《血液科教学课件：淋巴瘤新进展与简易化诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液科教学课件：淋巴瘤新进展与简易化诊断（428页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、淋巴瘤新进展与简易化诊断淋巴瘤新进展与简易化诊断主要内容主要内容1.淋巴瘤的简易化诊断淋巴瘤的简易化诊断2.淋巴瘤研究的新进展淋巴瘤研究的新进展 三个病例临床病理讨论三个病例临床病理讨论三个病例临床病理讨论三个病例临床病理讨论3.WHO2016淋巴瘤分类淋巴瘤分类医生们始终认为每个病人都是独一无二的，医生们总是力图为每一个病人制定个体化的最佳治疗方案。你可以输入血型相配的血液-它是过去的一个重大发现。让我们遐想，假如癌症治疗与患者的遗传密码相匹配可以像常规输血配型一样简易；假如正确计算用药剂量能像测量体温一样简便，这世界将变成怎样？ 美国总统 奥巴马 2015-1-30 美国为什么要启动精准医
2、学国家计划美国为什么要启动精准医学国家计划1.1.每年美国约每年美国约每年美国约每年美国约 20002000万起药物副反应万起药物副反应万起药物副反应万起药物副反应2.2.每年有近每年有近每年有近每年有近 1010万人死于药物副反应万人死于药物副反应万人死于药物副反应万人死于药物副反应3.3.3.3.每年在药物致残和致死上每年在药物致残和致死上每年在药物致残和致死上每年在药物致残和致死上花费花费花费花费$760$760亿亿亿亿4.4.目前的目前的目前的目前的治疗有效率只有治疗有效率只有治疗有效率只有治疗有效率只有 25%-60%25%-60%5.5.5.5.个体间个体间个体间个体间单核苷酸多态
3、性（单核苷酸多态性（单核苷酸多态性（单核苷酸多态性（SNPSNP）差异这一遗传因差异这一遗传因差异这一遗传因差异这一遗传因素，决定了个体间药物应答反应的差异素，决定了个体间药物应答反应的差异素，决定了个体间药物应答反应的差异素，决定了个体间药物应答反应的差异, ,导致只导致只导致只导致只有有有有25%25%的患者对同一种药物的治疗中获益。的患者对同一种药物的治疗中获益。的患者对同一种药物的治疗中获益。的患者对同一种药物的治疗中获益。精准医学的定义精准医学的定义它是一种根据每一个个体的基因、它是一种根据每一个个体的基因、蛋白质、和环境因素去预防、诊蛋白质、和环境因素去预防、诊断、和治疗该个体的医
4、学。断、和治疗该个体的医学。1.1.1.1.正确完整的病理诊断是疾病诊断的正确完整的病理诊断是疾病诊断的正确完整的病理诊断是疾病诊断的正确完整的病理诊断是疾病诊断的“ “金标准金标准金标准金标准” ”2.2.2.2.病理医生的诊断水平决定病理医生的诊断水平决定病理医生的诊断水平决定病理医生的诊断水平决定“ “金标准金标准金标准金标准” ”的的的的含金量含金量含金量含金量3.3.3.3.当代科学技术的发展要求病理医生当代科学技术的发展要求病理医生当代科学技术的发展要求病理医生当代科学技术的发展要求病理医生与时俱进与时俱进与时俱进与时俱进4.4.4.4.精准医学具体实施需要病理医生有相应水平精准医
5、学具体实施需要病理医生有相应水平精准医学具体实施需要病理医生有相应水平精准医学具体实施需要病理医生有相应水平精准医学与精确病理诊断精准医学与精确病理诊断精准医学与病理医生精准医学与病理医生精准医学实践中病理医师的重要性是否降低了？精准医学实践中病理医师的重要性是否降低了？精准医学实践中病理医师的重要性是否降低了？精准医学实践中病理医师的重要性是否降低了？形态学诊断是否会被形态学诊断是否会被形态学诊断是否会被形态学诊断是否会被2 2代测序、代测序、代测序、代测序、3 3代测序、代测序、代测序、代测序、N N代测序取代？代测序取代？代测序取代？代测序取代？精准医学的守护神精准医学的守护神-病理医生
6、病理医生精准医学和淋巴瘤个体化医疗精准医学和淋巴瘤个体化医疗淋巴瘤是一类高度异质性的肿瘤，由不同的疾淋巴瘤是一类高度异质性的肿瘤，由不同的疾淋巴瘤是一类高度异质性的肿瘤，由不同的疾淋巴瘤是一类高度异质性的肿瘤，由不同的疾病实体（病实体（病实体（病实体（EntityEntity）构成。）构成。）构成。）构成。每一个体的病因、发生、发展和治疗反应不同。每一个体的病因、发生、发展和治疗反应不同。每一个体的病因、发生、发展和治疗反应不同。每一个体的病因、发生、发展和治疗反应不同。掌握每一位淋巴瘤患者的分子特征，就能为每掌握每一位淋巴瘤患者的分子特征，就能为每掌握每一位淋巴瘤患者的分子特征，就能为每掌握
7、每一位淋巴瘤患者的分子特征，就能为每一个特定的病人一个特定的病人一个特定的病人一个特定的病人量身定制量身定制量身定制量身定制适合他（她）的医疗。适合他（她）的医疗。适合他（她）的医疗。适合他（她）的医疗。病理医师理应乐观病理医师理应乐观ATCG组合成的组合成的核苷酸序列永远核苷酸序列永远不能替代显微镜不能替代显微镜检测到检测到克隆性增生克隆性增生已经患肿瘤（质已经患肿瘤（质+量）量）单细胞单细胞突变突变 克隆性细胞增殖克隆性细胞增殖DNA/基因基因 无量的积累和形态异常的无量的积累和形态异常的无量的积累和形态异常的无量的积累和形态异常的DNADNA序列临床价值有限。序列临床价值有限。序列临床价
8、值有限。序列临床价值有限。肿瘤造成机体伤害肿瘤造成机体伤害成功突破成功突破机体抗瘤机体抗瘤屏障屏障P53错配修复错配修复程序化死亡程序化死亡免疫监视免疫监视基底膜基底膜等等等等淋巴瘤简易化诊断淋巴瘤简易化诊断病理医生最重要的职责病理医生最重要的职责1.1.判断病变的良恶性判断病变的良恶性2.2.提供治疗关键信息提供治疗关键信息肿瘤精确分型肿瘤精确分型肿瘤精确分型肿瘤精确分型恶性程度分级恶性程度分级恶性程度分级恶性程度分级病理临床分期（病理临床分期（病理临床分期（病理临床分期（pTNMpTNM）淋巴瘤临床特征淋巴瘤临床特征1）儿童患者儿童患者儿童患者儿童患者 发热、淋巴结肿大，病程发热、淋巴结肿
9、大，病程3-4周，抗生素治周，抗生素治 疗无疗无效。效。淋巴结活检肿瘤细胞不是淋巴母细胞样，而是大细胞。淋巴结活检肿瘤细胞不是淋巴母细胞样，而是大细胞。首先考虑：首先考虑：？2）青年人青年人青年人青年人 颈部淋巴结肿大，颈部淋巴结肿大，CT检查发现纵隔明星肿大检查发现纵隔明星肿大。 首先考虑首先考虑 ：？3 3）漂亮漂亮漂亮漂亮青年女性青年女性青年女性青年女性 颈部淋巴结肿大，颈部淋巴结肿大，颈部淋巴结肿大，颈部淋巴结肿大， CTCT示大纵隔。示大纵隔。示大纵隔。示大纵隔。 您的考虑您的考虑 ？4）老年人老年人 全身淋巴结肿大、肝脾肿大、外周血淋巴细胞增高。全身淋巴结肿大、肝脾肿大、外周血淋巴
10、细胞增高。您的考虑您的考虑 ？5）有位同事请您会诊淋巴结病变。患者为）有位同事请您会诊淋巴结病变。患者为60岁左右。颈淋巴结肿岁左右。颈淋巴结肿大大3周。无任何临床症状，实验室周。无任何临床症状，实验室 检查无异常发现。根据形态检查无异常发现。根据形态学考虑为学考虑为 AITL。您第一感觉是您第一感觉是？您的理由是您的理由是？“Entityoflymphoma”不是：不是：单纯的组织学类型单纯的组织学类型而是：而是：具有临床具有临床病理病理免疫表型免疫表型遗传学遗传学特征的疾病体特征的疾病体诊断病理医生必须要牢记诊断病理医生必须要牢记诊断淋巴瘤如何简易化？诊断淋巴瘤如何简易化？1.临床临床2.
11、病理病理3.表型表型4.遗传遗传综综合合淋巴瘤的形态学特征淋巴瘤的形态学特征1）大小大小 2）构型（）构型（Patterns）3）背景）背景1.细胞大小判断细胞大小判断）“小淋巴样细胞小淋巴样细胞”*大多数小大多数小B-细胞肿瘤细胞肿瘤）中等大细胞样淋巴细胞）中等大细胞样淋巴细胞母细胞性淋巴瘤白血病母细胞性淋巴瘤白血病MCL）大淋巴样细胞）大淋巴样细胞大大B-细胞肿瘤细胞肿瘤PTCL）多形性淋巴样细胞）多形性淋巴样细胞外周外周T-细胞肿瘤（透明细胞）细胞肿瘤（透明细胞）浆母样细胞）浆母样细胞DLBCL-浆母变型浆母变型ALK+大大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤浆母细胞淋巴瘤浆母细胞淋巴瘤）浆细胞样淋
12、巴细胞）浆细胞样淋巴细胞淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤组织内参照标准：组织细胞组织内参照标准：组织细胞组织内参照标准：组织细胞组织内参照标准：组织细胞/ /内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞*肿瘤性小淋巴细胞大小肿瘤性小淋巴细胞大小=正常小淋巴细胞的正常小淋巴细胞的2-3倍倍2.构型（构型（Patterns）1.1.1.1.滤泡滤泡滤泡滤泡2.2.2.2.结节结节结节结节3.3.3.3.弥漫弥漫弥漫弥漫4.4.4.4.窦内分布窦内分布窦内分布窦内分布 5.5.5.5.淋巴上皮病变淋巴上皮病变淋巴上皮病变淋巴上皮病变 6.6.6.6.副皮质增生副皮质增生副皮质增生副皮质增生 7.7.7.7.边缘
13、区增生边缘区增生边缘区增生边缘区增生 8.8.8.8.套区增生套区增生套区增生套区增生 9.9.9.9.隐结节隐结节隐结节隐结节 10.10.10.10.星空现象星空现象星空现象星空现象11.11.11.11.嗜血管嗜血管嗜血管嗜血管 性性性性12.12.12.12.嗜皮肤嗜皮肤嗜皮肤嗜皮肤 性性性性13.13.13.13.血管中心性血管中心性血管中心性血管中心性 14.14.14.14.血管腔内血管腔内血管腔内血管腔内15.15.15.15. 渗出物内渗出物内渗出物内渗出物内3.背景背景1.1.肉芽肿样背景肉芽肿样背景肉芽肿样背景肉芽肿样背景2.2.高内皮小静脉高内皮小静脉高内皮小静脉高内皮
14、小静脉3.3.树枝状血管树枝状血管树枝状血管树枝状血管4.4.滤泡树突网滤泡树突网滤泡树突网滤泡树突网 5.5.嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞6.6.淀粉物淀粉物淀粉物淀粉物7.7.卢梭小体卢梭小体卢梭小体卢梭小体8.8.嗜伊红无定型物嗜伊红无定型物嗜伊红无定型物嗜伊红无定型物免疫表型免疫表型1.B-细胞细胞2.T-细胞细胞3.3.组织细胞组织细胞4.R-S细胞细胞免疫表型鉴别的抗体分层选择免疫表型鉴别的抗体分层选择）CD20CD3CD30Ki-67CD20CD3CD30Ki-67抗体组合的判断抗体组合的判断抗体组合的判断抗体组合的判断 ）在）在）在）在4 4抗体标记结果上选择能鉴别亚型抗体
15、抗体标记结果上选择能鉴别亚型抗体抗体标记结果上选择能鉴别亚型抗体抗体标记结果上选择能鉴别亚型抗体分子病理分子病理 仅仅用于疑难病例诊断仅仅用于疑难病例诊断仅仅用于疑难病例诊断仅仅用于疑难病例诊断1.IgH&TCR重排重排2.FISH检测特定染色体检测特定染色体3.DNA测序测序病理诊断要与临床特点相匹配病理诊断要与临床特点相匹配病理医师一定要熟悉和掌握疾病的基本临床特征，病理医师一定要熟悉和掌握疾病的基本临床特征，特别是诊断淋巴造血系统肿瘤，再强调也不会过。特别是诊断淋巴造血系统肿瘤，再强调也不会过。非常、非常、非常重要！非常、非常、非常重要！病理是座美丽的彩虹桥病理是座美丽的彩虹桥基础基础医
16、学医学临床临床医学医学一、形态学诊断一、形态学诊断判定肿瘤判定肿瘤细胞大小细胞大小为诊断指路为诊断指路1）“小细胞样淋巴瘤小细胞样淋巴瘤”*大多数小大多数小B-细胞肿瘤细胞肿瘤2）中等大小细胞中等大小细胞淋巴母细胞性淋巴母细胞性BurkittMZL3）大细胞大细胞大大B-细胞肿瘤最常见细胞肿瘤最常见4）多形性多形性-外周外周T细胞肿瘤（大细胞肿瘤（大/小透明小透明T-细胞）细胞）5）大间变大间变间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤CD30+DLBCL6）多分叶核多分叶核-HL7）浆母浆母/免疫母细胞免疫母细胞EVB+浆母细胞性大浆母细胞性大B；ALK+大大B内参细胞：组织细胞内参细胞：组织细胞
17、/内皮细胞为内皮细胞为“中等大小中等大小”Smalllymphoidcell大小大小正常小淋巴瘤细胞，而是正常小淋巴瘤细胞，而是2-3倍倍识别特殊构型识别特殊构型识别特殊构型识别特殊构型思考相关类型思考相关类型思考相关类型思考相关类型1.1.滤泡滤泡滤泡滤泡 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤2.2.淡染增殖中心淡染增殖中心淡染增殖中心淡染增殖中心 CLL/SLLCLL/SLL3.3.隐结节隐结节隐结节隐结节套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤4.4.滤泡殖民化滤泡殖民化滤泡殖民化滤泡殖民化边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤5.5.边缘区构型边缘区构型边
18、缘区构型边缘区构型边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤6.6.套区构型套区构型套区构型套区构型套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤7.7.副皮质增生副皮质增生副皮质增生副皮质增生T- T-细胞淋巴瘤可能细胞淋巴瘤可能细胞淋巴瘤可能细胞淋巴瘤可能8.8.星空现象星空现象星空现象星空现象Burkitt,Burkitt,淋母、高级别淋母、高级别淋母、高级别淋母、高级别B-NHLB-NHL9.9.单兵排列单兵排列单兵排列单兵排列T T淋母淋母淋母淋母10.10.PautrierPautrier微脓肿微脓肿微脓肿微脓肿 MFMF11.11.血管中心性生长血管中心性生长血管中心性生
