由视神经传到枕叶皮质，再由枕叶皮由视神经传到枕叶皮质，再由枕叶皮质传至额叶皮质，再由额叶皮质发出质传至额叶皮质，再由额叶皮质发出纤维至正中核，使两侧内直肌收缩。纤维至正中核，使两侧内直肌收缩。26集合中枢集合中枢由双侧大脑皮质支配由双侧大脑皮质支配; ;中枢中枢-额中回后部。额中回后部。皮质下中枢可能位于皮质下中枢可能位于上丘或动眼神经正中上丘或动眼神经正中核核 。27二、眼球运动障碍的定位诊断二、眼球运动障碍的
9、定位诊断 部部 位位核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹 滑车神经麻痹展神经麻痹 滑车神经核麻痹动眼神经核麻痹 展神经核麻痹前核间性后核间性一个半综合征垂直注视麻痹 水平注视麻痹 ( (一一) )、周围性眼肌麻痹、周围性眼肌麻痹（1 1）动眼神经麻痹）动眼神经麻痹1.1.眼眼外肌麻痹外肌麻痹 （外直肌（外直肌、上斜肌除外）、上斜肌除外）上睑下垂；瞳孔斜向外上睑下垂；瞳孔斜向外下方下方不能向上、内、下不能向上、内、下转动转动2.2.眼内肌麻痹眼内肌麻痹瞳孔散大瞳孔散大瞳孔直接与间接对光反射瞳孔直接与间接对光反射消
10、失消失29上斜肌麻痹上斜肌麻痹病人向前注视时，患眼轴位高于健侧眼病人向前注视时，患眼轴位高于健侧眼当向外下方注视时当向外下方注视时, ,眼球旋转，复视明显眼球旋转，复视明显（2 2）滑车神经麻痹）滑车神经麻痹30（3 3）展神经麻痹）展神经麻痹在颅底行程长，受累机在颅底行程长，受累机会多会多表现为：外直肌瘫痪表现为：外直肌瘫痪病人直视前方时，患眼病人直视前方时，患眼内收，不能向外方转动内收，不能向外方转动复视复视31(1(1）动眼神经核性病变）动眼神经核性病变多为双侧性多为双侧性不完全性的眼肌麻痹不完全性的眼肌麻痹多合并有集合机能瘫痪及瞳孔障碍。多合并有集合机能瘫痪及瞳孔障碍。( (二二) )
11、核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹32对侧上斜肌瘫痪对侧上斜肌瘫痪核性病变少见，多累及动眼神经核核性病变少见，多累及动眼神经核滑车神经滑车神经-动眼神经交叉瘫动眼神经交叉瘫病变同侧动眼神经瘫病变同侧动眼神经瘫病变对侧上斜肌瘫病变对侧上斜肌瘫（2 2）滑车神经核性病变）滑车神经核性病变33多合并面神经损害多合并面神经损害表现为：表现为：外直肌瘫外直肌瘫+ +周围性面瘫周围性面瘫 （3 3）外展神经核性病变）外展神经核性病变34部位：副外展神经核到动眼神经核之部位：副外展神经核到动眼神经核之间的内侧纵束病变。间的内侧纵束病变。表现：表现： 1.1.患者直视没有斜视或眼球轻度患者直视没有斜视或眼球轻度外斜多无
12、复视外斜多无复视 2.2.向病灶侧侧视时，病灶对侧向病灶侧侧视时，病灶对侧眼眼 内直肌瘫痪，并出现复视内直肌瘫痪，并出现复视 3.3. 同时出现分离性眼震，即同时出现分离性眼震，即外展的健眼比外展的健眼比“内收内收”的病眼震的病眼震颤得更明显颤得更明显 4. 4.集合运动时，两内直肌正常集合运动时，两内直肌正常( (三三).). 核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹- -内侧纵束综合征内侧纵束综合征内侧纵束综合征内侧纵束综合征 （1 1）前核间眼肌瘫痪）前核间眼肌瘫痪35部位：副外展神经核到外展神经核之间的内侧部位：副外展神经核到外展神经核之间的内侧纵束损害所致。纵束损害所致。表现表现1 1）. .病
13、灶侧的外直肌不能做侧视运动；病灶侧的外直肌不能做侧视运动；2 2）. .两眼内直肌在侧视运动或集合运动对皆正两眼内直肌在侧视运动或集合运动对皆正常；常；3 3）. .直视时无明显斜视，亦无复视；直视时无明显斜视，亦无复视；4 4）. .只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫痪及分离性眼球震颤。痪及分离性眼球震颤。（2 2）后核间眼肌瘫痪）后核间眼肌瘫痪36部位：一侧脑桥的侧视中枢和对侧已交叉的联络同侧动眼部位：一侧脑桥的侧视中枢和对侧已交叉的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累神经内直肌核的内侧纵束同时受累表现：表现：致患眼不能内收和外展，对眼不能内收，
