溶血性贫血(实诊).ppt

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1、溶血性贫血溶血性贫血 Hemolytic anemia1 l溶血性贫血是由于溶血性贫血是由于红细红细胞破坏加速，胞破坏加速，超过了骨髓造红细胞的代偿能力而超过了骨髓造红细胞的代偿能力而出现贫血，是一大类疾病的总称。出现贫血，是一大类疾病的总称。血循环中正常红细胞的寿命约血循环中正常红细胞的寿命约120天，天，衰老的红细胞被不断地破坏与清除，衰老的红细胞被不断地破坏与清除，新生的红细胞不断由骨髓生成与释新生的红细胞不断由骨髓生成与释放，维持着动态平衡。溶血性贫血放，维持着动态平衡。溶血性贫血时，红细胞的生存时间有不同程度时，红细胞的生存时间有不同程度的缩短，最短只有几天。的缩短，最短只有几天。2

2、 l当各种原因引起红细胞寿命缩短、当各种原因引起红细胞寿命缩短、破坏过多、溶血增多时，如果原来破坏过多、溶血增多时，如果原来骨髓的造血功能正常，那么骨髓的骨髓的造血功能正常，那么骨髓的代偿性造血功能可比平时增加代偿性造血功能可比平时增加68倍，可以不出现贫血。倍，可以不出现贫血。这种情况叫这种情况叫“代偿性溶血病代偿性溶血病”。如果骨髓的代如果骨髓的代偿造血速度比不上溶血的速度，那偿造血速度比不上溶血的速度，那么就会出现贫血的表现么就会出现贫血的表现。 3红细胞破坏的场所红细胞破坏的场所n n在正常情况下，红细胞衰老时，红细胞酶的在正常情况下，红细胞衰老时，红细胞酶的活性降低，正常的能量代谢降

3、低，细胞膜表活性降低，正常的能量代谢降低，细胞膜表面发生变化，这样失去功能的红细胞在脾、面发生变化，这样失去功能的红细胞在脾、肝、骨髓的单核巨噬细胞系统中容易被吞噬。肝、骨髓的单核巨噬细胞系统中容易被吞噬。只有极小一部分衰老红细胞在血循环中被破只有极小一部分衰老红细胞在血循环中被破坏。坏。 在溶血性疾病时，溶血病理有两种情况。在溶血性疾病时，溶血病理有两种情况。一种是血管外溶血，一种是血管外溶血，主要发生在主要发生在脾脾、肝肝等器等器官的单核巨噬系统中，红细胞过早地被吞噬官的单核巨噬系统中，红细胞过早地被吞噬细胞破坏消灭。细胞破坏消灭。另一种是血管内溶血另一种是血管内溶血，指发，指发生在循环血

4、液中，红细胞被破坏后其内容物生在循环血液中，红细胞被破坏后其内容物直接释放入血浆。直接释放入血浆。 4溶血性贫血分类溶血性贫血分类 一、按发病机制l第一类第一类红细胞内在缺陷所致溶血性贫血：红细胞内在缺陷所致溶血性贫血：意思是说红细胞被破坏的机制是正常的，但意思是说红细胞被破坏的机制是正常的，但由于红细胞本身存在着缺陷，以致容易遭破由于红细胞本身存在着缺陷，以致容易遭破坏。可以分为先天性和获得性两种。其中以坏。可以分为先天性和获得性两种。其中以先天性或遗传性为多见。先天性或遗传性为多见。 先天性红细胞内在缺陷主要与红细胞膜先天性红细胞内在缺陷主要与红细胞膜缺陷、与红细胞能量代谢有关酶缺乏和血红

5、缺陷、与红细胞能量代谢有关酶缺乏和血红蛋白分子异常、卟啉代谢异常四种因素相关。蛋白分子异常、卟啉代谢异常四种因素相关。这些溶血性贫血都是遗传性的，临床上较少这些溶血性贫血都是遗传性的，临床上较少见。见。 5(1)由于红细胞膜先天性异常引起的由于红细胞膜先天性异常引起的溶血性贫血溶血性贫血，包括：包括：遗传性球形红遗传性球形红细胞增多症细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性棘形细胞增多症、增多症、遗传性棘形细胞增多症、遗传性口形细胞增多症遗传性口形细胞增多症； (2)由于红细胞酶缺乏引起的溶血性由于红细胞酶缺乏引起的溶血性贫血，贫血，包括：红细胞葡萄糖包括：红细胞葡萄糖

6、6磷酸脱磷酸脱氢酶氢酶(G-6-PD)缺乏所致溶血性贫血、缺乏所致溶血性贫血、丙酮酸激酶丙酮酸激酶(PK)缺乏所致、其他酶缺乏所致、其他酶(如己糖激酶如己糖激酶)缺乏所致；缺乏所致；6l(3)由于血红蛋白异常所致的溶血性贫血，由于血红蛋白异常所致的溶血性贫血，包括血红蛋白病包括血红蛋白病，如，如镰形细胞贫血镰形细胞贫血、其、其他纯合子异常血红蛋白病（血红蛋白他纯合子异常血红蛋白病（血红蛋白S病、病、血红蛋白血红蛋白C、D、E）、）、不稳定血红蛋白不稳定血红蛋白病；病；海洋性贫血海洋性贫血，包括纯合子，包括纯合子海洋性贫海洋性贫血、血红蛋白血、血红蛋白H病。病。 (4)卟啉代谢异常卟啉代谢异常，

7、包括先天性红细胞生，包括先天性红细胞生成性卟啉病、红细胞生成性卟啉病。成性卟啉病、红细胞生成性卟啉病。 获得性红细胞内在缺陷主要有阵发获得性红细胞内在缺陷主要有阵发性睡眠性血红蛋白尿，不是先天遗传所性睡眠性血红蛋白尿，不是先天遗传所致。临床较为多见。致。临床较为多见。 7l第二类第二类细胞外因素引发溶血机制细胞外因素引发溶血机制异常所致的溶血性贫血：就是说红异常所致的溶血性贫血：就是说红细胞本来是正常的，但因异常溶血细胞本来是正常的，但因异常溶血机制的作用，使红细胞发生某种改机制的作用，使红细胞发生某种改变而被破坏。这种红细胞以外的免变而被破坏。这种红细胞以外的免疫、机械和其他化学、物理、生物

8、疫、机械和其他化学、物理、生物以及脾功能亢进等因素是后天获得以及脾功能亢进等因素是后天获得的。的。8l免疫溶血性贫血免疫溶血性贫血，如温抗体自体免疫溶，如温抗体自体免疫溶血性贫血、冷凝集素病、阵发性冷性血血性贫血、冷凝集素病、阵发性冷性血红蛋白尿、药物诱发的免疫溶血性贫血、红蛋白尿、药物诱发的免疫溶血性贫血、新生儿同种免疫溶血病；新生儿同种免疫溶血病；机械损伤的溶机械损伤的溶血性贫血，血性贫血，如行军性血红蛋白尿、微血如行军性血红蛋白尿、微血管病性溶血性贫血、管病性溶血性贫血、创伤性心源性溶血创伤性心源性溶血性贫血性贫血；其他化学物质、物理和机械因其他化学物质、物理和机械因素、微生物感染引起的

9、贫血，素、微生物感染引起的贫血，如化学物如化学物品及药品所致溶血性贫血、感染所致溶品及药品所致溶血性贫血、感染所致溶血性贫血、生物毒素所致溶血性贫血、血性贫血、生物毒素所致溶血性贫血、烧伤所致溶血性贫血；脾功能亢进等烧伤所致溶血性贫血；脾功能亢进等。 9l少数病例可见红细胞内在缺陷与外少数病例可见红细胞内在缺陷与外来溶血因素两类原因同时存在，这来溶血因素两类原因同时存在，这时贫血将特别严重，如红细胞内葡时贫血将特别严重，如红细胞内葡糖糖6磷酸脱氢酶（磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏或缺乏或有不稳定血红蛋白的患者，平时可有不稳定血红蛋白的患者，平时可以无贫血现象，但在服用对正常人以无贫血现象，但在服用

10、对正常人无影响的氧化剂药物后突然发生急无影响的氧化剂药物后突然发生急性溶血。性溶血。 10其它分类其它分类n n二、按溶血发生部位分类二、按溶血发生部位分类n n1血管内溶血血管内溶血n n2血管外溶血血管外溶血n n三、急慢分类三、急慢分类n n1急性溶血急性溶血n n2慢性溶血慢性溶血n n四、按遗传学四、按遗传学n n1. 先天性缺陷先天性缺陷n n2. 后天获得性后天获得性1111血管外溶血的发生机制血管外溶血的发生机制 l发生溶血是由于内外各种因素致使红细胞异发生溶血是由于内外各种因素致使红细胞异常。而红细胞异常往往是胞膜上发生某些化常。而红细胞异常往往是胞膜上发生某些化学改变或其变

11、形的物理性能降低。当异常红学改变或其变形的物理性能降低。当异常红细胞流经脾脏时，细胞流经脾脏时，脾脏内的巨噬细胞对红细脾脏内的巨噬细胞对红细胞表面化学性质发生改变有特异的感受器，胞表面化学性质发生改变有特异的感受器，具有识别能力；具有识别能力；或或红细胞变形性能降低，细红细胞变形性能降低，细胞变得僵硬，不易或不能通过脾窦微循环而胞变得僵硬，不易或不能通过脾窦微循环而被阻留下来被阻留下来，最终由吞噬细胞吞噬、破坏、，最终由吞噬细胞吞噬、破坏、消灭。肝脏的识别能力不如脾脏，但流经肝消灭。肝脏的识别能力不如脾脏，但流经肝脏的血液比脾脏多好几倍，因而肝脏破坏、脏的血液比脾脏多好几倍，因而肝脏破坏、清除

12、明显异常红细胞的数量却较多。清除明显异常红细胞的数量却较多。12l红细胞红细胞被破坏后，被破坏后，血红蛋白就在巨噬细胞内血红蛋白就在巨噬细胞内分解成珠蛋白和血红素。分解成珠蛋白和血红素。珠蛋白被进一步水珠蛋白被进一步水解为氨基酸后进入全身的蛋白质代谢池。解为氨基酸后进入全身的蛋白质代谢池。血血红素在巨噬细胞内血红素加氧酶的作用下，红素在巨噬细胞内血红素加氧酶的作用下，降解为一氧化碳、铁和胆绿素。降解为一氧化碳、铁和胆绿素。一氧化碳以一氧化碳以碳氧血红蛋白的形式被输送至肺排出。铁游碳氧血红蛋白的形式被输送至肺排出。铁游离出来，大部分被转输到骨髓，重新被利用，离出来，大部分被转输到骨髓，重新被利用

