第四章医疗质量安全管理与持续改进(大字版)下

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1、第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.1.14.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。理工作，执行医疗质量与医疗安全管理

2、和持续改进相关任务。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。4.1.1.14.1.1.13.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【B】符合“C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。【A】符合“B”，并1

3、.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。4.1.1.24.1.1.2科主任是科室质量与科主任是科室质量与安安全全管管理理第第一一责责任任人，负责组织落实质人，负责组织落实质量与安全管理及持续量与安全管理及持续改进相关任务。改进相关任务。【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的

4、意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。有健全的质量管理体有健全的质量管理体4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。系，院长是第一责任系，院长是第一责任人。人。一、医疗质量管理组织一、医疗质量管理组织评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.1.24.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究

5、医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。决策提供支持。【C】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。4.1.2.14.1.2.12.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案有医院质量与安全管有医院质量与安全管管理、输血管理、护理管理等。理委员会及各质量相理委员会及各质量相3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。【B】符合“C”，并关组织，人员构成合关组织，人员构成合各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保

6、发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。理，职责明确。理，职责明确。【A】符合“B”，并用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。【C】1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。4.1.2.24.1.2.22.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。医院质量与安全管理医院质量与安全管理【B】符合“C”，并各组织能在质量与安各组织能在质量与安依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。全管理中发挥各自作全管理中发挥各自作【A】符合“B”，并1.各相关质量与

7、安全组织会议，每年不少于2次，有记录。用。用。2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。4.1.34.1.3 医疗、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作， 并落实持续改进方并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。建立多部门质量管理协调机制。4.1.3.14.1.3.1医疗、护理等管理

8、职医疗、护理等管理职能部门组织实施全面能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进安全管理和持续改进方案，承担指导、检方案，承担指导、检查、考核和评价医疗查、考核和评价医疗质量管理工作，严格质量管理工作，严格记录，定期分析，及记录，定期分析，及时反馈，落实整改，时反馈，落实整改，并建立多部门质量管并建立多部门质量管理协调机制。理协调机制。【C】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评

9、估，工作有记录。4.定期分析医疗质量评价工作的结果。【B】符合“C”，并1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.2.14.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。有医疗质量

10、管理和持续改进方案，并组织实施。【C】4.2.1.14.2.1.11.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。有医疗质量管理和持有医疗质量管理和持2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。续改进实施方案及相续改进实施方案及相【B】符合“C”，并配套制度、考核标准、配套制度、考核标准、1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改考核办法、质量指标、考核办法、质量指标、进措施。【A】符合“B”，并持续改进措施。持续改进措施。用监管结果或数据来表达改进的成效。【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、

11、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、4.2.1.24.2.1.2产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。有有医医疗疗质质量量关关键键环环 3.有主管职能部门监管。节、重点部门管理标节、重点部门管理标【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期准与措施。准与措施。检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.24.2.2 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。建立与执行医疗质

12、量管理制度，将操作规范、诊疗指南。4.2.2.14.2.2.1根据法律法规、规章根据法律法规、规章规范以及相关标准，规范以及相关标准，结合本院实际，制定结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制程的质量管理规章制度，并及时更新，切度，并及时更新，切实保证医疗质量。实保证医疗质量。【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。【B】符合“C”，并1.能够覆盖本院医疗全过程。2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。【C

13、】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。4.2.2.24.2.2.22.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。执行医疗质量管理制执行医疗质量管理制【B】符合“C”，并度，度， 重点是核心制度。重点是核心制度。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关4.2.2.34.2.2.3规范和指南开展医疗工作。有临床技术操作规范有临床技术操作规范【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有

14、督导检查与整改措施。和临床诊疗指南。和临床诊疗指南。【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.2.34.2.3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。每二年一次组织卫生技术人员考核。4.2.3.14.2.3.1坚持坚持“严格要求、“严格要求、严密严密组织、严谨态度”，强组织、严谨态度”，强化化“基础理论、“

15、基础理论、基本知基本知识、识、基本技能”基本技能”培训与培训与考核。考核。【C】1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。【B】符合“C”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。【A】符合“B”，并在岗人员参加“三基”考核合格率95%。4.2.44.2.4 建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐

16、患缺陷，不隐瞒和漏报。和漏报。4.2.4.14.2.4.1有有医医疗疗风风险险管管理理方方案。案。4.2.4.24.2.4.2落实患者安全目标。落实患者安全目标。（详见第三章相关条（详见第三章相关条款）款）4.2.4.34.2.4.3开展防范医疗风险确开展防范医疗风险确保患者安全的相关知保患者安全的相关知识、技能的教育与培识、技能的教育与培训。训。【C】1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.

17、9.2.1 标准条款要求）4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。【B】符合“C”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并1.建立跨部门的协调与讨论机制。2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。【C】1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。【B】符合“C”，并职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，

18、并1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。【C】1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。【B】符合“C”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。【A】符合“B”，并1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。二、医疗质量管理与持续改进二、

19、医疗质量管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.2.54.2.5 医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。【C】4.2.5.14.2.5.1医院与职能部门领导医院与职能部门领导1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管

20、理常用技术工具。接受全面质量管理培接受全面质量管理培【B】符合“C”，并训与教育，至少掌握训与教育，至少掌握职能部门用 12 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质1 12 2 项质量管理改进项质量管理改进量管理活动。方法及质量管理常用方法及质量管理常用【A】符合“B”，并技术工具，技术工具， 改进质量管改进质量管医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体理工作。理工作。现临床、医技的持续改进成效。【C】4.2.5.24.2.5.2各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。各科室质量与安全管各科室质量与安全管【B】符合“C”，并理小组成员，具有相理小组

21、成员，具有相有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。关质量管理技能，开关质量管理技能，开【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医展质量管理工作。展质量管理工作。技科室大于 60%。4.2.64.2.6 定期进行全员医疗质量和安全教育，定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。进的参与能力。【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。4.2.6.14.2.6.

22、1【B】符合“C”，并有全员质量与安全教有全员质量与安全教定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。育和培训。育和培训。【A】符合“B”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。4.2.74.2.7 建立医疗质量控制、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。供依据。4.2.7.14.2.7.1建立医疗质量控制、建立医疗质量控制、安安全全管管理理信信息息数数据据库，为制订质量管理库，为制订质量管理

23、持续改进的目标与评持续改进的目标与评价改进的效果提供依价改进的效果提供依据。据。【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。【B】符合“C”，并1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉；（6）医院感染；（7）病历质量；（8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷；（10）患者满意度等。2.

24、职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。【A】符合“B”，并1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。2.抽查信息可信度可追踪溯源。三、医疗技术管理三、医疗技术管理评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.3.14.3.1 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。【C】1.医疗技术服务项目符合

25、医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。4.3.1.14.3.1.12.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。依据法律法规开展医依据法律法规开展医3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。疗技术服务，疗技术服务， 与功能任与功能任【B】符合“C”，并1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。务相适应。务相适应。2.职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。【C】1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职4.3.1.24.3.1.2能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植

26、、第三类医医学伦理委员会承担医学伦理委员会承担疗技术临床应用资格的审核。医疗技术伦理审核工医疗技术伦理审核工2.有医学伦理审核的回避程序。作。（可选，经省卫作。（可选，经省卫3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。生生厅厅批批准准特特许许开开展展【B】符合“C”，并“第三类医疗技术临“第三类医疗技术临床应用资格”床应用资格” 的医院，的医院，职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。则本项为“必选”）则本项为“必选”）【A】符合“B”，并医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。4.3.24.3.2 医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，不应用未经

27、批准或已经废止和淘汰的技医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。管理制度，临床应用新技术应按规定报批。【C】1.有医疗技术管理制度。2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。4.3.

28、2.14.3.2.15.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。建立医疗技术管理制建立医疗技术管理制6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。度，实行医疗技术分度，实行医疗技术分【B】符合“C”，并级分类管理。级分类管理。1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3.有完整的医疗技术管理档案资料。【A】符合“B”，并职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。三、医疗技术管理三、医疗技术管理评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.3.34.3.3 有医

29、疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。【C】1.有医疗技术风险处臵与损害处置预案。4.3.3.14.3.3.12.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）有医疗技术风险预警有医疗技术风险预警变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。机制和医疗技术损害机制和医疗技术损害【B】符合“C”，并处置预案，并组织实处置预

30、案，并组织实1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。2.职能部门履行监管职责。施。施。【A】符合“B”，并有医疗技术风险预警机制。【C】1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。4.3.3.24.3.3.2【B】符合“C”，并与随访评价。2.职能部门有完整的新技术档案资料， 包括项目阶段总结与监管资料。【A】符合“B”，并职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。4.3.44.3.4 开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，开展科

31、研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。有新技术准入与风险有新技术准入与风险1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理管理。管理。【C】1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。4.3.4.14.3.4.13.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。有临床科研项目中使有临床科研项目中使4.充分尊重患者的知情

32、权和选择权，签署知情同意书。用医疗技术的管理制用医疗技术的管理制【B】符合“C”，并度与审批程序，充分度与审批程序，充分1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批尊重患者的知情权和尊重患者的知情权和程序的管理要求。选择权。选择权。【A】符合“B”，并有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。三、医疗技术管理三、医疗技术管理评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.3.54.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定对实施手术、介入、麻醉等高风险技

33、术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。期进行技术能力评价与“再授权”机制。【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。4.3.5.14.3.5.1对实施手术、对实施手术、麻醉、麻醉、介介【B】符合“C”，并入、入、 腔镜诊疗等有创技腔镜诊疗等有创技1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。术操作的卫生技术人术操作的卫生技术人员的授权制度。（）员的授权制度。（）2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并有医疗技术项目操

34、作人员的技能及资质数据库，定期更新。【C】1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职4.3.5.24.3.5.2建立相应的资格许可建立相应的资格许可授授权权程程序序及及考考评评标标准，对资格许可授权准，对资格许可授权实施动态管理。实施动态管理。能部门审核批准。4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【B】符合“C”，并1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率95%。2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。【A】符合“B”，并有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力

35、与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.4.14.4.1 按照外科按照外科1010个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的

36、组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。责，建立部门协调工作机制。4.4.1.14.4.1.1按照按照 外科外科 1010 个病种个病种县医院版临床路径县医院版临床路径 要要求开展临床路径、求开展临床路径、 单病单病种质量管理，种质量管理， 有工作组有工作组织体系，织体系，将实施将实施“临床“临床路径与单病种质量管路径与单病种质量管理”理” 工作纳入规范临床工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。之一，有协调机制。【C】1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床

37、路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。【B】符合“C”，并明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【A】符合“B”，并有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。4.4.24.4.2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。理文件、遵照循证

38、医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】1.至少按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：

39、K80.5）行胆总管切开取石术+T 管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电4.4.2.14.4.2.1切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石遵照循证医学原则，遵照循证医学原则，术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定结合本院实际，制定结合本院实际，制定术（ICD-9-CM-3：79.35）。（ 8 ）第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症（ ICD-10

40、：M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ ICD-9-CM-3：本院执行文件，实施本院执行文件，实施80.51）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。教育培训。教育培训。（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【B】符

41、合“C”，并按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于 7个病种的临床路径管理。【A】符合“B”，并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.4.34.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。【C】临床路径与单病种质量信息的管理平台。4.4.3.14.4.3.

