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1、肠外营养液合理使用肠外营养液合理使用1主要内容主要内容一、一、TPN的稳定性的稳定性二、糖脂热量比二、糖脂热量比三、氮的需要量及配比三、氮的需要量及配比2 美国肠内肠外营养治疗协会提出应用美国肠内肠外营养治疗协会提出应用 治治 疗疗 的的 准准 则则 中提中提 到到 治疗通常需持续治疗通常需持续 7-10天以天以上才能对应激和危重患者提供营养底物，以上才能对应激和危重患者提供营养底物，以保证主要脏器的结构和功能，如保证主要脏器的结构和功能，如 果果 应应 用用 时时间过短很难保证有足够的底物，失去临床治间过短很难保证有足够的底物，失去临床治疗意义疗意义 因因 此，临床此，临床 医医 师师 在在
2、 估估 计计 患患 者者 需需 治治 疗疗 少少 于于 5天天 时，一时，一 般般 不不 需需 应应 用用TPN。用用 药药 适适 应应 证证3无适应证用药通常有以下两种情况其一为术后某些外其一为术后某些外 科科 手手 术术 患患 者，术者，术 后后 常常 进进 行行 2-3天天 的的TPN ，一，一 些些 临临 床床 医医 生生 认认 为此举有助于患者伤口愈合，为此举有助于患者伤口愈合， 事实上患者事实上患者一般情况好，只一般情况好，只 需需 短短 期肠期肠 外外 营营 养预计需养预计需要的时间少于要的时间少于 5天天 者，恰好为肠外营养支持者，恰好为肠外营养支持的的 禁禁 忌忌 证证 之之
3、 一一.如果术前营养状况良好，如果术前营养状况良好，估估 计计 在在 术术 后后 7天内能天内能 够够 恢复饮食的患者，恢复饮食的患者，术后常规给予肠内肠外营养支持并无术后常规给予肠内肠外营养支持并无 益益 处。处。 因因 此，普此，普 通通 外外 科科 约约70.8% 患患 者，术后无者，术后无需给予营养支持需给予营养支持 治治 疗，只需水与电解质支疗，只需水与电解质支持。持。4其二为一些昏迷患者或植物其二为一些昏迷患者或植物 人，他们胃肠人，他们胃肠道功能正常却长期进行道功能正常却长期进行TPN ，不，不 仅仅 增增 加加 了了 患患 者的者的 住住 院院 费费 用，同时易产生由于长用，同
4、时易产生由于长期期TPN 带来的一些并发症，如气带来的一些并发症，如气 胸、血管胸、血管神经损伤等与静脉穿刺置管有关的并发症，神经损伤等与静脉穿刺置管有关的并发症， 局局 部部 感染、导感染、导 管管 性性 败败 血血 症症 、肠源性感、肠源性感染等感染性并发症。以及糖、脂、氨基酸代染等感染性并发症。以及糖、脂、氨基酸代谢异常及电解质紊乱，甚至肝功能损害等代谢异常及电解质紊乱，甚至肝功能损害等代谢并发症谢并发症5 TPNTPN中包含多种物质，如葡萄糖、氨基酸、中包含多种物质，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素和胰岛脂肪乳、电解质、微量元素、维生素和胰岛素等。多种不同理化性质的药
5、物混合至同一素等。多种不同理化性质的药物混合至同一输液袋中，药物间的相互作用也多种多样，输液袋中，药物间的相互作用也多种多样，使得使得TPNTPN的稳定性受多种因素的影响。在调的稳定性受多种因素的影响。在调配和使用时应特别注意对这些影响稳定性的配和使用时应特别注意对这些影响稳定性的因素的控制，确保因素的控制，确保TPNTPN的稳定性和质量，保的稳定性和质量，保证安全用药。证安全用药。6一、一、TPN的稳定性的稳定性 全静脉营养液的稳定性特征全静脉营养液调配过程中和调配完成后应保持以全静脉营养液调配过程中和调配完成后应保持以下几项稳定性特征。下几项稳定性特征。1. 1. 全静脉营养液调配过程中和