13、，合成新的血红素分子；小部分以铁蛋白或含合成新的血红素分子；小部分以铁蛋白或含铁血黄素的形式贮存在巨噬细胞内。铁血黄素的形式贮存在巨噬细胞内。胆绿素胆绿素在胆绿素还原酶作用下很快变成在胆绿素还原酶作用下很快变成胆红素胆红素后，后，由由血浆血浆转输到肝脏。转输到肝脏。 13血管内溶血的发生机制血管内溶血的发生机制 l发生血管内溶血时，血红蛋白分解为发生血管内溶血时，血红蛋白分解为 二分体。二分体。2个个 二分体可与二分体可与1个结合珠蛋白个结合珠蛋白结合，结合后大部分迅结合，结合后大部分迅速被转输至肝脏，小部分至脾脏及骨髓，转变为胆红速被转输至肝脏，小部分至脾脏及骨髓，转变为胆红素。血浆结合珠蛋

14、白由肝脏产生，溶血发生时，其浓素。血浆结合珠蛋白由肝脏产生，溶血发生时，其浓度降低。血浆结合珠蛋白浓度降低或消失常常被看作度降低。血浆结合珠蛋白浓度降低或消失常常被看作溶血（特别是血管内溶血）加重的反映，但还不能用溶血（特别是血管内溶血）加重的反映，但还不能用来准确判断溶血的程度。这是由于低浓度的血浆结合来准确判断溶血的程度。这是由于低浓度的血浆结合蛋白也可出现于肝细胞疾病，而高浓度者则可以出现蛋白也可出现于肝细胞疾病，而高浓度者则可以出现于炎症、感染、恶性肿瘤等疾病，以致发生轻中度溶于炎症、感染、恶性肿瘤等疾病，以致发生轻中度溶血时，血浆结合珠蛋白浓度可以正常，甚或高于正常。血时，血浆结合珠

15、蛋白浓度可以正常，甚或高于正常。血浆结合珠蛋白浓度不降低并不能排除溶血的存在。血浆结合珠蛋白浓度不降低并不能排除溶血的存在。所以，血浆结合珠蛋白浓度变化对于诊断溶血没有特所以，血浆结合珠蛋白浓度变化对于诊断溶血没有特异性，只可作为参考。异性，只可作为参考。 14l游离血红蛋白大量出现在血浆中是血管内溶血的直游离血红蛋白大量出现在血浆中是血管内溶血的直接依据接依据，正常值，正常值0.6mg/dl，大量血管内溶血时高大量血管内溶血时高达达100200mg/dl。游离血红蛋白由于数量多，不游离血红蛋白由于数量多，不能全部被结合珠蛋白结合，所剩部分被氧化成高铁能全部被结合珠蛋白结合，所剩部分被氧化成高

16、铁血红蛋白，然后再分解为高铁血红素和珠蛋白。血红蛋白，然后再分解为高铁血红素和珠蛋白。 溶血时，分解后的血红素与血结素及白蛋白结溶血时，分解后的血红素与血结素及白蛋白结合。血结素不能直接与血红蛋白结合，而能与高铁合。血结素不能直接与血红蛋白结合，而能与高铁血红素血红素1:1结合，从而防止了血红素经肾脏排出。高结合，从而防止了血红素经肾脏排出。高铁血红素铁血红素-血结素复合物被肝细胞摄取而清除。血结素复合物被肝细胞摄取而清除。 高铁血红素与血浆白蛋白结合而成的复合物高铁血红素与血浆白蛋白结合而成的复合物高铁血红素白蛋白，一般在溶血后高铁血红素白蛋白，一般在溶血后1248小时出小时出现，而且还能在

17、血循环中存在较长时间，如一次急现，而且还能在血循环中存在较长时间，如一次急性血管内溶血发生后多天还能检出，临床上可用作性血管内溶血发生后多天还能检出，临床上可用作为急性溶血的诊断。为急性溶血的诊断。15溶血性贫血有哪些临床表现溶血性贫血有哪些临床表现 l溶血性贫血的临床表现与溶血的溶血性贫血的临床表现与溶血的缓急、程度和部位有关，因此急缓急、程度和部位有关，因此急性溶血和慢性溶血的症状与体征性溶血和慢性溶血的症状与体征是不尽相同的。是不尽相同的。 16急性溶血：急性溶血：l起病急骤，突然出现寒战、高热，腰背起病急骤，突然出现寒战、高热，腰背酸痛，气促，乏力，烦躁，亦可见恶心、酸痛，气促，乏力，

18、烦躁，亦可见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。如是大量血呕吐、腹痛等胃肠道症状。如是大量血管内溶血，可见血红蛋白尿，尿色如浓管内溶血，可见血红蛋白尿，尿色如浓红茶或酱油样，亦可有轻度黄疸。如由红茶或酱油样，亦可有轻度黄疸。如由输血不当引起溶血性反应，则可见少尿、输血不当引起溶血性反应，则可见少尿、无尿和无尿和急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭。由于。由于急性贫血急性贫血引起严重缺氧，可见神志淡漠或昏迷、引起严重缺氧，可见神志淡漠或昏迷、休克和心功能不全休克和心功能不全。 17慢性溶血慢性溶血：l起病缓慢，临床上可见乏力、苍白、气起病缓慢，临床上可见乏力、苍白、气促、头晕等慢性贫血症状和体征，同时促、头晕

19、等慢性贫血症状和体征，同时还可见有不同程度的黄疸。多见有肝脾还可见有不同程度的黄疸。多见有肝脾肿大。肿大。较常见的并发症是含胆色素的胆较常见的并发症是含胆色素的胆结石结石，并可继发总胆管阻塞和阻塞性黄，并可继发总胆管阻塞和阻塞性黄疸。如为镰形细胞贫血，常见下肢踝部疸。如为镰形细胞贫血，常见下肢踝部皮肤溃疡，而且不易愈合。遗传性贫血皮肤溃疡，而且不易愈合。遗传性贫血的症状可因病情的变化而时重时轻。的症状可因病情的变化而时重时轻。18溶血性贫血检验的共性改变溶血性贫血检验的共性改变 l1. 增生性贫血表现增生性贫血表现l血象：血象：1.一般的贫血实验室表现一般的贫血实验室表现l2.正常细胞性贫血的

20、表现，即正常细胞性贫血的表现，即MCV、MCHC正常正常l3.网织红一般来说是升高的网织红一般来说是升高的l4.血片中有特殊形态的血片中有特殊形态的RBC。l5.一般血小板和白细胞计数正常或增多，但一般血小板和白细胞计数正常或增多，但某些溶血性贫血或脾机能亢进时亦可减少。某些溶血性贫血或脾机能亢进时亦可减少。急性大量溶血时，可出现类白血病反应。急性大量溶血时，可出现类白血病反应。 19l骨髓象骨髓象：l骨髓穿刺物涂片显示有核红细胞显骨髓穿刺物涂片显示有核红细胞显著增多，脂肪减少，粒、红细胞比著增多，脂肪减少，粒、红细胞比例缩小或倒置。幼红细胞有丝分裂例缩小或倒置。幼红细胞有丝分裂象增多。如果同

21、时有叶酸缺乏，则象增多。如果同时有叶酸缺乏，则无巨幼红细胞。注意长期大量溶血无巨幼红细胞。注意长期大量溶血和骨髓代偿性增生非常旺盛时，可和骨髓代偿性增生非常旺盛时，可出现叶酸缺乏。如发生再生障碍，出现叶酸缺乏。如发生再生障碍，可见红细胞显著减少。可见红细胞显著减少。 20l2Hb的释放的释放血管内溶血可引起以下变化：血管内溶血可引起以下变化：l（1）血红蛋白血症；）血红蛋白血症；l（2）血血浆浆结结合合珠珠蛋蛋白白（Hp）降降低低由由于于Hp-Hb易被清除；易被清除；l（3）血红蛋白尿超过肾阈）血红蛋白尿超过肾阈l(4)含含铁铁血血黄黄素素尿尿在在肾肾小小管管上上皮皮形形成成含含铁铁血血黄素黄

22、素l（5）高高铁铁血血红红素素白白蛋蛋白白血血症症Hp结结合合外外Hb可可变变成成高高铁铁Hb,分分解解成成珠珠蛋蛋白白和和高高铁铁血血红红素素，高高铁铁血血红红素素与与白白蛋蛋白白结结合合转转变变成成高高铁铁血血红红素素白蛋白白蛋白l(6)血红素和血红素结合蛋白（血红素和血红素结合蛋白（Hx）结合结合,故故可导致血浆可导致血浆Hx降低。降低。 213胆红素代谢异常胆红素代谢异常 l血清血清间接胆红素间接胆红素增多，一般很少超增多，一般很少超过过80mg/L。但在初生儿中，由于肝但在初生儿中，由于肝功能尚不健全，可以很高，与贫血功能尚不健全，可以很高，与贫血的程度不相称。的程度不相称。尿内尿胆

23、原和尿胆尿内尿胆原和尿胆素增多，但胆红素试验阴性素增多，但胆红素试验阴性；如同；如同时有阻塞性黄疸或肝病时，则可见时有阻塞性黄疸或肝病时，则可见胆红素试验阳性。胆红素试验阳性。 22l4红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短：l是溶血最可靠的指标。是溶血最可靠的指标。测定方法测定方法一般以一般以51Cr为标记的红细胞注入为标记的红细胞注入静脉，观察血循环中这些经标记过静脉，观察血循环中这些经标记过的红细胞数量减至一半所用的时间，的红细胞数量减至一半所用的时间，即即T1/2（51Cr），），这一指标可以这一指标可以反映红细胞生命的长短。正常人红反映红细胞生命的长短。正常人红细胞的细胞的T1/2（51Cr）

24、为为2532天，天，溶血性贫血时，红细胞生存时间明溶血性贫血时，红细胞生存时间明显缩短，有的只有几天。显缩短，有的只有几天。23溶血性贫血实验室检查步骤 2424l一、一、 确定是否溶血性贫血确定是否溶血性贫血l1.红红细细胞胞生生存存时时间间缩缩短短这这一一发发现现是是溶溶血血性性贫贫血血最最直直接接、最最确确实实的的证证据据，但但由由于于放放射射性性核核素素试试验验的的技技术术操操作作不不够够简简便便，观观察察时间又长，故临床工作中很少应用。时间又长，故临床工作中很少应用。l2.红细胞破坏过多的表现红细胞破坏过多的表现包括以下几点：包括以下几点：l(1)血清间接胆红素增多，临床出现黄疸血清

25、间接胆红素增多，临床出现黄疸l(2)尿尿内内尿尿胆胆原原的的排排泄泄量量增增多多。因因肝肝功功能能不全时有同样发现，诊断价值稍低。不全时有同样发现，诊断价值稍低。l如为血管内溶血尚有以下发现如为血管内溶血尚有以下发现l25 l(3)血血浆浆结结合合珠珠蛋蛋白白显显著著减减少少或或消消失失。血血管管外外大大量量溶溶血血时时也也可可减减少少。有有感感染染、炎炎症症、恶恶性性肿肿瘤瘤或或糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗时时可可以以增增多多，因因此此在在解解释释结结果果时时须须考考虑虑其其他他因素的影响。因素的影响。l(4)血血浆浆内内出出现现游游离离Hb或或高高铁铁血血红红素素白白蛋白。蛋白。l(5)尿

