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1、心脏(xnzng)(xnzng)检查 -视触叩诊(ku zhn)(ku zhn)第一页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩概概 述述 运用视、触、叩、听等检查方法初步(chb)(chb)判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度，在临床上具有重要的意义。尽管现代心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方 法,每个医学生必须熟练掌握。第二页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩检查(jinch)(jinch)的注意事项一般采取仰卧位或坐位；环境应安静，光线最好是来源于左侧； 受检者应充分坦露胸部； 检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便(ybin)(
2、ybin)全面分析。第三页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩心脏(xnzng)(xnzng)视诊lnspection of the heart心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷(oxin)(oxin)心尖搏动心尖搏动心前区异常搏动心前区异常搏动第四页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩第五页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩心脏(xnzng)(xnzng)视诊lnspection of the heart心脏视诊要点：检查者站在病人右侧侧(yu c(yu c)，观察心前区隆起和心尖搏动时需蹲下，两眼与病人胸廓同高，两眼视线应与心前区呈切线方向。第六页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩(一)心前区隆
3、起(ln q)(ln q)与凹陷：正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。心前区隆起常见于：儿童时期患器质性心脏病,如先天性心脏病,或风湿性心脏瓣膜病,或心肌炎后心肌病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起； 大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得(xin de)(xin de)饱满； 鸡胸和漏斗胸畸形伴心前区隆起，提示可能合并先天性心脏病等。第七页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩第八页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩MitralMitral StenosisStenosis第九页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩(二)心尖(xnji
4、n)(xnjin)搏动心尖搏动的定义：心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部助间组织(zzh)(zzh)向外搏动，称为心尖搏动(apical impulse)。第十页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩正常心尖搏动：正常心尖搏动的位置在第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm处，范围以直径计算为2.0-2.5cm。 (一般可见(kjin)(kjin),肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见)第十一页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩心尖(xnjin)(xnjin)搏动改变:主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变 (1)心尖搏动位置的改变:生理理(shngl(shngl)条件，如体
5、型、年龄、体位、呼吸及妊娠等皆可影响心尖搏动的位置。 第十二页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩(2) (2) 病理条件下，心尖搏动位置可病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因（心脏病及心外因素）由以下原因（心脏病及心外因素）发生改变：发生改变： 1)1)心脏疾病：心脏疾病： 左室增大左室增大, ,心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位; ; 右室增大右室增大, ,心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位, ,甚至甚至可稍向上，但不向下移位可稍向上，但不向下移位; ; 左右室皆增大左右室皆增大, ,心尖搏动向左下移位，心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大并可伴有心界向两侧扩大; ; 右位心右位心,
6、,心尖搏动位于右侧心尖搏动位于右侧(yu c)(yu c)与正常与正常心尖搏动相对应的位置，即正常心尖心尖搏动相对应的位置，即正常心尖搏动的镜相位置。搏动的镜相位置。 第十三页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩2)2)胸部疾病胸部疾病(jbng)(jbng)：能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺部疾：能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺部疾患，均可使心尖搏动移位患，均可使心尖搏动移位 一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位，心尖搏动亦随之稍
7、向患侧移动。心尖搏动亦随之稍向患侧移动。胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。相应移位。 3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位置上移。膈位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位置上移。第十四页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩(2)心尖搏动强度及范围的变化： 1)1)生理条件下的变化：生理条件下的变化： 胸壁增厚胸壁增厚( (肥胖、乳房大肥胖、乳房大) )或肋间隙变窄时，心尖搏动或肋间隙变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；减弱，搏动范围也
8、减小； 胸壁薄胸壁薄( (消瘦消瘦(xioshu)(xioshu)、儿童、儿童) )或肋间隙增宽时，心尖搏动强，或肋间隙增宽时，心尖搏动强，范围也较大。此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏范围也较大。此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力有力, ,心尖搏动也可增强。心尖搏动也可增强。 第十五页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩(2)心尖搏动强度及范围的变化： 2)2)病理条件下的变化病理条件下的变化：心尖搏动增强：见于：见于(jiny)(jiny)左室肥大（抬举性心尖搏动）左室肥大（抬举性心尖搏动）、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围也较大，尤其是左室肥大心尖搏动明显增强。