14、外展时有水平眼致患眼不能内收和外展，对眼不能内收，外展时有水平眼震。震。（3 3）一个半综合征）一个半综合征(1)(1)皮层病变皮层病变 额中回后部额中回后部刺激性病变：向病灶对侧凝视刺激性病变：向病灶对侧凝视破坏性病变：向病灶侧凝视破坏性病变：向病灶侧凝视枕叶枕叶“动眼中枢动眼中枢” ” 病变所引起的共同偏视非常少见。病变所引起的共同偏视非常少见。1 1侧视运动瘫痪侧视运动瘫痪( (四四).).核上性眼球运动障碍的定位诊断核上性眼球运动障碍的定位诊断38破坏性病变破坏性病变: :双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对双眼向病灶侧凝视麻痹，向病灶对侧共同偏视侧共同偏视(2)(2)皮层下侧视中枢皮层下侧
15、视中枢( (桥脑桥脑) )病变病变39(1)(1)皮质病变皮质病变 主要表现为侧视运动障碍，极少表现为主要表现为侧视运动障碍，极少表现为垂直运动障碍。垂直运动障碍。脑干的病变引起垂直运动障碍比侧视运脑干的病变引起垂直运动障碍比侧视运动障碍多见动障碍多见。2 2垂直运动瘫痪垂直运动瘫痪40上丘是眼球垂直运动的皮质下中枢；上丘是眼球垂直运动的皮质下中枢；上丘的上半司眼球的向上运动；上丘的上半司眼球的向上运动；上丘的下半司眼球的向下运动。上丘的下半司眼球的向下运动。A.A.刺激性损害刺激性损害：垂直性的动眼危象。垂直性的动眼危象。该危象为发作性的，持续时间较短，眼球多转向上方，多该危象为发作性的，持
16、续时间较短，眼球多转向上方，多发于流行性脑炎以后。发于流行性脑炎以后。(2)(2)皮层下垂直运动中枢病变皮层下垂直运动中枢病变41眼球垂直同向运动瘫痪。眼球垂直同向运动瘫痪。帕里诺德帕里诺德(Parinaud)(Parinaud)氏征候群氏征候群又称中脑顶盖综合征又称中脑顶盖综合征核上性眼肌麻痹特点：核上性眼肌麻痹特点：1 1）双眼同时受累）双眼同时受累2 2）无复视）无复视3 3）反射性运动仍存在）反射性运动仍存在B.B.B.B.破坏性损害破坏性损害破坏性损害破坏性损害42主要见于正中核损伤主要见于正中核损伤两眼不能集合两眼不能集合复视复视侧向运动时内直肌功能正常侧向运动时内直肌功能正常3.
17、3.集合运动瘫痪集合运动瘫痪43 海绵窦：是一团围绕颈内动脉的粗细不等的静脉丛，相海绵窦：是一团围绕颈内动脉的粗细不等的静脉丛，相邻的静脉管互相粘着形成小梁样结构。位于颅中窝底，蝶邻的静脉管互相粘着形成小梁样结构。位于颅中窝底，蝶鞍和垂体的两侧，为一五面体，外侧壁由硬脑膜和内侧的鞍和垂体的两侧，为一五面体，外侧壁由硬脑膜和内侧的、颅神经的鞘膜组成，下壁是由骨内膜组成，上、颅神经的鞘膜组成，下壁是由骨内膜组成，上、内、后壁是由硬脑膜构成。内、后壁是由硬脑膜构成。颅神经、颈内动脉和静脉管颅神经、颈内动脉和静脉管道走行在由这五面壁围成的腔内。道走行在由这五面壁围成的腔内。海绵窦综合征海绵窦综合征海绵
18、窦综合征海绵窦综合征海绵窦综合征海绵窦综合征（Cavernous sinus SyndromeCavernous sinus Syndrome） 海绵窦病变时引起的第海绵窦病变时引起的第、颅神经的损伤，临床上出现的病侧眼睑颅神经的损伤，临床上出现的病侧眼睑下垂，眼球各项运动障碍，角膜反射消失，下垂，眼球各项运动障碍，角膜反射消失，眼结膜充血和水肿，眼球突出，有的出现眼结膜充血和水肿，眼球突出，有的出现视乳头水肿。视乳头水肿。（一）瞳孔的解剖生理（一）瞳孔的解剖生理虹膜的游离缘，角膜的后方虹膜的游离缘，角膜的后方由两种平滑肌构成由两种平滑肌构成-瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌两种神