42、1建立临床路径与单病建立临床路径与单病【B】符合“C”，并种质量管理信息平台，种质量管理信息平台，职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意定期召开联席会议，定期召开联席会议， 总总见与措施。结分析并不断改进临结分析并不断改进临【A】符合“B”，并床路径与单病种质量床路径与单病种质量1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。管理。管理。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。4.4.44.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、建立临床路径

43、统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院出院 3030 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。4.4.4.14.4.4.1对执行“临床路径”对执行“临床路径”的病例，将平均住院的病例，将平均住院日、日、诊疗效果、诊疗效果、3030 日日内再住院率、再手术内再住院率、再手术率、并发症与合并症率、并发症与合并症等等指指标标列列入入监监测测范范围。围。【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细

44、则第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B】符合“C”，并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。4.4.54.4.5 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。 总结分析影响病种实施临床路总结分析影响病种实施临床路径的因素径的因素, ,不断完善和改进路径标准。不断完善和改进路径标准。4.4.5.14

45、.4.5.1对执行临床路径管理对执行临床路径管理相关的医务人员和患相关的医务人员和患者进行满意度调查，者进行满意度调查，总结分析影响病种实总结分析影响病种实施临床施临床 路径的因素路径的因素 , ,不断完善和改进路径不断完善和改进路径标准。标准。【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。【B】符合“C”，并每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素 ,不断完善

46、和改进路径标准。【C】有单病种质量指标信息台账。【B】符合“C”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【A】符合“B”，并每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。【C】专人负责上报单病种质量信息。【B】符合“C”，并1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【A】符合“B”，并抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。4.4.64.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息， 做到

47、正确、做到正确、 可靠、可靠、 及时。及时。4.4.6.14.4.6.1有单病种质量指标信有单病种质量指标信息台账。息台账。 （可选，县医（可选，县医院必选）院必选）4.4.6.24.4.6.2专人负责上报单病种专人负责上报单病种质量信息。质量信息。 （可选，县（可选，县医院必选）医院必选）五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.5.14.5.1 由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少

48、包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记4.5.1.14.5.1.1录文件格式等。由具有法定资质的医由具有法定资质的医2.实施评估的医务人员具备法定资质。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。务人员为患者提供病务人员为患者提供病【B】符合“C”，并1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。情评估情评估/ /诊断。诊断。2.职能部门对上述工作履行监管职责。【A】符合“B”，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。4.5.24.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类应用疾病诊疗规范和药

49、物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。医疗器械的行为。4.5.2.14.5.2.1按照医院现行临床诊按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指范、药物临床应用指南、临床路径，规范南、临床路径，规范诊疗行为。诊疗行为。4.5.2.24.5.2.2根据病情，选择适宜根据病情，选择适宜的临床检查。的临床检查。4.5.2.34.5.2.3规范使用与管理抗菌规范使用与管理抗菌药物。药物。【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器

50、械的行为。3.对医务人员进行相关培训与教育。【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。【A】符合“B”，并1.重点病种质量控制有效。2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合“C”，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A

51、】符合“B”，并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【B】符合“C”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合“B”，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理。五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.5.24.5.2 应用疾

52、病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。医疗器械的行为。【C】1.有肠道外营养疗法的规范或指南。2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制 GMP规范要求。4.5.2.44.5.2.43.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注规范使用与管理肠道规范使用与管理肠道册护士配制。【B】符合“C”，并外营养疗法。外营养疗法。 （可选）（可选）有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.持续改进措施有效

53、。2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。4.5.2.54.5.2.52.有评价用药情况的记录。遵守激素类药物与血遵守激素类药物与血3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。【B】符合“C”，并液制剂的使用指南或液制剂的使用指南或有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并规范。规范。1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。4.5.34.5.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗由上级医师负责评价与核准住院诊疗 （检查、（检查、 药物治疗、药物治疗、 手术手术/

54、/介入治疗等）介入治疗等） 计划计划/ /方案的适宜性，方案的适宜性，并记入病历。并记入病历。4.5.3.14.5.3.1加强住院诊疗活动质加强住院诊疗活动质量管理。量管理。4.5.3.24.5.3.2每一位住院患者均有每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，适宜的诊疗计划， 由上由上级职称医师负责评价级职称医师负责评价与核准。与核准。【C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3 诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【B】符合

55、“C”，并1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。【C】1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。【B】符合“C”，并1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。2.有保证诊疗计划适宜性的

56、多种措施，并落实。3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率95%。五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.5.44.5.4 规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率。【C】1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会有院内会诊管理制度有院内会诊管理制度诊时限、会诊记录书写要求，并落实。与流程；有医师外出与流程；有医师外出2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。会会诊诊管管理理制制度度与与

57、流流 【B】符合“C”，并1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。程。程。2.有医师外出会诊管理的制度与流程。4.5.4.14.5.4.1（会诊时限与（会诊时限与 2.3.4.32.3.4.3【A】符合“B”，并1.主管职能部门履行监管职责。标标准准条条款款的的要要求求相相2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。同）同）4.5.54.5.5 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见【C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、

58、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。4.5.5.14.5.5.13.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。医院对患者的出院指医院对患者的出院指4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。【B】符合“C”，并导与随访有明确的制导与随访有明确的制1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措度与要求。度与要求。施。【A】符合“B”，并1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。【C】4.5.5.24.5.5.2患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容

59、一致，有责任出院患者有出院小结，出院患者有出院小结，医师签名。【B】符合“C”，并主要内容记录完整，主要内容记录完整， 与与1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。住院病历记录内容保住院病历记录内容保【A】符合“B”，并持一致。持一致。持续改进有成效，出院小结95%符合规范。4.5.64.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过岗位职责、诊疗指

60、南与质量安全指标，对住院时间超过3030天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。4.5.6.14.5.6.1由科主任、护士长与由科主任、护士长与具备资质的人员组成具备资质的人员组成质质量量与与安安全全管管理理小小组，负责本科室医疗组，负责本科室医疗质量和安全管理。质量和安全管理。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。【B】符合“C”，并1.

61、质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.5.64.5.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过3030天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。天的患者

62、，进行管理评价，优化医疗服务流程。4.5.6.24.5.6.2医院对科室有明确的医院对科室有明确的质量与安全指标，医质量与安全指标，医院与科室定期评价，院与科室定期评价，有持续改进的效果。有持续改进的效果。4.5.6.34.5.6.3根据病历书写基本根据病历书写基本规范，对住院病历规范，对住院病历质质量量实实施施监监控控与与评评价。价。【C】1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能

63、力与质量水平。【B】符合“C”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。【C】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【B】符合“C”，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【A】符合“B

64、”，并甲级病历率90%，无丙级病历。【C】1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。（1） 有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施 （如4.5.6.44.5.6.4患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。对各临床科室出院患对各临床科室出院患（2）有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。者平均住院日有明确者平均住院日有明确【B】符合“C”，并的要求。的要求。相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【A】符合“B”，并平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。【C

65、】1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。4.5.6.54.5.6.5对住院时间超过对住院时间超过 3030天天【B】符合“C”，并的患者进行管理与评的患者进行管理与评职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。价。价。【A】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.5.74.5.7 对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行

66、）的要求，对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。建立符合规范的新生儿病室。【C】1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装置、4.5.7.14.5.7.1新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝新新生生儿儿病病室室符符合合规规光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与范。范。面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用

67、的无创呼吸机。【B】符合“C”，并新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。【A】符合“B”，并新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。【C】1.医师人数与床位数之比应当为0.31以上。2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人。4.5.7.24.5.7.23.护士人数与床位数之比应当为0.61以上。医护人员配备符合要医护人员配备符合要4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2年以上新生儿护求，人员梯队结构合求，人员梯队结构合理工作经验的护士担任负责人。理。理。【B】符合“C”，并人员梯队结构合理。【A】符合“B”，并有人员应急

68、调配机制，满足临床应急需求。【C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.5.7.34.5.7.34.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。新生儿室感染管理符新生儿室感染管理符5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。合规范。合规范。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并持续改进有效果。五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.5.84.5.8 应按市、县级医院

69、常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）要求，规范肿瘤诊疗活动。应按市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）要求，规范肿瘤诊疗活动。【C】1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。4.5.8.14.5.8.13.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由执行卫生部“市、县执行卫生部“市、县临床医师和临床药师通过病例讨论确定。级医院常见肿瘤规范级医院常见肿瘤规范4.药剂科门能为此类特殊药品

70、的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。化诊疗指南化诊疗指南 （试行）（试行） ” 。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。4.5.94.5.9 为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养在出院时提供膳食营养指导。（指导。（2012.32012.3 增补条款）增补条款）【C】1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。2.住院医师遵循规章制度

71、,执行膳食医嘱。3.进行营养与健康宣传教育服务。4.在出院时提供膳食营养指导。4.5.9.14.5.9.1【B】符合“C”，并医医院院现现行行的的规规章章制制1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。度度, ,有“住院患者的各有“住院患者的各3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。类膳食的适应证和膳类膳食的适应证和膳4.住院患者治疗膳食就餐率60%以上。食应用原则”。食应用原则”。【A】符合“B”，并1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。3.住院患者治疗膳食的就餐率70%。4.定期召开各种形式座

72、谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.6.14.6.1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度， 有定期手术医师资格和能力评价与再授权有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。的机制。4.6.1.14.6.1.1有手术医师资格分级有手术医师资格分级授权管理制度与规范授权管理制度与规范性文件。性文件。4.6.1.24.6.1.2有定期手术医师能力有定期手术医师能力评评价价与与再再授授权权的的机机制。制。【C】1.

73、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。【A】符合“B”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率100%。【B】符合“C”，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。【A】符合“B”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息

74、。4.6.24.6.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。4.6.2.14.6.2.1（3）术前准备。有患者病情评估与术有患者病情评估与术（4）临床诊断、拟施行的手术方式

75、、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。前讨论制度。前讨论制度。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【B】符合“C”，并职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。【C】4.6.2.24.6.2.21.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、根据临床诊断、病情根据临床诊断、病情可能出现的问题与对策等。评估的结果与术前讨评估的结果与术前讨3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，

76、并论，制订手术治疗计论，制订手术治疗计职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并划或方案。（）划或方案。（）手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.6.34.6.3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。择的诊疗方法等。【C】1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之

77、中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。4.6.3.14.6.3.1（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制在患者手术前履行知在患者手术前履行知品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授

78、权委托人情同意。情同意。签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。【B】符合“C”，并1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。4.6.44.6.4 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。【C】1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。4.6.

