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1、急性肾衰竭的 中西医结合治疗一、定义一、定义n n急性肾衰竭急性肾衰竭（ARFARF），是由于各种原因使两肾），是由于各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时或数天）迅速减排泄功能在短期内（数小时或数天）迅速减退，氮质代谢废物堆积，水、电解质、酸碱退，氮质代谢废物堆积，水、电解质、酸碱平衡失调，血肌酐和血尿素氮呈进行性增高平衡失调，血肌酐和血尿素氮呈进行性增高的综合征，通常血肌酐每日上升的综合征，通常血肌酐每日上升44.244.2176.8mol/L(0.5176.8mol/L(0.52mg/dl),2mg/dl),血尿素氮上升血尿素氮上升3.63.610.7mmol/L(1010.7mmol/
2、L(1030mg/dl)30mg/dl)或以上，常或以上，常伴少尿或无尿。但也有尿量不减少者，称为伴少尿或无尿。但也有尿量不减少者，称为非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰。 二、病因病理二、病因病理n n1.病因及发病机制 n n2.病理 二、病因病理二、病因病理n n病因-常见于以下三类：肾前性急性肾衰肾前性急性肾衰肾前性急性肾衰肾前性急性肾衰：肾血流量灌注不足引起的肾功能损肾血流量灌注不足引起的肾功能损害。害。n n血容量不足；血容量不足；n n循环功能不全；循环功能不全；n n肾自动调节反应损害。肾自动调节反应损害。肾性急性肾衰肾性急性肾衰肾性急性肾衰肾性急性肾衰：各种不同的肾脏实质性病变
3、均可发生各种不同的肾脏实质性病变均可发生急性肾衰。急性肾衰。肾后性急性肾衰肾后性急性肾衰肾后性急性肾衰肾后性急性肾衰：由急性尿路阻塞引起。：由急性尿路阻塞引起。二、病因病理二、病因病理n n发病机制 肾小管损伤；肾小管损伤；肾小管上皮细胞代谢障碍；肾小管上皮细胞代谢障碍；肾血流动力学变化；肾血流动力学变化；缺血再灌注损伤；缺血再灌注损伤；表皮生长因子。表皮生长因子。 二、病因病理二、病因病理n n1.病因及发病机制 n n2.病理 二、病因病理二、病因病理n n肉眼检查肉眼检查肉眼检查肉眼检查：肉眼可：肉眼可见肾脏增大而质软，见肾脏增大而质软，剖面髓质呈暗红色，剖面髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺
4、血而皮质肿胀，因缺血而呈苍白色。呈苍白色。n n显微镜检查显微镜检查显微镜检查显微镜检查：典型：典型的病理改变是光镜检的病理改变是光镜检查见肾小管上皮可见查见肾小管上皮可见变薄、肿胀、坏死，变薄、肿胀、坏死，管腔内有脱落的上皮、管腔内有脱落的上皮、管型和炎症渗出物。管型和炎症渗出物。三、临床表现三、临床表现n n1.少尿期少尿期 n n2.多尿期多尿期 n n3.恢复期恢复期 三、临床表现三、临床表现 l l1.1.少尿期少尿期少尿期少尿期 一般为一般为5 57 7天，有时可长达天，有时可长达1 1个月。少尿期越长，病个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段。情越严重。是整个病程的主
5、要阶段。 尿量明显减少尿量明显减少尿量明显减少尿量明显减少 日尿量少于日尿量少于400ml400ml为少尿，少于为少尿，少于100ml100ml为无尿。非少尿型者尿量虽为无尿。非少尿型者尿量虽不减少，但血肌酐每日仍上升不减少，但血肌酐每日仍上升44.244.288.4mol/L88.4mol/L以上。以上。系统症状系统症状系统症状系统症状 n n 消化系统症状消化系统症状n n心血管系统症状心血管系统症状n n肺部症状肺部症状n n神经系统症状神经系统症状n n出血倾向出血倾向生化及电解质异常生化及电解质异常生化及电解质异常生化及电解质异常n n除肌酐、尿素氮上升外，酸中毒和高血钾最为常见。其