9、心尖搏动减弱：心肌病变心肌病变( (急性心肌梗死、扩张型心肌病急性心肌梗死、扩张型心肌病等等) )心尖搏动减弱；心包积液心尖搏动减弱；心包积液, ,心尖搏动减弱或消失心尖搏动减弱或消失; ;左侧胸左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。第十六页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩AMI (acute myocardial infarction)AMI (acute myocardial infarction)第十七页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩二个概念(ginin)(ginin)负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷者，称为负性
10、心尖搏动(inward impulse)，见于粘连性心包炎、由于心包与周围组织广泛粘连所致。此现象又称Broadbent征。右心室明显肥大时，由于心脏顺钟向转位左室向后移位，亦可出现负性心尖搏动。抬举性心尖搏动：当左室肥大时、用手指(shuzh)(shuzh)触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动。第十八页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩(三)心前区异常搏动 1.胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压或肺动脉扩张，有时也可见于正常青年人。 2.胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤等。 3.胸骨左缘第34肋间搏动：见于右心室肥大等。 4.剑
11、突下搏动：可为右心室的搏动（右心室肥大或心脏(xnzng)(xnzng)悬垂）,亦可见于腹主动脉搏动(正常腹主动脉腹主动脉瘤)。第十九页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩心脏(xnzng)(xnzng)触诊Palpation of the heart examination心尖搏动(bdng)(bdng)及心前区搏动(bdng)(bdng)震颤心包摩擦感第二十页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩心脏(xnzng)(xnzng)触诊Palpation of the heart examination心脏触诊应与视诊密切联系，互相相(h xing(h xing)印证。检查者常用右手，以全手掌、手掌
12、尺侧(小鱼际)或示指、中指并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用食指及中指指腹。第二十一页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩 ( (一一) )心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 用触诊法确定心尖搏动的位置用触诊法确定心尖搏动的位置(wi zhi)(wi zhi)、强弱和范围，较、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。必须进行触诊方能确定。 由于心尖搏动外向运动标志由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音着心室收缩期，故可以此来帮助确定震颤、心音和杂
13、音的时期的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。第二十二页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩第二十三页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩 ( (二二) )震颤的定义震颤的定义 震颤震颤(thrill)(thrill)是指用手触诊时感是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。故在安逸时产生的呼吸震颤相似。故又称又称猫喘猫喘，是器质性心血管病的特，是器质性心血管病的特征性体征之一。征性体征之一。 其产生机制与杂音相同，系由其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜口或循异常于血流经狭窄的瓣膜口或循异常方向流动产生方
14、向流动产生涡流涡流，使瓣膜、心腔，使瓣膜、心腔壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和两侧的压力阶窄程度、血流速度和两侧的压力阶差呈正比差呈正比(zhngb)(zhngb)。狭窄越重，震颤。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。越强，但过度狭窄则无震颤。第二十四页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩震颤的临床意义不同类型的病变，震颤出现的部位及时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。 震颤具有重要(zhngyo)(zhngyo)的临床意义，如触及震颤则可肯定心脏有
15、器质性病变，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时(如二尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。第二十五页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩按震颤(zhn chn)(zhn chn)部位和时期而不同震颤(zhn chn)(zhn chn)的临床意义第二十六页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩第二十七页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩震颤(zhn chn)(zhn chn)与杂音震颤与杂音既一致又有不同。由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定(ydng)(ydng)可听到杂音。且在一定(ydng)(ydng)条件下，杂音越响震颤越强；但听到杂音不一定(ydng)(ydng)能触到震颤第二十八
16、页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩(三)心包(xnbo)(xnbo)摩擦感这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动(bdng)(bdng)时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。 第二十九页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩触诊(ch zhn)(ch zhn)特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显;收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及;坐位前倾或呼气末明显;如心包渗液增多，则摩擦感消失。第三十页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩心脏(xnzng)(xnzng)叩诊Percussion of the hear
17、t心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状及其在胸廓内的位置(wi zhi)(wi zhi)的一种方法。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)。心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖的部分，叩诊仍呈绝对浊音。相对浊音界：叩心界是指叩诊心相对浊音界，一般不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反映心脏的实际大小，具有重要的临床意义。第三十一页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩叩诊(ku zhn)正常心脏浊音界第三十二页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩叩诊方法（先左后右、自下而上(z xi r shn)(z xi r shn)、由外向内）体位体位：左界叩诊左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强