26、内出现尿内出现Hb或高铁血红蛋白（急性或高铁血红蛋白（急性溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。26l3.红细胞代偿性增生加速的表现红细胞代偿性增生加速的表现l(1)网网织织红红细细胞胞增增多多。这这是是溶溶血血性性贫贫血血临临床床诊诊断断最最重重要要证证据据之之一一，但但须须排排除除其其他他原原因因引引起起者，例如急性出血等者，例如急性出血等l(2)骨骨髓髓内内幼幼红红细细胞胞增增生生显显著著增增多多，有有丝丝分分裂裂像多见。这一点对诊断亦有重要意义。像多见。这一点对诊断亦有重要意义。l(3)其其他他血血象象改改变变，如如红红细细胞胞多多染染性性、嗜嗜碱碱性性点点彩

27、彩细细胞胞增增多多，大大小小不不匀匀、异异形形，出出现现有有核核红红细细胞胞（也也可可出出现现于于白白血血病病、MDS、骨骨髓髓转转移癌等非溶血性疾病）移癌等非溶血性疾病）l4.红细胞损坏的表现红细胞损坏的表现，如出现小型球形细胞、，如出现小型球形细胞、盔形细胞或碎裂细胞，或将活细胞作甲紫染盔形细胞或碎裂细胞，或将活细胞作甲紫染色后能见到色后能见到Heinz小体。小体。 27二、确定是何种或是何原因引二、确定是何种或是何原因引起的溶贫起的溶贫l1.有有明明显显感感染染、化化学学毒毒物物接接触触、服服用用某某些些药药物物、大大面面积积烧烧伤伤等等病病史史和和发发现现者者，诊诊断断基基本本上上已已

28、经经很很明显。明显。28l2.抗抗人人球球蛋蛋白白试试验验阳阳性性：表表示示自自体体免免疫疫溶溶血血性性贫贫血血，可可进进一一步步作作：a.血血清清免免疫疫学学试试验验以以明明确确抗抗体体的的性性质质；b.查明原发病的性质。查明原发病的性质。l(1)Coombs试试验验阴阴性性而而血血片片中中出出现现球球形形细细胞胞：考考虑遗传性球形细胞增多症；虑遗传性球形细胞增多症；l(2)红红细细胞胞形形态态有有特特殊殊改改变变者者：靶靶形形细细胞胞提提示示海海洋洋性性贫贫血血、血血红红蛋蛋白白病病等等，椭椭圆圆形形细细胞胞增增多多症症，机机械械性性贫贫血血可可出出盔盔形形或或碎碎裂裂细细胞胞，镰镰形形细

29、细胞胞贫贫血血可可出出现镰刀形。现镰刀形。l(3)红细胞形态无异常，抗人球蛋白试验阴性：红细胞形态无异常，抗人球蛋白试验阴性：这一类还有多种溶血性贫血，常需作进一步特异性这一类还有多种溶血性贫血，常需作进一步特异性或筛选试验。如或筛选试验。如PNH可蔗糖溶血试验阳性；异丙可蔗糖溶血试验阳性；异丙醇试验或表示不稳定醇试验或表示不稳定Hb；高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验阳性表示阳性表示G6PD缺乏。缺乏。29溶血性贫血的治疗原则溶血性贫血的治疗原则 l溶血性贫血可由多种不同的原因引溶血性贫血可由多种不同的原因引起，治疗方法也不尽一致。对溶血起，治疗方法也不尽一致。对溶血性贫血的治疗，性贫

30、血的治疗，原则上有去除病因原则上有去除病因及对症治疗。及对症治疗。去除病因是最有效最去除病因是最有效最根本的治疗方法。对于可以预防的根本的治疗方法。对于可以预防的致病原因，预防比治疗更为重要。致病原因，预防比治疗更为重要。如果是由红细胞内在缺陷引起的，如果是由红细胞内在缺陷引起的，多属先天遗传性的，目前的医疗水多属先天遗传性的，目前的医疗水平要纠正或去除病因则很困难。这平要纠正或去除病因则很困难。这时一般只能作对症治疗。时一般只能作对症治疗。 30l(2)对症治疗对症治疗 输血输血 首先要严格掌握输血的适应症，首先要严格掌握输血的适应症，其次要选用合适的血液成分。如严重的其次要选用合适的血液成

31、分。如严重的急性溶贫和缺氧危及生命时，输血是抢急性溶贫和缺氧危及生命时，输血是抢救生命的重要手段。为了减少输血反应，救生命的重要手段。为了减少输血反应，减轻心脏负担，最好输入浓集的红细胞减轻心脏负担，最好输入浓集的红细胞或冷冻红细胞，这样可以输入较多的红或冷冻红细胞，这样可以输入较多的红细胞。细胞。 31 l输血时，应特别注意以下几种情况特殊的溶输血时，应特别注意以下几种情况特殊的溶贫。贫。a.自体免疫溶贫：自体免疫溶贫：输血可出现输入的输血可出现输入的RBC被破坏，反而加重溶血和黄疸。必须需被破坏，反而加重溶血和黄疸。必须需要输血时，应选用配血时凝集反应最小的血要输血时，应选用配血时凝集反应

32、最小的血液，而且输血速度一定要慢，并随时密切观液，而且输血速度一定要慢，并随时密切观察，一有反应，立即停输。察，一有反应，立即停输。b.阵发性睡眠性阵发性睡眠性血红蛋白尿：血红蛋白尿：输血可能发生溶血危象和形成输血可能发生溶血危象和形成血栓，如果病情危重，必须输血，应采用多血栓，如果病情危重，必须输血，应采用多次洗涤过的红细胞或冷冻红细胞。次洗涤过的红细胞或冷冻红细胞。c.Rh同种同种免疫引起的新生儿溶血病：免疫引起的新生儿溶血病：须作换血输血，须作换血输血，这样一方面可纠正贫血，另一方面则更为重这样一方面可纠正贫血，另一方面则更为重要，它可以换出血浆中的要，它可以换出血浆中的Rh抗体和高浓度

33、抗体和高浓度胆红素，防止继续溶血和核黄疸。胆红素，防止继续溶血和核黄疸。32l对无尿和肾衰的处理对无尿和肾衰的处理 血型不合的输血后引起急性溶血，出现血型不合的输血后引起急性溶血，出现严重的血红蛋白尿，极有可能导致无尿严重的血红蛋白尿，极有可能导致无尿和肾功能衰竭。研究认为，引起肾衰的和肾功能衰竭。研究认为，引起肾衰的主要原因是血型不合引起的免疫性溶血主要原因是血型不合引起的免疫性溶血反应时发生休克，血压下降使肾脏血管反应时发生休克，血压下降使肾脏血管收缩，供血不足，造成肾组织坏死。处收缩，供血不足，造成肾组织坏死。处理的办法是采取补液、升压等措施，维理的办法是采取补液、升压等措施，维持血压在

34、一定的水平，防止发生休克。持血压在一定的水平，防止发生休克。如果出现无尿，则须采取包括透析等治如果出现无尿，则须采取包括透析等治疗急性肾功能衰竭的措施。疗急性肾功能衰竭的措施。 33l其他治疗其他治疗 注意电解质平衡：注意电解质平衡：急性大量溶血，特别是血管急性大量溶血，特别是血管内溶血时，大量红细胞内钾离子被释放入血浆，所内溶血时，大量红细胞内钾离子被释放入血浆，所以要注意患者的电解质平衡。以要注意患者的电解质平衡。 补充叶酸：补充叶酸：慢性溶血时，由于骨髓内红系细胞慢性溶血时，由于骨髓内红系细胞长期大量增生，消耗了大量叶酸，骨髓内可出现类长期大量增生，消耗了大量叶酸，骨髓内可出现类巨幼细胞

35、。对长期慢性溶血患者，宜补充叶酸。巨幼细胞。对长期慢性溶血患者，宜补充叶酸。 皮质类固醇：皮质类固醇：对减轻自体免疫溶血性贫血有较对减轻自体免疫溶血性贫血有较好的疗效。好的疗效。 脾切除：脾切除：对遗传性球形细胞增多症消除贫血非对遗传性球形细胞增多症消除贫血非常有效，不过脾切除并不能改变红细胞内在的缺陷。常有效，不过脾切除并不能改变红细胞内在的缺陷。脾切除对部分自免溶贫病例亦有效。脾切除对部分自免溶贫病例亦有效。 光疗：光疗：能使新生儿溶血病患儿血浆中过高的胆能使新生儿溶血病患儿血浆中过高的胆红素发生转变，使之更快排出体外。红素发生转变，使之更快排出体外。 34溶血性贫血的筛查试验溶血性贫血的

36、筛查试验n n1.血浆游离血红蛋白检测血浆游离血红蛋白检测n n2.血清结合珠蛋白检测血清结合珠蛋白检测n n3.血浆高铁血红素清蛋白检测血浆高铁血红素清蛋白检测n n4.含铁血黄素尿试验含铁血黄素尿试验(Rous试验试验)n n5.红细胞寿命测定红细胞寿命测定3535红细胞膜缺陷的检测红细胞膜缺陷的检测n1.红细胞渗透性试验红细胞渗透性试验n2.红细胞孵育渗透脆性试验红细胞孵育渗透脆性试验n3.自身溶血试验及纠正试验自身溶血试验及纠正试验36红细胞酶缺陷的检测红细胞酶缺陷的检测n n1.高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验n n2.氰化物氰化物-抗坏血酸试验抗坏血酸试验n n3.变变 性

37、珠蛋白小体生成试验性珠蛋白小体生成试验n n4.G-6-PD荧光斑点试验和活性测荧光斑点试验和活性测定定n n5.丙酮酸激酶荧光筛选试验和活丙酮酸激酶荧光筛选试验和活性测定性测定3737珠珠蛋白生成异常的检测蛋白生成异常的检测l1.血红蛋白电泳血红蛋白电泳l2.HbF酸洗脱试验酸洗脱试验l3.HbF测定或测定或HbF碱变性试验碱变性试验l4.HbA2定量测定定量测定l5.限制性内切酶谱分析限制性内切酶谱分析38自身免疫性溶血性贫血检测自身免疫性溶血性贫血检测n n1.抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验n n2.冷凝集素试验冷凝集素试验n n3.冷热双相溶血试验冷热双相溶血试验3939阵发性睡眠性血红

38、蛋白尿症检测1.酸化溶血试验酸化溶血试验2.蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验3.蛇毒因子溶血试验蛇毒因子溶血试验40遗传性球形红细胞增多症概述遗传性球形红细胞增多症概述 l遗传性球形红细胞增多症（遗传性球形红细胞增多症（HS）多数病例为多数病例为常染色体显性遗传的慢性溶血性疾病，常染色体显性遗传的慢性溶血性疾病，可能与可能与锚蛋白和锚蛋白和收缩蛋白缺陷有关，收缩蛋白缺陷有关，而而收缩蛋白缺收缩蛋白缺陷则为隐性遗传。患者红细胞膜蛋白磷酸化及陷则为隐性遗传。患者红细胞膜蛋白磷酸化及钙代谢缺陷，钠泵功能亢进，钠、水流入细胞钙代谢缺陷，钠泵功能亢进，钠、水流入细胞增多，使红细胞表面积减少，逐渐变小而厚，增多，