79、4.14.6.4.13.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。有重大手术报告审批有重大手术报告审批4.相关人员知晓上述制度与流程。【B】符合“C”，并制度。制度。职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。【A】符合“B”，并审批资料完整，无违规案例。【C】1.有急诊手术管理的相关制度与流程。4.6.4.24.6.4.22.对相关人员进行教育与培训。有有急急诊诊手手术术管管理理措措3.相关人员知晓上述制度和流程。【B】符合“C”，并施，保障急诊手术及施，保障急诊手术及1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。2.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。时与安全。时与安全。【A】

80、符合“B”，并多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。4.6.54.6.5 按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。【C】1.按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。2.根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。3.对相关人员进行培训。4.相关

81、人员知晓并执行上述制度与规范。并规范外科手术部位并规范外科手术部位【B】符合“C”，并感染的预防与控制工感染的预防与控制工1.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。作，作， 有手术预防性抗菌有手术预防性抗菌2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并药物临床应用的制度。药物临床应用的制度。手术预防性抗菌药使用符合相关规范。4.6.5.14.6.5.1按照按照 外科手术部位感外科手术部位感染预防和控制技术指染预防和控制技术指南（试行）要求指导南（试行）要求指导六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点

82、4.6.64.6.6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、手术的全过程情况和术后注意事项及时、 准确地记录在病历中；准确地记录在病历中； 手术切除组织必须做病理学检查，手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。明确术后诊断。【C】4.6.6.14.6.6.11.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。按照病历书写基本按照病历书写基本2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。规范完成手术记录规范完成手术记录3.相关人员知晓上述规定。【B】符合“C”，并与与术术后后首首次次病病程程记记职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

83、录。录。手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。【C】1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。4.6.6.24.6.6.23.相关人员知晓上述制度及流程。手术离体组织（肿瘤）手术离体组织（肿瘤）【B】符合“C”，并1.对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，必须做病理学检查，必须做病理学检查， 明明有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。确术后诊断，并记录。确术后诊断，并记录。3.肿瘤手术切除组织送检率100%。【A】符合“B”，并手术离体组织送检率100%。

84、4.6.74.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作做好患者手术后治疗、观察与护理工作, ,并记录在相应的医疗文书中。并记录在相应的医疗文书中。【C】1.有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。4.6.7.14.6.7.1（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康制定患者术后医疗、制定患者术后医疗、复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。护护理理和和其其他他服服务务计计 2.相关人员知晓上述制度与流程。【B】符合“C”，并划

85、。划。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。【C】1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、 高危手术患者有风险评估、 有预防 “深4.6.7.24.6.7.2静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。手术后并发症的风险手术后并发症的风险【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。评估和预防措施到位。评估和预防措施到位。【A】符合“B”，并有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低

86、。六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.6.84.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。【C】1.由科主任、护士长与具备资

87、质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊4.6.8.14.6.8.1疗规范。由科主任、护士长与由科主任、护士长与3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。具备资质的人员组成具备资质的人员组成5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。质质量量与与安安全全管管理理小小6.进行质量与安全管理培训与教育。组，并有开展工作的组，并有开展工作的【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措记录。记录。施。2.职能部门

88、履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并有完整的质量管理资料体现持续改进成效。【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例4.6.8.24.6.8.2数。医院对手术科室有明医院对手术科室有明（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。确的质量与安全指标，确的质量与安全指标，（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。医院与科室能定期评医院与科室能定期评2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手价，价，

89、有能够显示持续改有能够显示持续改术治疗能力与质量水平。【B】符合“C”，并进效果的记录。进效果的记录。根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。4.6.8.34.6.8.32.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重有有 “非计划再次手术”“非计划再次手术”要依据。的监测、原因分析、的监测、原因分析、4.对临床手术科室医师与护士培训。反馈、整改和控制体反馈、整改和控制体【B】符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”

90、有监测、原因分析、反馈、整改。系。（）系。（）【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.7.14.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。4.7.1.14.7.1.13.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。实行麻醉医师资格分实行麻醉医师资格分4.麻

91、醉医师知晓率100%。级授权管理，并有明级授权管理，并有明【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四确的制度。确的制度。年以上）资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。4.7.1.24.7.1.2对麻醉医师有定期执对麻醉医师有定期执【B】符合“C”，并业能力评价和再授权业能力评价和再授权有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。制度。制度。【A】符合“B”，并1.每二年一

92、次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。4.7.1.34.7.1.32.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最麻醉医师经过严格的麻醉医师经过严格的新指南，及时更新心肺复苏流程。专专业业理理论论和和技技能能培培 【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。训，完成继续教育。训，完成继续教育。【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率95%。【C】1.人员配臵合理，基本满足临床需要。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”

93、，并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。手术麻醉人员配置合手术麻醉人员配置合2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。理。理。【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例21。2.手术室护士人数与手术台比例2.51。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4.7.1.44.7.1.4七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.7.24.7.2 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/ /方案，风险评估结果与访视情况记方案，风险评估结果与访

94、视情况记录在病历中。录在病历中。【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。4.7.2.14.7.2.1（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进有患者麻醉前病情评有患者麻醉前病情评行综合评估。估估和和麻麻醉醉前前讨讨论论制制2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。度。度。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划

95、。2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病4.7.2.24.7.2.2历中。由具有资质和授权的由具有资质和授权的3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医麻醉医师进行麻醉风麻醉医师进行麻醉风师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。险评估，制定麻醉计险评估，制定麻醉计【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。划。划。2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并对措施

96、落实情况进行追踪评价，有持续改进。4.7.34.7.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.3.14.7.3.1【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2.向患者、 近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。履行麻醉知情同意。履行麻醉知情同意。【B】符合“C”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。【A】符合“B”，并1 患者对知情同意内容充分

97、理解。2.知情同意书内容完整性100%。七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.7.44.7.4 实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/ /麻醉单中。麻醉单中。4.7.4.14.7.4.1执行手术安全核查，执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历麻醉的全过程在病历/ /麻醉单上得到充分麻醉单上得到充分体现。体现。4.7.4.24.7.4.2有麻醉过程中的意外有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。与并发症处理规范。4.7.4.34.7.4.3有麻醉效果评定。有麻醉效果评定。【C】1.按照规

98、定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【B】符合“C”，并1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。【C】1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【B】符合“C”，并职能部门有检查、

99、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。【A】符合“B”，并有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。【C】有麻醉效果评定的规范与流程。【B】符合“C”，并科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【A】符合“B”，并麻醉效果优良率高。4.7.54.7.5 设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4.7.5.14.7.5

100、.1全身麻醉后的复苏管全身麻醉后的复苏管理措施到位，理措施到位， 实施规范实施规范的全程监测。的全程监测。4.7.5.24.7.5.2全身麻醉患者复苏的全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有监护结果和处理均有记录。记录。【C】1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。【B】符合“C”，并1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。2.对设施设备进行定期维护。【A】符合“B”，并配臵符合规定要求，管理措施到位。【C】1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记

101、录。2.全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。【B】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%。七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.7.64.7.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。【C】1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。4.7.6.14.

102、7.6.13.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛建立术后、建立术后、 慢性疼痛、慢性疼痛、治疗效果正确评价，有记录。癌痛患者的镇痛治疗癌痛患者的镇痛治疗4.相关器材与药品使用合理。管理的规范与流程，管理的规范与流程，能有效地执行。能有效地执行。【B】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.7.74.7.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。【C】1.有手术

103、中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2.有麻醉科与输血科沟通的流程。3.积极开展自体输血。4.7.7.14.7.7.14.有手术用血前评估和用血疗效评估。建立麻醉科与输血科建立麻醉科与输血科5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。的有效沟通，的有效沟通， 严格掌握严格掌握 【B】符合“C”，并1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安术中输血适应证，合术中输血适应证，合全。2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。理、安全输血。理、安全输血。3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。【A】符合“B”，并符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%

104、。4.7.84.7.8 科主任、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。续改进。4.7.8.14.7.8.1由科主任、护士长与由科主任、护士长与具备资质的人员组成具备资质的人员组成质质量量与与安安全全管管理理小小组，开展质量与安全组，开展质量与安全管理。管理。【C】1.由科主任、护士长与具备

105、资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。【B】符合“C”，并1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。（4）麻醉药品管理制度。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。【A】符合“B”，并持续改进有成效。七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.7.84.7.8 科主任、科主任、护士长与具备资质的

106、人员组成质量与安全管理小组，护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。续改进。【C】1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。4.7.8.24.7.8.2开展质量与安全管理开展质量与安全管理培训。培训。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。【B】符合“C”，并1.对质量

107、与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。【A】符合“B”，并培训覆盖率高，培训效果明显。【C】1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。2.运用适宜的评价方式与工具。4.7.8.34.7.8.3定期开展麻醉与镇痛定期开展麻醉与镇痛质量评价。质量评价。3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。【B】符合“C”，并根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，质量有提高。【C】1.建立麻醉质量数据库，至少有，

108、但不限于：（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。4.7.8.44.7.8.4（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。【B】符合“C”，并1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。【A】符合“B”，并通过运用监控指标比较与分析的结果，表达麻醉质量与安全改进的成效。建立麻醉与镇痛质量建立麻醉与镇痛质量（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。管理数据库。管理数据库。八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）八、重症医学管理

109、与持续改进（可选，县医院为必选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.8.14.8.1 重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技（试行）的基本要求。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。能，定期评价对紧急事件处理的反应性。4.8.1.14.8.1.1重症医学科布局、设重症医学科布局、设备设施符合重症医备设施符合重症医

110、学科建设与管理指南学科建设与管理指南（试行）的基本要（试行）的基本要求。求。4.8.1.24.8.1.2重症医学床位设置与重症医学床位设置与人力资源配臵符合人力资源配臵符合 重重症医学科建设与管理症医学科建设与管理指南（试行）的基本指南（试行）的基本要求。要求。【C】1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本设备要求。2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。【B】符合“C”，并1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监

111、控的功能。【A】符合“B”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。【C】1.重症医学床位占医院总床位的2%。2.医师人数与床位数之比0.81， 护士人数与患者之比达到2.531，床位使用率达到75%。3.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【A】符合“B”，并1.重症

112、医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。2.科主任具有主任医师资格。4.8.24.8.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。4.8.2.14.8.2.13.对入住重症医学

113、科的患者实行疾病严重程度评估。有重症医学科工作制有重症医学科工作制4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。度、岗位职责和技术度、岗位职责和技术6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。规范、操作规程。重规范、操作规程。重【B】符合“C”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征80%。症监护患者入住、出症监护患者入住、出2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。科符合指征，科符合指征， 实行实行 “危“危3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并重程度评分”。重程度评分”。 （）（）1.重症监护患者入住、出科符合指征90%。2.符合

114、“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.8.34.8.3 对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求。有分对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。【C】1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管

115、理的相关制度与程序。4.8.3.14.8.3.12.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。医护人员实行资格、医护人员实行资格、3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。技术能力准入及授权技术能力准入及授权【B】符合“C”，并对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。管理。管理。【A】符合“B”，并有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。【C】1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。4.8.3.2.4.8.3.2.实施重症患者联合查实施重症患者联合查2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。【B】符合

116、“C”，并房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。【A】符合“B”，并有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。【C】1.设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，处于完好备4.8.3.3.4.8.3.3.用状态。设备、药品配置达到设备、药品配置达到2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。重症医学科基本设重症医学科基本设【B】符合“C”，并备的要求，熟练掌备的要求，熟练掌熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。握心肺复苏技能。握心肺复苏技能。【A】符合“B”，并定期评价对紧急事件处理的反应性。房制度，房制度， 患

117、者诊疗活动患者诊疗活动 1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查由高年资主治医师及由高年资主治医师及以上人员主持与负责。以上人员主持与负责。八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.8.44.8.4 严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关

118、性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.8.4.14.8.4.1有医院感染管理相关有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有管所致泌尿系感染有【B】符合“C”，并预防与监控方案、质预防与监控方案、质科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。量控制指标，并能切量控制指标，并能切【A】符合“B”，并实执行。（）实执行。（）1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈

119、及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。4.8.54.8.5 科主任、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组， 能用质量与安全管理核心能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关

120、肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。4.8.5.14.8.5.12.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。由科主任、护士长与由科主任、护士长与3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊具备资质的人员组成具备资质的人员组成疗规范。【B】符合“C”，并的质量与安全管理小的质量与安全管理小1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。组，负责医疗质量和组，负责医疗质量和2.职能部门履行监管职责，定期进

121、行评价、分析和反馈。安全管理。安全管理。【A】符合“B”，并科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。【C】1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。4.8.5.24.8.5.23.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非重症医学科有质量与重症医学科有质量与预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的安全管理相关预案、安全管理相关预案、 制制发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各

