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1、心脏心脏(xnzng)除颤、复律、起搏除颤、复律、起搏 授课人：兰占占授课人：兰占占第一页，共三十八页。心脏除颤复律心脏心脏(xnzng)除颤、复律与起搏除颤、复律与起搏n心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统的收缩和舒张以及心脏传导系统(xtng)正常的传导。正常的传导。n如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。器的血供，甚至危及生命。n对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏除颤、除颤、
2、复律与起搏复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施。是一种应急和有效的治疗措施。第二页，共三十八页。心脏除颤复律心脏心脏(xnzng)骤停骤停n心脏骤停的心电图表现有三种形式：心脏骤停的心电图表现有三种形式： 心室心室(xnsh)纤颤、心室纤颤、心室(xnsh)停搏和电机械分离停搏和电机械分离；n室颤是最常见的心律失常，室颤是最常见的心律失常，约占全部心脏骤停的三分之二，约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前尤其在心脏骤停的前4分钟内，约分钟内，约90为室颤；为室颤；n电除颤是最有效的方法。电除颤是最有效的方法。n早期除颤早期除颤是患者能否存活的关键，每延迟是患者能否存活的关键，每延迟1m
3、in其其死亡率将增加死亡率将增加710%。第三页，共三十八页。心脏除颤复律心跳呼吸心跳呼吸(hx)骤停的心电图表现骤停的心电图表现心心 电电 静静 止止电机械电机械(jxi)分离分离室室 颤颤第四页，共三十八页。心脏除颤复律第一节第一节 心脏心脏(xnzng)除颤除颤n心室纤颤心室纤颤(ventricular fibrillation，VF)是所有心律失常中最为严重的情况。是所有心律失常中最为严重的情况。n由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不
4、规则快速蠕动、一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排但无排血功能血功能的状态称为的状态称为-室颤室颤。n心脏不能有效射血，而致循环停顿，为心跳骤停的一种类型。心脏不能有效射血，而致循环停顿，为心跳骤停的一种类型。n一旦发现，必须立即进行心肺脑复苏和除颤一旦发现，必须立即进行心肺脑复苏和除颤(defibrillation)。n除颤进行越早，效果越好除颤进行越早，效果越好。n由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（8090），所以有人），所以有人主张盲目除颤主张盲目除颤，即一经即一经(yjng)判定为心脏骤停，立即除颤。判定为心脏骤停，立即除颤。第五页，共三
5、十八页。心脏除颤复律心电图表现心电图表现为：为：QRST波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度宽度(kund)、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200-500次次/分。分。室颤，室颤，是心是心室出室出现现多多灶性灶性局部局部兴奋兴奋(xngfn)的的结果结果第六页，共三十八页。心脏除颤复律心室心室(xnsh)纤颤纤颤n室颤发生后，室颤发生后，部分部分心室肌已经心室肌已经复极复极，另一，另一部分部分心室肌仍心室肌仍处于处于不应期不应期，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协，心
6、室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的。调的。n非同步电除颤非同步电除颤:采用适当的高压采用适当的高压强电流通过心脏，强电流通过心脏，以使全部心肌纤维同时除极，异位心律以使全部心肌纤维同时除极，异位心律(xn l)暂时暂时消失，消失，中断折返，环行、反复中断折返，环行、反复等机制，以恢复自律性最等机制，以恢复自律性最高的窦房结的主导自律功能（高的窦房结的主导自律功能（恢复为窦性心律）恢复为窦性心律），这项，这项治疗措施称为治疗措施称为除颤除颤。n适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心肌梗死患适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心肌梗死患者发生的室颤。者发生的室颤。第七页，共三十八页。心脏除颤