39、使红细胞表面积减少，逐渐变小而厚，接近球形，变形性下降。这类细胞需更多的接近球形，变形性下降。这类细胞需更多的ATP以加速钠的排出和钾的摄入，以加速钠的排出和钾的摄入，ATP的相对的相对缺乏使膜上缺乏使膜上Ca2+-Mg2+-ATP酶受抑制，钙易沉酶受抑制，钙易沉积在膜上，变形性进一步下降，易在脾索受阻积在膜上，变形性进一步下降，易在脾索受阻留而破坏。贫血轻重不等，感染等因素加重贫留而破坏。贫血轻重不等，感染等因素加重贫血后可出现黄疸、再障危象、肝脾肿大。血后可出现黄疸、再障危象、肝脾肿大。 41遗传性球形红细胞增多症临床表现遗传性球形红细胞增多症临床表现 l主主要要的的临临床床表表现现为为贫

40、贫血血、黄黄疸疸和和脾脾肿肿大大。这这些些症症状状于于幼幼年年，甚甚至至新新生生儿儿时时期期即即可可出出现现，但但不不少少病病人人由由于于骨骨髓髓造造血血功功能能的的代代偿偿，贫贫血血可可以以不不明明显显或或极极轻轻微微，直直到到成成年年后后或或中中年年时时才才因因贫贫血血加加重重而而引引起起注注意意。在在整整个个慢慢性性溶溶血血过过程程中中，贫贫血血和和黄黄疸疸可可以以有有多多次次发发作作。几几乎乎所所有有病病人人均均有有轻轻至至中中度度脾脾肿肿大大，有有时时显显著著肿肿大大。各病人症状轻重很不一致。各病人症状轻重很不一致。l较多见的并发症有色素胆结石，但不一定出现症较多见的并发症有色素胆结

41、石，但不一定出现症状。少数病人在溶血和贫血很严重时，忽然骨髓中状。少数病人在溶血和贫血很严重时，忽然骨髓中红系细胞发生再生障碍危象，此时贫血加重，网织红系细胞发生再生障碍危象，此时贫血加重，网织红细胞几乎消失，偶尔中性粒细胞和血小板亦减少，红细胞几乎消失，偶尔中性粒细胞和血小板亦减少，一般于一般于710天后能自动好转。过去认为这种危象的天后能自动好转。过去认为这种危象的发生可能与溶血过度引起叶酸缺乏有关，现知此危发生可能与溶血过度引起叶酸缺乏有关，现知此危象是因短小病毒感染所引起。象是因短小病毒感染所引起。 42球形红细胞增多症实验室检查：球形红细胞增多症实验室检查： lHb可降至可降至70g

42、/L左右，发生危象时更低。左右，发生危象时更低。MCV大多大多仍属正常或稍低，仍属正常或稍低，MCHC常轻度增高。血片中可见常轻度增高。血片中可见到球形细胞，多少不一。这种细胞直径较小，圆形，到球形细胞，多少不一。这种细胞直径较小，圆形，深染，中心淡染区消失。贫血严重时球形细胞多见，深染，中心淡染区消失。贫血严重时球形细胞多见，贫血轻时可以很少。网织红细胞计数增至贫血轻时可以很少。网织红细胞计数增至520%。可出现有核红细胞。红细胞的渗透脆性明显增高，可出现有核红细胞。红细胞的渗透脆性明显增高，但在发作较轻时或平时无贫血时，往往只有将红细但在发作较轻时或平时无贫血时，往往只有将红细胞经胞经37

43、温育温育24小时后才能显示其渗透脆性增高。小时后才能显示其渗透脆性增高。将病人的红细胞在其自己的血清中在将病人的红细胞在其自己的血清中在37温育后约温育后约1050%红细胞发生溶血（正常红细胞红细胞发生溶血（正常红细胞4%),过多过多的溶血可被预先加入葡萄糖纠正（自溶血试验）。的溶血可被预先加入葡萄糖纠正（自溶血试验）。Coombs试验阴性。骨髓中红系细胞增生显著增多。试验阴性。骨髓中红系细胞增生显著增多。 43遗传性椭圆形细胞增多症遗传性椭圆形细胞增多症 l遗传性椭圆形细胞增多症是一种以外周血液遗传性椭圆形细胞增多症是一种以外周血液中椭圆形细胞增多至中椭圆形细胞增多至25以上为特点的遗传以上

44、为特点的遗传性疾病。正常人的外周血液中亦可有少数椭性疾病。正常人的外周血液中亦可有少数椭圆形红细胞，但至多不超过圆形红细胞，但至多不超过15，而遗传性，而遗传性椭圆形细胞增多症患者中这种细胞至少有椭圆形细胞增多症患者中这种细胞至少有25，更多见的是超过，更多见的是超过75，甚至多达，甚至多达90。椭圆形红细胞的横径和纵径的比率不超过椭圆形红细胞的横径和纵径的比率不超过0.78。遗传性椭圆形细胞增多症患者不全都。遗传性椭圆形细胞增多症患者不全都有溶血现象，临床上发生溶血性贫血者仅占有溶血现象，临床上发生溶血性贫血者仅占10%15左右。左右。44l遗传性椭圆形细胞增多症在世界各民族中均有发现。遗传

45、性椭圆形细胞增多症在世界各民族中均有发现。我国亦有少数病例报道。本病为遗传性疾病，由常我国亦有少数病例报道。本病为遗传性疾病，由常染色体显性传递。男女均可得病。各家族间溶血的染色体显性传递。男女均可得病。各家族间溶血的程度很不一致。在部分患者中，本病的基因与程度很不一致。在部分患者中，本病的基因与Rh血型的基因位于同一染色体上。两种基因不联接时，血型的基因位于同一染色体上。两种基因不联接时，则溶血较严重。则溶血较严重。 对本病的病因和发病机理目前尚不清楚。初步对本病的病因和发病机理目前尚不清楚。初步认为认为本病的缺陷也在红细胞膜的支架蛋白本病的缺陷也在红细胞膜的支架蛋白。各病例。各病例的分子异

46、常已发现有多种类型，所涉及的支架蛋白的分子异常已发现有多种类型，所涉及的支架蛋白组成可以不同，所涉及的收缩蛋白的分子区域可以组成可以不同，所涉及的收缩蛋白的分子区域可以不同，膜蛋白缺失的量可以不等。这种异常细胞的不同，膜蛋白缺失的量可以不等。这种异常细胞的破坏主要也是在脾脏内。破坏主要也是在脾脏内。 本病与遗传性球形细胞增多症有相似之处，如本病与遗传性球形细胞增多症有相似之处，如细胞形态异常者在脾脏内破坏增多，胞膜中存在着细胞形态异常者在脾脏内破坏增多，胞膜中存在着某种通透性方面的缺陷促使三磷酸腺苷某种通透性方面的缺陷促使三磷酸腺苷（ATP）的的利用加速。但致使红细胞变成椭圆形的原因究竟是利用

47、加速。但致使红细胞变成椭圆形的原因究竟是什么，还有待科学家的进一步探讨。什么，还有待科学家的进一步探讨。45遗传性椭圆形细胞增多症临床表现遗传性椭圆形细胞增多症临床表现 l根据其所表现的溶血和贫血程度可分成三种类根据其所表现的溶血和贫血程度可分成三种类型：型：溶血不增多，亦溶血不增多，亦无无贫血贫血；有轻度溶血，有轻度溶血，但由于造血功能的代偿作用，可不出现贫血。但由于造血功能的代偿作用，可不出现贫血。网织红细胞不超过网织红细胞不超过4，红细胞红细胞生存时间比正常生存时间比正常稍短。结合珠蛋白低于正常。红细胞渗透脆性稍短。结合珠蛋白低于正常。红细胞渗透脆性大多正常。绝大多数患者属于这一类型。大

48、多正常。绝大多数患者属于这一类型。溶溶血明显加速，有轻度贫血，仅占所有病例的血明显加速，有轻度贫血，仅占所有病例的10%15左右。红细胞生存时间缩短，左右。红细胞生存时间缩短，T1/2（51Cr）可以短至可以短至5天，网织红细胞可高天，网织红细胞可高达达20。脾脏脾脏常有肿大，黄疸可间歇发作，部常有肿大，黄疸可间歇发作，部分病人可分病人可有有胆结石胆结石，偶见下肢慢性溃疡。急性，偶见下肢慢性溃疡。急性感染可引起脾暂时肿大，同时使贫血加重、溶感染可引起脾暂时肿大，同时使贫血加重、溶血明显。血明显。 46椭圆形细胞增多症实验室检查椭圆形细胞增多症实验室检查 l贫血者血红蛋白大多在贫血者血红蛋白大多

49、在910g/dl左右。最突出的左右。最突出的发现是血片中发现是血片中25%90的红细胞呈椭圆形或卵圆的红细胞呈椭圆形或卵圆形，有的甚至细长如雪茄。红细胞平均形，有的甚至细长如雪茄。红细胞平均8.1m长，长，5.3m宽；最长者可达宽；最长者可达12.2m，最狭者仅最狭者仅1.6m。有一些红细胞很小，形状畸形，或呈碎片状，在脾有一些红细胞很小，形状畸形，或呈碎片状，在脾切除后尤为显著。这些细胞虽然形状特别，但红细切除后尤为显著。这些细胞虽然形状特别，但红细胞平均体积（胞平均体积（MCV）仍属正常或轻度减低，平均血仍属正常或轻度减低，平均血红蛋白浓度（红蛋白浓度（MCHC）正常。新鲜红细胞和温育后正

50、常。新鲜红细胞和温育后的渗透脆性和自溶试验的结果大多正常，但在溶血的渗透脆性和自溶试验的结果大多正常，但在溶血明显病例中，这些试验的溶血增加。骨髓中有核红明显病例中，这些试验的溶血增加。骨髓中有核红细胞仍为圆形，网织红细胞开始出现椭圆形，但其细胞仍为圆形，网织红细胞开始出现椭圆形，但其程度不如成熟红细胞明显。程度不如成熟红细胞明显。 47如何诊治遗传性椭圆形细胞增多症如何诊治遗传性椭圆形细胞增多症? l诊断的最主要依据是血片中找到较多的椭圆形诊断的最主要依据是血片中找到较多的椭圆形红细胞，至少超过红细胞，至少超过25。如在家族中，特别。如在家族中，特别是父母，能发现同样的红细胞形态改变，则诊是

51、父母，能发现同样的红细胞形态改变，则诊断更加明确。海洋性贫血、镰形细胞贫血、缺断更加明确。海洋性贫血、镰形细胞贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化症、骨铁性贫血、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化症、骨髓转移癌引起的骨髓病性贫血等病，在血液中髓转移癌引起的骨髓病性贫血等病，在血液中也都可见到一定数量的椭圆形细胞，但数量绝也都可见到一定数量的椭圆形细胞，但数量绝不超过不超过25，同时还存在着其他许多特点，同时还存在着其他许多特点，因此鉴别诊断并不困难。因此鉴别诊断并不困难。 如果没有贫血或仅有极轻度贫血，则不需如果没有贫血或仅有极轻度贫血，则不需治疗。贫血严重者，脾切除能纠正溶血及贫血，治疗。贫血严