19、长血管中心性生长NK/TNK/T，EVBEVB相关相关相关相关LPDLPD12.12.淋巴窦内生长淋巴窦内生长淋巴窦内生长淋巴窦内生长ALCLIVLALCLIVL13.13.淋巴上皮病变淋巴上皮病变淋巴上皮病变淋巴上皮病变MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 EATL-2EATL-2型型型型14.14.生发中心进行性转化生发中心进行性转化生发中心进行性转化生发中心进行性转化结节型淋巴细胞为主结节型淋巴细胞为主结节型淋巴细胞为主结节型淋巴细胞为主HLHL15.15.斑脱样斑脱样斑脱样斑脱样皮病性淋巴结炎皮病性淋巴结炎皮病性淋巴结炎皮病性淋巴结炎16.16.扇形病灶扇形病灶扇形病灶扇形病灶Ki
20、cuchiKicuchi17.17.菊形团菊形团菊形团菊形团B-B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤18.18.反转滤泡反转滤泡反转滤泡反转滤泡黏膜相关淋巴瘤黏膜相关淋巴瘤黏膜相关淋巴瘤黏膜相关淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤19.19.上皮样组织细胞巢上皮样组织细胞巢上皮样组织细胞巢上皮样组织细胞巢lennertlennert淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 HLHL20.20.小室样结构小室样结构小室样结构小室样结构T-NHLT-NHL大小大小+构型构型特殊间质反应特殊间质反应1.1.树枝状血管树枝状血管2.2.厚壁小血管厚壁小血管3.3.高内皮静脉高内皮静脉4.4
21、.淀粉样物质淀粉样物质5.5.梗死性坏死梗死性坏死6.6.肉芽肿反应肉芽肿反应7.7.罗罗-索小体索小体8.Dutch小体小体9.9.滤泡树突网滤泡树突网10.10.上皮样组织细胞巢上皮样组织细胞巢11.11.星空现象星空现象12.12.淀粉样物淀粉样物诊断：诊断：大小大小+构型构型+间质间质二二.免疫组化免疫组化4种抗体简易组合种抗体简易组合1）CD20CD3CD30Ki-67 目的：目的：鉴定鉴定鉴定鉴定 B B或或或或T- T-细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤确定增殖活性确定增殖活性确定增殖活性确定增殖活性2）根据根据4抗体
22、标记结果选二线抗体组合抗体标记结果选二线抗体组合目的：目的：确定组织学类型确定组织学类型确定组织学类型确定组织学类型CD20CD3CD30非霍奇金非霍奇金淋巴瘤淋巴瘤霍奇金霍奇金淋巴瘤淋巴瘤CD30+4抗体组合抗体组合B细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤CD20+T细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤CD3+低低增增殖殖Ki-67指数指数40%诊断：诊断：大小大小+构型构型+间质间质+免疫表型免疫表型高高增增殖殖低低级别B细胞淋巴瘤胞淋巴瘤CD20+Ki-6730%弥漫性弥漫性MZL套套细胞淋巴瘤胞淋巴瘤CyclinD+CD5+滤泡性泡性BCL2+BCL6+CD10+低增殖低增殖B-细胞淋巴瘤免疫组化鉴别表细胞淋巴瘤免疫组
23、化鉴别表小淋巴细小淋巴细胞淋巴瘤胞淋巴瘤脾边缘区脾边缘区淋巴瘤淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴浆细胞样淋巴瘤样淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（1-2级）级）边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤CD20+CD23+CD5+ZAP70+P53+CD20+IgM+IgD+/-CD5+CD23-CD10-CD20+IgM+ + +-+MUM1+MYD88L265pCD20+BCL2+CD10+BCL6+CD21+滤泡网滤泡网CD20+CD23+/-CD5-CD10-CD4350%+CyclinD1-T-bet+IRTA1+高高高高级别级别B B细细胞胞胞胞淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤CD20+CD20+Ki-67Ki-676 6
24、 6 60%0%弥漫弥漫CD79aCD5CD10MUM1BCL2BCL6MYCp53滤泡泡3级BCL2-/+BCL6+CD10+鉴别鉴别分型分型特殊特殊部位部位中枢神经中枢神经纵隔纵隔皮肤（腿型）皮肤（腿型）胸腔（渗出性）胸腔（渗出性）血管内血管内特殊特殊病原病原EBV+BurkittEBV感染相关感染相关DLBCL淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿HHV8Castleman相关相关DLBCL特殊特殊形态形态浆母浆母1）EBV+CD20-CD79a+2）CD79+CD138+特殊特殊标记标记ALK1阳性大阳性大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤CD5+弥漫大弥漫大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤其它其它高级别转化高级
25、别转化高级别高级别高级别高级别B-细胞淋巴瘤鉴别诊断细胞淋巴瘤鉴别诊断细胞淋巴瘤鉴别诊断细胞淋巴瘤鉴别诊断CD3+T-细胞胞肿瘤瘤Ki-67Ki-67低低低低低低级别T-细胞胞淋巴瘤淋巴瘤/白血病白血病T-淋巴淋巴细胞胞增生性增生性肿瘤瘤Ki-67Ki-67高高高高T-淋巴母淋巴母细胞胞淋巴瘤淋巴瘤/白血病白血病非特殊型非特殊型特殊特殊特殊特殊类类型型型型类型类型选择抗体选择抗体大颗粒大颗粒T细胞细胞MFCTCLCD3CD8CD57CD4CD4CD8CD30NK/T增生性增生性肿瘤肿瘤EBERCD56Perforin+GB+TIA-1+CD8+T-淋巴母淋巴母TDT+PTCLNOSCD2CD3
26、CD7CD4CD8CD45ROCD43ALCLNK/TAITL成人成人T-细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤/白血病白血病CD30ALKCD2CD7CD4/8CD56PerforinTIA-1GBEBERCD10BCL6PD1CD21T-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病病毒白血病病毒+淋巴瘤临床病理诊断淋巴瘤临床病理诊断7步步回归回归第一步：第一步：第一步：第一步： 详细了解患者的年龄、性别、临床特点详细了解患者的年龄、性别、临床特点详细了解患者的年龄、性别、临床特点详细了解患者的年龄、性别、临床特点第二步第二步第二步第二步 ：根据形态特征确定淋巴瘤还是非淋巴瘤：根据形态特征确定淋巴瘤还是非淋巴瘤：根据形态特征
27、确定淋巴瘤还是非淋巴瘤：根据形态特征确定淋巴瘤还是非淋巴瘤第三步第三步第三步第三步 ：CD20CD3CD30Ki-674CD20CD3CD30Ki-674种抗体简易组合种抗体简易组合种抗体简易组合种抗体简易组合 确定确定确定确定HL,HL,- -细胞或细胞或细胞或细胞或- -细胞细胞细胞细胞NHLNHL和增殖活性高低和增殖活性高低和增殖活性高低和增殖活性高低第四步第四步第四步第四步 ：根据根据根据根据Ki-67Ki-67指数高低，选择亚型鉴别抗体指数高低，选择亚型鉴别抗体指数高低，选择亚型鉴别抗体指数高低，选择亚型鉴别抗体第五步：疑难病例要做第五步：疑难病例要做第五步：疑难病例要做第五步：疑难
28、病例要做IgH/TCRIgH/TCR基因重排、基因重排、基因重排、基因重排、FISHFISH等等等等第六步第六步第六步第六步 ：整合数据：整合数据：整合数据：整合数据, ,综合分析综合分析综合分析综合分析, , 做淋巴瘤病理诊断做淋巴瘤病理诊断做淋巴瘤病理诊断做淋巴瘤病理诊断第七步：病理诊断与临床特征相匹配第七步：病理诊断与临床特征相匹配第七步：病理诊断与临床特征相匹配第七步：病理诊断与临床特征相匹配, ,回到第一步回到第一步回到第一步回到第一步外周外周T-淋巴细胞淋巴瘤诊断淋巴细胞淋巴瘤诊断多形性淋巴瘤多形性淋巴瘤多形性淋巴瘤多形性淋巴瘤临床特征临床特征临床特征临床特征形态特征形态特征形态特
29、征形态特征免疫表型免疫表型免疫表型免疫表型遗传学特征遗传学特征遗传学特征遗传学特征PTCL-NOS明显明显B症状症状多淋巴结肿大多淋巴结肿大肝、脾肿大肝、脾肿大进展快进展快累及广累及广预后差预后差多形性瘤细胞多形性瘤细胞不规则细胞核不规则细胞核细小的染色体细小的染色体细胞大小不一细胞大小不一破坏淋巴结构破坏淋巴结构复杂背景成分复杂背景成分高内皮静脉高内皮静脉嗜酸细胞嗜酸细胞组织细胞组织细胞分支血管分支血管CD2CD3CD4/8TCR重排重排AITL60岁人群岁人群综合症群综合症群自身免疫自身免疫肝脾肿大肝脾肿大多淋巴结肿大多淋巴结肿大多克隆多克隆Ig升高升高浆膜渗出浆膜渗出/皮疹皮疹成簇小透明
30、细胞巢成簇小透明细胞巢三联症背景三联症背景分支状血管分支状血管无定型物无定型物B免疫母细胞免疫母细胞EBER+R-S样细胞样细胞PD1+BCL6+CD10+CD4+滤泡树突网滤泡树突网扩大扩大（CD21）TCR重排重排ALK+ALCL青少年青少年标志性细胞标志性细胞（胚胎样）（胚胎样）窦内分布窦内分布CD330%+CD4CD8CD2CD7ALK突变突变融合基因融合基因TCR重排重排CD30CD30和和和和/ /或或或或CD15CD15阳性淋巴增生性病变鉴别阳性淋巴增生性病变鉴别阳性淋巴增生性病变鉴别阳性淋巴增生性病变鉴别1.1.1.1.经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤经典
31、型霍奇金淋巴瘤2.2.2.2.间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤3.3.3.3.外周外周外周外周T- T-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 （结节状亚型（结节状亚型（结节状亚型（结节状亚型* * * *）4.4.B-B-细胞淋巴瘤不能分类细胞淋巴瘤不能分类细胞淋巴瘤不能分类细胞淋巴瘤不能分类 具有具有具有具有DLBCLDLBCL和和和和HLHL中间特征中间特征中间特征中间特征* * * *5.5.5.5.原发性纵隔大原发性纵隔大原发性纵隔大原发性纵隔大B-B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤* *1、* *2为为为为 举例举例举例举例提问提
32、问？1.1.病理会诊编号病理会诊编号 H2016008382.2.男性，男性，59岁，岁， 颈部淋巴结肿大，切除活检。颈部淋巴结肿大，切除活检。3.3.病理诊断：病理诊断：1）经典型霍奇金淋巴瘤）经典型霍奇金淋巴瘤,淋巴细胞消减型？淋巴细胞消减型？2）外周性）外周性T-细胞淋巴瘤，非特指型细胞淋巴瘤，非特指型3）其它）其它分享会诊病例CD20CD79aCD79aCD5CD10Bcl-6BCL-6PAX-5MUM1MUM1MUM1CD3CD8Ki-67cHL,NSPTCL,NOS滤泡型滤泡型T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤T细胞和细胞和B细胞组合性淋巴瘤细胞组合性淋巴瘤T细胞淋巴瘤和细胞淋巴瘤和cHL组合
33、性淋巴瘤组合性淋巴瘤AITL（BCL-6+)?其他其他您的诊断CD15CD30CD30CD3CD15CD15CD15 外周外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤-亚型亚型1）PTCL，NOSCD15&CD30阳性阳性2）AITL，滤泡变型滤泡变型3）ALK-1阴性阴性 ALCL4）其他类型其他类型最后病理诊断最后病理诊断外周外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤-结节型结节型免疫表型滤泡辅助免疫表型滤泡辅助T1）CD152）CD303）CD15和和CD30外周外周T-细胞淋巴瘤能否表达细胞淋巴瘤能否表达Coexpression of CD30 and CD15 is typically associated with
34、 classicHodgkinslymphoma(HL).PeripheralT-celllymphomas(PTCLs)canoftendisplay histologic features that simulate classic HL. However, reports ofPTCLscoexpressingbothCD30andCD15havebeeninfrequentlydescribed.Wereport11casesofPTCLinwhichatleastasubsetoftheneoplasticcellscoexpressedCD30andCD15.Thepatients