7、复律一、心脏一、心脏(xnzng)除颤的原理及除颤器除颤的原理及除颤器n室颤产生室颤产生(chnshng)机制机制：主要是：主要是异位起搏点自律性增高异位起搏点自律性增高和和折返激动折返激动等因素，造成等因素，造成心肌去极化不协调心肌去极化不协调，心室呈不，心室呈不规则蠕动。规则蠕动。n细纤颤：细纤颤：凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的锯齿状小波者。锯齿状小波者。n粗纤颤：粗纤颤：心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者。心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者。第八页，共三十八页。心脏除颤复律 n心肺复苏时，应力求将心肺复苏时，应力求将细颤转为粗
8、颤细颤转为粗颤，使电除颤易于生，使电除颤易于生效。（效。（如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺素肾上腺素1mg，使之变为粗颤，然后(rnhu)电击； ）n对于室颤来说，对于室颤来说，电除颤是治疗室颤惟一有效和正确的方法电除颤是治疗室颤惟一有效和正确的方法。n原理原理：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内肌在瞬时内同时去极化同时去极化而处于不应期，抑制异常兴奋灶，而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律；消除异位心律；n窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律。传冲动
9、，即可恢复窦性心律。心脏心脏(xnzng)除颤除颤第九页，共三十八页。心脏除颤复律心脏心脏(xnzng)除颤除颤-除颤器除颤器n早期早期(zoq)的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50-60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤；n直流电除颤器直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪、：由心电图示波仪、记录仪、胸胸内外除颤器以及同步触发内外除颤器以及同步触发、电极和电源等部件组成。、电极和电源等部件组成。n电能强、放电时间短，所耗总电能小；电能强、放电时间短，所耗总电能小；n肌肉收缩
10、较轻，身体产热量少肌肉收缩较轻，身体产热量少n携带方便。携带方便。第十页，共三十八页。心脏除颤复律第十一页，共三十八页。心脏除颤复律心脏心脏(xnzng)除颤除颤n n心脏心脏(xnzng)(xnzng)骤停：骤停： 1 min 1 min 内开始作内开始作 CPR，存活率达，存活率达 40-64 % 40-64 %n n 1 min 1 min 内开始电除颤，内开始电除颤，内开始电除颤，内开始电除颤， 存活率可达存活率可达存活率可达存活率可达 90 % 90 %n n 4-6 min 4-6 min 内开始电除颤，存活率可达内开始电除颤，存活率可达60%60%n n 10 min 10 mi
11、n 开始电除颤，存活率低于开始电除颤，存活率低于5%5%n n心室颤动：心室颤动： 是心脏骤停最常见的心律失常（占是心脏骤停最常见的心律失常（占90%90%）n n 每延迟每延迟 1 min 1 min除颤，除颤， 成功率下降成功率下降 7-10 % 7-10 % 早期除颤： 1 1、 院外院外5 min5 min完成：社区内患者，急救中心接到求救电完成：社区内患者，急救中心接到求救电话话5min5min内完成除颤；内完成除颤；院内院内院内院内31 min31 min完成。完成。完成。完成。 2 2、发现、发现、发现、发现室颤或心脏骤停室颤或心脏骤停2min2min内；内； 3 3、在基础生命
12、支持、在基础生命支持、在基础生命支持、在基础生命支持2min2min后即行除颤。后即行除颤。后即行除颤。后即行除颤。第十二页，共三十八页。心脏除颤复律除颤器性能除颤器性能(xngnng)的基本要求：的基本要求：n能将能将50Hz的交流电转变为的交流电转变为47kV的的高压直流电高压直流电贮存贮存(zhcn)在在1632UF的电容器中，在的电容器中，在24ms以内向心以内向心脏放电，脏放电，电功率可达电功率可达360400J；n非同步除颤非同步除颤可在任何时间放电，以迅速消除室颤；可在任何时间放电，以迅速消除室颤；n同步触发同步触发性能良好。除颤器不仅用于除颤，还可用于性能良好。除颤器不仅用于除