52、重者，脾切除能纠正溶血及贫血，并防止可能发生的并发症。脾切除后红细胞形并防止可能发生的并发症。脾切除后红细胞形态异常会变得更加明显。态异常会变得更加明显。48葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD） 缺乏症l红细胞内磷酸戊糖旁路的遗传性缺陷可导致多种红细胞内磷酸戊糖旁路的遗传性缺陷可导致多种酶的缺陷，其中最多见和临床上最重要的是葡萄酶的缺陷，其中最多见和临床上最重要的是葡萄糖糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶(G6PD）缺陷。缺陷。患患G6PD缺陷症缺陷症者绝大多数平时没有贫血和临床症状，但在一定者绝大多数平时没有贫血和临床症状，但在一定条件下，如应用氧化剂药物、蚕豆口服或感染时，条件下，如应用氧化剂

53、药物、蚕豆口服或感染时，可以发生明显的溶血性贫血。极少数病人因酶活可以发生明显的溶血性贫血。极少数病人因酶活性严重缺陷，可以经常有慢性溶血性贫血，以往性严重缺陷，可以经常有慢性溶血性贫血，以往称为先天性非球形细胞溶血性贫血（称为先天性非球形细胞溶血性贫血（型）。型）。 49发病机制发病机制l正常的红细胞在受到氧化剂的损害作用下有正常的红细胞在受到氧化剂的损害作用下有保护自己的作用，通过磷酸已糖旁路代谢过保护自己的作用，通过磷酸已糖旁路代谢过程的加速，可产生新生的程的加速，可产生新生的NADPH以保持以保持GSH于较高水平，从而防止红细胞膜及血红于较高水平，从而防止红细胞膜及血红蛋白中硫氢基被氧

54、化。有蛋白中硫氢基被氧化。有G6PD缺乏或其他缺乏或其他磷酸已糖旁路遗传性缺陷者在红细胞内不能磷酸已糖旁路遗传性缺陷者在红细胞内不能产生足够的产生足够的GSH，结果巯基被氧化，结果巯基被氧化，Hb变性，变性，以变性珠蛋白包涵体形式沉淀于红细胞内。以变性珠蛋白包涵体形式沉淀于红细胞内。损坏细胞膜的功能，使红细胞过早被破坏。损坏细胞膜的功能，使红细胞过早被破坏。50G6PD缺乏症临床表现缺乏症临床表现l一、蚕豆病（一、蚕豆病（favism）是由进食蚕豆后所引是由进食蚕豆后所引起急性溶血性贫血。我国四川、桂林、上海、起急性溶血性贫血。我国四川、桂林、上海、贵阳、云南、安徽、广东、北京、江西等地贵阳、

55、云南、安徽、广东、北京、江西等地均有报道。在广东、四川、广西、湖南、江均有报道。在广东、四川、广西、湖南、江西等地已列入农村常见血液病。本病系蚕豆西等地已列入农村常见血液病。本病系蚕豆中何种物质引起，尚无定论。从蚕豆中提取中何种物质引起，尚无定论。从蚕豆中提取的蚕豆嘧啶、卡巴胺、多巴异脲脒都未能在的蚕豆嘧啶、卡巴胺、多巴异脲脒都未能在体内证实与溶血有关。同一地区体内证实与溶血有关。同一地区G6PD缺乏者缺乏者仅部分人发病。患者并不每年食蚕豆都有发仅部分人发病。患者并不每年食蚕豆都有发病，且发病程度与食蚕豆量并不一定成比例。病，且发病程度与食蚕豆量并不一定成比例。成年人发病低于小儿。因此曾提出本

56、病发病成年人发病低于小儿。因此曾提出本病发病除除G6PD缺陷外尚有另一种遗传因素参与，但缺陷外尚有另一种遗传因素参与，但也未最后肯定。也未最后肯定。 51l患者中极大多数为儿童，患者中极大多数为儿童，3岁以上占病例的岁以上占病例的70%左左右。男性显著多于女性。乳儿可通过吮奶而发病，右。男性显著多于女性。乳儿可通过吮奶而发病，均发生于每年的均发生于每年的35月间蚕豆成熟季节。起病多急月间蚕豆成熟季节。起病多急骤，均在食新鲜蚕豆后几小时（最短骤，均在食新鲜蚕豆后几小时（最短2h）至几天至几天（一般（一般12d，最长最长15d）突然发作，其严重程度突然发作，其严重程度与食蚕豆量无关。有时仅食与食蚕

57、豆量无关。有时仅食12粒也会发病。患者粒也会发病。患者贫血严重，黄疸显著，伴有血红蛋白尿。重症患者贫血严重，黄疸显著，伴有血红蛋白尿。重症患者尚有酸中毒及氮质潴留。尚有酸中毒及氮质潴留。在高发地区通过普查普访，发病率有明显下降。在高发地区通过普查普访，发病率有明显下降。患者或家族中有过本病历史者均应禁食生熟蚕豆，患者或家族中有过本病历史者均应禁食生熟蚕豆，但晒干、煮沸及去皮等处理也许可降低致病力。治但晒干、煮沸及去皮等处理也许可降低致病力。治疗以反复输血及用肾上腺皮质激素为主。严重病例疗以反复输血及用肾上腺皮质激素为主。严重病例应积极纠正酸中毒。从发病到尿隐血消退与溶血停应积极纠正酸中毒。从发

58、病到尿隐血消退与溶血停止约止约7d。至血象恢复约需至血象恢复约需14d。在此期间再服蚕豆在此期间再服蚕豆仍可引起溶血。所以溶血自限为本病特点。仍可引起溶血。所以溶血自限为本病特点。52l二、药物诱发的溶血性贫血二、药物诱发的溶血性贫血也称为伯氨喹啉也称为伯氨喹啉型药物溶血性贫血型药物溶血性贫血。可引起溶血药物有氨基。可引起溶血药物有氨基喹啉类（如伯氨喹等）、磺砜类（如氯苯砜喹啉类（如伯氨喹等）、磺砜类（如氯苯砜等）、磺胺类（如磺胺异噁唑、柳氮磺胺吡等）、磺胺类（如磺胺异噁唑、柳氮磺胺吡啶等）、硝基呋喃类（如呋喃妥因、呋喃唑啶等）、硝基呋喃类（如呋喃妥因、呋喃唑酮等）、镇痛药（如阿司匹林、乙酰苯

59、胺等）酮等）、镇痛药（如阿司匹林、乙酰苯胺等）及维生素及维生素K、丙磺舒、对氨水杨酸、奎尼丁、丙磺舒、对氨水杨酸、奎尼丁、氯霉素等。除氯霉素等。除G6PD缺陷外，溶血与药物或缺陷外，溶血与药物或其代谢产物的氧化作用有关。真正机制尚未其代谢产物的氧化作用有关。真正机制尚未完全阐明完全阐明。G6PD缺陷红细胞不能维持足够缺陷红细胞不能维持足够量还原型谷胱甘肽，所以氧化剂药物得以在量还原型谷胱甘肽，所以氧化剂药物得以在红细胞内形成过氧化氢，氧化谷胱甘肽，使红细胞内形成过氧化氢，氧化谷胱甘肽，使血红蛋白发生氧化及变性，在细胞内沉淀成血红蛋白发生氧化及变性，在细胞内沉淀成海因小体。海因小体。53l溶血程

60、度与酶缺陷程度及药物剂量有关。急溶血程度与酶缺陷程度及药物剂量有关。急性溶血可伴血红蛋白尿等血管内溶血征象。性溶血可伴血红蛋白尿等血管内溶血征象。服药后服药后23d有症状如发热、腰痛和腹痛，有症状如发热、腰痛和腹痛，检查有黄疸，持续约检查有黄疸，持续约7d左右。溶血有自限性，左右。溶血有自限性，20d后即使继续用药，溶血也有缓解趋势，后即使继续用药，溶血也有缓解趋势，由于溶血后骨髓代偿增生，大量新生红细胞由于溶血后骨髓代偿增生，大量新生红细胞具有较强具有较强G6PD活力之故。如果药物剂量不活力之故。如果药物剂量不断增加，可发生第二次溶血。反复和持续用断增加，可发生第二次溶血。反复和持续用药可发

61、生慢性溶血性贫血。感染、糖尿病酸药可发生慢性溶血性贫血。感染、糖尿病酸中毒或肾功能不全可诱发或加重溶血。中毒或肾功能不全可诱发或加重溶血。停服有关药物是治疗关键。应迅速控制感染停服有关药物是治疗关键。应迅速控制感染或纠正酸中毒。肾上腺皮质激素或反复输血或纠正酸中毒。肾上腺皮质激素或反复输血可能有效。可能有效。54三、感染诱发的溶血性贫血三、感染诱发的溶血性贫血病原体可为细菌或病原体可为细菌或病毒，常见为肺炎、肝炎、伤寒及流感。病毒，常见为肺炎、肝炎、伤寒及流感。四、无诱因的溶血性贫血四、无诱因的溶血性贫血某些某些G6PD严重缺乏严重缺乏型患者可在无任何诱因下发生慢性溶血性贫血，型患者可在无任何

62、诱因下发生慢性溶血性贫血，按自体溶血试验分类为按自体溶血试验分类为型，大多有以下一些型，大多有以下一些特征：特征：温育后红细胞渗透性脆性仍正常；温育后红细胞渗透性脆性仍正常；温育后自体溶血试验阳性，加入葡萄糖及温育后自体溶血试验阳性，加入葡萄糖及ATP后，溶血可部分被纠正；后，溶血可部分被纠正；无异常血红蛋白血无异常血红蛋白血症，症，Coombs试验阴性；试验阴性；铁粒幼细胞较多见，铁粒幼细胞较多见，尤在切脾后；尤在切脾后；切脾效果不理想。患者自幼儿切脾效果不理想。患者自幼儿时期即可有轻至中度贫血，溶血可因感染、服时期即可有轻至中度贫血，溶血可因感染、服药而加重。脾常肿大，血中球形细胞不增多。

63、药而加重。脾常肿大，血中球形细胞不增多。输血及用肾上腺皮质激素可使病情好转。切脾输血及用肾上腺皮质激素可使病情好转。切脾应严格掌握指征。应严格掌握指征。 55 l五、新生儿黄疸五、新生儿黄疸有有G6PD缺陷的缺陷的新生儿可发生溶血性贫血伴黄疸，新生儿可发生溶血性贫血伴黄疸，症状可因注射维生素症状可因注射维生素K或接触樟脑或接触樟脑丸而加重。症状大多出现于婴儿丸而加重。症状大多出现于婴儿出生出生24h后，需与新生儿同种免疫后，需与新生儿同种免疫性溶血鉴别。如处理不当可发生性溶血鉴别。如处理不当可发生核黄疸，后果严重。治疗除换血核黄疸，后果严重。治疗除换血疗法外，目前多用光照疗法或苯疗法外，目前多

