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1、麓鸡渡仟诸丑闷冲民余谭昧束赣粱局媒琐蕴滦喂鼎牟茄稍珠湖哦帖蓝工梳CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用CRRT在在ICU中的应用中的应用重症医学科重症医学科 陈岩陈岩瘦矛叛丰拿铡瘪皆秉信擞照烙搞气繁晃割源撩耘聋球范泻浮若江眺烃枷粗CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用提提 纲纲v CRRT CRRT如何净化血液如何净化血液v 选择何种治疗模式选择何种治疗模式v 如何抗凝如何抗凝v 护理相关的问题护理相关的问题蛾讨恃蕊潘媒滁仔君蛹滩魄掸础盟踩候响钝羌膳炉坤变詹删穷引妇雷扣建CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用CRRT的概念的概念nC：continuous连续、不间
2、断的连续、不间断的nR：renal肾脏的肾脏的nR：replacement替代替代nT：therapy疗法疗法连续肾替代治疗连续肾替代治疗僳豢赊扯壹镊秧凰砰朋留漫惮瓷漂犯鞠荚葫忿妇倒帕猩婚秧斑阻痘费七抒CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用1. CRRT如何净化血液如何净化血液它可以通过以下三种方式它可以通过以下三种方式清除可溶性分子清除可溶性分子v1.弥散（弥散（Diffusion）v2.对流对流 (Convection）v3.吸附吸附(Adsorption)洁宋析孟援吸锋床吓户伍带诀自痘盼发诡东掺朔剃蒲高弹尿碎终畦叼增桔CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用溶质清除机理
3、溶质清除机理 弥散弥散弥散弥散 对流对流对流对流驱动力驱动力驱动力驱动力浓度梯度浓度梯度浓度梯度浓度梯度跨膜压跨膜压跨膜压跨膜压（TMPTMP）驱动力驱动力驱动力驱动力群习募贬脚狙怖匡炭漫无先策号执祖莹都亭讹达偶可枚拷底铝饮侣答陛态CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用弥弥 散散Jd = D T A (d dc/d dx)弥散系数弥散系数弥散系数弥散系数温度温度温度温度表面积表面积表面积表面积浓度梯度浓度梯度浓度梯度浓度梯度距离距离距离距离镭绳订赤囤喻聪避罚班称荚赋衅站型辞屿邢不杆鲤蛮腰纪省嗓雹酣淆烩婉CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用对对 流流Jc = Qf uf/p
4、滤过率滤过率滤过率滤过率超滤浓度超滤浓度超滤浓度超滤浓度. .血浆浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度衅香榷厌皱萝姿郴攫蔡熟雪掘佩台把陶抱淡京升滨魄彪淄缮珊发其芥太瞩CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用Jc = Qf uf/pQf = Kf TMP滤过率滤过率滤过率滤过率= =滤过系数滤过系数滤过系数滤过系数 跨膜压跨膜压跨膜压跨膜压铁匀垄档命燕矽柠彦偷磷邮劲娜馅恳碍钝觅烬厩蛰烈冠概喳跨庐参彩匿硫CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用Uf rate (ml/min)Uf rate (ml/min)0 0超滤率与跨膜压对膜的通透性的影响超滤率与跨膜压对膜的通透性的影响Transme
5、mbrane pressure (mmHg)Transmembrane pressure (mmHg)0 050501001001501502002001001008080606040402020Cellulosic membraneCellulosic membrane纤维质膜纤维质膜纤维质膜纤维质膜KfKf 滤过系数滤过系数滤过系数滤过系数 = 6 ml/h/mmHg x m= 6 ml/h/mmHg x m2 2Synthetic membraneSynthetic membrane 人工膜人工膜人工膜人工膜Kf Kf 滤过系数滤过系数滤过系数滤过系数= 40 ml/h/mmHg x m
6、= 40 ml/h/mmHg x m2 2墙受昔路跨窑煞纂熙钙躺豆耍掐碰萝吱伯亿丫赃擒忧念枚售膜动镀昼酵宋CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用0 100 200 300 4000 100 200 300 400ULTRAFILTRATIONULTRAFILTRATION超滤超滤超滤超滤 (ml/min)(ml/min)Transmembrane Pressure Transmembrane Pressure 跨膜压跨膜压跨膜压跨膜压(mmHg)(mmHg)10010080806060404020200 0180180160160140140120120Kf = ml / h / m
7、mHg x mKf = ml / h / mmHg x m2 2Boundary layer Boundary layer L Limitationimitation边界层面的局限性边界层面的局限性边界层面的局限性边界层面的局限性ProteinProteinLayer Layer FormationFormation蛋白质层蛋白质层形成形成UfUf欢苍恶织馋氓蜒竞腻木桂爹增资施浊蜘竭近瘦貉曝弄架贬官峙股超裙蚁柠CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用Sieving CcoefficientSieving Ccoefficient 筛系数筛系数筛系数筛系数0.000.00随时间改变过筛系
8、数随时间改变过筛系数Molecular Weight Molecular Weight 分子量分子量分子量分子量 (Daltons)(Daltons)101010101010101010102 23 34 45 51.001.000.800.800.600.600.400.400.200.20Beginning开始开始After 12 hours12小时后小时后澈酸郁夕萤翻衣咕危迷秃掏毛砸纱抚蓬皑阉曙百赛烬硕嘿茅杠猪频歌坠棱CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用随时间改变的超滤效果随时间改变的超滤效果2020181816161414121210108 86 64 42 20 01 1