13、颤，还可用于心脏电复律心脏电复律。第十三页，共三十八页。心脏除颤复律心脏心脏(xnzng)电复律电复律n放电脉冲应落在心电图放电脉冲应落在心电图R波的下降波的下降(xijing)支支上，因上，因为为R波下降支至波下降支至T波开始为波开始为绝对不应期绝对不应期；n如落在如落在T波波顶峰前顶峰前2030ms以内的以内的相对不应期相对不应期，即，即心室的易损期，则电击后可能心室的易损期，则电击后可能引发室颤引发室颤。n除颤器：识别除颤器：识别R波并由波并由R波触发放电的波触发放电的同步触发同步触发功能功能。第十四页，共三十八页。心脏除颤复律二、心脏二、心脏(xnzng)除颤的方法除颤的方法n(1)除
14、非在除非在ECG监测监测(jin c)下突发的室颤应立即电下突发的室颤应立即电除颤外，除颤外，n一般应按心肺复苏的程一般应按心肺复苏的程序，人工呼吸和序，人工呼吸和胸外心脏胸外心脏按压按压至少至少2分钟，同时静分钟，同时静脉注射脉注射肾上腺素肾上腺素；第十五页，共三十八页。心脏除颤复律二、心脏二、心脏(xnzng)除颤的方法除颤的方法n(2)打开除颤器电源，选择打开除颤器电源，选择非同步除颤非同步除颤方式；方式；n(3)按按23J/kg电能充电；电能充电；n(4)在电极板上涂满在电极板上涂满导电胶导电胶，两电极分别紧压在，两电极分别紧压在右胸上部锁骨右胸上部锁骨(sug)下下和左乳头外侧腋前线
15、胸壁和左乳头外侧腋前线胸壁相当于相当于心尖区心尖区； 第十六页，共三十八页。心脏除颤复律 n除除颤颤电极板的安放(nfng)位位置置心脏心脏(xnzng)除颤的方法除颤的方法第十七页，共三十八页。心脏除颤复律二、心脏二、心脏(xnzng)除颤的注意事项除颤的注意事项n(5)两电极间距应间距应10cm；病人四周不应与人或金属物病人四周不应与人或金属物体接触；体接触；(6)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，观察观察ECG，继续行心肺复苏，继续行心肺复苏(f s)术；术；n(7)1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至分钟后若室颤持续存在，可将电
16、能增至5J/kg，再次，再次除颤和用药；除颤和用药；n一般一般首次首次除颤电能成人为除颤电能成人为200J，第二次，第二次300J，第三次加至，第三次加至360J；小儿为；小儿为l2J/kg；n逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤。 第十八页，共三十八页。心脏除颤复律除颤器除颤器n焦耳焦耳=电压电压（伏特）（伏特）电流电流（安培）（安培）*时间时间（秒）（秒）n功率（瓦）功率（瓦） = 电压（伏特）电流（安培）电压（伏特）电流（安培）n 因此，习惯上又称为焦耳为因此，习惯上又称为焦耳为瓦瓦.秒秒。n直流电电压低于直流电电压低于380伏特伏特以下时很少有损伤，以下时很少有损伤
17、，-所以目前多用直流电除颤。所以目前多用直流电除颤。n直流除颤器内有一内直流除颤器内有一内负电荷电阻负电荷电阻，关闭电源后，电容器，关闭电源后，电容器内的电荷在数秒内可内的电荷在数秒内可自动自动(zdng)消散消散。第十九页，共三十八页。心脏除颤复律 n电除颤器电除颤器第二十页，共三十八页。心脏除颤复律第二十一页，共三十八页。心脏除颤复律第二十二页，共三十八页。心脏除颤复律第二十三页，共三十八页。心脏除颤复律第二十四页，共三十八页。心脏除颤复律心脏心脏(xnzng)除颤的注意事项除颤的注意事项n1、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗(zkng)。如用
18、性。如用性能优良的能优良的导电胶导电胶涂抹电极板与胸壁的接触面。涂抹电极板与胸壁的接触面。n适当用力将电极板紧压在胸壁上适当用力将电极板紧压在胸壁上(10kg/电极电极)，并在，并在呼气呼气末放电除颤末放电除颤。n否则可灼伤皮肤或电击无效。否则可灼伤皮肤或电击无效。n2、有植入性起搏器患者，、有植入性起搏器患者，电极板距电极板距起搏器至少起搏器至少10cm；急救时心前区捶击急救时心前区捶击12次。次。第二十五页，共三十八页。心脏除颤复律心脏心脏(xnzng)除颤的注意事项除颤的注意事项n3、遇有除颤不成功者，不应盲目、遇有除颤不成功者，不应盲目(mngm)反复电击，反复电击，需考虑和纠正需考虑