64、用光照疗法或苯巴比妥注射。巴比妥注射。56实验室检查l主要检测主要检测G6PD活性，和活性，和G6PD的分的分子生物学检查，如核苷酸序列分析、子生物学检查，如核苷酸序列分析、限制性片段长度多态性分析、限制性片段长度多态性分析、PCR等技术。等技术。57l1.高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验l【原理原理】高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验(methemoglobinreductiontest,MHb-RT)是是用亚硝酸盐作用于红细胞可使用亚硝酸盐作用于红细胞可使Hb氧化成氧化成MHb（褐色），（褐色），MHb在在NADPH（还原型辅（还原型辅酶酶）作用下通过亚甲蓝的递氢作用还原为）

65、作用下通过亚甲蓝的递氢作用还原为亚铁血红蛋白（红色）。亚铁血红蛋白（红色）。G6PD缺乏的红细缺乏的红细胞由于胞由于NADPH的生成减少或缺乏，的生成减少或缺乏，MHb还还原率下降。原率下降。58l2.G6PD荧光斑点试验荧光斑点试验l【原理原理】G6PD荧光斑点试验荧光斑点试验(fluorescentspottest)，即红细胞中，即红细胞中G6PD如活性正常，可使反应液中如活性正常，可使反应液中6磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖氧化成氧化成6磷酸葡萄糖酸，同时使磷酸葡萄糖酸，同时使NADP（氧化型辅酶（氧化型辅酶）还原为）还原为NADPH，后者，后者在长波紫外光（在长波紫外光（365nm）下显蓝色荧光

66、，）下显蓝色荧光，而而NADP无荧光。无荧光。G6PD缺乏时反应不能缺乏时反应不能顺利进行，不出现荧光。顺利进行，不出现荧光。59l3.G6PD四氮唑蓝（四氮唑蓝（NBT）试验）试验l【原理原理】NADPH通过通过1-甲氧吩嗪二甲基甲氧吩嗪二甲基硫酸盐的递氢作用，使浅黄色的硝基四氮硫酸盐的递氢作用，使浅黄色的硝基四氮唑蓝还原成紫色的甲臜，在唑蓝还原成紫色的甲臜，在650nm处测定光处测定光密度，反映密度，反映NADPH生成量，后者生成多少生成量，后者生成多少与与G6PD活性呈正相关。活性呈正相关。60阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿lParoxysmal nocturnal hem

67、oglobinuria,PNHl 是一种获得性造血干细胞疾病，患是一种获得性造血干细胞疾病，患者的红细胞膜对激活的补体异常敏感，者的红细胞膜对激活的补体异常敏感，临床特点为特别好发于睡眠时的间歇临床特点为特别好发于睡眠时的间歇性血红蛋白尿和持续的含铁血黄素尿。性血红蛋白尿和持续的含铁血黄素尿。61PNH的发病机制的发病机制l由于骨髓损伤，使造血干细胞基因突变，产由于骨髓损伤，使造血干细胞基因突变，产生病理性克隆，当克隆增殖到一定程度时即生病理性克隆，当克隆增殖到一定程度时即出现临床症状。血细胞缺乏多种经糖化肌醇出现临床症状。血细胞缺乏多种经糖化肌醇磷脂（磷脂（GPI）锚定于膜上的蛋白，其中导致

68、锚定于膜上的蛋白，其中导致细胞对补体异常敏感的主要是膜蛋白衰变加细胞对补体异常敏感的主要是膜蛋白衰变加速因子（速因子（DAF，CD55），），反应性溶血膜抑制反应性溶血膜抑制物（物（CD59）及及C8结合蛋白等。粒细胞和血结合蛋白等。粒细胞和血小板也可有缺陷。小板也可有缺陷。62PNH的临床表现l典型的病例以熟睡时出现阵发性血红蛋白典型的病例以熟睡时出现阵发性血红蛋白尿为特征。大部份病人起病缓慢，少数突尿为特征。大部份病人起病缓慢，少数突然发病，主要表现贫血，可有黄疸、肝脾然发病，主要表现贫血，可有黄疸、肝脾轻度肿大和出血。轻度肿大和出血。Hb尿发作的频度不一，尿发作的频度不一，典型的发作一般

69、在早晨较重、下午较轻、典型的发作一般在早晨较重、下午较轻、伴有寒颤、发热、腰痛、黄疸等症状。感伴有寒颤、发热、腰痛、黄疸等症状。感染、酸性药物、铁剂、输血、过劳、情绪染、酸性药物、铁剂、输血、过劳、情绪波动、手术等均可发作的诱因。由于溶血、波动、手术等均可发作的诱因。由于溶血、及红细胞释出促凝物质等原因，在少数病及红细胞释出促凝物质等原因，在少数病人可引起血栓形成和血管栓塞。发生顽固人可引起血栓形成和血管栓塞。发生顽固性头痛等症状。性头痛等症状。 63PNH的实验室检验的实验室检验 l（1）血血象象：多多数数贫贫血血严严重重，网网织织红红细细胞胞升升高，粒细胞、血小板多减少。高，粒细胞、血小板

70、多减少。l（2）骨骨髓髓象象：多多数数患患者者增增生生活活跃跃，尤尤以以红红系增生明显，少数增生正常或减低。系增生明显，少数增生正常或减低。l（3）溶溶血血试试验验：Hb尿尿发发作作期期尿尿隐隐血血试试验验、含含铁铁血血黄黄素素试试验验阳阳性性，蔗蔗糖糖溶溶血血试试验验可可作作为为筛筛选选试试验验，酸酸溶溶血血试试验验是是确确诊诊PNH的的重重要要依依据，蛇毒溶血试验等可作为参考试验。据，蛇毒溶血试验等可作为参考试验。l（4）应用流式细胞术检测粒细胞和红细胞）应用流式细胞术检测粒细胞和红细胞CD59及及CD55减低，对减低，对PNH的诊断灵敏度和特的诊断灵敏度和特异性都较高。异性都较高。 64

71、治疗与预后治疗与预后l治疗：治疗：l输血、雄激素、强的松、铁剂、抗凝药输血、雄激素、强的松、铁剂、抗凝药物、骨髓移植等物、骨髓移植等l预后：预后：l病程漫长，症状时轻时重，一般病人生病程漫长，症状时轻时重，一般病人生存时间为存时间为510年，但有一些病人可生年，但有一些病人可生存存20年以上，少数病人症状逐渐减轻。年以上，少数病人症状逐渐减轻。死亡原因有严重贫血、重要器官的血管死亡原因有严重贫血、重要器官的血管血栓形成、出血、感染等。血栓形成、出血、感染等。65自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(Autoimmune hemolytic anemia，AIHA) l是一种获得性溶血性疾患

72、，由于免疫功能是一种获得性溶血性疾患，由于免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗体，与红细胞表紊乱产生抗自身红细胞抗体，与红细胞表面抗原结合，或激活补体使红细胞加速破面抗原结合，或激活补体使红细胞加速破坏而致溶血性贫血。国外报道本病约占溶坏而致溶血性贫血。国外报道本病约占溶血性疾病患者总数的血性疾病患者总数的1/3。国内。国内AIHA的发的发病率仅次于阵发性睡眠性血红蛋白尿症，病率仅次于阵发性睡眠性血红蛋白尿症，占获得性溶血性贫血疾患的第二位，女性占获得性溶血性贫血疾患的第二位，女性患者多于男性，以青壮年为多，其中温反患者多于男性，以青壮年为多，其中温反应性抗体型约占应性抗体型约占80。 66l病病因

73、因在在临临床床上上根根据据发发病病原原因因一一般般把把AIHA分分为为原原发发性性和和继继发发性性两两大大类类。根根据据抗抗体体类类型型可可分分为为温温反反应应性性抗抗体体型型和和冷冷反反应应性性抗抗体体型型。温温抗抗体体与与抗抗原原反反应应最最适适宜宜温温度度是是37；主主要要为为IgG，少少数数为为IgM，为为不不完完全全抗抗体体。冷冷抗抗体体又又分分为为两两种种：冷冷凝凝集集素素与与红红细细胞胞结结合合的的最最适适宜宜温温度度是是2-4，温温度度上上升升结结合合力力减减弱弱，冷冷溶溶血血素素在在16时时与与红红细细胞胞结结合合，温温度度升升高高结结合合力力无无明明显显减减弱弱。原原发发性

74、性温温抗抗体体AIHA病病因因不不明明，约约占占60，女女性性多多见见，在在温温抗抗体体病病例例中中Coombs阴阴性性者者占占58-427。继继发发性性患患者者约约占占40。继继发发性性者者伴伴发发于于淋淋巴巴系系统统恶恶性性增增殖殖性性疾疾病病及及与与免免疫疫有有关关的的疾疾病病，如如淋淋巴巴瘤瘤、慢慢性性淋淋巴巴细细胞胞白白血血病病、多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤等等以以及及系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、类类风风湿湿性性关关节节炎炎、某某些些细细菌菌和和病病毒毒感感染染，尤尤其其是是儿儿童童病病毒毒感感染染，免免疫疫缺缺陷陷综合征，溃疡性结肠炎等。综合征，溃疡性结肠炎等。67l冷凝集素病多数为

75、原发性，主要系冷凝集素病多数为原发性，主要系IgM，偶为偶为IgA,继发性多发生于淋巴系统继发性多发生于淋巴系统恶性肿瘤性疾病；某些感染如支原体恶性肿瘤性疾病；某些感染如支原体肺炎、传染性单核细胞增多症血清中肺炎、传染性单核细胞增多症血清中冷凝集素效价增高，但一般效价较低冷凝集素效价增高，但一般效价较低不产生临床症状。阵发性冷性血红蛋不产生临床症状。阵发性冷性血红蛋白尿多数为继发性，继发于梅毒者多白尿多数为继发性，继发于梅毒者多见，亦有继发于其他自身免疫性疾病见，亦有继发于其他自身免疫性疾病及病毒感染，如麻疹、流行性腮腺炎及病毒感染，如麻疹、流行性腮腺炎等等68临床表现l(1)温抗体型自身免疫

76、性溶血性贫血温抗体型自身免疫性溶血性贫血原发性原发性AIHA者多见于女性，年龄不限。临床表现者多见于女性，年龄不限。临床表现多样化，一般起病较慢，表现头晕、乏力等贫血症状。多样化，一般起病较慢，表现头晕、乏力等贫血症状。偶见急性发病，有寒战、高热、腰背痛等。可见皮肤粘偶见急性发病，有寒战、高热、腰背痛等。可见皮肤粘膜苍白、黄疸。半数以上有脾肿大，膜苍白、黄疸。半数以上有脾肿大，1/3有肝大。继发有肝大。继发性性AIHA常伴有原发性疾病的临床表现。常伴有原发性疾病的临床表现。(2)冷凝集素综合征冷凝集素综合征(CAS)以中老年患者为多，寒冷环境有耳廓、鼻尖，手指发以中老年患者为多，寒冷环境有耳廓

77、、鼻尖，手指发绀，但一经加温即见消失。除贫血和黄疸外，其他体征绀，但一经加温即见消失。除贫血和黄疸外，其他体征很少。在天气温暖时贫血可存在，在冬季可有急性发作很少。在天气温暖时贫血可存在，在冬季可有急性发作或加重，甚至出现血红蛋白尿。或加重，甚至出现血红蛋白尿。(3)阵发性冷性血红蛋白尿阵发性冷性血红蛋白尿(PCH)多数受寒后即有急性发作，表现为恶寒发热多数受寒后即有急性发作，表现为恶寒发热(体温可体温可高达高达40)，全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿，全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时，偶有几天者，可有黄疸和脾大。多数持续几小时，偶有几天者，可有黄疸和脾大。 69实验室