122、度与质量与安全指标，度与质量与安全指标，类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。医院与科室能定期评医院与科室能定期评【B】符合“C”，并1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安价，价， 提出持续改进的具提出持续改进的具全管理。2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。体措施。体措施。【A】符合“B”，并以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有成效。九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.9.14.9.1 执行中华人民共和国传染病防治法医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范。执行中华人民

123、共和国传染病防治法医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。【C】1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理组织。4.9.1.14.9.1.1（4）有传染病防治工作领导组织。2.依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法及健全传染病防治与医健全传染病防治与医相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责

124、、诊疗规范等。院院感感染染管管理理组组织织架架3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。构，完善管理制度并构，完善管理制度并4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。【B】符合“C”，并组织实施。组织实施。传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。【A】符合“B”，并有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。4.9.24.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定， 按照传染病防治有关规定和诊疗规范按照传染病防治有关规定和诊疗

125、规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。4.9.2.14.9.2.1根据相关法规要求设根据相关法规要求设置感染性疾病科，其置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合和设施，人员应符合国家有关规定。国家有关规定。4.9.2.24.9.2.2对感染性疾病科或传对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员染病分诊点工作人员进行岗前培训。进行岗前培训。【C】1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点， 其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。（1）感染性疾

126、病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。（2）感染性疾病科的设臵要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。【B】符合“

127、C”，并感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符合相关规范，有独立的检验、放射检查室、药房。【A】符合“B”，并感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。【C】1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。【B】符合“C”，并工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。【

128、A】符合“B”，并根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.9.24.9.2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定， 按照传染病防治有关规定和诊疗规范按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。4.9.2.34.9.2.3落实预检分诊制度，落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及实行首诊负责制，及时报告疫

129、情，规范接时报告疫情，规范接诊诊和和治治疗疗传传染染病病患患者，协助专业公共卫者，协助专业公共卫生机构及有关部门进生机构及有关部门进行突发公共卫生事件行突发公共卫生事件【C】1.落实预检、分诊制度。2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。【B】符合“C”，并1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。3.职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并和传染病疫情调查、和传染病疫情调查、1.传染病报告及时，感染性疾病管理规

130、范，无因管理问题导致传染病采样与处理以及相关采样与处理以及相关播散。2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助控制传播措施。控制传播措施。指导各类感染性疾病的救治。4.9.34.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施根据标准预防的原则，采取标准防护措施, ,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。按照医疗废物管理条例处理废物。【C】1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完4.9.3.14.9.3

131、.1整、充足，便于医务人员获取和使用。3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时为医务人员提供符合为医务人员提供符合应当戴手套。国家标准的消毒与防国家标准的消毒与防【B】符合“C”，并护用品，根据标准预护用品，根据标准预1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分防的原则，采取标准防的原则，采取标准析改进职业防护工作。3.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。防护措施。防护措施。【A】符合“B”，并1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率95%。2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进

132、。【C】1.按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。4.9.3.24.9.3.22.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能按照按照 医疗废物管理条医疗废物管理条严格遵照执行。例例要求，要求，规范处理医规范处理医【B】符合“C”，并疗废物。疗废物。职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。【A】符合“B”，并医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.9.44.9.4 开展对传染病的

133、监测和报告工作。开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行并按照规定进行网络直报。网络直报。【C】1.根据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。4.9.4.14.9.4.13.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。有专门部门或专职人有专门部门或专职人4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。员负责传

134、染病疫情报员负责传染病疫情报5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。告与管理工作，突发告与管理工作，突发6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。公共卫生事件与传染公共卫生事件与传染【B】符合“C”，并病疫情监测信息报告病疫情监测信息报告1.落实传染病报告责任奖惩制度。2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未规范，规范， 实行网络直报。实行网络直报。 经授权不得发布传染病信息。3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。【A】符合“B”，并传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。4

135、.9.54.9.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训， 做好院内及责任区域内的预防传染病的健康做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。教育工作。【C】1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。4.9.5.14.9.5.1（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。定期对全体工作人员定期对全体工作人员（3）传染病的处置规范与处置流程。进行传染病防治知识进行传染病防治知识（4）职业暴露的预防和处理等。【B】符合“C”，并和技能的培

136、训与传染和技能的培训与传染根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。病处置演练。病处置演练。【A】符合“B”，并1.传染病防治知识与技能考核合格率95%。2.传染病处置流程知晓率95%。【C】1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。4.9.5.24.9.5.2开展常见传染病预防开展常见传染病预防【B】符合“C”，并1.有完整的教育、咨询资料。知识的教育、咨询。知识的教育、咨询。2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。【A】符合“B”，并有根据教育

137、效果评价持续改进健康宣传和健康促进。十、中医管理与持续改进十、中医管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.10.14.10.1 中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规的要求。中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规的要求。【C】1.中医科为医院的一级临床科室。2.设立中医门诊。3.中医师具备中医类别任职资格。4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。4.10.1.14.10.1.1【B】符合“C”，并中医科设臵符合卫生中医科设臵符合卫生1.门诊开设中医专业不少于3个。2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资

138、部综合医院中医临部综合医院中医临格，从事中医临床专业10年以上。床科室基本标准等床科室基本标准等3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。法规基本要求。法规基本要求。【A】符合“B”，并1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业 10年以上。2.中医科设臵床位符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。4.10.24.10.2 按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。康指导

139、等服务。【C】1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落4.10.2.14.10.2.1实。有有中中医医科科的的工工作作制制2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。度、岗位职责及体现度、岗位职责及体现【B】符合“C”，并中中医医特特色色的的诊诊疗疗规规1.科室内定期自查、评估、分析、整改。2.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。范。范。【A】符合“B”，并形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。【C】1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。充分发挥中医特色，充分发挥中医特色， 建建2.有体现中

140、医特色的分级查房制度。立并完善中医与西医立并完善中医与西医【B】符合“C”，并1.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方临床科室的协作机制，临床科室的协作机制，案。为患者提供适宜的诊为患者提供适宜的诊2.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。4.10.2.24.10.2.2疗服务。疗服务。4.10.2.34.10.2.3开展辨证施护，开展辨证施护， 提供具提供具【A】符合“B”，并发挥中医特色，参与病房会诊工作。【C】1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。2.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并有中医特色的优质护有中医特色的优质护为患者

141、提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。理服务。理服务。【A】符合“B”，并开展具有中医特色的优质护理服务。十、中医管理与持续改进十、中医管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.10.34.10.3 医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室或有合同医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室或有合同/ /协议的委托服务，应符合卫生部医协议的委托服务，应符合卫生部医院中药房基本标准医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求。院中药房基本标准医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求。【C】1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收

142、、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。4.10.3.14.10.3.13.落实药物不良反应监测报告制度。4.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保根据医院规模和临床根据医院规模和临床证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。需要，设臵规范的中需要，设臵规范的中5.相关人员知晓本岗位的履职要求。药房与中药煎药室。药房与中药煎药室。【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。【A】符合“B”，并中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。4.10.44.10.4 科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理

143、团队，根据中医诊疗理念、中医科诊科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。改进活动。【C】1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科4.10.4.14.10.4.1室质量管理工作。科主任、护士长及具科主任、护士长及具2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。备资质的人员组成的备资质的人员组成的3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。质

144、量管理小组，根据质量管理小组，根据中医特色，应用质量中医特色，应用质量【B】符合“C”，并管理工具开展质量管管理工具开展质量管有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。理与持续改进活动。理与持续改进活动。【A】符合“B”，并中医临床科室病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病案率90%。十一、康复治疗管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.11.14.11.1 康复医学科的设置应当符合综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科康复医学科的设置应当符合综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准，能开展

145、康复医疗质量管理与持续改进活动。基本标准，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。【C】1.按照卫生部综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准要求设置康复医学科。2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。【B】符合“C”，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“B”，并满足临床患者康复的需要。【C】1.有住院患者康复

146、治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。4.11.1.24.11.1.2【B】符合“C”，并与科室建立协作的工作模式，住院患者康复治疗。住院患者康复治疗。1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“B”，并1.满足住院患者的康复需要。2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。4.11.1.14.11.1.1按照综合医院康复按照综合医院康复医学科建设和管理指医学科建设和管理指南和

147、综合医院康南和综合医院康复医学科基本标准复医学科基本标准要要求求设设臵臵康康复复医医学学科，科， 有康复诊疗指南有康复诊疗指南/ /规范，康复医师对每规范，康复医师对每位康复患者有明确诊位康复患者有明确诊断与功能评估，制订断与功能评估，制订康复治疗计划。开展康复治疗计划。开展了临床早期康复介入了临床早期康复介入服务。服务。4.11.24.11.2 康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。4.11.2.14.11.2.1康复治疗训练人员具康复治疗训练人员具备相应的资质。备相应的资质。4.11.2.24

148、.11.2.2制定康复相关的医疗制定康复相关的医疗文书书写要求、文书书写要求、 质量控质量控质标准、质标准、 康复意外紧急康复意外紧急处臵预案。处臵预案。【C】1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。【B】符合“C”，并1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“B”，并康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。【

149、C】1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。【B】符合“C”，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“B”，并康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。十一、康复治疗管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.11.24.11.2 康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

150、【C】1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.11.2.34.11.2.34.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。对康复治疗训练过程对康复治疗训练过程【B】符合“C”，并1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。有记载。有记载。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“B”，并1.对康复治疗训练过程记录真实、 准确、 完整， 病历记录完整率100%。2.康复治疗训练质量持续改进有成效。4

151、.11.34.11.3 鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。参与康复治疗。【C】1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。4.11.3.14.11.3.12.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。患者及家属、授权委患者及家属、授权委4.患者及家属、 授权委托人了解康复治疗计划/方案、 患者的预期目标，并参

152、与康复治疗。托人知情同意，主动托人知情同意，主动5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。【B】符合“C”，并参与康复治疗。参与康复治疗。1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合“B”，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。4.11.44.11.4 定期对康复训练效果进行评估。定期对康复训练效果进行评估。【C】1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。4.11.4.14.11.4.1（3）其他科住院患者应由康复医师与临床

153、医师共同进行评价，记录有定期的康复治疗与有定期的康复治疗与讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。训练效果评定标准与训练效果评定标准与2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。【B】符合“C”，并程序。程序。1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。【A】符合“B”，并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。【C】1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。4.11.4.24.11.4.22.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。3.有康复医学科诊疗活动评价指标。对康复治疗训练效果、对康复治疗训练效果、4.有效落实预

154、防并发症、预防二次残疾的具体措施。舒适程度、愿望与意舒适程度、愿望与意【B】符合“C”，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、 舒适程度、 愿望与意见、见、见、并发症、并发症、预防二次预防二次并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。【A】符合“B”，并康复治疗有效率90%、年技术差错率1%、病历和诊疗记录书写合格残疾等有评价。残疾等有评价。率90%、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率90%、平均住院日30天。十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.12.14.12.1 开展疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部

155、门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗开展疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。服务的范围。【C】1.有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。4.12.1.14.12.1.12.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。实施疼痛治疗医院与实施疼痛治疗医院与3.执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。医师需具备卫生行政医师需具备卫生行政4.有创操作实行资格授权制。（详见标准条款 4.3.5.1、4.3.5.2）部门规定的诊疗科目部门规定的诊疗科目【B】符合“C”，并及医师资质，疼痛治及医师资质，疼痛治1.

