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1、CompanyLOGO膝关节创伤的膝关节创伤的MRI 诊断诊断急诊科急诊科 程永涛程永涛COMPANYLOGO MRI MRI可以直接显示韧带、肌腱；可以直接显示韧带、肌腱；是显示膝关节半月板及关节周围韧带结构最为理想的检查方法，其SE序列T1WI图象清晰，而且伪影和信号丢失少；T2WI像上半月板和关节液信号对比强烈，利于观察半月板表面；质子密度像对板内信号变化十分敏感。正常正常韧带、肌腱在所有序列都表、肌腱在所有序列都表现为低信号。低信号。COMPANYLOGOMRI基础知识1.MRI图像是数字化模拟灰度图像。其和CT都是数字化图像，但与CT不同的是MRI图像上的灰度并非表示组织和病变的密度
2、，而是代表它们MRI信号强度，反应的是弛豫时间的长短。COMPANYLOGO2.MRI图像具有多个成像参数：磁体的氢原子核吸收一定量的能而共振，即发生了磁共振现象。停止发射射频脉冲，则被激发的氢原子核把所吸收的能逐步释放出来，其相位和能级都恢复到激发前的状态。这一恢复过程称为弛豫过程（relaxationprocess），而恢复到原来平衡状态所需的时间则称之为弛豫时间（relaxationtime）。有两种弛豫时间，一种是纵向弛豫时间（longitudinalrelaxationtime）T1；一种是横向弛豫时间（transverserelaxationtime）T2。1.T1值：反映T1弛豫
3、时间，T2值：反映T2弛豫时间。T1加权像（T1W1）：主要反映组织间T1值差别。T2加权像（T2W1）：主要反映组织间T2值差别。2.一般而言，组织信号越强，图像上相应部分就越亮；组织信号越弱，图像上相应部分就越暗。COMPANYLOGO3.MRI图像具有多种成像序列：最常应用的是经典的自旋回波(SE)序列和快速自旋回波（TSE、FSE）等。多种成像序列有利于对不同病变进行全面的诊断。4.MRI图像可以获取多方位断层图像：与CT相比可以进行任意方位的成像，有利于明确病变的起源部位及其范围。5.MRI具有高的组织分辨力。COMPANYLOGO膝关节解剖膝关节解剖（）、膝关膝关节的的组成：成：关
4、节面、关节腔、关节囊以及辅助结构，如半月板、韧带、肌肉等。（二）、半月板的半月板的MRI解剖：解剖：1.矢状面：矢状面：内外侧半月板体部在矢状面像上表现为均匀或不匀低信号的双凹镜样结构，前后角呈现相对的两个三角形结构。内侧半月板的半径较外侧半月板大，内侧半月板的通过前后角顶端的韧带紧密地附着于胫骨髁间棘。COMPANYLOGO内侧半月板后角大于前角，前角平均宽78mm，体部和后角平均宽10-11mm，后角的高度比前角大10-30。外侧半月板通过前后角中央的韧带附着于胫骨外侧平台，其前后角大小相仿，呈蝴蝶结状，当切面通过半月板游离缘时，前后角呈三角形，大小相仿，形态对称，宽度约1011mm。CO
5、MPANYLOGO 矢状面上可见到完整的前交叉韧带和髌韧带。当膝关节伸直时，前交叉韧带紧张，表现为一束稍低信号组织被高信号关节内脂肪包裹。而后交叉韧带相对松弛，表现呈黑色的弓形束，上段和下段夹角大于90。Humphery和Wrisberg韧带分别位于PCL前后两侧。半月板股骨后韧带即板股后韧带(posteriormeniscalfemoralligamentPMFL)，又称第三交叉韧带，从外侧半月板后角发出，经后交叉韧带前面或后面，止于股骨内髁外侧面。位于前面者又称Humphrey韧带，位于后面者又称为Wrisberg韧带。板股韧带的出现率在不同文献中报告不一，其解剖变异可导致半月板的过度活动
6、。COMPANYLOGO矢状面第一矢状面第一层COMPANYLOGO矢状面第二矢状面第二层COMPANYLOGO矢状面第三矢状面第三层COMPANYLOGO矢状面第四矢状面第四层COMPANYLOGO矢状面第五矢状面第五层COMPANYLOGO矢状面第六矢状面第六层COMPANYLOGO矢状面第七矢状面第七层COMPANYLOGO矢状面第八矢状面第八层COMPANYLOGO矢状面第九矢状面第九层COMPANYLOGO矢状面第十矢状面第十层COMPANYLOGOTEXTTEXTTEXTTEXT矢状面第十一矢状面第十一层COMPANYLOGO矢状面第十二矢状面第十二层COMPANYLOGO2.冠状