18、点外的具体方法是从心尖搏动最强点外2 23cm3cm处开始处开始( (一般一般(ybn)(ybn)为第为第5 5肋间左锁骨中线稍外肋间左锁骨中线稍外) )，内外向内，叩至由清音变为浊，内外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2 2肋间。肋间。 右界叩诊右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间时先叩出肝上界，于其上一肋间( (通常为第通常为第4 4助间助间) )由由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2 2肋间，分别作标肋间，分别作标记。记。 用硬尺用硬尺测量测量前正中线至各标记点的垂直
19、距离，再测量左锁骨中线至前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。前正中线的距离。第三十三页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩 正常正常(zhngchng)(zhngchng)人心左界在第人心左界在第2 2肋间几乎与胸骨左缘一致，第肋间几乎与胸骨左缘一致，第3 3肋间以下心界逐渐向外形成肋间以下心界逐渐向外形成一外凸弧形，达第一外凸弧形，达第5 5肋间。肋间。 右界除第右界除第4 4肋间处稍偏离胸骨肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。胸骨右缘一致。 正常成人左锁骨中线至前正正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为中线的距离为810
20、cm810cm。正常(zhngchng)(zhngchng)心浊音界。第三十四页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩正常(zhngchng)(zhngchng)心浊音界第三十五页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩 心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 第第2 2肋间以上为肋间以上为心底部浊音区心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；相当于主动脉、肺动脉段； 主动脉与左室交接处向内凹陷，主动脉与左室交接处向内凹陷，称为称为心腰心腰。 下界下界(xi ji)(xi ji)由右室及左室心尖部组由右室及左室心尖部组成。成。第三十六页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩心界
21、改变(gibin)-靴型心1.1.心脏本身因素心脏本身因素(yn s)(yn s)： (1)(1)左心室增大：左心室增大：心左界心左界向左下扩大，心腰加深向左下扩大，心腰加深近似直角近似直角，心浊音界呈，心浊音界呈靴靴形形。见于主动脉瓣关闭不。见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。又称主动脉型心。心浊音心浊音(zhuyn)(zhuyn)界改变及其临床意义界改变及其临床意义心界大小、形态和位置可因心脏本身病变或心外因素的影响而发生心界大小、形态和位置可因心脏本身病变或心外因素的影响而发生变化。变化。第三十七页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩(2)右心室增
22、大 ：轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大；显著增大时相对浊音界向左右扩大，团心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下(xin xi)(xin xi)扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。第三十八页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩(3)双心室(xnsh)(xnsh)增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。第三十九页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩(4)左心房(xnfng)(xnfng)及肺动脉扩大 胸骨胸骨(xingg)(xingg)左缘第左缘第2 2、3 3肋间心浊音界向外扩大，心腰部肋间心浊音界向外扩大，
23、心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。故又称二尖瓣型心。第四十页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩(5)(5)心包积液：心界向心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心心室扩大，坐位时心浊音浊音(zhuyn)(zhuyn)界呈三角烧界呈三角烧瓶形。仰卧位时心底瓶形。仰卧位时心底部浊音部浊音(zhuyn)(zhuyn)区增宽，区增宽，这种这种心浊音界随体位改心浊音界随体位改变变而变化是心包积液的而变化是心包积液的特征。特征。第四十一页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩2心外因素心浊音界改变
24、(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。 (2)心脏临近(ln jn)(ln jn)存在可产生浊音的病变时，如肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。 (3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界向左扩大。第四十二页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩左侧(zu c)液气胸检查发现第四十三页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩异常心脏异常心脏(xnzng)(xnzng)叩诊叩诊第四十四页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩第7.8周心脏(xnzng)(xnzng)听诊预习内容：自学：心脏
25、瓣膜听诊区、听诊顺序及杂音产生机理。自学：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及杂音产生机理。自学：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及杂音产生机理。自学：心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及杂音产生机理。听诊内容：重点预习正常心音、第二心音分裂、舒张早期奔马听诊内容：重点预习正常心音、第二心音分裂、舒张早期奔马听诊内容：重点预习正常心音、第二心音分裂、舒张早期奔马听诊内容：重点预习正常心音、第二心音分裂、舒张早期奔马律、开瓣音、收缩律、开瓣音、收缩律、开瓣音、收缩律、开瓣音、收缩(shu su)(shu su)中晚期喀喇音及心脏杂音。中晚期喀喇音及心脏杂音。中晚期喀喇音及心脏杂音。中晚期喀喇音及心脏杂音。 思考题：思考题：
26、思考题：思考题：生理性第三心音与舒张早期奔马律的区别？生理性第三心音与舒张早期奔马律的区别？生理性第三心音与舒张早期奔马律的区别？生理性第三心音与舒张早期奔马律的区别？听到心脏杂音是否表明患了心脏病？听到心脏杂音是否表明患了心脏病？听到心脏杂音是否表明患了心脏病？听到心脏杂音是否表明患了心脏病？ 第四十五页，共四十六页。心脏视触叩心脏视触叩内容(nirng)总结心脏检查。胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间隙(jin x)增宽时，心尖搏动强，范围也较大。1.胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压或肺动脉扩张，有时也可见于正常青年人。收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及。(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。听到心脏杂音是否表明患了心脏病第四十六页，共四十六页。心脏视触叩