35、included4womenand7menandagerangedfrom43to83years(median,62years).Nineof10patientshadadvancedstageIIIorIVdiseaseatpresentation.Nodalinvolvementpredominatedin8of11patients,whereas2patientspresentedprimarilywith skin involvement. Two distinct groups were identified based onmorphologicandimmunophenotypi
36、cfeatures.Thefirstgroupof5caseshad histologic histologic features features mimicking mimicking classic classic HLHL with CD30+, CD15+ Reed-Sternberg(RS)-likecellsinaninflammatorybackgroundofvariedextentandcompositionBarryTS,JaffeES,SorbaraL,RaffeldM,PittalugaS.PeripheralBarryTS,JaffeES,SorbaraL,Raff
37、eldM,PittalugaS.PeripheralT-celllymphomasexpressingCD30andCD15.AmJSurgT-celllymphomasexpressingCD30andCD15.AmJSurgPathol.2003Dec;27(12):1513-22Pathol.2003Dec;27(12):1513-22Thebackgroundlymphoidcellsshowedminimalcytologicatypia.TheRS-likecellswerenegativeforCD20andCD79ainallcases,andCD45expressionwas
38、absentin4of5cases.TheRS-likecellsexpressedCD25andatleastoneT-cell-associatedmarkerinallcases.ThebackgroundT-cellpopulationshowedconvincingsubsetpredominancein4of5casesandlossofT-cell-associatedantigensin3of5casesandcoexpressionofCD30 and CD15 in one case. The second group of 6 cases hadmorphologic f
39、eatures more in keeping with PTCL than classic HL.TheproportionofneoplasticcellscoexpressingCD30andCD15varied.LossofT-cellantigenswasnotedinallcasesandCD4predominatedin4of5cases. Three of the 6 cases expressed CD45. PCR analysis revealedclonalT-cellreceptorgamma(TCR-gamma)chaingenerearrangementsin 9
40、 of 11 cases, but no immunoglobulin heavy (IgH) chain generearrangements.InsituhybridizationstudiesforEpstein-Barrviruswerenegativeinallcases.InsomePTCLcases,theoverlapwithclassicHLcanbe striking,and combined immunophenotypicand molecular studiesareoftennecessarytoconfirmthediagnosis.PTCL CD15+4/140
41、CD15+4/140CD30+3/145CD30+3/145AITLAITLCD15+2/43分享病例分享病例-2女性，女性，26岁。岁。孕中期发现颈部淋巴结肿大孕中期发现颈部淋巴结肿大穿刺活检示穿刺活检示“炎症性改变炎症性改变”未行处理。未行处理。生生育育后后数数月月PETCT检检查查示示颈颈部部及及纵纵隔隔淋巴结肿大，遂行颈部淋巴结活检。淋巴结肿大，遂行颈部淋巴结活检。您的诊断意见？您的诊断意见？1）CHL2）DLBCL3）PMBL4）Others?CD20CD20CD79aCD79aEMAPAX5CD30CD30ALK-1CD15MUM-1Ki-67CD3CD4CD8CD57CD21免疫
42、组化标记结果免疫组化标记结果瘤细胞瘤细胞：CD20 +，PAX5 +，CD30 +，MUM-1 +，Ki-67（40%+）；CD79 -，Bcl6 - ，CD10-，EMA - ，CD15 - ，ALK-1 - ，Bob-1 - ，Oct2 - ；背景细胞背景细胞：CD3+，CD43+，CD4+，CD8-/+；CD57（-），滤泡树突网滤泡树突网滤泡树突网滤泡树突网 CD21 +（无扩张）（无扩张）您的诊断您的诊断1.1.经典型霍奇金淋巴瘤，经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型结节硬化型结节硬化型结节硬化型2.2.弥漫性大弥漫性大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤3.3.原发性纵隔大原发性纵隔大-B细胞淋巴瘤
43、细胞淋巴瘤4.4.其它其它病理会诊意见病理会诊意见“左侧颈部淋巴结左侧颈部淋巴结活检活检”B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤, , 不能分类不能分类, , 具有弥漫性大具有弥漫性大B B细细胞淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤中间特征胞淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤中间特征好发于好发于好发于好发于 20402040岁岁岁岁 年轻男性年轻男性年轻男性年轻男性成片多形性大细胞成片多形性大细胞成片多形性大细胞成片多形性大细胞类似于类似于类似于类似于“陷窝细胞陷窝细胞陷窝细胞陷窝细胞”，比，比，比，比PMBLPMBL多形性更大多形性更大多形性更大多形性更大弥漫纤维性间质弥漫纤维性间质弥漫纤维性间质弥漫纤维性间质炎症性背景
44、炎症性背景炎症性背景炎症性背景免疫表型：免疫表型：免疫表型：免疫表型： 肿瘤细胞：肿瘤细胞：肿瘤细胞：肿瘤细胞： CD20CD20，CD79aCD79a，PAX5PAX5，CD30CD30，CD15CD15，Bob-1Bob-1，Oct2Oct2； 背景淋巴细胞：背景淋巴细胞：背景淋巴细胞：背景淋巴细胞：CD3CD3，CD4CD4预后：预后：预后：预后：比比CHL和和PMBL都差都差临床病理特点临床病理特点鉴别诊断鉴别诊断1）原发纵隔大原发纵隔大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤肿瘤细胞中等肿瘤细胞中等-大，形态学单一，细胞质透亮大，形态学单一，细胞质透亮 ，纤维间隔，纤维间隔，2）经典霍奇金淋巴瘤，结节
45、硬化型经典霍奇金淋巴瘤，结节硬化型，明显结节状结构，明显结节状结构，典型肉芽肿背景。典型肉芽肿背景。免疫表型免疫表型弥漫表达弥漫表达B细胞抗原，细胞抗原，CD15阴性，形态学类似原发纵隔大阴性，形态学类似原发纵隔大B细胞淋巴瘤；细胞淋巴瘤； CD15及及EBV阳性而阳性而CD20阴性的病例。阴性的病例。3）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤肿瘤细胞为肿瘤细胞为L&H细胞爆米花细胞细胞爆米花细胞背景以小背景以小B淋巴细胞为主，淋巴细胞为主，PTGC CD57+T细胞围绕细胞围绕L&H细胞花环状排列细胞花环状排列L&H细胞全细胞全B细胞抗原细胞抗原+，CD15/CD3
46、0-滤泡树突网扩大滤泡树突网扩大您能辨认这些形态吗？您能辨认这些形态吗？请提问请提问第二部分第二部分淋巴瘤新认识和新进展淋巴瘤新认识和新进展新认识新认识对以前观点的修正对以前观点的修正新进展新进展以前未认识的问题以前未认识的问题早期或惰性淋巴增生性疾病早期或惰性淋巴增生性疾病形态学和分子遗传学特征形态学和分子遗传学特征早期淋巴样病变早期淋巴样病变:概念概念-诊断诊断-临床临床的诸多挑战的诸多挑战JaffeESetal摘要-11）没有）没有“良性淋巴瘤良性淋巴瘤”的一个原因是淋巴细胞的的一个原因是淋巴细胞的“循环和归巢循环和归巢”，它是淋巴细胞的正常功能。因此，它是淋巴细胞的正常功能。因此，当淋
47、巴细胞良性克隆性增生非常局限时很难鉴别。当淋巴细胞良性克隆性增生非常局限时很难鉴别。2）近年研究证明许多淋巴样增生处于良性与恶性）近年研究证明许多淋巴样增生处于良性与恶性的分界线上。其中部分克隆性增生性病变携带许的分界线上。其中部分克隆性增生性病变携带许多与其相对于恶性肿瘤的分子特征，如多与其相对于恶性肿瘤的分子特征，如BCL2/IGH、CCND1/IGH，与其分别对应的原位滤泡性淋巴瘤，与其分别对应的原位滤泡性淋巴瘤和原位套细胞淋巴瘤。和原位套细胞淋巴瘤。3）还有一些克隆性）还有一些克隆性B-细胞增生伴随很低的疾病进细胞增生伴随很低的疾病进展危险，如儿童滤泡性淋巴瘤和边缘区淋巴瘤。展危险，如
48、儿童滤泡性淋巴瘤和边缘区淋巴瘤。摘要-24）历历史史上上早早期期或或初初期期的的NK细细胞胞肿肿瘤瘤早早已已被被证证实实，其其它它还还有淋巴瘤样丘疹病、难治性腹泻。有淋巴瘤样丘疹病、难治性腹泻。5）晚晚近近惰惰性性T细细胞胞淋淋巴巴增增生生性性疾疾病病也也已已报报道道，通通常常为为CD8+克克隆隆性性T细细胞胞局局限限在在黏黏膜膜层层，临临床床为为慢慢性性非非进进展展性性。NK细细胞胞肠肠病病是是类类似似的的临临床床情情况况，不不典典型型NK细细胞胞侵侵犯犯胃胃、小小肠肠和和结肠。结肠。6）乳乳腺腺植植入入体体相相关关的的间间变变性性大大细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤是是细细胞胞学学上上的的淋巴瘤预警，
49、如果病变局限在植入腔内，肿瘤为自限性。淋巴瘤预警，如果病变局限在植入腔内，肿瘤为自限性。7）位位于于良良性性与与恶恶性性之之间间的的不不典典型型淋淋巴巴样样增增生生能能作作为为淋淋巴巴瘤瘤形形成成的的导导言言样样板板。正正确确诊诊断断这这些些疾疾病病对对避避免免不不必必要要的的潜潜在的有害的治疗非常重要。在的有害的治疗非常重要。病变实体病变实体Entity临床临床/实验室实验室/病理特征病理特征免疫表型：流式或免组免疫表型：流式或免组分子特点分子特点单克隆单克隆单克隆单克隆B B淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞增生症增生症增生症增生症（MBLMBL）CLL-样样MBL：外周血克隆性外周血克隆性
50、B细胞细胞500-5000/L低低计数数-MBL：外周血克隆性外周血克隆性B细胞胞100/L1）CLL-样：样：CD19+，CD20dim,CD5+,CD23+,sIgdim2）不典型不典型CLL：CD5+，CD20Bright,CD23+/-3）非非-CLLMBL:CD20+,CD5,CD10-IG克隆性重排克隆性重排不明意义单克隆不明意义单克隆不明意义单克隆不明意义单克隆 球蛋球蛋球蛋球蛋白病白病白病白病血清血清M-蛋白蛋白3克克/L骨髓骨髓单克隆克隆浆细胞胞女、大多数为颈部淋巴结病女、大多数为颈部淋巴结病扩张性匍行性滤泡，星空现象，扩张性匍行性滤泡，星空现象，母细胞母细胞CD20+，CD
51、10+，BCL6+BCL2-IG克隆性重排克隆性重排无无t(14;18)(IGH-BCL2)儿童儿童儿童儿童淋巴结边缘区淋巴瘤淋巴结边缘区淋巴瘤淋巴结边缘区淋巴瘤淋巴结边缘区淋巴瘤男男女、大多数为颈部区域性淋女、大多数为颈部区域性淋巴结病巴结病边缘区扩张，生发中心碎片化，边缘区扩张，生发中心碎片化，PTGC-样改变样改变CD20+，CD0-，BCL5-克隆性克隆性IG重排重排3号和号和18号号染色体染色体三体三体病变实体病变实体病变实体病变实体临床临床临床临床/ /实验室实验室实验室实验室/ /病理特征病理特征病理特征病理特征免疫表型流式或免疫表型流式或免疫表型流式或免疫表型流式或IHCIHC