7、面：冠状面：冠状面成像主要用于显示内、外侧副韧带、腘肌有无信号和结构改变。半月板呈均一低信号结构，关节软骨呈中等信号。前交叉韧带的信号比后交叉韧带稍高。在冠状面的后部，内侧副韧带内层与内侧半月板之间相隔略低信号的滑膜小隐窝。外侧副韧带呈现清晰的低信号线样结构，连接股骨外髁和腓骨小头，与外侧半月板相隔腘肌腱和腱鞘结构。COMPANYLOGO冠状面第一冠状面第一层COMPANYLOGO冠状面第二冠状面第二层COMPANYLOGO冠状面第三冠状面第三层COMPANYLOGO冠状面第四冠状面第四层COMPANYLOGO冠状面第五冠状面第五层COMPANYLOGO冠状面第六冠状面第六层COMPANYLO
8、GO冠状面第七冠状面第七层COMPANYLOGO冠状面第八冠状面第八层COMPANYLOGO3.3.横断面：横断面：横断面提供了一组膝关节断面的基本图象，可准确地展现髌骨内外侧关节面。横断面上的半月板呈现不均匀的低信号结构，内侧半月板呈“C”形，前角比后角窄。外侧半月板宽于内侧，各部分宽度也相近，其形态趋向“O”形。横韧带连接内外侧半月板前角，呈现低信号索带样结构 。COMPANYLOGO横断面第一横断面第一层COMPANYLOGO横断面第二横断面第二层COMPANYLOGO横断面第三横断面第三层COMPANYLOGO横断面第四横断面第四层COMPANYLOGO横断面第五横断面第五层COMPA
9、NYLOGO横断面第六横断面第六层COMPANYLOGO横断面第七横断面第七层COMPANYLOGO横断面第八横断面第八层COMPANYLOGO横断面第九横断面第九层COMPANYLOGO横断面第十横断面第十层COMPANYLOGO一、半月板病一、半月板病变 半月板病半月板病变包括撕裂、包括撕裂、变性、性、盘状和囊状和囊肿，是，是膝关膝关节最最为好好发的病的病变之一之一 。 半月板半月板变性和撕裂：性和撕裂：半月板内半月板内MRI高信号影的大高信号影的大小、形小、形态以及是否延及半月板上下以及是否延及半月板上下缘等各种等各种变化化类型与半月板病理改型与半月板病理改变密切相关，目前多采用三密切相
10、关，目前多采用三级分分类法：法： 级、半月板内局限性信号升高局限、半月板内局限性信号升高局限 性早期黏液性早期黏液样变性；性； COMPANYLOGO 级、板内出、板内出现水平的略高信号水平的略高信号线，可从半月板，可从半月板 的囊的囊缘直达游离直达游离缘，但不影响到关，但不影响到关节缘 黏液黏液样变性范性范围较级大，大，虽无明无明显 的肉眼可的肉眼可见的裂隙的裂隙 ，但，但显微微镜下可下可见的的 纤维断裂；断裂； 级、板内略高信号、板内略高信号线累及半月板的关累及半月板的关节缘 纤维软骨撕裂。骨撕裂。 A：板内板内线样高信号高信号 到达半月板关到达半月板关节面，面， B：板内信号和形板内信号
11、和形态不不 规则。COMPANYLOGO半月板半月板级改改变，半月板半月板轻度度变性。性。矢状面矢状面T1WI（图A）显示半月板内局限性示半月板内局限性轻微信号升高，微信号升高，T2WI像（像（图B）未）未见信号改信号改变。 COMPANYLOGO半月板半月板级信号改信号改变，半月板半月板显著著变性。矢状面性。矢状面T1WI（图A）见半月板内横行略高信号半月板内横行略高信号线，由半月板，由半月板囊囊缘向游离源延伸，向游离源延伸，T2WI（图B）则未未见信号升高信号升高 COMPANYLOGO半月板半月板度信号改度信号改变，半月板，半月板显著著变性。矢状面性。矢状面T1WI显示半月板体部信号升高