6、调配完毕后均无沉全静脉营养液调配过程中和调配完毕后均无沉淀产生。淀产生。2. 2. 全静脉营养液中各组分不发生反应，不引起颜全静脉营养液中各组分不发生反应，不引起颜色等的设定外的变化。色等的设定外的变化。3. 3. 全静脉营养液中脂肪乳剂的颗粒大小和分布不全静脉营养液中脂肪乳剂的颗粒大小和分布不发生改变。发生改变。4. 4. 全静脉营养液中各组分应保持其本身的药理活全静脉营养液中各组分应保持其本身的药理活性，不因某些药物相互作用而失效或出现效价降性，不因某些药物相互作用而失效或出现效价降低。低。71.1.贮存温度和时间对贮存温度和时间对TPNTPN稳定性的影响稳定性的影响2.2.药物对药物对T
7、PNTPN稳定性的影响稳定性的影响3.TPN3.TPN中各组分的稳定性：中各组分的稳定性： 脂肪乳剂的稳定脂肪乳剂的稳定 电解质的稳定电解质的稳定 葡萄糖的稳定性葡萄糖的稳定性 维生素的稳定维生素的稳定 氨基酸的稳定性氨基酸的稳定性 微量元素的稳定微量元素的稳定4.4.包装材料对包装材料对TPNTPN稳定性的影响稳定性的影响8贮存温度和时间对TPN稳定性的影响温度的升高可增加脂肪微粒的运动，造成脂温度的升高可增加脂肪微粒的运动，造成脂肪乳凝聚。肪乳凝聚。 常温（常温（2222）存储）存储48h48h后即发生后即发生脂肪乳剂破坏，而在脂肪乳剂破坏，而在44贮存者，在贮存者，在1212个月个月后才
8、发生破乳现象。后才发生破乳现象。 温度和光照也可能导致温度和光照也可能导致TPNTPN中某些氨基酸中某些氨基酸的变色和变质，需要特别引起关注。的变色和变质，需要特别引起关注。因此，因此，TPNTPN应在室温条件下避光使用，应在室温条件下避光使用，24h24h内内使用完毕。若需要贮存，应尽量贮存使用完毕。若需要贮存，应尽量贮存2-82-8冷藏箱内，不得冷冻，严禁加温使用。冷藏箱内，不得冷冻，严禁加温使用。9脂肪乳的稳定性脂肪乳的稳定性肉眼可见的肉眼可见的肉眼可见的肉眼可见的脂肪乳失稳脂肪乳失稳脂肪乳失稳脂肪乳失稳定现象定现象定现象定现象表面形成半透表面形成半透表面形成半透表面形成半透明的乳化层明
9、的乳化层明的乳化层明的乳化层发生油水分层，发生油水分层，发生油水分层，发生油水分层，即破乳即破乳即破乳即破乳可可 逆逆不可逆不可逆10脂肪乳剂稳定性脂肪乳剂稳定性人肺部的微血管直径大约是5m，如果油滴的粒径超过5m，油滴容易停留在这些部位，造成患者的肺部栓塞。中国药典规定静脉用乳状液型注射液中乳滴的粒度90%应在1m以下，不得有大于5m的乳滴。影响脂肪乳剂稳定性的因素有以下几个方面。 111、pH值值 葡萄糖溶液的pH一般为3.2-5.5，偏酸性，在全静脉营养液中会降低脂肪乳的pH 和全静脉营养液最终的总pH，造成脂肪乳的不稳定。混和液中的葡萄糖的最终浓度为023%，有利于混合液的稳定 。糖的
10、用量为2-4g/(kgd)。122、氨基酸溶液、氨基酸溶液氨基酸溶液对脂肪乳剂的影响较为复杂，不能一概而论。由于氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，所以对脂肪乳剂有一定的保护作用。但由于各厂家氨基酸输液所含的氨基酸种类不同，其缓冲能力不同，所以无法判断氨基酸溶液对营养液的作用。133、电解质、电解质TPN中常含有钾、钠、氯、钙、镁和磷等电解质。中常含有钾、钠、氯、钙、镁和磷等电解质。其中，阳离子通过结合脂肪乳微粒表面的负电荷，其中，阳离子通过结合脂肪乳微粒表面的负电荷，改变微粒间的排斥力，对改变微粒间的排斥力，对TPN的稳定性造成更大的稳定性造成更大的影响。的影响。为确保脂肪乳的稳定性，