52、分子特点分子特点分子特点分子特点原发性皮肤原发性皮肤原发性皮肤原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤滤泡中心淋巴瘤滤泡中心淋巴瘤滤泡中心淋巴瘤孤立性或成群斑块孤立性或成群斑块/结节头颈结节头颈或上部躯干或上部躯干非嗜皮性浸润，中心细胞为主非嗜皮性浸润，中心细胞为主CD20+BCL5+,CD10+,BCL2-/+(弱）弱）IG克隆性重排克隆性重排无无t(14;18)(IGH-BCL2)原发性原发性原发性原发性皮肤边缘区皮肤边缘区皮肤边缘区皮肤边缘区淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤孤立性或多发性斑块孤立性或多发性斑块/结节，最常见结节，最常见与上肢与上肢非嗜皮性小细胞浸润；非嗜皮性小细胞浸润；浆细胞时常存在浆细胞时常存
53、在CD20+,BCL6-,CD10-BCL2+,单克隆浆细胞通常单克隆浆细胞通常IgG+（IgG440%）IG克隆性重排克隆性重排原发性皮肤小原发性皮肤小原发性皮肤小原发性皮肤小/ /中中中中CD4+T-CD4+T-细胞细胞细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤/LPD/LPD孤立性头颈结节孤立性头颈结节/斑块斑块真皮或皮下真皮或皮下CD4+小小/中淋巴样细胞非中淋巴样细胞非嗜皮性结节状浸润嗜皮性结节状浸润CD3+,CD4+,PD-1+,BCL6+通常通常CD10-常常富于常常富于B细胞细胞TCR克隆性重排克隆性重排皮肤惰性皮肤惰性皮肤惰性皮肤惰性CD8+CD8+T- T-细胞淋巴增生性细胞淋巴增生
54、性细胞淋巴增生性细胞淋巴增生性病变病变病变病变耳朵或肢端孤立性结节或斑块耳朵或肢端孤立性结节或斑块小的成熟细胞弥漫浸润真皮小的成熟细胞弥漫浸润真皮CD3+,CD8+,TIA1+但是但是GB-TCR克隆性重排克隆性重排GIGI道惰性道惰性道惰性道惰性T T细胞增细胞增细胞增细胞增生性病变生性病变生性病变生性病变内镜：黏膜皱襞增厚化息肉内镜：黏膜皱襞增厚化息肉黏膜和黏膜下层成熟小细胞黏膜和黏膜下层成熟小细胞弥漫性浸润，非嗜皮性弥漫性浸润，非嗜皮性CD3+，CD8+CD4+CD8+病例病例TIA1+，GB-TCR克隆性重排克隆性重排乳腺种植体乳腺种植体乳腺种植体乳腺种植体相关相关相关相关ALCLAL
55、CL大细胞具有间变形态学，在浆液性渗大细胞具有间变形态学，在浆液性渗出物或种植无囊壁中出现标志性细胞出物或种植无囊壁中出现标志性细胞CD3+,CD30+,ALK-细胞毒标记细胞毒标记+TCR克隆性重排克隆性重排NK-NK-细胞肠病细胞肠病细胞肠病细胞肠病/ /淋淋淋淋巴性胃病巴性胃病巴性胃病巴性胃病内镜：黏膜浅表溃疡或黏膜出血固有内镜：黏膜浅表溃疡或黏膜出血固有层内不典型细胞致密浸润，无嗜皮性层内不典型细胞致密浸润，无嗜皮性CD3浆浆+，CD7+CD56+，CD2+/-细胞毒标记细胞毒标记+，EBV-TCR多克隆多克隆早期和惰性淋巴增生性病变早期和惰性淋巴增生性病变1.单克隆单克隆B-淋巴细胞
56、增生症淋巴细胞增生症2.不明意义单克隆性不明意义单克隆性球蛋白病球蛋白病3.原位滤泡性淋巴瘤原位滤泡性淋巴瘤不明意义的滤泡性淋巴瘤样不明意义的滤泡性淋巴瘤样B-细胞细胞4.原位套细胞淋巴瘤原位套细胞淋巴瘤不明意义的套细胞淋巴瘤样细胞不明意义的套细胞淋巴瘤样细胞5.原发性空肠滤泡性淋巴瘤原发性空肠滤泡性淋巴瘤6.儿童型滤泡性淋巴瘤儿童型滤泡性淋巴瘤7.儿童型淋巴结边缘区淋巴瘤儿童型淋巴结边缘区淋巴瘤8.原发性皮肤边缘区淋巴瘤原发性皮肤边缘区淋巴瘤9.原发性皮肤原发性皮肤CD4+T-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/LPD10.皮肤惰性皮肤惰性CD8+T-细胞增生性疾病细胞增生性疾病11.GIT惰性惰性T-细
57、胞增生性疾病细胞增生性疾病12.乳腺植入体相关间变性大细胞淋巴瘤乳腺植入体相关间变性大细胞淋巴瘤13.NK细胞肠病细胞肠病/淋巴瘤样胃病淋巴瘤样胃病分享病例分享病例-3肠病相关肠病相关T-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤男性，男性，32岁。慢性腹泻腹痛岁。慢性腹泻腹痛11年，诊断为年，诊断为ETCL4年。年。2005-6出现不明原因的严重腹泻伴腹痛，无发热、出现不明原因的严重腹泻伴腹痛，无发热、无粘液脓血便，反复发作无粘液脓血便，反复发作6年，对症处理均好转。年，对症处理均好转。2009-10上海中山医院小肠镜示回肠炎伴多发溃疡。上海中山医院小肠镜示回肠炎伴多发溃疡。沙美拉嗪和强的松沙美拉嗪和强的松20m
58、g治疗治疗8个月，症状缓解。个月，症状缓解。2010-6上海中山医院复查发现回肠淋巴组织增生上海中山医院复查发现回肠淋巴组织增生2010-11上海龙华医院胃镜示慢性萎缩性胃炎、肠上海龙华医院胃镜示慢性萎缩性胃炎、肠镜示结肠炎镜示结肠炎2010-11上海瑞金医院消化科诊治，上海瑞金医院消化科诊治，CT示肠系膜根示肠系膜根部淋巴结肿大部淋巴结肿大2011-6因声音嘶哑住瑞金医院呼吸科病房，住院期因声音嘶哑住瑞金医院呼吸科病房，住院期间反复水样腹泻伴高热，对症治疗又好转。间反复水样腹泻伴高热，对症治疗又好转。2011-7 上海瑞金医院消化科，胃镜活检考上海瑞金医院消化科，胃镜活检考虑嗜酸性胃肠炎，激
59、素治疗缓解。虑嗜酸性胃肠炎，激素治疗缓解。2011-10月再次出现腹痛、腹泻、呕吐。月再次出现腹痛、腹泻、呕吐。CT检检查胃和小肠粘膜弥漫性增厚，肠系膜多发性查胃和小肠粘膜弥漫性增厚，肠系膜多发性淋巴结肿大。对症处理。淋巴结肿大。对症处理。2012-10再次腹泻，胃镜和肠镜活检：再次腹泻，胃镜和肠镜活检：病理诊断为病理诊断为“肠病相关肠病相关T-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤”2012-10、2013-6二次二次“COP化疗化疗”。2014、2015腹泻复发，但对症治疗后缓解。腹泻复发，但对症治疗后缓解。2016-8-20随访：状况良好，无消化道症状。随访：状况良好，无消化道症状。上海瑞金医院先后GIT
60、黏膜5次1.2012 2次2.2014 2次3.2015 1次胃镜胃镜照片2012-35423胃镜活检胃镜活检2012- 35423 2012- 35423 2012- 35423 2012- 35423 2012-35423AE1/AE32012-35423BCL22012-35423BCL22012-35423CD22012-35423CD32012-35423CD42012-35423CD52012-35423CD72012- 35423 CD8 2012- 35423 CD8 2012-35423CD202012-35423CD79a2012-35423GranzymeB2012-37
61、119小肠黏膜活检小肠黏膜活检2012-391172012-391172012-381172012-37119Ki-672012-37119CD82012-37119CD56肠镜肠镜2014-206852014-206852014-20685Ki-672014-20685CD82014-20685Perforin2014-20685 TIA -12014-21818 结肠活检2014-218282014-218182014-21818Ki-672014-21818CD8胃镜胃镜2015-4胃镜胃镜2015-42015-100392015-100392015-100392015-10040201
62、5-100402015-10039Ki-672015-10039Ki-672015-10039CD8免疫表型特点免疫表型特点1.CD2+、CD3+、CD5+、CD7+、CD8+2.TIA-1+、Perforin+、GranzymB+3.CD4-、CD56-、EBER-4.Ki-675%5.BF-1+6.PanB标记标记-、组织细胞标记组织细胞标记-胃肠原发性胃肠原发性T-细胞淋巴瘤鉴别诊断细胞淋巴瘤鉴别诊断Entity慢性慢性肠病肠病形态学形态学嗜皮性嗜皮性免疫表型免疫表型EBERKi-67肠外肠外播散播散预后预后肠病相关肠病相关T-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1型型（85%）2型型（15%）+多形性
63、多形性单一性单一性-/+80%CD8-CD8+CD56+-80%50%+差差原发性胃肠原发性胃肠NK/T细胞淋巴细胞淋巴瘤瘤无无多形性多形性血管中心血管中心坏死坏死-/+CD3CD56+90%+极差极差胃肠外周胃肠外周T细胞细胞淋巴瘤，淋巴瘤，NOS无无多形性多形性-/+CD3CD2CD5CD7-/+50-80%+差差本病例本病例+ +单一性单一性单一性单一性- -CD8+CD8+CD4-CD56-CD4-CD56- -5-10%5-10%无无无无惰性惰性鉴别诊断考虑鉴别诊断考虑1.1.肠病相关肠病相关T-细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，2型型 2.NK/T细胞淋巴瘤，鼻型细胞淋巴瘤，鼻型 ？3.3.
64、外周外周T细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，NOS ？4.4.大颗粒细胞白血病，大颗粒细胞白血病，T细胞型细胞型 X5.5.炎症性肠病炎症性肠病 X6.6.特殊类型特殊类型T-细胞增生性疾病细胞增生性疾病 ？本病例与肠病相关本病例与肠病相关T细胞淋巴瘤临床病理比较细胞淋巴瘤临床病理比较EATL-EATL-经典型经典型经典型经典型EATL-2EATL-2型型型型发生率发生率80-90%10-20%年龄年龄/性别性别60-70岁岁男男=女女同左同左乳糜泻乳糜泻/谷蛋白过敏谷蛋白过敏+-/+病变部位病变部位小肠小肠小肠小肠形态学形态学多形性大细胞多形性大细胞单一性小单一性小-中淋巴样细胞中淋巴样细胞嗜皮性嗜皮
65、性+免疫表现型免疫表现型CD8CD56Ki-6780%-高高80%+中中-高高遗传学遗传学+9q31.3or-16q12.1+1q32.21q41+5q34-q35.2+8q24(MYC)86%73%80%27%83%27%20%73%胃肠道外扩散胃肠道外扩散+预后预后差差差差病理到底应该诊断什么？病理到底应该诊断什么？为什么临床为什么临床为什么临床为什么临床 病理病理病理病理 免疫表型免疫表型免疫表型免疫表型 预后与预后与预后与预后与EATL-2EATL-2型型型型如此不同？如此不同？如此不同？如此不同？2012-2016冥思苦想四年冥思苦想四年无解无解请您会诊请您会诊WHO2016WHO2
66、016淋巴瘤分类淋巴瘤分类淋巴瘤分类淋巴瘤分类WHO2016淋巴瘤分类中的新类型淋巴瘤分类中的新类型胃肠道惰性胃肠道惰性T-淋巴细胞增生性疾病淋巴细胞增生性疾病PerryAMetal.IndolentTcelllymphoproliferativediseaseofgastrointestinaltract.BLOOD2013；122（22）：）：3356-36062013年年BLOOD发表发表10例胃肠道例胃肠道惰性惰性T细胞淋巴增生性疾病。细胞淋巴增生性疾病。认识这种胃肠道的认识这种胃肠道的T-细胞性淋巴增生性疾病非常重要，因细胞性淋巴增生性疾病非常重要，因为它往往会被误诊为为它往往会被误
67、诊为侵袭性侵袭性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤内镜观察：十二指肠黏膜息肉状隆起；结肠黏膜多发性暗红色水肿内镜观察：十二指肠黏膜息肉状隆起；结肠黏膜多发性暗红色水肿性息肉样改变。性息肉样改变。：CD4+CD4+细胞少：细胞少：细胞少：细胞少：CD8+CD8+细胞非常多细胞非常多细胞非常多细胞非常多无淋巴上皮病变无淋巴上皮病变无淋巴上皮病变无淋巴上皮病变小淋巴样细胞弥漫浸润小肠黏膜小淋巴样细胞弥漫浸润小肠黏膜小淋巴样细胞弥漫浸润小肠黏膜小淋巴样细胞弥漫浸润小肠黏膜CD4CD8DNADNA测序测序测序测序STAT3STAT3无突变无突变无突变无突变STAT3STAT3突变是突变是突变是突变是“ “大颗粒大颗
68、粒大颗粒大颗粒细胞性白血病细胞性白血病细胞性白血病细胞性白血病” ”的分子的分子的分子的分子特征。特征。特征。特征。CD310/10100%CD89/1090%CD41/1010%CD560/100%TIA16/966%TCRBF17/7100%TCR-G0/100%Ki-675-10%T-LPDT-LPD的鉴别诊断包括肠病相关的鉴别诊断包括肠病相关的鉴别诊断包括肠病相关的鉴别诊断包括肠病相关T- T-细细细细胞淋巴瘤、炎症性肠病、腹腔刺激胞淋巴瘤、炎症性肠病、腹腔刺激胞淋巴瘤、炎症性肠病、腹腔刺激胞淋巴瘤、炎症性肠病、腹腔刺激症（症（症（症（CeliacCeliac spruesprue）。
69、）。）。）。正确诊断必须仔细的整合内镜，组正确诊断必须仔细的整合内镜，组正确诊断必须仔细的整合内镜，组正确诊断必须仔细的整合内镜，组织学和免疫表型特征。织学和免疫表型特征。织学和免疫表型特征。织学和免疫表型特征。EATLEATL最常见的表现为广泛黏膜溃疡最常见的表现为广泛黏膜溃疡最常见的表现为广泛黏膜溃疡最常见的表现为广泛黏膜溃疡和肠壁深部浸润，常常多部位累及和肠壁深部浸润，常常多部位累及和肠壁深部浸润，常常多部位累及和肠壁深部浸润，常常多部位累及和短期内扩展的腹腔邻居近器官，和短期内扩展的腹腔邻居近器官，和短期内扩展的腹腔邻居近器官，和短期内扩展的腹腔邻居近器官，出现腹水，预后很差。出现腹水