12、，但高信号示半月板体部信号升高，但高信号线未未延及上下关延及上下关节缘。 COMPANYLOGO半月板半月板级级信号改信号改变变，半月板撕裂。，半月板撕裂。矢状面矢状面T1WIT1WI（图图A A）、）、PDPD（图图B B）和和T2WIT2WI（图图C C）均）均显显示内示内侧侧半月板半月板内信号升高，其内信号升高，其PDPD像清晰像清晰显显示高信示高信号号线线由半月板囊由半月板囊缘缘延伸下关延伸下关节缘节缘。COMPANYLOGO(一一)、半月板撕裂、半月板撕裂 纵向撕裂水平状类似级MRI表现垂直状单纯型撕裂线连续半月板的上下关节缘桶柄状垂直撕裂线内侧的半月板碎片向内移 位，形成类似桶柄形
13、态横向撕裂垂直状撕裂线可从半月板的游离缘直达囊缘斜向撕裂鹦鹉嘴样撕裂线从半月板游离缘斜向弯入多形性撕裂各种撕裂形态混合特殊撕裂边缘撕裂半月板囊缘撕裂板内撕裂局限在半月板内的撕裂COMPANYLOGOMRI上上级信号关信号关节镜下才能看到半月板的裂口。从下才能看到半月板的裂口。从损伤类型上来型上来说，单纯的的纵裂因裂因为最最稳定，也最容易愈合。定，也最容易愈合。外外侧侧半月板前角水平状撕裂半月板前角水平状撕裂 纵向撕裂向撕裂COMPANYLOGOT2WIT2WI（图图B B）发现发现半半月板体月板体 后后部半月板部半月板边边缘缘信号和形信号和形态态改改变变，偏，偏内内侧层侧层面面（图图C C）则
14、则清楚清楚显显示半示半月板前后角月板前后角垂直撕裂垂直撕裂线线 COMPANYLOGO矢状面矢状面T1WIT1WI偏内偏内侧层侧层面（面（图图A)A)和偏和偏外外侧层侧层面示内面示内侧侧半月板内高信号半月板内高信号线线横横向走行向走行。 横向撕裂横向撕裂COMPANYLOGO内内侧侧半月板斜行撕裂，板内高信号半月板斜行撕裂，板内高信号线线由半月板的游离由半月板的游离缘缘向囊向囊缘缘斜行斜行 斜向撕裂斜向撕裂COMPANYLOGO(二二)、半月板病、半月板病变的的鉴别诊断断 半月板半月板结构构较小，很多因素都有可能影响半小，很多因素都有可能影响半月板的月板的MRI显像，像，邻近近结构的干构的干扰
15、很容易很容易导致致误判。特判。特别是半月板周是半月板周围的一些的一些结构构经常常产生生诊断断困困难问题，如横，如横韧带、腘肌腱、囊肌腱、囊韧带等常造成等常造成半月板撕裂的假像。容半月板撕裂的假像。容积效效应可反常地可反常地产生半月生半月板信号的升高。板信号的升高。 COMPANYLOGO1、容、容积效效应 矢状面像上内矢状面像上内侧半月板体部半月板体部 靠近囊靠近囊缘层面面见横行的略高横行的略高 信号信号线，该线既不是既不是变性，性， 更不是撕裂，而是半月板的更不是撕裂，而是半月板的 囊囊缘凹陷，在容凹陷，在容积效效应的作的作 用下，出用下，出现高信号高信号线。 COMPANYLOGO2、板股
16、、板股韧带Humphrey和Wrisberg走行在PCL前后，连接内侧股骨髁后外缘和外侧半月板后角，通常以某一支为主。在韧带插入半月板后角处可出现类似半月板的垂直型撕裂，由外向髁间嵴逐层观察矢状面的各个层次，发现假撕裂线逐渐增宽直至消失。 外侧半月板后角连接板股韧带，低信号点状的板股韧带形似半月板边缘撕裂。连续观察多个层面，发现板股韧带逐渐远离半月板后角 COMPANYLOGO横横韧带韧带起源于外起源于外侧侧半月板前角前外半月板前角前外侧侧的的长长菱形的菱形的结结构，在构，在ACLACL和和髌髌下脂肪下脂肪垫垫之之间间横向走行，附着于内横向走行，附着于内侧侧半月板前角，半月板前角，约约有有40
17、%40%的横的横韧带韧带可粗可粗细细不均或部分缺失。不均或部分缺失。 外外侧侧半月板前角与横半月板前角与横韧带韧带（箭（箭头头）之）之间见间见高信号影，形似撕高信号影，形似撕裂裂线线，稍不注意就可能，稍不注意就可能误诊为误诊为半月板前角撕裂。若半月板前角撕裂。若连续观连续观察察多幅多幅图图片就可以片就可以见见两两结结构逐构逐渐渐分开或合并。分开或合并。 3、横、横韧带COMPANYLOGO二、二、韧带撕裂撕裂 膝关膝关节韧带包括前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL）、内侧附韧带（MCL）、外侧附韧带（LCL）、囊韧带、板股韧带、髌支持带、横韧带等，在各种韧带中最易损伤的是前交叉韧带和内侧附