19、和纠正诱发室颤的原因诱发室颤的原因及及影响除颤效果的因影响除颤效果的因素素： (1)室颤时间长短；室颤时间长短； (2)心肌心肌缺血缺氧缺血缺氧的程度；的程度； (3)内环境紊乱内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症；，如酸中毒、低钾或高钾血症； (4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关；心脏大小和体重，可能与电击能量有关； (5)电极局部的阻抗。电极局部的阻抗。n积极有效的心肺复苏积极有效的心肺复苏是电击除颤成功的基础，除颤仅是是电击除颤成功的基础，除颤仅是心肺复苏的措施之一。心肺复苏的措施之一。第二十六页，共三十八页。心脏除颤复律心脏心脏(xnzng)除颤的注意事项除颤的注意事项遇有除颤不成
20、功：遇有除颤不成功：n首选首选胺碘酮胺碘酮35mg/kg静注，再电击静注，再电击360J。（。（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率）n如无效，如无效，利多卡因利多卡因1mg/kg静注，再电击静注，再电击360J。（可每5分钟重复一次；利多卡因可 增加心脏对电击的反应性，可每5分钟重复一次，但总量300mg/h，）n无效，无效，溴苄胺溴苄胺5-10mg/kg静注，再电击静注，再电击360J。（。（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率）n如室颤持续，如室颤持续，碳酸氢钠碳酸氢钠1mEq/kg，再电击，再电击360J（碳酸氢钠效果不肯定，不作常规用药(yn yo)。）n洋地黄引起的室颤，应以洋地黄引起
21、的室颤，应以苯妥英钠苯妥英钠代替利多卡因，代替利多卡因，100mg/次；次；第二十七页，共三十八页。心脏除颤复律心脏心脏(xnzng)除颤的注意事项除颤的注意事项n有时有时(yush)需进需进行多电击才能恢行多电击才能恢复窦性心律；复窦性心律；n复律后应用复律后应用利多利多卡因卡因1-4mg/分钟持续静滴分钟持续静滴，维持维持72小时或数小时或数周。周。第二十八页，共三十八页。心脏除颤复律第二节第二节 心脏心脏(xnzng)电复律电复律(cardioversion)n心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。具心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。具有同步放电功能的
22、除颤器即为电复律器。有同步放电功能的除颤器即为电复律器。n复律和除颤的区别复律和除颤的区别在于：在于：n治疗的适应证治疗的适应证不同。不同。复律复律主要主要(zhyo)用于治疗用于治疗快速性心律失快速性心律失常常。如房颤、室上性和室性心动过速，而。如房颤、室上性和室性心动过速，而除颤除颤仅用于仅用于心室纤颤心室纤颤和扑动和扑动的治疗。的治疗。n放电方式放电方式不同。不同。复律复律通过病人心电图上通过病人心电图上R波来同步触发放波来同步触发放电，仅在心动周期的电，仅在心动周期的绝对不应期电击绝对不应期电击，以避免诱发心室颤，以避免诱发心室颤动，而动，而除颤除颤则是则是随机的非同步放电随机的非同步
23、放电方式。方式。n所需电击所需电击能量能量不同。复律的电能比除颤所需的电能要小。不同。复律的电能比除颤所需的电能要小。第二十九页，共三十八页。心脏除颤复律一、适一、适 应应 证证n1、心房纤颤心房纤颤 ：成功率：成功率7096%。n房颤持续时间房颤持续时间1年年，既往窦性心率，既往窦性心率6060次次/ /分分；n对药物治疗对药物治疗无效或不佳无效或不佳的心室率快的房颤；的心室率快的房颤；n经洋地黄化治疗仍存在严重经洋地黄化治疗仍存在严重(ynzhng)充血性充血性心衰或心绞痛心衰或心绞痛的房的房颤；颤；n甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失；甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失；n风湿性心脏
24、病心脏瓣膜置换或修复手术后风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后36个月房颤个月房颤不消失；先心修补术后不消失；先心修补术后23个月个月房颤不消失房颤不消失；n心脏瓣膜置换术中和术后的房颤。心脏瓣膜置换术中和术后的房颤。n预激综合症伴房颤预激综合症伴房颤。第三十页，共三十八页。心脏除颤复律一、适一、适 应应 证证n2、房扑房扑 房扑是药物治疗最困难的快速房扑是药物治疗最困难的快速(kui s)心律失常，提倡心律失常，提倡首选电复律首选电复律。 3、室性心动过速：室性心动过速：药物治疗无效伴有药物治疗无效伴有血流动力学不稳定。血流动力学不稳定。 4、室上性心动过速：室上性心动过速：仅极少数出现心仅