78、和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 l(一一)温抗体型自身免疫性溶血性贫血温抗体型自身免疫性溶血性贫血1血象血象贫血程度不一，有时很严重，贫血程度不一，有时很严重，可暴发急性溶血危象。血红蛋白可以降至可暴发急性溶血危象。血红蛋白可以降至30g/L以下，以下，MCV大多正常，血片上可见多大多正常，血片上可见多量球形红细胞及数量不等的幼红细胞及少量量球形红细胞及数量不等的幼红细胞及少量铁粒幼细胞。偶见红细胞被吞噬现象。网织铁粒幼细胞。偶见红细胞被吞噬现象。网织红细胞增多红细胞增多2骨髓象骨髓象骨髓呈幼红细胞增生象，偶骨髓呈幼红细胞增生象，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。见红细胞系统轻度巨幼样变。3抗人

79、球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombs试验试验)直接直接试验阳性，主要为地试验阳性，主要为地IgG和和G3型；间接试验型；间接试验可为阳性或阴性。可为阳性或阴性。 70l(二二)冷凝集素综合征冷凝集素综合征(CAS)1血象血象慢性轻至中度贫血，网织红细慢性轻至中度贫血，网织红细胞增多。白细胞和血小板正常无红细胞畸形胞增多。白细胞和血小板正常无红细胞畸形及大小不一。及大小不一。2冷凝集素试验冷凝集素试验阳性，阳性，4效价可高至效价可高至1：1000甚至甚至1：16000，30时，在白蛋白时，在白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有诊断意义。诊断意义。3

80、抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombs试验试验)直接直接阳性，几乎均为阳性，几乎均为C3型。型。4其他其他可有轻度高胆红素血症，反复可有轻度高胆红素血症，反复发作者有含铁血黄素尿。发作者有含铁血黄素尿。71l(三三)阵发性冷性血红蛋白尿阵发性冷性血红蛋白尿(PCH)1血象血象发作时贫血严重，进展迅速，发作时贫血严重，进展迅速，网织红细胞增多。周围血液有红细胞大网织红细胞增多。周围血液有红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞、红细胞小不一及畸形，并有球形细胞、红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞出现。碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞出现。2反复发作有含铁血黄素尿。反复发作有含铁血黄素尿。3冷溶血试

81、验阳性。冷溶血试验阳性。4抗人球蛋白直接试验在溶血发作抗人球蛋白直接试验在溶血发作时或发作刚过时阳性。时或发作刚过时阳性。72常规治疗常规治疗l1.原发病的治疗原发病的治疗对继发对继发AIHA，要同时治疗原发病要同时治疗原发病，继发继发AIHA，占占69%。2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素对温抗体型有效。对温抗体型有效。3.免疫抑制剂免疫抑制剂硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（6MP）每日每日13mg/kg，内服。内服。33%的病例有效，可伍用小剂量（的病例有效，可伍用小剂量（1020mg/日）泼尼松，则疗效更好。日）泼尼松，则疗效更好。4.对冷抗体对冷抗体型型AIHA此型较温抗体型少见，予保暖此型较温抗体

82、型少见，予保暖和支持疗法，瘤可宁（和支持疗法，瘤可宁（CB1348）38mg/m2,内服，内服，治疗该病有效。治疗该病有效。5.脾切除脾切除对原发性者对原发性者52%，继发性，继发性AIHA37%有近有近期疗效。期疗效。6.试用大剂量静脉球蛋白试用大剂量静脉球蛋白（IVIG）每日每日400mg/kg，用用5天。天。7.血浆置换血浆置换（PE）对其他治疗无效时，可采用此法对其他治疗无效时，可采用此法有效。有效。73预后与转归预后与转归多数病例病程较长，可有多次发作和缓解，贫血多数病例病程较长，可有多次发作和缓解，贫血严重者不治疗或无适当治疗，严重者不治疗或无适当治疗，40%死亡。自采用死亡。自采

83、用各种疗法以来，死亡率仍有各种疗法以来，死亡率仍有10%左右。死因为严左右。死因为严重贫血或并发症。继发重贫血或并发症。继发AIHA的预后决定于原发的预后决定于原发病的性质，病毒感染引起的，预后较差。约病的性质，病毒感染引起的，预后较差。约3/4以以上患者因这类原发病加上溶血性贫血而死亡。间上患者因这类原发病加上溶血性贫血而死亡。间接抗人球蛋白试验阴性者对治疗的效应往往比阳接抗人球蛋白试验阴性者对治疗的效应往往比阳性者为好；红细胞表面覆盖有补体的，治疗效果性者为好；红细胞表面覆盖有补体的，治疗效果和预后较差。补体的产生大多与原发疾病有关。和预后较差。补体的产生大多与原发疾病有关。严重贫血，血小

84、板减少、白细胞减少及网织红细严重贫血，血小板减少、白细胞减少及网织红细胞减少，都是预后不良的征象。最常见的死因为胞减少，都是预后不良的征象。最常见的死因为严重贫血而发生的心力衰竭、急性肾功能衰竭，严重贫血而发生的心力衰竭、急性肾功能衰竭，败血症和肺栓塞等。败血症和肺栓塞等。 74海洋性贫血海洋性贫血(地中海贫血地中海贫血) 海洋性贫血是海洋性贫血是海洋性贫血是海洋性贫血是溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血中的一大类型。由于最早中的一大类型。由于最早中的一大类型。由于最早中的一大类型。由于最早在意大利、希腊和其他地中海区域的民族及其移民在意大利、希腊和其他地中海区域的民族及其移民在意大利、

85、希腊和其他地中海区域的民族及其移民在意大利、希腊和其他地中海区域的民族及其移民的后裔中发现此病，所以当时叫的后裔中发现此病，所以当时叫的后裔中发现此病，所以当时叫的后裔中发现此病，所以当时叫“ “地中海贫血地中海贫血地中海贫血地中海贫血” ”。后来发现除地中海地区之外，其他临接海洋的地区后来发现除地中海地区之外，其他临接海洋的地区后来发现除地中海地区之外，其他临接海洋的地区后来发现除地中海地区之外，其他临接海洋的地区也是本病的高发区，所以又叫也是本病的高发区，所以又叫也是本病的高发区，所以又叫也是本病的高发区，所以又叫“ “海洋性贫血海洋性贫血海洋性贫血海洋性贫血” ”。 海洋性贫血是由于常染

86、色体遗传性缺陷，引起海洋性贫血是由于常染色体遗传性缺陷，引起海洋性贫血是由于常染色体遗传性缺陷，引起海洋性贫血是由于常染色体遗传性缺陷，引起珠蛋白肽链合成障碍，使一种或几种珠蛋白肽链数珠蛋白肽链合成障碍，使一种或几种珠蛋白肽链数珠蛋白肽链合成障碍，使一种或几种珠蛋白肽链数珠蛋白肽链合成障碍，使一种或几种珠蛋白肽链数量不足或完全缺乏，从而造成这种珠蛋白链参与的量不足或完全缺乏，从而造成这种珠蛋白链参与的量不足或完全缺乏，从而造成这种珠蛋白链参与的量不足或完全缺乏，从而造成这种珠蛋白链参与的血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白的合成量减少。各珠蛋白链本身的氨基酸的合成量减少。各珠蛋白链本身的氨基酸的合

87、成量减少。各珠蛋白链本身的氨基酸的合成量减少。各珠蛋白链本身的氨基酸顺序并无异常。其中顺序并无异常。其中顺序并无异常。其中顺序并无异常。其中 珠蛋白链合成受抑者，叫做珠蛋白链合成受抑者，叫做珠蛋白链合成受抑者，叫做珠蛋白链合成受抑者，叫做“ “ 海洋性贫血海洋性贫血海洋性贫血海洋性贫血” ”； 珠蛋白链合成受抑者，叫做珠蛋白链合成受抑者，叫做珠蛋白链合成受抑者，叫做珠蛋白链合成受抑者，叫做“ “ 海洋性贫血海洋性贫血海洋性贫血海洋性贫血” ”。地中海、中东、阿拉伯、印度、。地中海、中东、阿拉伯、印度、。地中海、中东、阿拉伯、印度、。地中海、中东、阿拉伯、印度、东南亚地区东南亚地区东南亚地区东南

88、亚地区 海洋性贫血发病率最高；东南亚，包括海洋性贫血发病率最高；东南亚，包括海洋性贫血发病率最高；东南亚，包括海洋性贫血发病率最高；东南亚，包括我国南方是我国南方是我国南方是我国南方是 海洋性贫血的高发区。海洋性贫血的高发区。海洋性贫血的高发区。海洋性贫血的高发区。 75血红蛋白病血红蛋白病（ Hemoglobinpathy )R 血红蛋白（ Hemoglobin Hb ）一正常Hb的组成、结构及遗传控制Hb的分子结构 结合蛋白： 血红素 珠蛋白 （Heme) (globin)一条肽链 一分子血红素 Hb单体个Hb单体 球形四聚体767778二 Hb种类 分两大类： 链（类链）： 、 -141

89、个氨基酸 组成 链（类链）：、 (G、A） -146个氨基酸组成 珠蛋白链（种）：、79H b 类型：成人Hb ： Hb A 22 9798% Hb A2 22 23% Hb F 1%胎儿Hb： Hb F 22 胚胎Hb： Hb Gower 22 (妊娠12周内) Hb Gower 22 Hb Portland 22 803. 人类珠蛋白基因结构和表达类珠蛋白基因簇类珠蛋白基因簇两类类珠蛋白基因簇:16 p122 1 2 1 基因有两个: 1、2每个正常个体：212112 /1281类珠蛋白基因簇:11p122 G A 1 82834Hb的发育演变与遗传控制2 1 2 1 G A 1 胚胎Hb

90、 胎儿Hb 成人HbHb类型珠蛋白链 GowerHb 22基因2222222222GowerPortland转录翻译84 Hb发育演变与遗传控制的特点 胚胎早期先合成和HbGower 同时或稍后合成和Gower、Portland 12周时和逐渐消失， 链迅速增加， 开始合成，HbF为主。 妊娠末期和出生不久， 链迅速降低， 链迅速增加，HbA为主。85二Hb病的分类和分子基础 Hb病的分类异常Hb病：基因突变导致珠蛋白结构 改变地中海贫血：基因突变导致珠蛋白肽链 合成缺乏或合成量异常（一）异常Hb病异常Hb的分子基础 单个碱基的替代（90%）86 错义突变：原密码子另一密码 例： HbS（镰形

91、细胞贫血症） 无义突变：原密码子终止密码 例： Hb Mckees-Rock 144AAGUAUCACUAAAAGUAACACUAA赖酪组终止 赖终止谷氨酸 缬氨酸6 GAA GUA87例： Hb Constant Spring -141CGUUAA-CGUCAAGCU- UAA173精终止 精谷胺丙-谷 移码突变：增加或减少一或几个碱基对 例： Hb Wayne 137ACCUCCAAAUACCGUUAA 苏丝赖酪精 142ACCUCAAAUACCGUUAAG-CGGUAG147苏丝冬胺苏缬赖-精缺失C 终止密码突变：终止密码编码氨基酸密码88 整码突变：增加或减少一或多个密码子 例； Hb