18、韧带。膝关节各个韧带之间有一定的协同作用，如ACL和MCL都具有限制膝关节外翻作用并限制胫骨前移，当发生剧烈的膝关节外翻和半外旋，可发生ACL和MCL同时损伤，同时外侧半月板和胫股骨受到挤压而出现骨挫伤和半月板撕裂；在一个内翻、内旋力和胫骨后移的作用下，可发生PCL、LCL、囊韧带撕裂，并可伴随内侧半月板撕裂和胫股骨挫伤。COMPANYLOGOACL上段部分撕裂。矢状面T1WI显示前交叉韧带上段增粗和结构变模糊，周围见略低信号的出血水肿 ACLACL中段部分撕裂。矢中段部分撕裂。矢状面状面T1WIT1WI显显示前交叉示前交叉韧带结韧带结构构变变模糊，模糊，边缘边缘毛糙，毛糙，韧带韧带中部增粗，
19、中部增粗，韧带韧带的弧度增大的弧度增大 ACLACL下段部分撕裂。矢状面下段部分撕裂。矢状面T1WIT1WI（图图A A）显显示前交叉示前交叉韧带韧带下下段增粗和段增粗和结结构构变变模糊，模糊，边缘边缘毛糙，毛糙，周周围围出血水出血水肿肿，韧带韧带与与胫胫骨之骨之间间见见高信号的高信号的间间隙隙 。 ACLACL部分撕裂部分撕裂部分撕裂部分撕裂COMPANYLOGO矢状面T1WI像（图A），前交叉韧带行经呈现一团紊乱的中低信号结构，ACL显示不清。矢状面T2WI像（图B），上述低信号紊乱结构变为不规则的高信号，其内见ACL连续性中断。矢状面T1WI像，ACL行经内见一团略低信号模糊结构，其内的
20、低或无信号的ACL完全被抹消。A AB BACLACL完全撕裂完全撕裂完全撕裂完全撕裂COMPANYLOGO矢状面T1WI（图A）T2WI（图B）像显示PCL中段信号升高，局部增粗，周围结构变模糊。 矢状面T2WI像显示PCL中段的连续性中断，周围积液。 部分部分PCL撕裂撕裂PCL完全完全撕裂撕裂COMPANYLOGO冠状面T2WI像，MCL内外均显示出血水肿，结构变模糊。MCL增粗并有隆起现象，局部信号升高，但仍保持其完整性。冠状面T2WI像，MCL完全撕裂（级），韧带连续性中断，形态不规则，韧带周围结构出血水肿致使结构不清。 MCL部分撕裂部分撕裂MCL完全撕裂完全撕裂COMPANYLO
21、GO冠状面T1WI显示LCL上段明显增粗，韧带内信号升高，提示LCL上段不全撕裂。 LCL不全撕裂冠状面T1WI显示LCL无明显增粗，但其走向呈波浪状，提示LCL大部或完全撕裂后韧带松弛 LCL完全撕裂COMPANYLOGO培训试题姓名 成绩一.选择题（每题6分）：1.正常韧带、肌腱在所有序列都表现为：（）A高信号B中低信号C低信号D混杂信号2.MRI与CT图像不同点陈述以下哪项正确：（）ACT不同的是MRI图像上的灰度并非表示组织和病变的密度，而是代表它们MRI信号强度，反应的是弛豫时间的长短。BCT、MRI图像上的灰度都是表示组织和病变的密度。CCT图像上的灰度并非表示组织和病变的密度，M
22、RI表示组织和病变的密度。DCT和MRI图像上的灰度都是非表示组织和病变的密度，但MRI更敏感。3.一般而言，组织信号_，图像上相应部分就_；组织信号_，图像上相应部分就_。A越强越亮;越弱越暗B越强越暗;越弱越亮C越亮越强;越暗越弱D越低越暗;越高越量4. MRI上_关节镜下才能看到半月板的裂口。ABCD5.从损伤类型上来说，那种半月板裂伤_最稳定、最容易愈合。A单纯纵裂B多形性撕裂C桶装撕裂D特殊裂伤COMPANYLOGO二、简答题（每题20分）：1.膝关节的组成？关节面、关节腔、关节囊以及辅助结构，如半月板、韧带、肌肉等。2.半月板损伤的MRI分级？级、半月板内局限性信号升高局限性早期黏液样变性；级、板内出现水平的略高信号线，可从半月板的囊缘直达游离缘，但不影响到关节缘。级、板内略高信号线累及半月板的关节缘纤维软骨撕裂。3、膝关节韧带包括那些？膝关节韧带包括前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL）、内侧附韧带（MCL）、外侧附韧带（LCL）、囊韧带、板股韧带、髌支持带、横韧带等CompanyLOGO