70、，预后很差。出现腹水，预后很差。出现腹水，预后很差。惰性惰性惰性惰性T-LPDT-LPD与其相反，通常表现为与其相反，通常表现为与其相反，通常表现为与其相反，通常表现为1 1个或多个浅表黏膜溃疡，黏膜红肿个或多个浅表黏膜溃疡，黏膜红肿个或多个浅表黏膜溃疡，黏膜红肿个或多个浅表黏膜溃疡，黏膜红肿或小息肉。不向肠道外扩展，或小息肉。不向肠道外扩展，或小息肉。不向肠道外扩展，或小息肉。不向肠道外扩展，。本病例病理应该诊断本病例病理应该诊断胃肠道惰性胃肠道惰性-细胞淋巴增生性疾病细胞淋巴增生性疾病请提问请提问上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科2016-8-4疑难病
71、例讨论疑难病例讨论分享病例分享病例-4结肠滤泡型淋巴瘤结肠滤泡型淋巴瘤临床资料临床资料男性，男性，男性，男性，6060 岁。岁。岁。岁。腹部隐痛，大便隐血半年多。腹部隐痛，大便隐血半年多。腹部隐痛，大便隐血半年多。腹部隐痛，大便隐血半年多。肠镜：升结肠和横结肠黏膜多发性息肉。肠镜：升结肠和横结肠黏膜多发性息肉。肠镜：升结肠和横结肠黏膜多发性息肉。肠镜：升结肠和横结肠黏膜多发性息肉。黏膜病变组织活检黏膜病变组织活检黏膜病变组织活检黏膜病变组织活检3 3块，送病理检查。块，送病理检查。块，送病理检查。块，送病理检查。大体观察：大体观察：大体观察：大体观察： 组织组织组织组织3 3块，直径块，直径块
72、，直径块，直径0.2-0.5cm,0.2-0.5cm,灰红色灰红色灰红色灰红色上海瑞金医院病理科会诊编号上海瑞金医院病理科会诊编号上海瑞金医院病理科会诊编号上海瑞金医院病理科会诊编号 H2016-881H2016-881形态学诊断考虑形态学诊断考虑1.1.结肠黏膜淋巴性息肉结肠黏膜淋巴性息肉2.2.淋巴滤泡反应性增生淋巴滤泡反应性增生3.3.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤4.4.黏膜相关淋巴瘤黏膜相关淋巴瘤5.5.套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤6.6.淋巴瘤样息肉病淋巴瘤样息肉病7.7.其它其它免疫组化标记选择免疫组化标记选择选择抗体选择抗体标记目的标记目的结果结果评论评论CD20B-细胞细胞CD3T-细
73、胞细胞Ki-67增殖活性增殖活性BCL-2滤泡反应性增生滤泡反应性增生对滤泡性淋巴瘤对滤泡性淋巴瘤CD5小小B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤CD10/BCL6生发中心生发中心B-细胞细胞CD21滤泡树突网滤泡树突网CD20CD3CD5CyclinD1BCL2CD10CD21免疫组化标记结果免疫组化标记结果选择抗体选择抗体标记目的标记目的结果结果评论评论CD20B-细胞细胞+CD3T-细胞细胞-Ki-67增殖活性增殖活性20%BCL-2滤泡反应性增生滤泡反应性增生滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤+CD5小小B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤-CD10/BCL6生发中心生发中
74、心B-细胞细胞+CD21滤泡树突网滤泡树突网扩张扩张免疫组织化学标记结果免疫组织化学标记结果肿瘤细胞肿瘤细胞阳性阳性： CD20CD79CD10Bcl-6Bcl-2Ki-67（5%+）阴性阴性：CD3CD5Cyclin D1滤泡树突细滤泡树突细胞胞：CD21CD23形态学形态学+IHC病理诊断？病理诊断？可能诊断可能诊断形态学诊断形态学诊断IHC诊断诊断最终诊断最终诊断黏膜淋巴性息肉黏膜淋巴性息肉黏膜淋巴性息肉黏膜淋巴性息肉X淋巴滤泡反应性增生淋巴滤泡反应性增生淋巴滤泡反应性增生淋巴滤泡反应性增生滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤黏膜相关淋巴瘤黏膜相关淋巴瘤黏膜相关淋巴瘤黏膜相关
75、淋巴瘤？套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤X黏膜淋巴瘤性息肉病黏膜淋巴瘤性息肉病黏膜淋巴瘤性息肉病黏膜淋巴瘤性息肉病?病理会诊意见病理会诊意见升结肠和横结肠活检：升结肠和横结肠活检：滤泡性淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤，2级级原单位诊断：淋巴组织增生原单位诊断：淋巴组织增生上海某医院会诊：滤泡性淋巴瘤，上海某医院会诊：滤泡性淋巴瘤，2级级您的意见您的意见滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤YESorNO?BCL2+本病例形态和免疫表型特点本病例形态和免疫表型特点“滤泡滤泡”增生，大小不一，背靠背，无增生，大小不一，背靠背，无“星空现象星空现象”肿瘤细胞小，非常一致性，滤泡间与内一致肿瘤细胞小，非常一致
76、性，滤泡间与内一致中心母细胞成簇分布中心母细胞成簇分布（FL-2级标准：级标准：6-15/HPF）表达全表达全B细胞抗原细胞抗原表达表达BCL-2 CD10CD10肿瘤性小细胞肿瘤性小细胞肿瘤性小细胞肿瘤性小细胞- -，残留滤泡中心细胞残留滤泡中心细胞残留滤泡中心细胞残留滤泡中心细胞+ + BCL6BCL6肿瘤性小细胞肿瘤性小细胞肿瘤性小细胞肿瘤性小细胞- -，残留滤泡中心细胞残留滤泡中心细胞残留滤泡中心细胞残留滤泡中心细胞+ + 结节内结节内结节内结节内CD21CD21网与网与网与网与CD10+CD10+细胞相一致斑块状细胞相一致斑块状细胞相一致斑块状细胞相一致斑块状关键关键形态学与免疫标记
77、判读形态学与免疫标记判读1.1.滤泡样结构滤泡样结构滤泡样结构滤泡样结构：是肿瘤还是残留？：是肿瘤还是残留？：是肿瘤还是残留？：是肿瘤还是残留？2.2.肿瘤细胞小而单一肿瘤细胞小而单一肿瘤细胞小而单一肿瘤细胞小而单一：来源？来源？来源？来源？3.3.有无肿瘤性有无肿瘤性有无肿瘤性有无肿瘤性“中心母细胞中心母细胞中心母细胞中心母细胞”：判断和分级：判断和分级：判断和分级：判断和分级4.4.BCL-2+ BCL-2+ BCL-2+ BCL-2+ 细胞性质判断？细胞性质判断？细胞性质判断？细胞性质判断？5.5.CD10/BCL6+CD10/BCL6+CD10/BCL6+CD10/BCL6+细胞与细胞
78、与细胞与细胞与BCL2+BCL2+BCL2+BCL2+细胞是否一致细胞是否一致细胞是否一致细胞是否一致？6.6.滤泡树突网是否完整滤泡树突网是否完整滤泡树突网是否完整滤泡树突网是否完整？结节间结节间CD10-结节内结节内CD10+结节内结节内BCL2+结节间结节间BCL-2+CD21CD10CD21BCL-2免疫组化BCL2 BCL6 CD10 CD21判读结节内结节内结节外结节外判定判定BCL2弥漫弥漫+BCL6-/+；斑片状斑片状-结节内结节内结节内结节内/ /外外外外 =+=+- -CD10-/+；斑片状斑片状-结节内结节内结节内结节内/ /外外外外 =+=+- -CD21斑片状树突网斑
79、片状树突网-与与BCL6+/CD10+细胞细胞分布相一致性分布相一致性结节内淋巴细胞结节内淋巴细胞1）CD20+BCL-2+CD10-BCL6-（非生发中心非生发中心B淋巴细胞淋巴细胞-肿瘤细胞）肿瘤细胞）2）CD20+BCL6+CD10+在滤泡树突网内（生发中心残留在滤泡树突网内（生发中心残留B细胞细胞-非肿瘤细胞）非肿瘤细胞）结论：边缘区肿瘤细胞侵入反应性增生的淋巴滤泡，滤泡广泛结论：边缘区肿瘤细胞侵入反应性增生的淋巴滤泡，滤泡广泛“殖民化殖民化”滤泡性淋巴瘤与黏膜相关淋巴瘤免疫表型鉴别滤泡性淋巴瘤与黏膜相关淋巴瘤免疫表型鉴别CD20CD10BCL6BCL2CD21+网网滤泡性淋巴瘤滤泡性
80、淋巴瘤+扩展扩展黏膜相关淋巴瘤黏膜相关淋巴瘤+-+破坏破坏本病例本病例+-+破坏破坏高级别滤泡性淋巴瘤高级别滤泡性淋巴瘤G3、和儿童滤泡性淋巴瘤、和儿童滤泡性淋巴瘤BCL往往为阴性。往往为阴性。最后病理诊断最后病理诊断 升结肠、横结肠病变活检：升结肠、横结肠病变活检：黏膜相关淋巴瘤，具有假滤泡性淋黏膜相关淋巴瘤，具有假滤泡性淋巴瘤特征。巴瘤特征。结合肠镜检查特征：结合肠镜检查特征：符合符合淋巴瘤性息肉病淋巴瘤性息肉病-黏膜相关淋巴瘤型黏膜相关淋巴瘤型CD10CD21BCL-2请提问请提问？RJH2010-14869胃淋巴滤泡旺炽性增生性病变胃淋巴滤泡旺炽性增生性病变AE1/AE3您的诊断您的诊
81、断1.1.滤泡性淋巴瘤？滤泡性淋巴瘤？2.2.黏膜相关淋巴瘤？黏膜相关淋巴瘤？3.3.淋巴滤泡性胃病？淋巴滤泡性胃病？4.4.其他？其他？CD20CD79aBCL-2BCL-6CD10Ki-67正确诊断正确诊断1.1.滤泡型淋巴瘤滤泡型淋巴瘤 X2.2.黏膜相关淋巴瘤黏膜相关淋巴瘤 3.3.淋巴滤泡性胃病淋巴滤泡性胃病 X4.4.其他？其他？ X边缘区淋巴瘤新标记边缘区淋巴瘤新标记IRTA1T-betProf.SteinProf.Stein会诊病例，要求确定是否滤泡性淋巴瘤会诊病例，要求确定是否滤泡性淋巴瘤会诊病例，要求确定是否滤泡性淋巴瘤会诊病例，要求确定是否滤泡性淋巴瘤会诊病例，要求确定是
82、否滤泡性淋巴瘤会诊病例，要求确定是否滤泡性淋巴瘤会诊病例，要求确定是否滤泡性淋巴瘤会诊病例，要求确定是否滤泡性淋巴瘤会诊病例，要求确定是否滤泡性淋巴瘤会诊病例，要求确定是否滤泡性淋巴瘤会诊病例，要求确定是否滤泡性淋巴瘤会诊病例，要求确定是否滤泡性淋巴瘤IHC：IRTA1+CD10-BCL6-诊断：淋巴结边缘区淋巴瘤诊断：淋巴结边缘区淋巴瘤伴有广泛的滤泡殖民化伴有广泛的滤泡殖民化Prof.Stein会诊病例：要求明确滤泡样增生良性还是恶性会诊病例：要求明确滤泡样增生良性还是恶性形态学非常类似于滤泡性淋巴瘤的形态学非常类似于滤泡性淋巴瘤的淋巴结边缘区淋巴瘤淋巴结边缘区淋巴瘤最新文献报道最新文献报道
83、最新文献报道最新文献报道您是否有类似的病例分享您是否有类似的病例分享一组具有滤泡生长方式而无一组具有滤泡生长方式而无BCL2易位的易位的淋巴结低级别淋巴结低级别B-细胞淋巴瘤表现出暗示细胞淋巴瘤表现出暗示NMZL特征特征A-F病例病例-1A:滤泡性淋巴瘤样背靠背滤泡性淋巴瘤样背靠背B:HE中倍示细胞小而均一中倍示细胞小而均一C:BCL-2残留中心细胞不表达残留中心细胞不表达D:ki-67示生发中心细胞被冲散示生发中心细胞被冲散E:CD10示残留的生发中心细胞示残留的生发中心细胞F:高倍高倍CD10G-J病例病例-2G滤泡样生长方式滤泡样生长方式HBCL2-IKi-67JBCL6无无无无BCL2
84、BCL2易位的滤泡形态特征易位的滤泡形态特征易位的滤泡形态特征易位的滤泡形态特征残留的淋巴滤残留的淋巴滤泡内中心母细泡内中心母细胞不表达胞不表达BCL2CD10CD21BCL-2请提问请提问？分享病例分享病例-5上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科2016-8-192016-8-19血液科血液科血液科血液科 MDTMDTIgG4RDDiagnosisandDifferentialDXMultcentricCastlemanDisease,Plasmcytic-VariantLymphom
85、aswithIgG4raisedIgG4RDprogresstoLymphomas会诊病例，临床医生要求病理科明确会诊病例，临床医生要求病理科明确会诊病例，临床医生要求病理科明确会诊病例，临床医生要求病理科明确 是是是是IgG4RDIgG4RD还是还是还是还是 MCDMCD？2012-6平湖市第一人民医院2012-8上海华山医院2012-10嘉兴市第一医院2012-1113-1上海仁济医院门诊随访2013-2上海仁济医院风湿免疫科2013-2上海中山医院2013-316-5上海仁济医院激素治疗和随访2016-5嘉兴市第一医院2016-7上海瑞金医院皮肤科2016-8-16上海瑞金医院血液科20
86、12.6 - 2016.8 2012.6 - 2016.8 诊疗经历诊疗经历2012-10-6嘉兴市第一医院淋巴结B超：示双侧腋下淋巴结肿大，左侧较大约7*22mm,右侧较大为10*27mm，双侧颈部及腹股沟未见淋巴结肿大。甲状腺未见明显肿大及占位。外周血管超声：双侧肾动脉、双侧颈动脉、双侧下肢动脉均未见异常。腹部超声：双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常，残余尿0ml。心脏超声：未见明显异常胸部+上腹部CT平扫+增强：胸部CT未见明显异常，肝小囊肿，肝门部多发淋巴结肿大，脾肿大，腹膜后及腹腔见淋巴结肿大影像学检查影像学检查2016-5-31嘉兴市第一医院B超示双侧颈部，锁骨上、腋下、腹股沟
87、区淋巴结肿大，双侧腮腺周围及内部淋巴结数枚，双侧颌下腺回声不均匀，甲状腺未见明显肿大及占位。心超示轻度三尖瓣反流胸部及上腹部CT示“右肺多发小结节，两侧腋窝、纵膈、贲门旁、腹膜后多发肿大淋巴结，胆囊小结石，附见双肾周围渗出。肌电图肌肉未见明显异常；双侧正中、右侧腓总神经运动传导波幅偏低，双侧正中神经感觉传导速度减慢，余未见异常2016-7-13瑞金医院心脏超声：轻度三尖瓣关闭不全上腹部CT示“脾脏饱满，小网膜区及腹膜后多发稍大淋巴结，”胸部CT示“纵膈内及双侧腋窝多发增大伴异常强化淋巴结，双肺纹理增多模糊，双肺下叶胸膜下弧形模糊影，拟炎症改变，右肺下叶结节”实验室主要检查结果病程中患者IgG，