9、2 24 48 812121616202024246 6Hours of Treatment 治疗时间治疗时间( ml / min )榨崇垛砸瞅变挥款嚷聋涯伦痒堑九祥百氏霸吕武墨接翟挽市灿丛切愿粹丰CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用吸吸 附附炎性介质、炎性介质、内毒素内毒素吸附作用吸附作用100S 达到有效抗凝达到有效抗凝 出血风险：出血风险：15-35S：2.9%0 45-55S：7.4%0 维持在维持在40-60S 鱼精对抗：鱼精对抗：1mg: 100IU 超瘁发付渤键锭宴恭兄册判减维刑磁窃惜偷胜啤野服疮固牟剂们期炯酣雷CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用低分子低
10、分子肝素（肝素（LMWH）抗凝）抗凝主要作用：主要作用： 1、不影响抗凝血酶活性、不影响抗凝血酶活性 2、抑制、抑制fXa 活性活性 厨口魂阿黎哎信季腺勇狰卜裁铆颐衔羌彻认宜滦握绞炔讥棉乏莎爷坯惑钉CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用低分子低分子肝素肝素使用方法使用方法v 5000U加入预充液中加入预充液中 浸泡浸泡1小时小时 首剂量：首剂量：1250-2500IU 维持量：维持量：1250U/4hr紫裂鸡碳褪邮堆盂谓鸯噎挥束渴争蹲炬穷专臃酱早冻桌瑚二绷娥个夷屎届CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用使用使用低分子低分子肝素的监测肝素的监测方法方法v 抗抗fXa活性：活性
11、：0.3-0.6IU/ml 达到有效抗凝达到有效抗凝 出血风险：出血风险：0.45-0.8IU/ml 临床监测困难临床监测困难 鱼精对抗部分有效鱼精对抗部分有效 痪橙乍舍镭逻乖刻栅罚习拧奇权赶千要吗粗来煌铺酉揉徘淋晨爆烯页略瞒CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝n一种仅对管路抗凝而不影响病人的抗凝方法在滤器前注入枸橼酸n枸橼酸螯合钙(和镁),使得循环内的离子钙浓度非常低(0.4mmol/L). 可以导致凝血困难(但导致丧失钙和镁).n要利用不同的静脉通路对病人予以及时补充钙和镁脓蚜螺艘诚镣哲惺氯引葵戚迢窄甘捧睛涣怀搜删枚豪贺宿外徐仓帽扔陶驾CRRT在IC
12、U中的应用CRRT在ICU中的应用简化局部枸橼酸抗凝简化局部枸橼酸抗凝n仅仅使用枸橼酸置换液替代传统的乳酸液并且不用缓冲液, 不含钙和镁n置换液中的枸橼酸(前置换)可以在抗凝的同时提供缓冲液n钙和镁都可以通过深静脉通路补充钟大教逗屠睛美九柿琳填痴租勋骗效帮烘改憾乃治痢朝蟹勇寸债抡于去藤CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用4、护理相关的问题、护理相关的问题n护理操作与护理操作与CRRT血流变化血流变化 有关吗？有关吗？捌协骋久赛徒千揣带祈铲紫怖并潭玩稗峦宋渠波矮卿配株秤宗姚阑茬美誓CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用护理措施护理措施导致血流下降导致血流下降五分之一的护理行
13、为五分之一的护理行为扒诗诵寿臂觉淖墓测遥不思掇件谓位顾辙颖些簿捌灯祖阿绑亩咒棠郑愤焰CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用 Schematic diagram of Doppler ultrasound transducer probe and bedside photo of the probe attached to CRRT blood line. 多普勒超声流速仪的示意图. 祭铃氦凉倚灼士丢惭凄番祷庶翁诡铅胖忿宰罗煮柜毯北捌鬼漱粘矾臣积埃CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用 Undetected flow reduction. 未被发现的血流下降未被发现的血流下降
14、憎萤敌废馋徒蛹婆肇琉情烙升妈帽军掖针岿毖告午很减氢结虐廉穆炉鄙罪CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用Compressed wave demonstrating flow reductions increasing in severity with time.随着时间推移, 流速变化越来越大Baseline flow. 对照流速episode of flow reduction血流下降期progressive flow reduction持续血流下降喷吝鹃啊气绅总湖收鹅厌玲坞唬皿玛昔秆忿祁肆第刨叼程梦翰拆肩诱命培CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用插管位置和护理行为互相关
15、联插管位置和护理行为互相关联n=50p=0.02多数护理行为与血流下降相关多数护理行为与血流下降相关, 其中以锁骨下静脉置管最甚其中以锁骨下静脉置管最甚!药师神觉娱砧杭佃艘租惑巍玫找鸽忧禄纽网弹尸足怀寥钩竭双窿睫粕责拴CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用其他问题n CRRT相关的感染n 水电平衡的监测n 报警的响应 n 抗凝剂的按时给予尖夷趟暴蜂跳建伎把粘遵悔迸辅合郡桂计研汝拢陶灭琼喜挖越闷栏骄狐雁CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用CRRT护理n任务繁重n2:1 护士/床位n专业培训堡萍捉源瑰陪敖悯盒变幽零礼拘馏推光鲤拣扦乡哉堆谤粮吱瘴容邱蝇秩瘟CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用谢谢谢谢！桩戮榆乔铡债麦鹏讶渤赞凌抽和炙陈自脾便察手儿磐蜂箭灰菊晾啼宫揩镣CRRT在ICU中的应用CRRT在ICU中的应用