156、科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。疗服务范围有明确界疗服务范围有明确界3.职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。定。定。【A】符合“B”，并相关学科有协调协作机制。4.12.24.12.2 依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。估疗效，规范书写医疗文件。4.12.2.14.12.2.1依据服务范围，建立依据服务范围，建立【C】1.依据服务范围，建立疼痛的评估、再评

157、估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。2.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。疼痛评估、疗效评估疼痛评估、疗效评估3.有疼痛疗效评估的规范与程序。对治疗效果进行追踪随访。与追踪随访等相关制与追踪随访等相关制【B】符合“C”，并度，规范开展诊疗活度，规范开展诊疗活1.承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。2.科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。动。动。【A】符合“B”，并有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。【C】1.应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估。2.癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成。【B】符合“C

158、”，并癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）或面部表情评估量表法或癌症疼痛评估应当遵癌症疼痛评估应当遵主诉疼痛程度分级法（VRS）。循循 “常规、“常规、 量化、量化、 全面、全面、【A】符合“B”，并动态”评估的原则。动态”评估的原则。1.在治疗过程中， 应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。2.癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表（BPI）。3.制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。4.12.2.24.12.2.2十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4

159、.12.34.12.3 依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。【C】1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。4.12.3.14.12.3.1依据服务的范围，为依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手育，履行知情同意手续。续。2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。【B】符合“C”，并根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。【A】符合“B”，并知情同意资料完整，疼痛知识教育好。4.12.44

160、.12.4 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。【C】1.有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物4.12.4.14.12.4.1有疼痛治疗常见并发有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险症的预防规范与风险不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。【B】符合“C”，并2.相关人员熟悉各类风险的处臵流程和岗位职责。【A】符合“B”，并定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。4.12.54.12.5 科主任、护士长与具备资

161、质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。续改进。防范程序，有相关培防范程序，有相关培1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。训教育。训教育。【C】1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。4.12.5.14.12.5.1有质量与安全管理小有质量与安全管理小2.有质量与安全管理相关制度与质量

162、控制指标。【B】符合“C”，并组或专人负责科室质组或专人负责科室质1.开展全程疼痛诊疗质量监控。量与安全管理工作。量与安全管理工作。2.定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施。【A】符合“B”，并有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.13.14.13.1 实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。精神科治疗服务的范围。【C】1.精神

163、科取得执业许可登记，服务范围明确。4.13.1.14.13.1.12.执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规精神科设置获卫生行精神科设置获卫生行范。政部门批准，取得执政部门批准，取得执3.服务项目收费经过物价部门批准。【B】符合“C”，并业许可登记，服务范业许可登记，服务范职能部门履行监管职责。围明确。围明确。【A】符合“B”，并无超范围执业，无违规情况。4.13.24.13.2 依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的流程，用诊疗规范指导精神科疾病的诊疗活动，依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的流程，用诊疗规范指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件

164、。规范地评估疗效，规范书写医疗文件。【C】1.有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书4.13.2.14.13.2.1写等相关制度、工作规范和流程。建立患者入院评估、建立患者入院评估、2.有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。住院说明、住院说明、 诊疗规范、诊疗规范、 3.对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。疗效评估以及病历书疗效评估以及病历书【B】符合“C”，并写等相关制度，用临写等相关制度，用临1.有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录。床床路路径径指指导导诊诊疗疗活活2.向患者的监护人充分说明并履行书面知情同意手续。动

165、。动。【A】符合“B”，并有适用的诊疗技术规范指导精神科疾病的诊疗活动。4.13.34.13.3 依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育。教育。【C】1.有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。2.有住院患者使用物理约束的制度与流程。3.有住院患者使用隔离的制度与流程。4.13.3.14.13.3.14.有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同依据服务的范围，依据服务的范围， 为患为患意的规定与流程。者提供适当的医疗保者

166、提供适当的医疗保5.执行上述制度与流程，并在病历中完整记载。6.向患者监护人提供相关教育。护措施，护措施， 向监护人提供向监护人提供7.有精神科急救医疗的流程和设施。医疗保护措施的知情医疗保护措施的知情【B】符合“C”，并1.针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。同意和教育。同意和教育。2.科室有自查、评价、分析、反馈、整改。3.有职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并记录完整、各项措施落实到位，有持续改进。十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.13.44.13.4 为精神病患者的躯体疾病提供多科联合

167、诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。有相关培训教育。【C】1.有为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。4.13.4.14.13.4.12.相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。为精神病患者的躯体为精神病患者的躯体3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并疾病提供多科联合诊疾病提供多科联合诊1.多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。疗服务。疗服务。【A】符合“B”，并有多科联合诊疗疗效评价，根据评价情

168、况持续改进诊疗工作。【C】1.有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。4.13.4.24.13.4.22.对精神科医护人员进行相关培训教育。有常见并发症的预防有常见并发症的预防3.各项防范措施落实到位。规范与风险防范流程，规范与风险防范流程，【B】符合“C”，并有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并有相关培训教育。有相关培训教育。制度得到严格执行，风险得到有效防范。【C】1.用制度和程序指导为其它科提供精神科会诊及处理服务。4.13.4.34.13.4.32.精神科医师知晓与遵循履职要求。预防和处理其他科精预防和处理其他科精【B】符合“C”，并1.科室指定专人负责

169、院内精神科会诊及处理服务。神神问问题题的的能能力力与与质质2.有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并量。量。用案例与数据体现精神科在综合医院最重要的功能，以及与各科临床合作的业绩。【C】1.医院有制度与流程，明文规定由“精神科”主治及以上职称医师，为其它科患者提供精神科疾病会诊服务。4.13.4.44.13.4.42.“精神科”主治及以上职称医师及相关临床科负责人应知晓。为非精神科的躯体疾为非精神科的躯体疾【B】符合“C”，并病患者提供精神科联病患者提供精神科联1.抽查会诊记录填写符合规范要求。2.抽查病历，会诊意见得到执行。络会诊服务。络会诊服务。【A】符合“B”，

170、并职能部门及“精神科”主任对会诊质量有评价记录，并有改进措施。4.13.54.13.5 为精神疾病患者提供出院康复指导与随访。为精神疾病患者提供出院康复指导与随访。【C】1.有为精神病患者提供出院康复指导的制度。2.在评估患者及家属、授权委托人认知能力的基础上，运用有效的沟通方式，4.13.5.14.13.5.1使患者和家属、授权委托人掌握出院后康复治疗与护理事项。3.有精神病患者出院后随访制度并落实。为精神病患者提供出为精神病患者提供出【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。院康复指导与随访。院康复指导与随访。【A】符合“B”，并1.患者及家属、授权委托人知晓并理解出院

171、指导的内容。2.运用随访中患者及家属、授权委托人反馈的信息分析，采取有效措施不断提高服务质量。十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.13.64.13.6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。促进

172、持续改进。【C】1.由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，4.13.6.14.13.6.1负责科室医疗质量与安全管理，人员构成合理，职责明确。2.有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。有科室质量与安全管有科室质量与安全管3.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。理小组负责科室医疗理小组负责科室医疗质量与安全管理。质量与安全管理。【B】符合“C”，并对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。【A】符合“B”，并科室质量与安全管理资料完整，并可追踪溯源。【C】1.制定科室质量与安全管理小组工作计划，有医疗质量与安全监控指标，并组织实施：（1）住院患者使用

173、物理约束的的例数。（2）患者使用隔离的的例数。4.13.6.24.13.6.2运用质量与安全监控运用质量与安全监控（3）出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的的例数。（4）住院患者发生压疮的例数。（5）坠床等意外伤害的例数。指标，加强诊疗质量指标，加强诊疗质量（6）自杀、冲动行为、私自离院等情况发生的例数。全程监控管理。全程监控管理。2.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并定期评价院内精神科会诊及处理服务品质。【A】符合“B”，并科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续

174、改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.14.14.14.1 医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。药事管理组织。【C】1.按照医疗机构药事管理规定的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4.14.1.14.14.1.13.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。医院设立药事管理与医院设立药事管理与【B】符合“C”，并1.定

175、期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的药物治疗学管理组织。药物治疗学管理组织。相关资料。2.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。【A】符合“B”，并1.有药事管理工作计划和年度工作总结。2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。【C】1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确4.14.1.24.14.1.2保其功能与任务的落实。医院药剂科设臵符合医院药剂科设臵符合2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的卫生部卫生部二、二、三级综合三级综合 需要；符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”

176、中相关条款的要求。医院药学部门基本标医院药学部门基本标【B】符合“C”，并准（试行）中“二级准（试行）中“二级麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。综合医院药剂科门基综合医院药剂科门基【A】符合“B”，并本标准”的要求。本标准”的要求。开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的批准文件。【C】1.药剂科人员岗位设臵和药学人员配备，应当符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。4.14.1.34.14.1.3【B】符合“C”，并根据医院功能任务及根据

177、医院功能任务及1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业规模，配备药学专业规模，配备药学专业技术人员总数的10%。技术人员，岗位职责技术人员，岗位职责2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定。明确。明确。3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。【A】符合“B”，并医院配备临床药师应符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.14.24.14.2 加强药剂管理，规

178、范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过种原则上不超过 3535 种。种。【C】1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，4.14.2.14.14.2.1每年增减调整药品率5%。5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。

179、经医院合理遴选的药经医院合理遴选的药6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种15%。【B】符合“C”，并品有适宜的贮备。品有适宜的贮备。1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于1015日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。3.采购抗菌药物品种控制在35种15%。【A】符合“B”，并1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。2.采购抗菌药物品种35种。【C】1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量

180、。4.14.2.24.14.2.2【B】符合“C”，并建立药品质量监控体建立药品质量监控体1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。系，有效控制药品质系，有效控制药品质3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、 总结，量。量。落实整改措施。【A】符合“B”，并1.医院有药品质量监测网络（平台）。2.库房发出药品质量合格率100%。【C】1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准

181、（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。4.14.2.34.14.2.33.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。有药品贮存制度，贮有药品贮存制度，贮4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。存药品的场所、设施存药品的场所、设施5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。与与设设备备符符合合有有关关规规7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。定。定。【

182、B】符合“C”，并药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。【A】符合“B”，并药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.14.24.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过种原则上不超过 3535 种。种。【C】1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的

183、管理制度。2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源4.14.2.44.14.2.4到患者。执行执行 “特殊管理药品”“特殊管理药品”4.有“特殊管理药品”的应急预案。【B】符合“C”，并管理的有关规定。管理的有关规定。1.药剂科定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。【A】符合“B”，并“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。【C】1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与

184、领用、补充流程。4.14.2.54.14.2.52.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损对全院的急救等备用对全院的急救等备用或更换。药品进行有效管理，药品进行有效管理，【B】符合“C”，并药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。确保质量与安全。确保质量与安全。【A】符合“B”，并各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。【C】1.按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。4.14.2.64.14.2.62.药品调剂时，

185、认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药落实药品调剂制度，落实药品调剂制度，进行有效管理，确保质量并有记录。4.为急诊科及病房应急用药，提供24小时7天的药学调剂服务。遵守药品调剂操作规遵守药品调剂操作规【B】符合“C”，并程，保障药品调剂的程，保障药品调剂的1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。准确性。准确性。2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。【A】符合“B”，并职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。【C】

186、1.若医院配制制剂，应持有医院制剂许可证，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技4.14.2.74.14.2.7术人员。制剂的配制与使用符制剂的配制与使用符3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。【B】符合“C”，并合有关规定。合有关规定。 （可选）（可选）药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。【A】符合“B”，并有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.14.24.14.2

187、加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过种原则上不超过 3535 种。种。4.14.2.84.14.2.8【C】根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程进行改善，有管理制度、有措施。根据临床需要开展的根据临床需要开展的【B】符合“C”，并肠外营养液和危害药肠外营养液和危害药1.有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。2.由主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药