88、IgG4的变化情况1 1 1 1）2012-102012-102012-102012-10上海华山医院第一次骨髓活检：上海华山医院第一次骨髓活检：上海华山医院第一次骨髓活检：上海华山医院第一次骨髓活检：2 2 2 2）2016-6 2016-6 2016-6 2016-6 嘉兴市第一医院第二次骨髓活检。嘉兴市第一医院第二次骨髓活检。嘉兴市第一医院第二次骨髓活检。嘉兴市第一医院第二次骨髓活检。 病理示病理示病理示病理示: : : : 造血组织增生程度正常范围骨髓象。造血组织增生程度正常范围骨髓象。造血组织增生程度正常范围骨髓象。造血组织增生程度正常范围骨髓象。 （备注：因为骨髓组织破碎和稀释仅供
89、考）。（备注：因为骨髓组织破碎和稀释仅供考）。（备注：因为骨髓组织破碎和稀释仅供考）。（备注：因为骨髓组织破碎和稀释仅供考）。3 3 3 3）骨髓细胞学检查：幼浆细胞占）骨髓细胞学检查：幼浆细胞占）骨髓细胞学检查：幼浆细胞占）骨髓细胞学检查：幼浆细胞占3%3%3%3%。4 4 4 4）白血病免疫分型结果提示低）白血病免疫分型结果提示低）白血病免疫分型结果提示低）白血病免疫分型结果提示低CD45CD45CD45CD45表达表达表达表达, , , , 低低低低SSSSSSSS 原始细胞群原始细胞群原始细胞群原始细胞群1.1%1.1%1.1%1.1%，CD38CD38CD38CD38高表达细胞群占高
90、表达细胞群占高表达细胞群占高表达细胞群占0.5%0.5%0.5%0.5%。骨髓涂片和活检骨髓涂片和活检主要治疗主要治疗情况情况2013-2仁济医院诊断IgG4相关性疾病，1）泼尼松龙8#q.d，两个月后激素减量至4#q.d，持续至今。2）双嘧达莫，每日两次，每日两粒；3）奥美拉唑，每日一次，每次一粒。4）2013年注2瓶白蛋白,2016-67月注15瓶白蛋白5）2016-7瑞金医院皮肤科建议生物治疗和口服反应停，但患者未遵医嘱。骨髓涂片检查2016.8.172016.8.17骨髓象：血液科血液细胞室骨髓象：血液科血液细胞室 熊树敏教授提供熊树敏教授提供1.1.粒红巨三系均明显增生活跃粒红巨三系
91、均明显增生活跃2.2.成熟红细胞可见缗钱状排列成熟红细胞可见缗钱状排列3.3.髓片浆细胞占髓片浆细胞占5.5%5.5%，4.4.见形态异常浆细胞见形态异常浆细胞5.5.可见噬血组织细胞可见噬血组织细胞骨髓涂片细胞学骨髓涂片细胞学淋巴结活检病理诊断淋巴结活检病理诊断20122012年嘉兴市第一医院第一次年嘉兴市第一医院第一次腋下淋巴结活检：腋下淋巴结活检： 2013-52013-5上海中山医院病理科会诊：上海中山医院病理科会诊：淋巴结淋巴组织淋巴结淋巴组织淋巴结淋巴组织淋巴结淋巴组织增生伴滤泡区间大量浆细胞浸润，结合临床病史及免疫组增生伴滤泡区间大量浆细胞浸润，结合临床病史及免疫组增生伴滤泡区间
92、大量浆细胞浸润，结合临床病史及免疫组增生伴滤泡区间大量浆细胞浸润，结合临床病史及免疫组化结果首先化结果首先化结果首先化结果首先考虑考虑IgG4IgG4相关淋巴结病变相关淋巴结病变。 2016-52016-5嘉兴市第一医院第二次嘉兴市第一医院第二次腋下淋巴结活检：腋下淋巴结活检：IgG4相关性疾病？多中心Castleman病？临床初步诊断临床初步诊断2016-8-18am病理医生发言病理医生发言本病例临床特点本病例临床特点1.男性，男性，53岁。病程岁。病程4年。年。2.糖尿病，甲减、糖尿病，甲减、3.淋巴结肿大、脾肿大、皮疹淋巴结肿大、脾肿大、皮疹4.难治性贫血、低白蛋白血症难治性贫血、低白蛋
93、白血症5.多克隆多克隆球蛋白升高、高球蛋白升高、高IgG46.淋巴结二次活检：诊断淋巴结二次活检：诊断“IgG4相关疾病相关疾病”7.7.皮质激素治疗无明显疗效，皮质激素治疗无明显疗效，皮质激素治疗无明显疗效，皮质激素治疗无明显疗效，强的松强的松20mg/天天8.疾病进行性发展疾病进行性发展临床要求病理科明确诊断临床要求病理科明确诊断淋巴结活检病理复片淋巴结活检病理复片嘉兴第一人民医院嘉兴第一人民医院2012-21228第一次淋巴结活检第一次淋巴结活检嘉兴第一人民医院嘉兴第一人民医院2012-21228淋巴结活检淋巴结活检CD20CD20CD20CD79aCD79aCD3CD3CD3CD3CD
94、32012第一次淋巴结活检病理诊断第一次淋巴结活检病理诊断1.CastLeman病，浆细胞型？病，浆细胞型？2.IgG4相关淋巴结病？相关淋巴结病？3.3.淋巴结反应性增生？淋巴结反应性增生？2016-5第二次淋巴结活检第二次淋巴结活检嘉兴第一人民医院嘉兴第一人民医院2016第一、第二次淋巴结活检第一、第二次淋巴结活检与正常淋巴结比较与正常淋巴结比较嘉兴第一人民医院嘉兴第一人民医院嘉兴第一人民医院嘉兴第一人民医院2012-212282012-21228淋巴结活检淋巴结活检淋巴结活检淋巴结活检嘉兴第一人民医院嘉兴第一人民医院2016-淋巴结活检淋巴结活检患者淋巴结髓索与正常比较患者淋巴结髓索与正
95、常比较CD20/CD79aCD138CD3CD3CD3患者副皮质区患者副皮质区CD3标记与正常比较标记与正常比较CD4/CD8IgG4/IgG=10-20%IgG4IgGIgG4/IgGIgG4/IgGKappa/Lambda淋巴结浆细胞增生性病变淋巴结浆细胞增生性病变轻链非限制性表达轻链非限制性表达病理鉴别诊断病理鉴别诊断IgG4相关淋巴结病？相关淋巴结病？浆细胞增生浆细胞增生/浆细胞瘤？浆细胞瘤？黏膜相关淋巴瘤？黏膜相关淋巴瘤？多中心多中心Castleman病？病？IgG4相关淋巴结病与多中心相关淋巴结病与多中心Castleman病鉴别诊断表病鉴别诊断表IgG4相关淋巴结病相关淋巴结病*多
96、中心多中心Castleman病病血浆血浆IgG4水平水平138mg/dl138mg/dl+-/+IgG4+浆细胞浆细胞50/HPF+-/+IgG4:IgG40%+-其它器官其它器官IgG4RD病理改变病理改变+*-浆细胞型浆细胞型CD样病理改变样病理改变+非非CD形态改变形态改变滤泡增生、滤泡增生、PTGC*滤泡间区扩张、滤泡间区扩张、纤维化纤维化组织细胞增生组织细胞增生-+血液系统并发症血液系统并发症贫血贫血低白蛋白血症低白蛋白血症低胆固醇血症低胆固醇血症低血小板血症低血小板血症-+血浆血浆IL6升高升高-+*80%IgG4相关硬化性疾病患者有淋巴结病相关硬化性疾病患者有淋巴结病；*PTGC
97、生发中心进行性转化生发中心进行性转化IgG4相关淋巴结病鉴别诊断病种病种滤泡滤泡增生增生滤泡间滤泡间扩张扩张滤泡内滤泡内浆细胞浆细胞滤泡间滤泡间浆细胞浆细胞PTGC纤维化纤维化/硬化硬化评论评论IgG4相关淋巴结病相关淋巴结病+/-+/-+老年人老年人典型滤泡增生典型滤泡增生+-/+-/+-病因广病因广典型典型PTGC+-/+-+-年轻人年轻人典型滤泡间典型滤泡间/副副皮质增生皮质增生-/+-/+病因广，部病因广，部分病毒感染分病毒感染浆细胞性疾病浆细胞性疾病+*+-+-/+1/2病人病人Lambda单克隆单克隆CD透明血管型透明血管型-+-+FDC增生增生不良不良淋巴结浆细胞瘤淋巴结浆细胞瘤
98、-+-+-/+结节状结节状浆细胞浆细胞IgA+多多瑞金医院瑞金医院病理病理会诊意见会诊意见20162016年年5 5月月1 1 1 1）左髂前上棘骨髓穿刺活检：骨髓明显抽空现）左髂前上棘骨髓穿刺活检：骨髓明显抽空现）左髂前上棘骨髓穿刺活检：骨髓明显抽空现）左髂前上棘骨髓穿刺活检：骨髓明显抽空现象，造血细胞减少，粒红细胞比为象，造血细胞减少，粒红细胞比为象，造血细胞减少，粒红细胞比为象，造血细胞减少，粒红细胞比为3 3 3 3：1 1 1 1，粒系，粒系，粒系，粒系成熟障碍，巨核细胞成熟障碍，巨核细胞成熟障碍，巨核细胞成熟障碍，巨核细胞1-2/HPF, 1-2/HPF, 1-2/HPF, 1-2
99、/HPF, 浆细胞明显增生，浆细胞明显增生，浆细胞明显增生，浆细胞明显增生，小灶分布，未见浆母细胞。骨髓活检符合浆细小灶分布，未见浆母细胞。骨髓活检符合浆细小灶分布，未见浆母细胞。骨髓活检符合浆细小灶分布，未见浆母细胞。骨髓活检符合浆细胞增生，伴再生低下。胞增生，伴再生低下。胞增生，伴再生低下。胞增生，伴再生低下。2 2 2 2）腋下淋巴结活检：多中心）腋下淋巴结活检：多中心）腋下淋巴结活检：多中心）腋下淋巴结活检：多中心 CastlemanCastlemanCastlemanCastleman病，浆病，浆病，浆病，浆细胞型。浆细胞高度增生，细胞型。浆细胞高度增生，细胞型。浆细胞高度增生，细胞
100、型。浆细胞高度增生，Kappa : Lambda Kappa : Lambda Kappa : Lambda Kappa : Lambda 60%/40%,60%/40%,60%/40%,60%/40%,”IgG4IgG4IgG4IgG4：IgG =10-15%IgG =10-15%IgG =10-15%IgG =10-15%。请临床考虑。请临床考虑。请临床考虑。请临床考虑POEMSPOEMSPOEMSPOEMS综合症综合症综合症综合症备注：会诊病理切片备注：会诊病理切片备注：会诊病理切片备注：会诊病理切片 嘉兴第一人民医院嘉兴第一人民医院嘉兴第一人民医院嘉兴第一人民医院: : : : 201
101、2-2012-2016-2016-建议临床考虑建议临床考虑POEMS综合症综合症POEMS综合症综合症诊断标准诊断标准主要标准主要标准1.多神经病（典型为脱髓鞘病变）多神经病（典型为脱髓鞘病变）2.单克隆浆细胞增生性疾病（几乎均为单克隆浆细胞增生性疾病（几乎均为lambda)其它主要标准3.Castleman 病 4.硬化性骨病变5.血管内皮生长因子升高次要标准6.器官肿大（脾肿大、肝肿大、或淋巴结肿大）7.血管外液体量过载（水肿、腹膜渗出，或腹水）8.内分泌病（肾上腺，甲状腺，垂体，性腺，甲状旁腺，胰腺）9.皮肤改变（高色素症、毛囊增生，小球状血管 plethora, acrocyanosi
102、s,flushing, white nails) 10.视乳头水肿其它症状和体征Digital clubbing, 体重减轻，Hyperhidrosis, 肺动脉高压/限制性肺病，栓塞性体质，维生素B12降低患者血清免疫学检查结果患者血清免疫学检查结果白介素白介素-1-155pg/mLpg/mL ( (参考值参考值5pg/mL)5pg/mL)白介素白介素-2-2受体受体 20572057 U/mLU/mL ( (参考值参考值223-710U/mL)223-710U/mL)白介素白介素-6-636.1036.10 pg/mLpg/mL ( (参考值参考值3.4pg/mL)3.4pg/mL)白介素
103、白介素-8-829.5029.50pg/mLpg/mL ( (参考值参考值62pg/mL)62pg/mL)白介素白介素-10-105pg5pg/mL/mL ( (参考值参考值9.1pg/mL)9.1pg/mL)TNF13.30TNF13.30pg/mlpg/ml（参考值（参考值8.1pg/ml8.1pg/ml）2016-8-18瑞金医院检验科报告小结小结1.1.临床多系统病变，符合临床多系统病变，符合临床多系统病变，符合临床多系统病变，符合POMESPOMES综合征综合征综合征综合征2.2.血浆血浆血浆血浆IgG4IgG4增高增高增高增高, ,但是：但是：但是：但是：IgG4/IgG40%Ig
104、G4/IgG40%3.3.血浆血浆血浆血浆IL6IL6增高，增高，增高，增高，MCDMCD特征特征特征特征4.4.激素治疗无效，不符合激素治疗无效，不符合激素治疗无效，不符合激素治疗无效，不符合IgG4RDIgG4RD5.5.形态学符合形态学符合形态学符合形态学符合CastlemanCastleman病病病病6.6.要点：要点：要点：要点：IgG4RDIgG4RD良性病变；良性病变；良性病变；良性病变；MCDMCD交界性病变交界性病变交界性病变交界性病变血液科王振义院士血液科王振义院士总结总结ZRheumatol.2016Jul18.TreatmentofIgG4-relateddisease
105、:Currentandfutureapproaches.ClinExpImmunol.2015Aug;181(2):191-206.ImmunologyofIgG4-relateddisease.NatRevRheumatol.2014Mar;10(3):148-59.MechanismsandassessmentofIgG4-relateddisease:lessonsfortherheumatologistMayoClinProc.2015Jul;90(7):927-39.AutoimmunRev.2015Oct;14(10):914-22.ThechangingfacesofIgG4-r
106、elateddisease:Clinicalmanifestationsandpathogenesis.TherClinRiskManag.2016Feb15;12:189-99.IgG4-relateddisease:currentchallengesandfutureprospects.AmJHematol.2014Oct;89(10):999-1009.Single,multipleLancetHaematol.2016Apr;3(4):e163-75.IdiopathicmulticentricCastlemansdisease:asystematicliteraturereview.