6、次为低钠除肌酐、尿素氮上升外，酸中毒和高血钾最为常见。其次为低钠血症；血钙下降、血磷升高在少尿期也非常常见。血症；血钙下降、血磷升高在少尿期也非常常见。三、临床表现三、临床表现l l多尿期：多尿期：多尿期：多尿期：指尿量从少尿逐渐进行性增加以至超过正常量的时期。指尿量从少尿逐渐进行性增加以至超过正常量的时期。此期，每日尿量可达此期，每日尿量可达3000ml3000ml以上，尿比重偏低；以上，尿比重偏低；多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可继续上升多尿期早期血肌酐、尿素氮仍可继续上升如有明显失水可造成高钠血症。由于尿量过多，少部分患者可如有明显失水可造成高钠血症。由于尿量过多，少部分患者可出现脱水、血压
7、下降。出现脱水、血压下降。不少患者本期可出现各种感染并发症。不少患者本期可出现各种感染并发症。l l恢复期恢复期恢复期恢复期：指肾功能恢复或基本恢复正常，尿量正常或偏多，大：指肾功能恢复或基本恢复正常，尿量正常或偏多，大多数患者体力有所改善。多数患者体力有所改善。血肌酐、尿素氮等生化恢复正常；血肌酐、尿素氮等生化恢复正常；但肾小管功能尚有轻微障碍，需以数月始能康复。但肾小管功能尚有轻微障碍，需以数月始能康复。个别病例可有永久性肾功能损害。个别病例可有永久性肾功能损害。 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查n n1.血生化n n2.尿常规 n n3.尿渗透浓度 n n4.滤过钠排泄分数（FE
8、Na） n n5.肾衰指数（RFI） n n6. 影像学检查 n n7.肾活检 血生化血生化n n血肌酐进行性升高每日上升44.2176.8mol/L；尿素氮每日上升可达3.610.7mmol/L。n n电解质紊乱：少尿期可出现高钾血症，可伴低钠高磷血症。多尿期可出现低钠、低钾。n n酸碱平衡紊乱：可出现酸中毒、二氧化碳结合力下降。 尿常规尿常规 n n等张尿（比重1.0101.016）n n蛋白尿（常为1+2+）n n尿沉渣常有颗粒管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。 尿渗透浓度尿渗透浓度n n肾前性急性肾衰，尿渗透浓度肾前性急性肾衰，尿渗透浓度500mOsm;500mOsm;n n急性肾小
9、管坏死，尿渗透浓度急性肾小管坏死，尿渗透浓度350mOsm350mOsm。 滤过钠排泄分数（滤过钠排泄分数（FENa）n nFENaFENaFENaFENa= = = =（尿钠（尿钠（尿钠（尿钠血钠）血钠）血钠）血钠）（尿肌酐（尿肌酐（尿肌酐（尿肌酐血肌酐）血肌酐）血肌酐）血肌酐）100100100100n n肾前性急性肾衰肾前性急性肾衰肾前性急性肾衰肾前性急性肾衰1%1%；n n急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多1%1%。 肾衰指数（肾衰指数（RFI）n n肾衰指数（肾衰指数（RFIRFI）= =尿
10、钠尿钠（尿肌酐（尿肌酐血肌酐）血肌酐）n n肾前性急性肾衰肾前性急性肾衰1 1；n n急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多1 1。影像学检查影像学检查双肾B超可用于与慢性肾衰竭相鉴别。 肾活检肾活检n n可确定肾实质性急性肾衰的病因。 ARF如何诊断？五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断l l诊断要点：诊断要点：常继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中常继发于各种严重疾病所致的周围循环衰竭或肾中毒后，但亦有个别病例无明显的原发病；毒后，但亦有个别病例无明显的原发病；急骤的发生少尿（急骤的发生少尿（400ml/24h400ml/24h），个别严重病例），个别严重病