188、物临床应用，对不适物等静脉用药调配应物等静脉用药调配应宜用药者定期分析、总结，能有效干预。3.处方合格率99%；二级库账物相符率99.9%。符合规定。符合规定。（可选）（可选）【A】符合“B”，并1.有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定。2.药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。【C】1.有药品召回管理制度与处置流程。2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。3.及时追回调剂错误的药品。4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。【B】符合“C”，并1.对假、劣药品及时

189、查明原因，追究相关责任。2.对调剂错误及时分析原因，有整改措施。【A】符合“B”，并有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。【C】1.有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。4.14.2.104.14.2.103.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品应建立药品管理信息应建立药品管理信息定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。系统，与医院整体信系统，与医院整体信【B】符合“C”，并有适宜的合理用

190、药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定息系统联网运行。息系统联网运行。期更新。（可选，（可选， 县医院必选）县医院必选）【A】符合“B”，并1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。4.14.2.94.14.2.9有有药药品品召召回回管管理理制制度。度。十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.14.34.14.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。有

191、相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。【C】1.有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方20 张）和30份出院病历进行点评。3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每4.14.3.14.14.3.1名医师不少于50份处方、医嘱。开展处方点评，建立开展处方点评，建立4.重点抽查感染科、外科

192、、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及 I 类切口手术和介入治疗病例。药物使用评价体系。药物使用评价体系。【B】符合“C”，并1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。【A】符合“B”，并有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。【C】1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、 “临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。2.有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。4.14.3.24.14.3.2临床

193、药物治疗执行有临床药物治疗执行有【B】符合“C”，并关法规、规章制度，关法规、规章制度，1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。遵循相关技术规范。遵循相关技术规范。2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。【A】符合“B”，并改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。【C】1.有根据处方管理办法，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，

194、药品品规和药品生产企业4.14.3.34.14.3.3与“医院基本用药供应目录”一致。4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准医师开具处方、应按医师开具处方、应按并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。照处方管理办法照处方管理办法5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定。的要求执行。的要求执行。【B】符合“C”，并1.不合理处方1%。2.处方药品通用名使用率达95%。【A】符合“B”，并职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持

195、续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.14.34.14.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。4.14.3.44.14.3.4护士抄（转）录用药护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必应遵守操作规程，必须经过核对，确保准须经过核对，确保准确无误。确无误。【C】1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。2

196、.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。3.有防范给药差错的措施， 护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。【B】符合“C”，并1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。【A】符合“B”，并有给药差错分析、整改和持续改进。【C】1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病

197、历中记录。4.14.3.54.14.3.52.护士对患者的每次给药均应记录。已开具处方，并遵医已开具处方，并遵医3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【B】符合“C”，并嘱使用的药品应记入嘱使用的药品应记入住院患者病程记录中有用药依据及分析。【A】符合“B”，并病历。病历。药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。【C】1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签

198、字核对。4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。4.14.3.64.14.3.65.发药时对患者进行用药交代和用药指导， 关注特殊群体的用药指导。药师应按照处方管药师应按照处方管必要时为患者提供书面用药指导材料。6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨理办法对处方进行理办法对处方进行询服务。7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依适宜性审核、调配发适宜性审核、调配发据，确保用药适当性及正确性。8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。药，对临床不合理用药，对临床不合理用9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。药进行有效干预。医药进行有效干

199、预。医【B】符合“C”，并院有可行的监督机制院有可行的监督机制1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。2.调剂室年出门差错率0.01% 。3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨与措施。与措施。询的常见问题开展合理用药宣传工作。4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。【A】符合“B”，并有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.14.44

200、.14.4 医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有监督机制。本药物，并有监督机制。4.14.4.14.14.4.1医师、药师按照国医师、药师按照国家基本药物临床应用家基本药物临床应用指南、国家基本指南、国家基本药物处方集，优先药物处方集，优先合理使用基本药物，合理使用基本药物，并有相应监督考评机并有相应监督考评机制。制。【C】1.按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。2.国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“

201、基本用药供应目录”。【B】符合“C”，并有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制。【A】符合“B”，并统计医院用药， 国家基本药物目录品种使用率符合国家相关规定。4.14.54.14.5 医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）

202、根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。4.14.5.14.14.5.12.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳抗菌药物临床应用管抗菌药物临床应用管入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。理责任制。（）理责任制。（）【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”，并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。【C】1.配备

203、资质的感染专业医师。2.设臵临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。【B】符合“C”，并4.14.5.24.14.5.2临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。建立完善抗菌药物临建立完善抗菌药物临（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。床床应应用用技技术术支支撑撑体体【A】符合“B”，并用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩：系。系。（1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的

204、技术支撑作用，获临床医师、护士好评。（2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。（3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.14.54.14.5 医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。【C】1.明确抗菌药物分级管理目录。2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。4

205、.14.5.34.14.5.33.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。【B】符合“C”，并严格落实抗菌药物分严格落实抗菌药物分1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。2.有措施保证分级管理制度的落实。级管理制度。级管理制度。【A】符合“B”，并1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。【C】1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。3.抗菌药物品种原则上不超过35种。4.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2种，具有相似或者相同药理学特征的

206、抗菌药物不得重复采购。5.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。4.14.5.44.14.5.4【B】符合“C”，并建立抗菌药物遴选和建立抗菌药物遴选和抗菌药物购用品种、品规结构基本合理（达标4/5项）：定期评估制度，加强定期评估制度，加强（1）头霉素头霉素类抗菌药物不超过2个品规。（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超抗菌药物购用管理。抗菌药物购用管理。过5个品规，注射剂型不超过8个品规。（3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。（4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。（5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。【A】符合“B”，并1.抗菌药物购用

207、品种、品规结构合理（达标5/5项）。2.随机抽查，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。【C】1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2 项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。4.14.5.54.14.5.53.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时抗菌药物临床应

208、用相抗菌药物临床应用相（剖宫产手术除外）。（2）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。关指标控制力度。关指标控制力度。【B】符合“C”，并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。2.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。【A】符合“B”，并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标4项）。2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。十四、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.14.54.14.5 医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原

209、则等要求，合理使用药品，并有监督机制。医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.64.14.5.6加强临床微生物标本加强临床微生物标本检检测测和和细细菌菌耐耐药药监监测。测。【C】1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%。4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 60%。【B】符合“C”，并1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验

210、样本送检率不低于50%。2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。【A】符合“B”，并随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。4.14.5.74.14.5.7严格医师抗菌药物处严格医师抗菌药物处【B】符合“C”，并方权限和药师抗菌药方权限和药师抗菌药1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。物物调调剂剂资资格格管管理理。2.医师经培训并考核合格后，授

211、予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。（）（）3.药师经培训并考核合格后， 授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”，并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。4.14.64.14.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。不良反应记录在病历之中。【C】1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不

212、良反应，并有原始4.14.6.14.14.6.1记录。实施药品不良反应和实施药品不良反应和3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分用药错误报告制度，用药错误报告制度，析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。建立有效的药害事件建立有效的药害事件4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。【B】符合“C”，并调查、处理程序。调查、处理程序。1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。【A】符合“B”，并建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。十四、

213、药事和药物使用管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.14.64.14.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。不良反应记录在病历之中。【C】1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还4.14.6.24.14.6.2原应急能力有明确规定。有完善的突发事件药有完善的突发事件药2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。【B】

214、符合“C”，并事管理应急预案，药事管理应急预案，药1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。学人员可熟练执行。学人员可熟练执行。2.应急药品具有可及性和质量保证。【A】符合“B”，并有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。4.14.74.14.7 药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。【C】1.有根据医疗机构药事管理规定，至少配设 1 名临床专职药师，4.14.7.14.14.7.1有工作制度和岗位职责。开展以病人为中心、开展以病人为

215、中心、2.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。以合理用药为核心的以合理用药为核心的【B】符合“C”，并开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结临床药学工作。临床药学工作。果与用药分析；并参与临床路径与单病种质控工作。（可选，（可选， 县医院必选）县医院必选）【A】符合“B”，并临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间85%。4.14.84.14.8 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组， 能用质量与安全管理核心制度、能用质量与安全管

216、理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。监测的结果。【C】1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药剂科4.14.8.14.14.8.1的质量和安全管理。2.定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检由科主任和具备资质由科主任和具备资质讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。的人员组成的质量与的人员组成的质量与【B】符合“C”，并1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技

217、能培训安全管理小组负责质安全管理小组负责质教育。量与安全管理工作。量与安全管理工作。2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。【A】符合“B”，并运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。【C】4.14.8.24.14.8.21.对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。对药剂科有明确的质对药剂科有明确的质2.科室开展定期评价活动。量与安全控制指标，量与安全控制指标，3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。【B】符合“C”，并科室能开展定期评价科室能开展定期评价科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药活动，活动， 解读评价结果，解读评价结果，

218、物安全性监测的结果，提出整改措施。持续改进药事管理工持续改进药事管理工【A】符合“B”，并1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。作。作。2.临床科室和患者满意度高。十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.15.14.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供床诊疗需要，能提供 2424 小时急诊检验服务。小时急诊检验服务。【C】1.按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床

219、实验室集中设置，统一管理，资源共享。2.开展检验项目满足临床需要。3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其4.15.1.14.15.1.1他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证临床检验项目满足临临床检验项目满足临条款。床需要。床需要。【B】符合“C”，并1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。【A】符合“B”，并1.定期（至少每季）向

220、临床科室通报细菌耐药情况。2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。【C】1.能提供24小时急诊检验服务。2.急诊项目设臵充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3.明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目4.15.1.24.15.1.22小时出报告。能提供能提供2424小时急诊检小时急诊检【B】符合“C”，并1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。验服务。验服务。2.急诊检验项目在规定时间内报告。【A】符合“B”，并1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。2.临

221、床各科对开展急诊检验服务满意度高。【C】1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3.检验收费经过物价部门核准。4.15.1.34.15.1.34.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。检验项目、设备、试检验项目、设备、试5.相关人员知晓履职要求。剂管理符合现行法律剂管理符合现行法律【B】符合“C”，并1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在法规及卫生行政部门法规及卫生行政部门问题及时改进。2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、标准的要求。标准

222、的要求。干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。【A】符合“B”，并1.仪器、试剂三证均在有效期内。2.项目收费规范，无违规收费。十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.15.14.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供床诊疗需要，能提供 2424 小时急诊检验服务。小时急诊检验服务。【C】1.有新项目审批及实施流程。2.新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集

223、相关的检验资料。（2）征求相关临床科室专家意见。（3）评估新项目开展的意义。4.15.1.44.15.1.4（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。有新项目审批及实施有新项目审批及实施（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。流程。流程。【B】符合“C”，并1.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。2.有职能部门监管记录。【A】符合“B”，并新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。4.15.24.15.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。有实

224、验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。【C】1.检验科主任为实验室安全责任人。2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。3.保存完整的安全记录。4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。2.保存完整的各项安全相关活动记录。【A】符合“B”，并严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。【C】4.15.2.24.15.2.21.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。实验室进行生物安全实验室进

225、行生物安全2.合理设计工作流程以避免交叉污染。【B】符合“C”，并分区并合理安排工作分区并合理安排工作有职能部门监督检查。流流程程以以避避免免交交叉叉污污【A】符合“B”，并染。染。开展 1. 无违规情况。2. 若设置有结核检测实验室，则应至少达到P2实验室标准。（可选）4.15.2.14.15.2.1有实验室安全管理制有实验室安全管理制度和流程。度和流程。十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.15.24.15.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