107、LancetHaematol.2016Apr;3(4):e163-75.IdiopathicmulticentricCastlemansdisease:asystematicliteraturereview.LiuAYAmJHematol.2012Nov;87(11):997-1002.TheclinicalspectrumofCastlemansdisease.BonemarrowmanifestationsinmulticentricCastlemandisease轻链非限制性浆细胞增生轻链非限制性浆细胞增生轻链非限制性浆细胞增生轻链非限制性浆细胞增生 2121例例例例轻链限制性浆细胞增生
108、轻链限制性浆细胞增生轻链限制性浆细胞增生轻链限制性浆细胞增生 22例例例例嗜血细胞嗜血细胞嗜血细胞嗜血细胞5 5例例例例MedMolMorphol.2016Jul20.ImmunohistochemicalanalysisofIgAexpressiondifferentiatesIgG4-relateddiseasefromplasmacell-typeCastlemandisease.MayoClinProc.2015Jul;90(7):927-39.DiagnosticApproachtotheComplexityofIgG4-RelatedDisease.siltuximab是一种白介素
109、是一种白介素-6(IL-6)拮抗剂，适用为有多中心拮抗剂，适用为有多中心Castleman氏病氏病(MCD请提问？请提问？IgG4RelatedDisease诊断与鉴别诊断与鉴别诊断与鉴别诊断与鉴别疑难罕见病例病理讨论疑难罕见病例病理讨论2016-5-268am1）IgG4相关疾病的病理诊断相关疾病的病理诊断2）孤立性颈部孤立性颈部IgG4+淋巴结病淋巴结病3）反应性淋巴结反应性淋巴结反应性淋巴结反应性淋巴结IgG4+IgG4+浆细胞增多浆细胞增多浆细胞增多浆细胞增多4）IgG4增高与淋巴瘤增高与淋巴瘤讨论主要内容讨论主要内容病例病例-12015-15934 男，男，66岁。影像学癌？胰十二指
110、肠切除岁。影像学癌？胰十二指肠切除病理诊断：自身免疫性胰腺炎病理诊断：自身免疫性胰腺炎,1型型病例病例-22013-36637 男，男，55岁。浆细胞瘤？腋窝淋巴结穿刺活检岁。浆细胞瘤？腋窝淋巴结穿刺活检病理诊断：病理诊断：IgG4相关淋巴结病相关淋巴结病病例病例-32016-20414 女，女，43岁。岁。IgG4升高，升高，IgG4RD?淋巴结活检淋巴结活检病理诊断：淋巴结边缘区淋巴瘤病理诊断：淋巴结边缘区淋巴瘤IgG4RD历史回顾历史回顾2001年年NEnglJMed2001;344:732-738.HamanoH,etal. High serum IgG4 concentrations
111、 in patientswith sclerosing pancreatitis.目前归类：目前归类：“自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎1型（伴血清型（伴血清IgG4升高）升高）”胰腺病理特征：富于胰腺病理特征：富于IgG4+浆细胞的淋巴浆细胞浸润，炎症浆细胞的淋巴浆细胞浸润，炎症纤维化病纤维化病变，闭塞性静脉炎。相似病变可同步或非同步发生于其它部位变，闭塞性静脉炎。相似病变可同步或非同步发生于其它部位/器官。器官。自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎2型特点型特点：1）中性粒细胞浸润；）中性粒细胞浸润；2）上皮样细胞肉芽肿（偶尔）上皮样细胞肉芽肿（偶尔）IgG4RD累及器官累及器官/部位部位文献
112、报导几乎囊括各器官系统文献报导几乎囊括各器官系统文献报导几乎囊括各器官系统文献报导几乎囊括各器官系统/ /部位部位部位部位包括：包括：包括：包括：胆管系统、涎腺、眼周组织、肾、肺、主动脉、胆管系统、涎腺、眼周组织、肾、肺、主动脉、胆管系统、涎腺、眼周组织、肾、肺、主动脉、胆管系统、涎腺、眼周组织、肾、肺、主动脉、淋巴结、脑膜、乳腺、前列腺、甲状腺、心包、皮肤。淋巴结、脑膜、乳腺、前列腺、甲状腺、心包、皮肤。淋巴结、脑膜、乳腺、前列腺、甲状腺、心包、皮肤。淋巴结、脑膜、乳腺、前列腺、甲状腺、心包、皮肤。所有器官病理变化相似，像结节病一样，一种形态相所有器官病理变化相似，像结节病一样，一种形态相所
113、有器官病理变化相似，像结节病一样，一种形态相所有器官病理变化相似，像结节病一样，一种形态相同，可累及多个器官的疾病同，可累及多个器官的疾病同，可累及多个器官的疾病同，可累及多个器官的疾病- -新病种新病种新病种新病种 IgG4RDIgG4RD宣告诞生。宣告诞生。宣告诞生。宣告诞生。自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎1型型 IgG4相关相关2型型 IgG4无关无关20112011年在美国麻省波士顿，国际上年在美国麻省波士顿，国际上年在美国麻省波士顿，国际上年在美国麻省波士顿，国际上 3535位位位位IgG4IgG4专家进行专题专家进行专题专家进行专题专家进行专题研讨、达成共识；于会专家分别叙述经验
114、、分享研究成果、研讨、达成共识；于会专家分别叙述经验、分享研究成果、研讨、达成共识；于会专家分别叙述经验、分享研究成果、研讨、达成共识；于会专家分别叙述经验、分享研究成果、规范了诊断标准、提出今后新诊断器官规范了诊断标准、提出今后新诊断器官规范了诊断标准、提出今后新诊断器官规范了诊断标准、提出今后新诊断器官/ /部位最低标准。部位最低标准。部位最低标准。部位最低标准。会议上肯定了日本学者对会议上肯定了日本学者对会议上肯定了日本学者对会议上肯定了日本学者对 IgG4RDIgG4RD进行的早期开拓性研究进行的早期开拓性研究进行的早期开拓性研究进行的早期开拓性研究 。IgG4RD2011年年波士顿共
115、识波士顿共识DeshpandeV,ZenY,ChanJCK.Etal.ConsensusstatementonthepathologyofIgG4-relateddisease.ModernPathology2012;25:1181-1192IgG4RD临床病理特征临床病理特征三大组织病理学特点三大组织病理学特点1）高密度淋巴浆细胞浸润）高密度淋巴浆细胞浸润2）纤维化，）纤维化，至少局部梭形细胞席纹状排列至少局部梭形细胞席纹状排列3）闭塞性静脉炎）闭塞性静脉炎（Obliterativephlebitis)免疫组化：免疫组化：IgG4+浆细胞数量显著增多浆细胞数量显著增多 标准：标准： IgG4
116、+浆细胞数浆细胞数 50/HPF, IgG4:IgG40%（50%）血浆血浆IgG4浓度明显增高浓度明显增高138mg/dl138mg/dl注意：病理学典型病例注意：病理学典型病例40%血浆血浆IgG4正常正常其它改变：闭塞静脉炎、嗜酸细胞增多其它改变：闭塞静脉炎、嗜酸细胞增多致密淋巴浆细胞浸润致密淋巴浆细胞浸润大量浆细胞大量浆细胞席纹状纤维化席纹状纤维化闭塞性静脉炎闭塞性静脉炎弹力纤维染色显示闭塞的静脉弹力纤维染色显示闭塞的静脉静脉管壁炎细胞浸润，管腔未闭塞静脉管壁炎细胞浸润，管腔未闭塞IgG4相关泪腺炎相关泪腺炎IgGIgG4IgG4:IgG80%80%特定器官特定器官IgG4RD形态学变
117、异形态学变异炎症炎症纤维化纤维化静脉炎静脉炎其它其它泪腺泪腺无独特性无独特性典型席纹状少典型席纹状少胶原纤维化多胶原纤维化多有些无闭塞有些无闭塞唾腺唾腺明显滤泡增生明显滤泡增生淋巴结淋巴结无独特性无独特性仅炎性假瘤型仅炎性假瘤型多数无多数无5种亚型种亚型*肺肺肺泡腔或炎症中肺泡腔或炎症中中性粒细胞小灶中性粒细胞小灶有时无席纹状有时无席纹状尤其非实体性尤其非实体性间质性病变间质性病变无独特性无独特性肾脏肾脏无独特性无独特性无独特性无独特性闭塞性静脉炎少闭塞性静脉炎少见见尤其穿刺尤其穿刺* MCDMCD样样样样, , 滤泡增生滤泡增生滤泡增生滤泡增生, , 滤泡间区扩张滤泡间区扩张滤泡间区扩张滤泡
118、间区扩张, , PTGC,PTGC, 炎性假瘤样炎性假瘤样炎性假瘤样炎性假瘤样新诊断器官新诊断器官/部位部位IgG4RD最低标准最低标准1）特征性病理改变伴特征性病理改变伴IgG4+浆细胞浆细胞和和IgG4/IgG2）血浆高浓度血浆高浓度IgG43）糖皮质激素治疗有效糖皮质激素治疗有效4）与与IgG4RD相符合的其它器官相符合的其它器官/部位累及部位累及病理是建立诊断基础，病理是建立诊断基础，病理是建立诊断基础，病理是建立诊断基础， 但不能单独确立新的但不能单独确立新的但不能单独确立新的但不能单独确立新的 IgG4RDIgG4RDIgG4相关淋巴结病形态学相关淋巴结病形态学1）滤泡增生型）滤泡
119、增生型2）滤泡间扩展型）滤泡间扩展型3）Castleman病样（浆细胞型）病样（浆细胞型）4）生发中心进行性转化型）生发中心进行性转化型5）炎性假瘤样）炎性假瘤样IgG4RD是多部位是多部位/器官病变器官病变是否存在孤立性病变是否存在孤立性病变？颈部原发性局限性颈部原发性局限性IgG4相关相关淋巴结病淋巴结病形态学非常类似于形态学非常类似于IL6相关相关MCD病理诊断的困惑？病理诊断的困惑？病理诊断病理诊断颈部原发性孤立性颈部原发性孤立性IgG4相关淋巴结病，相关淋巴结病，MCD样样淋巴结出现淋巴结出现IgG4+浆细胞浆细胞能否诊断能否诊断IgG4RD？孤立性反应性淋巴结病孤立性反应性淋巴结病
120、出现大量出现大量IgG4+浆细胞浆细胞能否诊断能否诊断IgG4相关淋巴结病？相关淋巴结病？在孤立性反应性淋巴结病中出现丰富的在孤立性反应性淋巴结病中出现丰富的IgG4+浆细胞不是诊断浆细胞不是诊断IgG4RD的指针的指针孤立性反应性淋巴结病孤立性反应性淋巴结病出现大量出现大量IgG4+浆细胞浆细胞能否诊断能否诊断IgG4相关淋巴结病？相关淋巴结病？No! No! No!淋巴造血系统肿瘤淋巴造血系统肿瘤IgG4会增高吗会增高吗?浆细胞瘤浆细胞瘤边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤AITLFL文献有少数病例报道文献有少数病例报道MZL表达表达IgG4，如眼球附件、硬脑膜。如眼球附件、硬脑膜。作作者者研研究究了
121、了169例例不不同同部部位位的的MZL，发发现现120非非皮皮肤肤MZL中中仅仅一一例例表表达达IgG4，但是但是49例皮肤例皮肤MZL中中19例表达例表达IgG4（19/4939%）。皮皮肤肤MZL-IgG4+与与IgG4-病病例例形形态态学学无无区区别别；临临床床上上无无前前体体性性系系统统性性IgG4相相关关性性疾疾病病；反反应应性性T和和CD4/CD8比比、FOXP3、PD1均均无无区区别别。说说明明皮皮肤肤MZL伴伴IgG4+浆细胞分化是由局部因素驱动。浆细胞分化是由局部因素驱动。这非常重要，因为皮肤这非常重要，因为皮肤MZL很少扩展到其它部位，预后非常好。很少扩展到其它部位，预后非
122、常好。MZL-IgG4+也是诊断皮肤原发性也是诊断皮肤原发性MZL很有用的指标。很有用的指标。BrennerIetal.ModernPathology2013;26:1568-1576IgG4RD演进为演进为淋巴瘤淋巴瘤1）绝大多数）绝大多数DLBCL2）个别个别ALCL报道一例报道一例DLBCL+ALCL，文献，文献7例，例，4/7例为例为DLBCL随随IgG4相关自身免疫性胰腺炎和胆囊炎和相关自身免疫性胰腺炎和胆囊炎和DLBCL后发生后发生间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤病理会诊报告病理会诊报告1.淋巴结活检：多中心淋巴结活检：多中心淋巴结活检：多中心淋巴结活检：多中心castlema
123、n病，病，病，病， 浆细胞型。浆细胞型。浆细胞型。浆细胞型。浆细胞高度增生、浆细胞高度增生、浆细胞高度增生、浆细胞高度增生、/=60%/40%=60%/40%；IgG4/IgG=20%IgG4/IgG=20%请临床考虑请临床考虑请临床考虑请临床考虑POEMSPOEMS综合症。综合症。综合症。综合症。2.2.骨髓活检：造血细胞减少；浆细胞增生。骨髓活检：造血细胞减少；浆细胞增生。骨髓活检：造血细胞减少；浆细胞增生。骨髓活检：造血细胞减少；浆细胞增生。Castleman病治疗新方法病治疗新方法针对针对IL6和和IL6受体的生物治疗受体的生物治疗Siltuximab不能手术切除的孤立系不能手术切除的
124、孤立系不能手术切除的孤立系不能手术切除的孤立系CastlemanCastleman病的放射治疗病的放射治疗病的放射治疗病的放射治疗第三部分第三部分WHO2016淋巴瘤分类淋巴瘤分类1）2008-2016期间淋巴瘤研究进展很快期间淋巴瘤研究进展很快2）WHO2016其他肿瘤分类第其他肿瘤分类第4版还未出，版还未出，WHO2016淋巴瘤分类不能出第五版，淋巴瘤分类不能出第五版，只能是只能是WHO2008淋巴瘤分类第四版的淋巴瘤分类第四版的“Update”和和“Revised”淋巴瘤分类历史回顾淋巴瘤分类历史回顾TheLuces/CollinsTheLuces/Collins淋巴瘤分类（美国）淋巴瘤
125、分类（美国）淋巴瘤分类（美国）淋巴瘤分类（美国）TheKiel淋巴瘤分类（德国）淋巴瘤分类（德国）REAL淋巴瘤分类淋巴瘤分类WHO2008淋巴瘤分类淋巴瘤分类-1WHO2008 淋巴瘤分类-2WHO2016淋巴瘤新分类淋巴瘤新分类1.2016WHO分类诊断标准更精确分类诊断标准更精确2.2.预后和预测的重要性预后和预测的重要性生物标记生物标记3.3.监测疾病的进展监测疾病的进展近年快速进展近年快速进展4.4.靶向治疗靶向治疗基因突变的可检测性基因突变的可检测性5.5.免疫治疗免疫治疗 肿瘤微环境肿瘤微环境 ,如如如如 PD1PD1等等等等WHO2016淋巴瘤分类前期工作淋巴瘤分类前期工作淋巴
126、瘤诊断和其相关的研讨会淋巴瘤诊断和其相关的研讨会淋巴瘤诊断和其相关的研讨会淋巴瘤诊断和其相关的研讨会1.1.1.1.临床表现临床表现临床表现临床表现2.2.2.2.体检和影像学检查体检和影像学检查体检和影像学检查体检和影像学检查3.3.3.3.诊断性活检诊断性活检诊断性活检诊断性活检4.4.4.4.形态学评价形态学评价形态学评价形态学评价5.5.PCRPCR分子分析和分子分析和分子分析和分子分析和FISHFISH细胞遗传学分析细胞遗传学分析细胞遗传学分析细胞遗传学分析6.6.6.6.比较基因组杂交（比较基因组杂交（比较基因组杂交（比较基因组杂交（CGH)CGH)7.7.7.7.功能和成瘤途径调
127、节异常功能和成瘤途径调节异常功能和成瘤途径调节异常功能和成瘤途径调节异常8.8.8.8.全基因组测序全基因组测序全基因组测序全基因组测序9.9.9.9.微环境和免疫逃逸微环境和免疫逃逸微环境和免疫逃逸微环境和免疫逃逸10.10.10.10.临床试验和平行诊断检验临床试验和平行诊断检验临床试验和平行诊断检验临床试验和平行诊断检验免疫表型和FISH研讨会WHO2016淋巴瘤分类解读淋巴瘤分类解读新的暂定型新的暂定型B-细胞淋巴瘤实体细胞淋巴瘤实体大大大大B-B-细胞淋巴瘤伴有细胞淋巴瘤伴有细胞淋巴瘤伴有细胞淋巴瘤伴有IRF4IRF4重排重排重排重排MUM-1BCL6新的暂定型新的暂定型B-细胞淋巴