19、经支配两种神经支配副交感神经副交感神经-瞳孔括约肌，使瞳孔缩小；瞳孔括约肌，使瞳孔缩小；交感神经交感神经-瞳孔扩大肌，使瞳孔扩大。瞳孔扩大肌，使瞳孔扩大。约为约为2 25 5毫米。毫米。三三 瞳孔及其障碍的定位诊断瞳孔及其障碍的定位诊断47瞳孔括约肌的神经支配瞳孔括约肌的神经支配中脑缩瞳核发出的神经纤维，中脑缩瞳核发出的神经纤维，这种纤维包括在动眼神经中，这种纤维包括在动眼神经中，直到眶内进入睫状神经节。直到眶内进入睫状神经节。并在其中交换神经元发出节后并在其中交换神经元发出节后纤维，形成睫状短神经，支配纤维，形成睫状短神经，支配瞳孔括约肌。瞳孔括约肌。功能：使瞳孔缩小。功能：使瞳孔缩小。 4
20、8瞳孔收瞳孔收缩及光反射通路及光反射通路两两侧E-WE-W核核动眼神眼神经睫状神睫状神经节节后后纤维瞳孔括瞳孔括约肌肌光光线视视神神经经 视视交叉交叉 视视束束上丘上丘 顶顶盖前区盖前区瞳孔瞳孔缩小小交感神经支配交感神经支配三级神经元三级神经元自丘脑下部至睫状体脊自丘脑下部至睫状体脊髓中枢髓中枢 自睫状体脊髓中枢至交自睫状体脊髓中枢至交感神经颈上节感神经颈上节 交感神经颈上节至虹膜交感神经颈上节至虹膜 瞳孔扩大肌的神经支配瞳孔扩大肌的神经支配50颈上交感神经节下丘下丘脑交感中枢交感中枢C8-T2C8-T2前角前角颈上交感神上交感神经节颈内内动脉交感神脉交感神经从从睫状神睫状神经节第第、颅神神经
21、上上睑提肌、眼眶肌、瞳孔开大肌、提肌、眼眶肌、瞳孔开大肌、汗腺及血管汗腺及血管直接加入 瞳孔瞳孔扩大大三三 神神经系系统疾病瞳孔异常疾病瞳孔异常1 1、传入性瞳孔运入性瞳孔运动障碍（障碍（E-WE-W核前病核前病变）2 2、传出性瞳孔运出性瞳孔运动障碍（副交感与交感障碍（副交感与交感N N病病变）3 3、其他瞳孔运、其他瞳孔运动障碍（障碍（强直性瞳孔等）直性瞳孔等）1.1.传入性瞳孔运入性瞳孔运动障碍障碍视神神经损伤瞳孔瞳孔扩大大病病侧直接直接对光反射消失光反射消失对侧间接接对光反射消失光反射消失常常见原因：原因： 视乳乳头炎炎 视神神经压迫迫 高高颅压等等2.2.传出性瞳孔运出性瞳孔运动障碍
22、障碍动眼神眼神经病病变；交感神交感神经病病变；强直性瞳孔直性瞳孔传出性瞳孔运出性瞳孔运动障碍障碍 动眼眼神神经损伤观察：瞳孔察：瞳孔扩大、上大、上睑下垂，眼球向上、向内、向下运下垂，眼球向上、向内、向下运动障碍。障碍。光反射：直接、光反射：直接、间接接对光反射消失光反射消失昏迷患者：瞳孔昏迷患者：瞳孔扩大和光反大和光反应消失是消失是检查动眼神眼神经损伤的的最最简单方法。方法。传出性瞳孔运动障碍传出性瞳孔运动障碍HornerHorner综合征综合征临床表床表现： 瞳孔瞳孔缩小小 上上睑下垂下垂 出汗异常出汗异常 眼球内陷眼球内陷AdieAdie瞳孔：瞳孔：紧张性瞳孔性瞳孔伴有腱反射消失的伴有腱反
23、射消失的紧张性瞳孔性瞳孔睫状神睫状神经节或睫状神或睫状神经、上部脊髓、上部脊髓、动眼神眼神经病病变表表现：一一侧瞳孔散大；瞳孔散大；光反光反应迟钝，但，但强光光长时间照射后会明照射后会明显缩小。小。 常有腱反射消失；常有腱反射消失；多多见于年于年轻女性。女性。3.3.埃迪氏瞳孔埃迪氏瞳孔- -强直性瞳孔直性瞳孔57The end 黄斑回避，是指黄斑回避，是指视野野检查时，在偏盲和全盲，在偏盲和全盲视野内，中心野内，中心注注视区功能保留的区功能保留的现象。象。该现象的出象的出现见于于视放射中后部或放射中后部或视觉皮皮质区的区的损害或病害或病变。对于出于出现黄斑回避的机制有以下黄斑回避的机制有以下
24、解解释： （1 1）黄黄斑斑区区由由两两侧大大脑皮皮层支支配配，胼胼胝胝体体尾尾部部有有纤维通通到到两两侧视放放射射纤维的的腹腹侧，可可能能是是联系系两两侧黄黄斑斑束束者者，这是是目目前前较为流行的解流行的解释。 （2 2）由由于于黄黄斑斑纤维广广泛泛的的分分布布在在枕枕叶叶皮皮层，通通常常一一个个病病变很很难将所分布的区域完全破坏，故可呈黄斑回避将所分布的区域完全破坏，故可呈黄斑回避现象。象。 （3 3）由由于于黄黄斑斑纤维终于于枕枕叶叶皮皮层，该部部有有来来自自2 23 3个个血血源源的的血血液液循循环供供应，当当病病变只只阻阻断断一一支支血血液液循循环时黄黄斑斑纤维功功能能不受不受损。黄斑回避黄斑回避59