226、【C】1.根据工作人员的不同工作性质， 按照行业规范进行充分的个人防护。2.配备洗眼器、冲淋装臵及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3.设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4.15.2.34.15.2.34.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放实验室配置充分的安实验室配置充分的安射性同位素时患者和工作人员的安全性。（可选）5.对相关人员进行培训。全防护设施。全防护设施。【B】符合“C”，并1.根据实验等级设置个人防护，能执行。2.实验室出口处设有专用手部消毒设备。3.各种设施定期维护，保障正常。【A】符合“B”，并实验室安全防

227、护到位，有实验室工作人员健康档案管理。【C】1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2.设置专门的储藏室、储藏柜。3.指定专门人员负责实验室的消防安全。4.定期检查灭火器的有效期。4.15.2.44.15.2.4 有消防安全有消防安全5.保持安全通道畅通。保障。保障。【B】符合“C”，并1.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。2.对消防安全检查发现的问题，及时整改。【A】符合“B”，并有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。4.15.2.54.15.2.5实验室制订各种传染实验室制订各种传染病职业暴露后的应急病职业暴露后的应急措施，并详细记录处措施，并详细记录处理过程。理

228、过程。【C】1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。【B】符合“C”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。【A】符合“B”，并有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。【C】1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。2.定期监控各种消毒用品的有效性。3.有标本溢洒处理流程。4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。4.15.2.64.15.2.6实验室制定针对不同实验室制定针对不同情况的消毒措施，并情况的消毒措施，并【B】符合“C”，并保留各种消毒记录。保留各种消毒记录。1.保留各种消毒记录，记录完整。

229、定期监控各种消毒用定期监控各种消毒用2.定期对消毒用品的有效性进行监测。3.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。品的有效性。品的有效性。【A】符合“B”，并根据监测结果分析，持续改进消毒管理。十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.15.24.15.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。【C】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。4.15.2.74.15.2.7【B】符合“C”，并1.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环

230、境的危害降至实验室废弃物、废水实验室废弃物、废水最低。2.职能部门有监管记录，有改进措施。的处臵符合要求。的处臵符合要求。【A】符合“B”，并实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。【C】1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。4.15.2.84.15.2.82.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。实验室应建立微生物实验室应建立微生物【B】符合“C”，并菌种、毒株的管理规菌种、毒株的管理规1.样品收集、取用有相应的过程记录。定，并安排专人进行定，并安排专人进行2.有相应的应急预案。3.职能部门有监管记录，有改进措施。监督。监督。【A】符合“B”，并（可选，（可选， 县

231、医院必选）县医院必选）实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。【C】1.建立化学危险品的管理制度。2.建立化学危险品清单和安全数据表。3.指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。4.15.2.94.15.2.94.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。实验室建立化学危险实验室建立化学危险5.相关人员对制度和预案的知晓率95%。【B】符合“C”，并品的管理制度。品的管理制度。有职能部门监管的记录。【A】符合“B”，并针对监管情况，持续改进危险品管理工作。4.15.34.15.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。由具备临床检验专业资质

232、的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。4.15.3.14.15.3.1有明确的临床检验专有明确的临床检验专业业技技术术人人员员资资质质要要求。求。4.15.3.24.15.3.2不同实验室组织有针不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对定期培训及考核，对通过考核的人员予以通过考核的人员予以适当授权。适当授权。【C】1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。2.大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。3.医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）【B】符合“C”

233、，并1.生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。2.医院若设置有“分子生物学实验室、 HIV 初筛实验室等”，则 60%员工持证上岗。（可选）【A】符合“B”，并科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。【C】1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。【B】符合“C”，并1.对授权工作实行动态管理。2.有职能部门监督检查，评价培训效果。【A】符合“B”，并培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。十五、临

234、床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.15.44.15.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。4.15.4.14.15.4.1保证每一项检验结果保证每一项检验结果的准确性。的准确性。4.15.4.24.15.4.2严格执行检验报告双严格执行检验报告双签字制度。签字制度。4.15.4.34.15.4.3检验结果的报告时间检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的能够满足临床诊疗的需求。需求。4.15.4.44.15.4.4检验报告格式规范、检验报告格式规范、统一。统一。4.15.4.54.15.4.5实验

235、室与临床建立有实验室与临床建立有效的沟通方式。效的沟通方式。【C】实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。【B】符合“C”，并开展室内质控与室间质评，保障检验质量。【A】符合“B”，并室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。【C】1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。【B】符合“C”，并1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。2.对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。3.制定复检制度并保留相关的复检记录。【A】符合“B”，并有根据审

236、核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。【C】1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。2.定期评估检验结果的报告时间。3.明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过 2周时间；提供预约检测。【B】符合“C”，并1.临检常规项目30分钟出报告。2.生化、免疫常规项目1个工作日出报告。3.微生物常规项目4个工作日。4.时限符合率90%。【A】符合“B”，并对存在的问题持续改进有成效。【C】1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位， 并提供参考范

237、围。4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。5.有双签字。【B】符合“C”，并1.科室有专门人员定期自查、反馈、整改。2.有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施。【A】符合“B”，并检验报告合格率95%。【C】1.实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。2.实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。【B】符合“C”，并定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析， 针对共性问题， 开展培训。【A】符合“B”，并建立检验与临床的科间协调会议制度，每年12次，共同改进

238、检验工作质量和服务质量。十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.15.54.15.5 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。4.15.5.14.15.5.1【C】1.有试剂与校准品管理的相关制度。2.专人管理，有明确的岗位职责。【B】符合“C”，并有管理试剂与校准品有管理试剂与校准品1.试剂与校准全部符合法规规定的标准。制度，保证检验结果制度，保证检验结果2.医院统一采购，途径合法。3.有使用登记制度。准确合法。准确合法。【A】符合“B”，并1.试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文

239、号。2.无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。4.15.64.15.6 科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。规定进行比对和质量控制。4.15.6.14.15.6.1由科主任与具备资质由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制人员组成质质量量与与安

240、安全全管管理理小小组，制定质量与安全组，制定质量与安全管理计划和质量控制管理计划和质量控制指标，开展质量管理指标，开展质量管理工作。工作。【C】1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。【A】符合“B”，并有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。

241、【C】1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。4.15.6.24.15.6.23.对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。有完整的标本采集运有完整的标本采集运4.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。输指南输指南. .交接规范，检交接规范，检5.对临床相关人员进行定期培训。验回报时间控制等相验回报时间控制等相【B】符合“C”，并关制度。关制度。1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。2.根据监管情况，针对存

242、在问题落实整改措施。【A】符合“B”，并1.标本采集、运送规范，标本合格率95%。2.标本交接记录完整，标本保存符合规范。十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.15.64.15.6 科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和

243、质量控制。规定进行比对和质量控制。【C】1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3.制定实验室室内质控规则。4.室内质控报告有负责人签字。5.室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。4.15.6.34.15.6.3（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。【B】符合“C”，并1.定期评估室内

244、质控各项参数及失控率。2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。【A】符合“B”，并1.室内质控文件齐全，记录完整。2.根据失控原因分析，持续改进检验质量。【C】1.参加本区域室间质量评价或能力验证活动。2.室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类4.15.6.44.15.6.4型。常规开展室内质控。常规开展室内质控。（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。参加室间质评或能力参加室间质评或能力【B】符合“C”，并1.明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。验证活动。验证活动。2.对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。【A】符合“B”

245、，并参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.15.64.15.6 科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。规定进行比对和质量控制。【C】1.制定并严格执行临床检验项目标准操

246、作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。4.15.6.54.15.6.53.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助保证检测系统的完整保证检测系统的完整设备定期进行校准。性和有效性。性和有效性。【B】符合“C”，并1.有专人负责仪器设备保养、维护与管理。2.有定期校准、维修维护记录。【A】符合“B”，并仪器设备规范操作合格率95%。【C】有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。4.15.6.64.15.6.6【B】符合“C”，并所有所有POCTPOCT项目均应项目均应1.定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测

247、结果与各POCT点开展室内质控，并参开展室内质控，并参之间的比对，并明确比对的允许偏倚。加室间质评。加室间质评。2.对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。【A】符合“B”，并POCT项目比对95%。【C】1.建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。2.实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。4.15.6.74.15.6.7 实验室信息实验室信息【B】符合“C”，并管理完善。管理完善。1.提供自助取化验报告单系统。2.标本使用条形码管理。【A】符合“B”，并实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点

248、4.16.14.16.1 病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。【C】1.病理科/室设置满足医院功能任务需要。2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。3.所有病理收费服务项目符合现行国家法律法规及卫生行政部门规的服务项目。凡开展的服务项目。凡开展章、标准的要求。肿

249、瘤手术的医院应具肿瘤手术的医院应具【B】符合“C”，并备恶性肿瘤快速病理备恶性肿瘤快速病理对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。诊断保障能力。诊断保障能力。【A】符合“B”，并（“特殊染色、免疫组化”可选）（“特殊染色、免疫组化”可选）病理科/室集中设置，统一管理。【C】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清4.16.1.24.16.1.2洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。病理科病理科 / /室应具有与室应具有与2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。其功能和任务相适应其功

250、能和任务相适应【B】符合“C”，并病理科用房面积满足工作需要。的工作场所。的工作场所。【A】符合“B”，并环境达到安全防护标准。【C】病理技术室专业技术设备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、4.16.1.34.16.1.3恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。病理科有必需的专业病理科有必需的专业（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜 1 台。（3）标本存放室：专用标本存放柜。技术设备。技术设备。【B】符合“C”，并以上设备缺少 1 项。【A】符合“B”，并全部符合要求。4.16.1.14.16.1

251、.1病理科病理科 / /室应具有与室应具有与其功能和任务相适应其功能和任务相适应4.16.24.16.2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定。与制片质量符合相关规定。4.16.2.14.16.2.1 病理诊断人病理诊断人员配备和岗位设置应员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位满足工作需要，岗位职责明确。职责明确。4.16.2.24.16.2.2由具备病理学诊断所由具备病理学诊断所规定资质的医师从事规定资质的医师从事术中快速病理、常规术中快速病理、常规组织

252、病理、细胞病理组织病理、细胞病理的诊断工作。的诊断工作。【C】病理诊断人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。【B】符合“C”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。【A】符合“B”，并病理医师按照每百张病床0.51人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。【C】1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习13年。2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。【

253、B】符合“C”，并有病理科医师人才培养计划，并落实。【A】符合“B”，并有完善的医师专业水平定期考核制度。十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.16.24.16.2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定。与制片质量符合相关规定。【C】4.16.2.34.16.2.31.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切由具备病理专业资质由具备病理专业资质片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。的

254、技术人员制作细胞的技术人员制作细胞2.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。涂片、石蜡切片、冰涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，冻切片、免疫组化，【B】符合“C”，并1.继续教育与技能培训人员90%。其质量与时限符合相其质量与时限符合相2.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。关规定。关规定。（“免疫组化”可选）（“免疫组化”可选）【A】符合“B”，并对授权的工作人员有再评价、再授权。4.16.34.16.3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合

255、规定。符合规定。【C】1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。4.16.3.14.16.3.12.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专有医院感染控制与环有医院感染控制与环用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。境安全管理程序与措境安全管理程序与措3.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。施，施， 遵照实施并记录。遵照实施并记录。4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。环境保护及人员职业环境保护及人员职业

256、5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。【B】符合“C”，并安全防护符合规定。安全防护符合规定。职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。【A】符合“B”，并环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。4.16.44.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程。2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录