128、瘤实体细胞淋巴瘤实体Burkitt样淋巴瘤伴有样淋巴瘤伴有样淋巴瘤伴有样淋巴瘤伴有11q11q异常异常异常异常CD20Ki-67BCL6高级别高级别B-细胞淋巴瘤细胞学谱系细胞淋巴瘤细胞学谱系伴伴MYC、BCL2和和/或或BCL6重排重排A-BA-B与与与与BurkittBurkitt淋巴瘤非常淋巴瘤非常淋巴瘤非常淋巴瘤非常类似，类似，类似，类似，“ “星空现象星空现象星空现象星空现象” ”CC类似母细胞性，类似母细胞性，类似母细胞性，类似母细胞性，TdT-TdT-DD有大量免疫母细胞有大量免疫母细胞有大量免疫母细胞有大量免疫母细胞高级别高级别B-细胞淋巴瘤诊断方法细胞淋巴瘤诊断方法（A A）
129、ALKALK阴性间变性大细胞淋巴瘤伴有阴性间变性大细胞淋巴瘤伴有阴性间变性大细胞淋巴瘤伴有阴性间变性大细胞淋巴瘤伴有DUSP22DUSP22重排重排重排重排（B B）乳腺种植体相关）乳腺种植体相关）乳腺种植体相关）乳腺种植体相关ALCLALCL（C-DC-D）原发性皮肤）原发性皮肤）原发性皮肤）原发性皮肤CD8+TCD8+T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤外周外周T细胞淋巴瘤进展细胞淋巴瘤进展外周外周T细胞淋巴瘤进展细胞淋巴瘤进展E-F：EATLG-H:皮肤原发性皮肤原发性CD4+小小/中等大小淋巴增生中等大小淋巴增生性疾病性疾病淋巴浆细胞淋巴瘤进展淋巴浆细胞淋巴瘤进展1944年年Ja
130、nGostaWaldenstrom描述巨球蛋白血症描述巨球蛋白血症2013年年 Poulain等；等；Rossi等；等；Trenon和和 Munter等报道等报道新的基因突变新的基因突变MYD88L265P；对对LPL的意义：的意义：诊断，诊断，靶靶标，检测残留残留LPL主要主要鉴别诊断：断：1）IgM骨髓瘤骨髓瘤2）边缘区淋巴瘤伴区淋巴瘤伴浆细胞分化胞分化*如果不能与如果不能与MZL明确明确鉴别，诊断：小断：小细胞淋巴瘤伴胞淋巴瘤伴浆分化分化边缘区淋巴瘤进展边缘区淋巴瘤进展 以往诊断主要依靠形态学以往诊断主要依靠形态学以往诊断主要依靠形态学以往诊断主要依靠形态学 免疫组化无特异标记，需要排除
131、其它小免疫组化无特异标记，需要排除其它小免疫组化无特异标记，需要排除其它小免疫组化无特异标记，需要排除其它小B-B-细胞肿瘤细胞肿瘤细胞肿瘤细胞肿瘤 新的边缘区淋巴细胞潜在抗体新的边缘区淋巴细胞潜在抗体新的边缘区淋巴细胞潜在抗体新的边缘区淋巴细胞潜在抗体11）IRTA1IRTA1 （IgSuperfamilyreceiptTranslocationAssociatedIgSuperfamilyreceiptTranslocationAssociated）22）T-betT-bet（胸腺（胸腺（胸腺（胸腺T1T1细胞特异性细胞特异性细胞特异性细胞特异性T T盒转录因子）盒转录因子）盒转录因子）盒
132、转录因子） 鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：MZLMZL可与可与可与可与FLFL形态相似，形态相似，形态相似，形态相似，但无但无但无但无BCL2BCL2基因突变基因突变基因突变基因突变 IHC/IHC/遗传学特征：遗传学特征：遗传学特征：遗传学特征： IRTA1+/T-bet+BCL6-CD10-BCL2+IRTA1+/T-bet+BCL6-CD10-BCL2+ 无无无无 t t（14;1814;18）（）（）（）（IGH-BCL2IGH-BCL2）易位易位易位易位诊断：诊断：诊断：诊断：“ “结节型边缘区淋巴瘤，伴广泛滤泡结节型边缘区淋巴瘤，伴广泛滤泡结节型边缘区淋巴瘤，伴广泛滤泡结
133、节型边缘区淋巴瘤，伴广泛滤泡 殖民化殖民化殖民化殖民化” ”滤泡性淋巴瘤进展滤泡性淋巴瘤进展 原位滤泡性淋巴瘤原位滤泡性淋巴瘤原位滤泡性淋巴瘤原位滤泡性淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤形成形成形成形成 儿童型滤泡性淋巴瘤儿童型滤泡性淋巴瘤儿童型滤泡性淋巴瘤儿童型滤泡性淋巴瘤发生在儿童和青年人发生在儿童和青年人发生在儿童和青年人发生在儿童和青年人 ，不发生在老年人，不发生在老年人，不发生在老年人，不发生在老年人 滤泡局限增生；预后滤泡局限增生；预后滤泡局限增生；预后滤泡局限增生；预后 非常好。非常好。非常好。非常好。 大大大大B-B-细胞样淋巴瘤，伴有细胞样淋巴瘤，伴有细
134、胞样淋巴瘤，伴有细胞样淋巴瘤，伴有IRF4IRF4重排重排重排重排新版中暂定类型新版中暂定类型新版中暂定类型新版中暂定类型, ,与儿童滤泡性淋巴瘤和与儿童滤泡性淋巴瘤和与儿童滤泡性淋巴瘤和与儿童滤泡性淋巴瘤和DLBCLDLBCL不同不同不同不同 空肠滤泡性淋巴瘤空肠滤泡性淋巴瘤空肠滤泡性淋巴瘤空肠滤泡性淋巴瘤， 局限局限局限局限 在肠道，不扩散在肠道，不扩散在肠道，不扩散在肠道，不扩散 主要成分为弥漫性的滤泡性淋巴瘤伴主要成分为弥漫性的滤泡性淋巴瘤伴主要成分为弥漫性的滤泡性淋巴瘤伴主要成分为弥漫性的滤泡性淋巴瘤伴1p31p3缺失缺失缺失缺失1 1）与某些弥漫性与某些弥漫性与某些弥漫性与某些弥漫
135、性FLFL有关有关有关有关22）无无无无BCL2BCL2重排重排重排重排33）主要为腹股沟区的局部肿块主要为腹股沟区的局部肿块主要为腹股沟区的局部肿块主要为腹股沟区的局部肿块 十二指肠滤泡性淋巴瘤十二指肠滤泡性淋巴瘤形态学、免疫表型、遗传学同淋巴结形态学、免疫表型、遗传学同淋巴结形态学、免疫表型、遗传学同淋巴结形态学、免疫表型、遗传学同淋巴结FLFLCD10+BCL6+BCL2+CD10+BCL6+BCL2+，通常通常通常通常 IgG+IgG+、IgA+;IgA+;小肠病变，小肠病变，小肠病变，小肠病变， 十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠85%85%病例病例病例病例临床：临床：临床：临床： 惰
136、性，局限（惰性，局限（惰性，局限（惰性，局限（I-III-II期）期）期）期）无症状，偶然发现，不典型腹痛；切除能治愈无症状，偶然发现，不典型腹痛；切除能治愈无症状，偶然发现，不典型腹痛；切除能治愈无症状，偶然发现，不典型腹痛；切除能治愈系统性复发罕见系统性复发罕见系统性复发罕见系统性复发罕见推测发病机制：肿瘤细胞的归巢受体抑制了推测发病机制：肿瘤细胞的归巢受体抑制了推测发病机制：肿瘤细胞的归巢受体抑制了推测发病机制：肿瘤细胞的归巢受体抑制了肿瘤细胞播散。可能来源于肿瘤细胞播散。可能来源于肿瘤细胞播散。可能来源于肿瘤细胞播散。可能来源于MALTMALT滤泡细胞滤泡细胞滤泡细胞滤泡细胞滤泡性淋巴
137、瘤演进滤泡性淋巴瘤演进分级分级G1G2G3aG3bDLBCL滤泡树突网滤泡树突网+无中心母细胞中心母细胞15/HPF无中心细胞WHO2008低级别低级别高级别高级别中心细胞中心细胞中心细胞中心细胞/ /中心母细胞中心母细胞中心母细胞中心母细胞中心母细胞中心母细胞套细胞淋巴瘤进展套细胞淋巴瘤进展 原位套细胞淋巴瘤原位套细胞淋巴瘤原位套细胞淋巴瘤原位套细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤形成形成形成形成 经典型经典型经典型经典型 IGHVIGHV无或微小突变，无或微小突变，无或微小突变，无或微小突变，SOX11SOX11多数多数多数多数+，淋巴瘤性淋巴瘤性淋巴瘤性淋巴瘤性，
138、临床侵袭性，临床侵袭性，临床侵袭性，临床侵袭性 罕见型罕见型罕见型罕见型 IGHVIGHV突变，突变，突变，突变，SOX11SOX11-，白血病病性白血病病性白血病病性白血病病性，无淋巴结病变；常累及外周血、骨髓和脾脏无淋巴结病变；常累及外周血、骨髓和脾脏无淋巴结病变；常累及外周血、骨髓和脾脏无淋巴结病变；常累及外周血、骨髓和脾脏临床惰性临床惰性临床惰性临床惰性套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤成熟B细胞肿瘤成成熟熟T细细胞胞肿肿瘤瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤移植后淋巴增生性病变移植后淋巴增生性病变组织细胞组织细胞/树突细胞肿瘤树突细胞肿瘤WHO2016成熟成熟B细胞肿瘤细胞肿瘤慢性淋巴细胞性白血病慢性淋
139、巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤B-细胞前淋巴细胞白血病细胞前淋巴细胞白血病脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤毛细胞白血病毛细胞白血病脾淋巴瘤脾淋巴瘤/白血病，白血病， 不能分类不能分类淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤重链病重链病浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤浆细胞瘤结外边缘区淋巴瘤结外边缘区淋巴瘤-黏膜相关组织（黏膜相关组织（MALTA淋巴瘤）淋巴瘤）皮肤原发性滤泡中心淋巴瘤皮肤原发性滤泡中心淋巴瘤（PrimaryCutaneousfollicularcenterlymphoma）滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤淋巴结边缘区淋巴瘤淋巴结边缘区淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大弥漫性
140、大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤*B-细胞淋巴瘤，不能分类，具有细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和和Burkitt淋巴瘤中间特征淋巴瘤中间特征B-细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤， 不能分类，具有不能分类，具有DLBCL和和cHL中间特征中间特征WHO2016分类分类-侵袭性侵袭性B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤一、弥漫性大一、弥漫性大B-细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，NOS1）富于富于T-细胞细胞/组织细胞大组织细胞大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤2）EBV+弥漫性大弥漫性大 B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤3）DLBCL伴有慢性炎症伴有慢性炎症4）原发性原发性CNS弥漫性大弥漫性大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤二、二、Burkitt淋巴
141、瘤淋巴瘤三三、B-细胞淋巴瘤，不能分类，具有细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和和Burkitt淋巴瘤中间特征淋巴瘤中间特征四、四、B-细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤， 不能分类，具有不能分类，具有DLBCL和和cHL中间特征中间特征五、霍奇金淋巴瘤五、霍奇金淋巴瘤-NLPHL对对THRBCLWHO2016分类，弥漫性大分类，弥漫性大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤弥漫性大弥漫性大B-细胞淋巴瘤，非特指（细胞淋巴瘤，非特指（NOS） 1）富于富于T细胞细胞/组织细胞大组织细胞大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤2）EVB+弥漫性大弥漫性大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤3）弥漫像大弥漫像大B-细胞淋巴瘤伴有慢性炎症细胞淋巴瘤伴
142、有慢性炎症4）原发性中枢神经系统弥漫性大原发性中枢神经系统弥漫性大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤5）原发性睾丸弥漫性大原发性睾丸弥漫性大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤6）原发性原发性CD5+弥漫性大弥漫性大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿原发性纵隔（胸腺）大原发性纵隔（胸腺）大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤血管内大血管内大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤原发性皮肤弥漫性大原发性皮肤弥漫性大B-细胞淋巴瘤，腿型细胞淋巴瘤，腿型浆母细胞淋巴瘤浆母细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤ALK+弥漫性大弥漫性大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤起源于起源于HHV8-相关多中心相关多中心Castleman病病大
143、大B-细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1 1）难以重复）难以重复）难以重复）难以重复2 2）报道差异）报道差异）报道差异）报道差异3 3）与）与）与）与COOCOO不一致不一致不一致不一致4 4）病理诊断推荐）病理诊断推荐）病理诊断推荐）病理诊断推荐IHCIHC标记标记标记标记 评论：不在诊断线路上评论：不在诊断线路上评论：不在诊断线路上评论：不在诊断线路上5 5）肿瘤变异，）肿瘤变异，）肿瘤变异，）肿瘤变异，PCNSLPCNSL、PTLPTL、腿型、腿型、腿型、腿型、EBV+EBV+6 6）重要临床相关性）重要临床相关性）重要临床相关性）重要临床相关性7 7）GBC/ABCGBC/ABC分类可能临床相关
144、性较小分类可能临床相关性较小分类可能临床相关性较小分类可能临床相关性较小8 8）保持变型，但例入）保持变型，但例入）保持变型，但例入）保持变型，但例入ABCABC亚型亚型亚型亚型DLBCL，WHO2016-亚型亚型Burkitt Lymphoma1）罕见（当今）罕见（当今）ID3突变突变11q可有可有2）新变型）新变型Burkitt样淋巴瘤伴有样淋巴瘤伴有11q异常异常高级别B细胞淋巴瘤-不能分类定义：淋巴瘤具有定义：淋巴瘤具有DLBCL和和Burkitt形态学和遗传学双重形态学和遗传学双重特征，但在生物学和临床上不能归入任何一种特征，但在生物学和临床上不能归入任何一种形态学：介于形态学：介于BL和和DLBCL之间之间（中等大小细胞和（中等大小细胞和大细胞）大细胞）遗传学：遗传学：MYC/BCL2双重打击，完全具有复杂核型双重打击，完全具有复杂核型临床：临床：可发生伴或无滤泡性淋巴瘤可发生伴或无滤泡性淋巴瘤侵袭性，生存期短，侵袭性，生存期短，特别是双重打击患者。特别是双重打击患者。