11、要求TPN中: a. Na+100mmol/L，K+45mmol/L 且一价离子的总浓度150mmol/L b. Mg2+3.4mmol/L，Ca2+1.7mmol/L 且二价离子的总浓度8mmol/L阳离子浓度越大，价数越高，破坏TPN稳定性的作用越大14 4、微量元素对脂肪乳剂的影响微量元素对脂肪乳剂的影响微量元素和温度、光照等因素均可使脂肪乳微量元素和温度、光照等因素均可使脂肪乳发生过氧化，导致氧化应激和中毒。发生过氧化，导致氧化应激和中毒。将微量元素加人复方氨基酸注射液中，可最将微量元素加人复方氨基酸注射液中，可最大程度地减少此种情况的发生。大程度地减少此种情况的发生。不可直接将微量元
12、素加人葡萄糖注射液中或不可直接将微量元素加人葡萄糖注射液中或丙氨酰谷氨酰胺注射液中。丙氨酰谷氨酰胺注射液中。15电解质在维持组织和体液间的正常渗透压和酸碱平衡、维持神经肌肉正常的应激性等方面起着重要作用，在长期TPN过程中不加维生素、微量元素，会出现许多缺乏症，故需经常监测血浆电解质水平来调整加入剂量。脂溶性维生素1-2支水溶性维生素1-2支多种微量元素推荐剂量为10ml165、磷酸钙沉淀的生成、磷酸钙沉淀的生成钙和磷均是人体每天必须摄入的元素，所以营养液中通常要加入这两种成分。但磷酸氢钙（CaHPO4）却是最危险的结晶性沉淀，这种沉淀的生成会导致输入营养液的患者发生间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭
13、进而威胁生命。一般来说，应该在先加入磷酸根，钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的几率。钙离子浓度（mmol/L）磷离子浓度（mmol/L）7217二、糖脂热量比二、糖脂热量比以体重计算，成年男子热能需要量为24kCal/（kgd），体温每升高1时能量需求增加13%。供能物质为糖和脂肪乳。葡萄糖是生理条件下的首选供能物质，1g葡萄糖完全氧化可产热4kCal。1g脂肪完全氧化可产热9kCal。但葡萄糖在体内的充分利用必须依赖适量的胰岛素。胰岛素用量为1单位胰岛素对应4-20g糖，若患者血糖较高，可适当增加胰岛素用量。通常为每10g葡萄糖加1单位胰岛素。 18肠外营养治疗时作为提供能源的碳水化合
14、物和脂肪的理想配比尚未完全确定，一般主张脂肪乳剂提供热量不要多于总热量的50%。有研究结果显示，在术后早期的TPN中，采用2:1的糖脂热量比例可获得最佳的氮平衡，且不影响肝功能。19目前，在一个甘油三酯分子结构上既有中链脂肪酸又有长链脂肪酸的结构脂肪具有更小的毒性、更大的省氮效应，且不影响机体网状内皮系统，临床应用前景广阔。所以应优先选用中长链脂肪乳。中长链脂肪乳1-2g脂肪/kg脂肪乳注射液（C14-24）1-3g脂肪/kg20三、氮的需要量及配比三、氮的需要量及配比为了防止氨基酸的分解供能，保证氨基酸的有效利用，严格掌握非蛋白热量与氮的比值（热氮比）很重要。胃肠外营养液中营养素如葡萄糖、脂肪、氨基酸的比例和用量应降到最低维持水平，可产生较好疗效。研究表明，热氮比最好保持在200 kCal：1g以下。2122