11、例（肾皮质坏死）可无尿（肾皮质坏死）可无尿（400ml/24h400ml/24h）；非少尿型）；非少尿型者可无少尿表现；者可无少尿表现；血肌酐进行性升高每日上升血肌酐进行性升高每日上升44.244.2176.8mol/L176.8mol/L；尿素氮每日上升可达尿素氮每日上升可达3.63.610.7mmol/L10.7mmol/L；经数日或数周后，如处理得当，会出现多尿期；经数日或数周后，如处理得当，会出现多尿期；尿常规检查：等张尿（比重尿常规检查：等张尿（比重1.0101.0101.0161.016），蛋白），蛋白尿（常为尿（常为1+1+2+2+），），尿沉渣常有颗粒管型、上皮细尿沉渣常有颗粒
12、管型、上皮细胞碎片、红细胞和白细胞。胞碎片、红细胞和白细胞。 五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断n n鉴别诊断 主要与慢性肾衰相鉴别。n n病史n n临床表现n n肾脏大小n n指甲肌酐测定ARF如何治疗？六、西医治疗六、西医治疗n n1.1.少尿期的少尿期的治疗治疗n n2.2.多尿期的多尿期的治疗治疗n n3.3.恢复期的恢复期的治疗治疗少尿期的治疗少尿期的治疗 预防及治疗基础病因预防及治疗基础病因营养疗法营养疗法控制钠、水摄入控制钠、水摄入高钾血症的处理高钾血症的处理低钠血症的处理低钠血症的处理 代谢性酸中毒的处理代谢性酸中毒的处理低钙血症、高磷血症的处理低钙血症、高磷血症的处理 心力
13、衰竭的处理心力衰竭的处理贫血和出血的处理贫血和出血的处理 感染的预防和治疗感染的预防和治疗透析疗法（透析疗法（透析疗法（透析疗法（透析指征透析指征透析指征透析指征）多尿期的治疗多尿期的治疗 多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗的重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控疗的重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。恢复期的治疗恢复期的治疗n n无需特殊处理，定期随访。主要应用中药治疗。无需特殊处理，定期随访。主要应用中药治疗。 中医对急性肾衰竭的认识 一、病名一、病名n n中医学原
14、无急性肾衰竭这一病名，现亦称中医学原无急性肾衰竭这一病名，现亦称“ “急性肾衰急性肾衰” ”，可归属于，可归属于“ “癃闭癃闭” ”、“ “关格关格” ”等。等。二、病因病机二、病因病机n n病因：六淫疫毒、饮食不当、意外伤害、药毒伤肾六淫疫毒、饮食不当、意外伤害、药毒伤肾n n病机：本病病位在肾，涉及肺、脾胃、三焦、膀胱。本病病位在肾，涉及肺、脾胃、三焦、膀胱。病机主要为病机主要为 水湿浊瘀不能排出体外。初期主要为火水湿浊瘀不能排出体外。初期主要为火热、湿毒、瘀浊之邪壅滞三焦，水道不利，以实证居热、湿毒、瘀浊之邪壅滞三焦，水道不利，以实证居多，后期以脏腑虚损为主。多，后期以脏腑虚损为主。 三
15、、中医治疗三、中医治疗 热毒炙盛证热毒炙盛证-泻火解毒泻火解毒-黄连解毒汤加味黄连解毒汤加味 火毒瘀滞证火毒瘀滞证-清热解毒，活血化瘀清热解毒，活血化瘀-清瘟败毒饮加减清瘟败毒饮加减 湿热蕴结证湿热蕴结证-清热利湿，降逆泻浊清热利湿，降逆泻浊-黄连温胆汤加减黄连温胆汤加减 气脱津伤证气脱津伤证-益气养阴，回阳固脱益气养阴，回阳固脱-生脉饮合参附汤生脉饮合参附汤加味加味少尿期少尿期多尿期多尿期 气阴两虚证气阴两虚证-益气养阴益气养阴-参芪地黄汤加减参芪地黄汤加减 肾阴亏损证肾阴亏损证-滋补肾阴滋补肾阴-六味地黄丸加减六味地黄丸加减常用中药制剂常用中药制剂 冬虫夏草冬虫夏草，研粉。，研粉。四、预后
16、四、预后n n1.1.及早诊治，可提高存活率；及早诊治，可提高存活率；n n2.2.病情严重、诊治不及时、并发多脏器功能病情严重、诊治不及时、并发多脏器功能衰竭，病死率较高；衰竭，病死率较高；n n3.3.老年人或伴有其他肾脏疾病者，预后较差；老年人或伴有其他肾脏疾病者，预后较差；n n4.4.部分患者可遗留肾功能损害。部分患者可遗留肾功能损害。五、预防与调护五、预防与调护n n1.积极治疗原发病，控制和消除诱因；n n2.避免使用肾毒性药物；n n3.卧床休息，避免劳累；n n4.优质低蛋白高热量饮食。 n n课后作业：n n1.试述急性肾衰竭的诊断要点及治疗原则？n n2.急性肾衰竭透析疗法的指征有哪些？