25、极少数出现心衰或休克者需电复律。衰或休克者需电复律。第三十一页，共三十八页。心脏除颤复律室性心动过速第三十二页，共三十八页。心脏除颤复律二、禁二、禁 忌忌 证证（相对（相对(xingdu)）n1、慢性房颤慢性房颤11年年，尤其是二尖瓣功能不全的风湿性心，尤其是二尖瓣功能不全的风湿性心脏病人。脏病人。2、室率室率60次次/分钟分钟的疑有病窦综合症的房颤或房的疑有病窦综合症的房颤或房扑，或伴有高度或完全性扑，或伴有高度或完全性房室房室(fn sh)传导阻滞传导阻滞的房的房颤。颤。3、心功能极差，、心功能极差，心胸比心胸比55；年龄大和病史长，；年龄大和病史长，复律的机会少。复律的机会少。4、房颤伴
26、、房颤伴洋地黄中毒洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房颤。，或洋地黄中毒引起的房颤。 5、严重水、电解质紊乱，尤其是、严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾低血钾病人。病人。 6、感染和风湿活动没有控制者。、感染和风湿活动没有控制者。n不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮等。不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮等。第三十三页，共三十八页。心脏除颤复律三、使用三、使用(shyng)方法及注意事项方法及注意事项n1、复律前药物准备复律前药物准备：n一般应先用一般应先用洋地黄控制心室率洋地黄控制心室率，改善心脏功能；复律前，改善心脏功能；复律前l2天天停用洋地黄。停用洋地黄。n抗心律失常药物，抗心律失
27、常药物，首选胺碘酮（首选胺碘酮（0.2g/d0.2g/d）；）；口服口服(kuf)奎尼丁奎尼丁0.2mg，q6h。n复律后应继续用复律后应继续用胺碘酮或胺碘酮或奎尼丁维持治疗，防止复发。奎尼丁维持治疗，防止复发。n抗凝治疗，华法令：抗凝治疗，华法令：复律前复律前3周，复律后周，复律后34周。周。n n 2、复律前禁食、复律前禁食6小时以上小时以上(紧急复律除外紧急复律除外)。n 3、准备好、准备好复苏设备及药品复苏设备及药品，开放静脉通路，监测，开放静脉通路，监测ECG、血压、血压、SpO2。n 4、选用短效静脉镇静麻醉药：原则是镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。如、选用短效静脉镇静麻醉药：
28、原则是镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。如咪咪达唑仑达唑仑0.050.1mg/kg，依托咪酯，依托咪酯0.20.25mg/kg或或异丙酚异丙酚11.5mg/kg、芬太尼、芬太尼12ug/Kg静脉推注。静脉推注。第三十四页，共三十八页。心脏除颤复律使用使用(shyng)方法及注意事项方法及注意事项n5、选择、选择同步放电同步放电方式：房扑方式：房扑50100J、房颤、房颤100150J、室上性心动过速室上性心动过速100150J，室性心动过速，室性心动过速100200J。n重复进行时，应间隔重复进行时，应间隔3分钟以上，分钟以上，34次后不应次后不应(b yn)再继再继续。续。n电转复疗效快而
29、好，但需依靠药物来维持；电转复疗效快而好，但需依靠药物来维持；n房颤的房颤的复发率高复发率高。n对电复律后不易维持窦性心律者，应尽量不再作电复对电复律后不易维持窦性心律者，应尽量不再作电复律治疗。律治疗。第三十五页，共三十八页。心脏除颤复律四、并四、并 发发 症症n出现出现心律失常心律失常（一过性）；（一过性）；n心肌损伤心肌损伤-酶的升高（高能量反复电击）；酶的升高（高能量反复电击）；n低血压；低血压；n皮肤灼伤；皮肤灼伤；n心房内心房内血栓血栓脱落而引起脱落而引起栓塞栓塞(shuns)（肺、体循环）（肺、体循环）。n急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功能不全应及时急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功能不全应及时处理。处理。第三十六页，共三十八页。心脏除颤复律ENDEND谢谢大家！Thank you!第三十七页，共三十八页。心脏除颤复律内容(nirng)总结心脏除颤、复律、起搏 授课人：兰占占。室颤产生机制：主要是异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌去极化不协调，心室呈不规则蠕动。粗纤颤：心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者。心肺复苏时，应力求将细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。一般应按心肺复苏的程序(chngx)，人工呼吸和胸外心脏按压至少2分钟，同时静脉注射肾上腺素。Thank you第三十八页，共三十八页。心脏除颤复律