92、 Gum Hiu89AGUGAGCUGCACUGUGACAAGCUGCAC GUG-丝谷亮组半胱门冬赖亮组缬-91 95 98 AGUGAGCUGCAC GUG89 90 96 97 98-丝谷亮组缬-89 融合基因：由两个不同的基因联接而成 例： Hb Lepore G A 不等交换 G A G A G A 融合基因 G A Hb Lepore902异常b 的类型 分子外部的氨基酸替代例：镰形细胞贫血症（b） 6 GAA（谷氨酸） GUA（缬氨酸）v 临床症状：严重的慢性溶血性贫血 患者多在成年期死亡v 诊断： 血涂片“镰变试验”阳性 电泳：有一“”区带91929293939494 分子内部

93、的氨基酸替代 不稳定b（ ub） b肽链上的氨基酸被替代后，使b分子构型改变，导致b变性沉淀，形成亨氏小体（einz）。einz小体 杂合子 （ ub / HbA ）： 常因感染或服用氧化性药物而诱发病95（二）地中海贫血（地贫） （Thalasemias-Thal) 分类 地中海贫血：链合成不足或缺陷 地中海贫血：链合成不足或缺陷 特点：b 都表现为低色素性贫血96 地中海贫血（ 地贫）正常人： 2 2 2121 地贫的类型：纯合子 杂合子 地(o地贫) 地(地贫) 97 地贫的临床类型： Hb Bart胎儿水肿综合症 个基因受累，为地纯合子（-/-） 临床表现：胎儿水肿，死胎或新生儿死亡

94、Hb特点：P 配子 无HbF、A、A280%为Hb Bart s ( 4 )989999100100 Hb H病 3个基因受累，为双重杂合子（-/-） 临床表现：中度贫血，脾大。 Hb特点：HbA，A2 HbH（ 4 ）占530%， 少量为Hb Bart s A2 F A HPH8.6- +H A F A2PH6.5 + - 101 轻型地贫 2个基因受累 临床表现：轻度低色素性小细胞血象 患者基因型： 地1杂合子（-/） 地2纯合子（-/-） 静止型地贫 1个基因受累 患者为地2杂合子（-/）102 地贫的分子遗传基础（自学） 缺失型 不等交换 点突变（非缺失型）2 地中海贫血（地贫） Hb

95、A， Hb， Hb A2 按临床症状分类：重型贫血：严重的进行性溶血性贫血， （纯合子） 发育障碍，肝脾肿大，地中海 特征性面容。103n二、二、海洋性贫血海洋性贫血（一）标准型（一）标准型海洋性贫血海洋性贫血 新生儿期新生儿期Hb Bart可达可达5%15%，几个月后消失。一般患者无贫，几个月后消失。一般患者无贫血或任何症状，可有轻度红细胞形态变化。红血或任何症状，可有轻度红细胞形态变化。红细胞渗透性脆性轻度减低。经煌焦油蓝温育后，细胞渗透性脆性轻度减低。经煌焦油蓝温育后，少数红细胞内有少数红细胞内有H包涵体。血红蛋白电泳无异包涵体。血红蛋白电泳无异常发现。常发现。（二）血红蛋白（二）血红蛋

96、白H病病 多数贫血较轻或有中度多数贫血较轻或有中度贫血。感染或服用氧化剂药物后，贫血加重并贫血。感染或服用氧化剂药物后，贫血加重并出现黄单疸。红细胞低色素性明显，靶形细胞出现黄单疸。红细胞低色素性明显，靶形细胞可见，多少不一。红细胞渗透性脆性降低。网可见，多少不一。红细胞渗透性脆性降低。网织红细胞在织红细胞在5%左右。煌焦油蓝温育后可见大量左右。煌焦油蓝温育后可见大量H包涵体。包涵体。HbH在在pH8.6或或8.8电泳时，向阳极电泳时，向阳极方向移动，泳速快方向移动，泳速快于于HbA；在在pH6.5电泳时，电泳时，仍向阳极方向移动。仍向阳极方向移动。104 n（三）血红蛋白（三）血红蛋白Bar

97、t胎儿水肿综合征胎儿水肿综合征 为为海洋性贫血中最严重类型。海洋性贫血中最严重类型。Hb Bart对对氧亲和力高，致使组织严重缺氧。胎儿氧亲和力高，致使组织严重缺氧。胎儿多在妊娠多在妊娠3040周死亡。患者明显苍白，周死亡。患者明显苍白，全身水肿伴腹水，肝脾显著肿大；血红全身水肿伴腹水，肝脾显著肿大；血红蛋白多在蛋白多在60g/L左右，外周血靶细胞、左右，外周血靶细胞、幼红细胞及网织细胞明显增多。血红蛋幼红细胞及网织细胞明显增多。血红蛋白电泳分析；白电泳分析；Hb Bart占占80%100%，可有少量可有少量HbH。HbA、A2及及F均缺如。均缺如。105106106107107轻型贫血：轻度

98、贫血，黄疸，脾大， 低色素中间型：为变异型的纯合子或双重杂合子， 介于重型和轻型之间。 根据肽链受抑制情况分类 o地贫：完全不能合成链 +地贫：能合成部分链（约530%)o地贫：、合成同时受抑制o+108o地贫 oo 重型地贫类型 纯合子无HbA，基本为HbFHbA，HbF +地贫 + 重型地贫o地贫 oooo 重型地贫无HbA、A2100%为HbFo地贫 o 轻型地贫 HbA2+地贫 + 轻型地贫 HbA2o地贫 oo 轻型地贫 A2正常 520%HbF 类型 杂合子109临床表现和实验室检查l（一）轻型亦（一）轻型亦称称海洋性贫血特征，临床可无海洋性贫血特征，临床可无症状，或仅轻度贫血，偶

99、有轻度脾大。血片中可症状，或仅轻度贫血，偶有轻度脾大。血片中可见少量靶形细胞，红细胞呈小细胞低色素型。本见少量靶形细胞，红细胞呈小细胞低色素型。本病特征表现为病特征表现为HbA2升高（大多在升高（大多在4%8%）。）。（二）中间型贫血中度，血红蛋白维持在（二）中间型贫血中度，血红蛋白维持在6070g/L以上。少数有轻骨骼改变，性发育迟，常以上。少数有轻骨骼改变，性发育迟，常可生存至成年或老年。除红细胞形态外，电泳检可生存至成年或老年。除红细胞形态外，电泳检查查HbA1A2缺如缺如，HbF可达可达10%。110 l（三）重型（亦称（三）重型（亦称Cooley贫血）患儿产时正常，贫血）患儿产时正常

100、，出生后半年逐渐苍白。贫血重度，有黄疸及肝脾肿出生后半年逐渐苍白。贫血重度，有黄疸及肝脾肿大。生长发育迟缓，骨质疏松，甚至发生病理性骨大。生长发育迟缓，骨质疏松，甚至发生病理性骨折。颅骨增厚。额部隆起、鼻梁凹陷，二眼距宽，折。颅骨增厚。额部隆起、鼻梁凹陷，二眼距宽，呈特殊面容。呈特殊面容。X线检查见颅骨板障增厚，皮质变薄，线检查见颅骨板障增厚，皮质变薄，骨小梁条纹清淅，似短发直立状。血红蛋白低于骨小梁条纹清淅，似短发直立状。血红蛋白低于60g/L，呈低色素、小细胞型。血中靶形细胞在呈低色素、小细胞型。血中靶形细胞在10%35%，网织红细胞，网织红细胞2%15%。骨髓涂片红。骨髓涂片红系细胞极度

101、增生，髓外铁及细胞内铁增多。血红蛋系细胞极度增生，髓外铁及细胞内铁增多。血红蛋白分析显示白分析显示HbF30%90%。HbA多低于多低于40%或甚或甚至至0%。红细胞渗透性脆性明显减低。根据父母双。红细胞渗透性脆性明显减低。根据父母双方都有方都有海洋性贫血，结合典型病史、重度低色素、海洋性贫血，结合典型病史、重度低色素、小红胞性贫血及小红胞性贫血及HbF升高等，诊断不难确立。升高等，诊断不难确立。111l【治疗和预防】【治疗和预防】无贫血或仅有轻度贫血的无贫血或仅有轻度贫血的轻型轻型海洋性贫血一般不需治疗。本病尚无根海洋性贫血一般不需治疗。本病尚无根治方法。对诱发溶血的因素如感染等应积极治方法

102、。对诱发溶血的因素如感染等应积极防治。近年主张高输血疗法，经常保持血红防治。近年主张高输血疗法，经常保持血红蛋白在蛋白在100g/L左右，以减轻骨髓增生、肝脾左右，以减轻骨髓增生、肝脾代偿性造血，避免骨骼畸形和发育迟缓。婴代偿性造血，避免骨骼畸形和发育迟缓。婴儿期即输血，使血红蛋白维持正常水平。以儿期即输血，使血红蛋白维持正常水平。以后每后每6周输血一次，防止血红蛋白低于周输血一次，防止血红蛋白低于100g/L。为了减少白细胞或血小板组织配型不合而引为了减少白细胞或血小板组织配型不合而引起输血反应，可使用洗涤后的浓集红细胞或起输血反应，可使用洗涤后的浓集红细胞或冰冻保存的红细胞。有脾机能亢进时

103、，可作冰冻保存的红细胞。有脾机能亢进时，可作脾切除，主要适用于重型脾切除，主要适用于重型海洋性贫血，并有海洋性贫血，并有明显压迫症状。明显压迫症状。112 l反复输血，铁负荷过重，患者可能死于心反复输血，铁负荷过重，患者可能死于心肌含铁血黄素沉着症，近年推荐铁螯合剂肌含铁血黄素沉着症，近年推荐铁螯合剂治疗，促进铁的排泄，如去铁胺治疗，促进铁的排泄，如去铁胺1213mg/kgd肌注，每月肌注，每月46次，因副作用少，次，因副作用少，可长期应用。近年来已试图在分子生物学可长期应用。近年来已试图在分子生物学水平治疗海洋性贫血，阻止水平治疗海洋性贫血，阻止链合成并转变链合成并转变为为链合成，促使链合成，促使链与非链与非链得到平衡；也链得到平衡；也有应用异基因骨髓移植而获得成功的报道。有应用异基因骨髓移植而获得成功的报道。海洋性贫血的防治方法可参照海洋性贫血的防治方法可参照海洋性海洋性贫血。轻型病例不需治疗。贫血。轻型病例不需治疗。HbH病因骨髓病因骨髓内溶血较轻，脾切除效果较重型内溶血较轻，脾切除效果较重型海洋性贫海洋性贫血为佳。血为佳。113l心脏蝶形瓣114 双蝶形瓣115l心脏球形瓣lRETURN116l117RETURNRETURNl118l119l120RETURNRETURNl121lRETURN122