257、。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。4.16.4.14.16.4.17.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。病理诊断应按照相应病理诊断应按照相应8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。的规范，的规范， 有复查制度、有复查制度、10.常规诊断报告准确率95%。科内会诊制度。科内会诊制度。 （）（）【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率97%。3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并1.常规诊断报告准确率99%。2.根据

258、监管结果分析，持续改进病理诊断质量。十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.16.44.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。【C】1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定：（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的内容。（4）报告医师签名（盖章），报告时间。（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。2.有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病

259、变部位或病变性质，需重4.16.4.24.16.4.2新审查。病理诊断报告书应准病理诊断报告书应准3.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。4.严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师时、时、规范、规范、文字准确，文字准确，签名的空白病理学报告书。5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区字迹清楚。字迹清楚。等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。6.病理诊断报告在5个工作日内发出85%。【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。2.病理诊断报告在5个工作日内发

260、出90%。病理报告书内容与格式书写合格率90%。【A】符合“B”，并病理诊断报告在5个工作日内发出95%， 病理报告书书写内容与格式全部符合规范。【C】1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的4.16.4.34.16.4.3制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。有病理诊断报告补充有病理诊断报告补充（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙

261、、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延或更改或迟发的管理或更改或迟发的管理迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。2.不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床制度与程序。制度与程序。医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。【A】符合“B”，并病理报告单签字与授权文件符合率100%。十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.16.44.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。及时提供规范

262、的病理诊断报告，有严格审核制度。【C】1.有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。2.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。4.16.4.44.16.4.4（2）细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。有保证细胞学诊断规有保证细胞学诊断规（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审范、范、 准确的相关制度。准确的相关制度。签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。（可（可 选）选）【B】符合“C”，并1.有完整资料证实

263、上述制度得到有效执行。2.对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。3.抽查达到规定要求90%。【A】符合“B”，并抽查达到规定要求95%。【C】参与卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位建立4.16.4.54.16.4.5 建立规范的建立规范的院际病理切片会诊的书面文件/协议明示，双方权利与责任明确。院际或远程病理切片院际或远程病理切片【B】符合“C”，并会诊制度。（可选）会诊制度。（可选）有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。【A】符合“B”，并有实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。4.16.54.16.5 临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断

264、提供支持服务。支持基层医疗机构解决病临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。理诊断问题。4.16.5.14.16.5.1有病理医师与临床医有病理医师与临床医【C】有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。师随时沟通的相关制师随时沟通的相关制【B】符合“C”，并度与流程，解释病理度与流程，解释病理1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。检查结果，为临床诊检查结果，为临床诊2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。断与外科手术方案提断与外科手术方案提【A】符合“B”，并供支持。供支持。临床科医师对病理服务的满意度高。十六、病理管

265、理与持续改进十六、病理管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.16.64.16.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组， 能用质量与安全管理核心制度、能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.16.6.14.16.6.1病理检查的质量管理病理检查的质量管理措施到位。措施到位。4.16.6.24.16.6.2病理检查申请单必须病理检查申请单必须完

266、整填写患者相关的完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内资料，字迹清晰、内容完整。容完整。4.16.6.34.16.6.3有制度保证从病理标有制度保证从病理标本采集到标本运送到本采集到标本运送到病理科不出现差错，病理科不出现差错，除特别要求外，标本除特别要求外，标本需用需用10%10%中性甲醛缓中性甲醛缓冲液固定。冲液固定。【C】1.由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。3.有科室医疗质量与安全控制指标。4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。5.有

267、明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。有效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响。【A】符合“B”，并质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。【C】1.有病理申请书书写的相关规定要求。（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊

268、断。（3）取材部位、标本件数。（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。（5）结核、肝炎、HIV 等传染性标本，需注明。【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。2.随机抽查申请单均达到要求。【A】符合“B”，并信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。【C】1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。（2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的35倍（要确保标本

269、全臵于固定液之中），特殊要求除外。（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。2.有不合格标本处理的制度与程序。（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊

270、断准确性的情况。（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。【B】符合“C”，并有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。【A】符合“B”，并标本交接制度与流程相关人员知晓率95%，并有效执行。十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.16.64.16.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组， 能用质量与安全管理核心制度、能用质量与安全管理核心制度、岗位职

271、责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.16.6.44.16.6.4病理标本检查和取材病理标本检查和取材规规范、有质控措施和记范、有质控措施和记录。录。4.16.6.54.16.6.5常规病理制片应按照常规病理制片应按照相应的规范、有质量相应的规范、有质量控制措施和记录。控制措施和记录。4.16.6.64.16.6.6有制度保证术中快速有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。诊断的规范、准确。（可选）（可选）（开展恶性肿瘤手术（开展恶

272、性肿瘤手术的医院为“必选”）的医院为“必选”）【C】1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。（1）取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。（2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。（3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。（4）有标本观察的文字记录。（5）有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。（6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。（7）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。2.剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.

273、科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。【A】符合“B”，并持续改进取材工作质量。【C】1.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。（1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。（2）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后12个工作日内完成。2.内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。3.常规切片的优良率应90%。【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行。2.常规切片的优良率应95%。【A】符合“B”，并常规切片的优良率应98%。【C】1.有

274、保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。2.有单件标本的冰冻切片制片应在 15 分钟内完成的规定与程序。3.有病理诊断报告在 30 分钟内完成的规定与程序。4.术中快速病理诊断准确率应90%。5.有术中快速病理诊断的操作规定与程序。（1）在术前向患者或近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。（2）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。（3） 术中快速病理诊断报告必须采用书面形式 （可传真或网络传输） ，为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。（4）从标本接收到发出报告的时间，应在病

275、理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.术中快速病理诊断准确率应95%。3.抽查相关人员能按规定流程操作。【A】符合“B”，并有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。十六、病理管理与持续改进十六、病理管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.16.64.16.6 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组， 能用质量与安全管理核心制度、能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理

276、与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.16.6.74.16.6.7有制度保证特殊染色有制度保证特殊染色操作规范。（可选）操作规范。（可选）4.16.6.84.16.6.8有制度保证免疫组织有制度保证免疫组织化学染色操作的规范化学染色操作的规范和准确。和准确。（可（可 选）选）【C】1.有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。（1）每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。（2）每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。（3）更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组

277、织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。（4）特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。（5）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准。有相关操作规定与流程。【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.通过实验室室内质控与室间质控，提高特殊染色的质量。【A】符合“B”，并根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高特殊染色质量。【C】1.有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。2.有相关操作规定与程序文件。（1）每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用

278、组织中的内对照。（2）必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。（3）更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。（4）免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如 DAB）应专门回收，严禁随处倾倒。（5）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到正确的结果判读。（6）单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。3.免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准。【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.通过实验室室内质控与室间质控，提高免疫组化染色

279、的质量。【A】符合“B”，并根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高免疫组化染色质量。【C】1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。4.16.6.94.16.6.9（2）有仪器设备的运行、维修档案。病病理理实实验验室室应应有有仪仪（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。（5）有冰箱运行温度记录。器、试剂的质控管理器、试剂的质控管理（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。制度和完善的记录。制度和完善的记录。【B】符合“C”，并有完

280、整资料证实上述制度得到有效执行。【A】符合“B”，并执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告。十七、医学影像管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.17.14.17.1 医学影像（放射、超声、医学影像（放射、超声、CTCT 等）部门设臵、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服等）部门设臵、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供务项目满足临床诊疗需要，提供 2424 小时急诊影像服务。小时急诊影像服务。4.17.1.14.17.1.1医学影像科通过医疗医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许机构执业诊疗科目许可登记，符合

281、放射可登记，符合放射诊疗管理规定，取诊疗管理规定，取得得放放射射诊诊疗疗许许可可证，提供诊疗服务证，提供诊疗服务满足临床需要。满足临床需要。4.17.1.24.17.1.2根据医院规模和任务根据医院规模和任务配备医疗技术人员，配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。人员梯队结构合理。4.17.1.34.17.1.3科室有必要的紧急意科室有必要的紧急意外外抢抢救救用用的的药药品品器器材，相关人员具备紧材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支床科室紧急呼救与支援的机制与流程。援的机制与流程。【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定,取得

282、放射诊疗许可证。2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。3.X 线摄影、超声检查提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【B】符合“C”，并1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT 提供247天的急诊检查服务。【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。【B】符合“C”，并根据

283、医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员。【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。【B】符合“C”，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合“B”，并1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。4.17.24.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量建立规章制度，落

284、实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。控制，定期进行图像质量评价。4.17.2.14.17.2.1建立健全各项规章制建立健全各项规章制度和技术操作规范，度和技术操作规范，落实岗位职责，开展落实岗位职责，开展质量控制。质量控制。4.17.2.24.17.2.2定期校正放射诊疗设定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技备及其相关设备的技术指标和安全、防护术指标和安全、防护性能，并符合有关标性能，并符合有关标准与要求。准与要求。【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范。2.有各级各类人员岗位职责。3.有质量控制指标。【B】符合“C”，并员工知晓各项

285、规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。【B】符合“C”，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并设备运行完好率在95%以上。十七、医学影像管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.17.24.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规

286、范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。控制，定期进行图像质量评价。【C】采取多种形式，开展图像质量评价活动。4.17.2.34.17.2.3【B】符合“C”，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。采用多种形式，开展采用多种形式，开展2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评图像质量评价活动。图像质量评价活动。价的内容。【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。4.17.34.17.3 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制

287、度，有疑难病例分析与读片制度。及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。4.17.3.14.17.3.1医学影像诊断报告及医学影像诊断报告及时、规范，有审核制时、规范，有审核制度与流程。度与流程。4.17.3.24.17.3.2有重点病例随访与反有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例馈制度，有疑难病例分析与读片会。分析与读片会。【C】1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医

288、师签名。【B】符合“C”，并科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。【A】符合“B”，并职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度。2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。【B】符合“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。4.17.44.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境

289、保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。遵照实施并记录。4.17.4.14.17.4.1有医学影像设备定期有医学影像设备定期检测、放射安全管理检测、放射安全管理等相关制度，医学影等相关制度，医学影像科通过环境评估。像科通过环境评估。【C】1.有放射安全管理相关制度与落实措施。2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。【B】符合“C”，并1.有定期放射设备、场所检测报告并对

290、超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。十七、医学影像管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.17.44.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。遵照实施并记录。【C

291、】1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。【B】符合“C”，并4.17.4.24.17.4.21.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。有受检者和工作人员有受检者和工作人员2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工防护措施。防护措施。作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合“B”，并1.有员工定期进行放射

292、安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。3.无放射安全（不良）事件。【C】1.有放射安全事件应急预案。2.有辐射损伤的具体处臵流程和规范。4.17.4.34.17.4.33.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和制定放射安全事件应制定放射安全事件应本人职责。【B】符合“C”，并急预案并组织演练。急预案并组织演练。对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。4.17.54.17.5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、科主任与具备资质的质量

293、控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.17.5.14.17.5.1有科室质量与安全管有科室质量与安全管理小组，能够用质量理小组，能够用质量管理工具，开展质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改与安全管理，持续改进科室医疗质量。进科室医疗质量。【C】1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工作

294、方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，并1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.大型X线设备检查阳性率50%，CT检查阳性率60%。3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。【A】符合“B”，并1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价

295、要要点点4.18.14.18.1 落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。【C】1.依据中华人民共和国献血法、 医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指4.18.1.14.18.1.1导工作职能并有活动记录。依依据据输输血血管管理理的的法法3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、

296、制度的培训记录。4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。律、法规和临床输血律、法规和临床输血【B】符合“C”，并1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问技术规范制定输血管技术规范制定输血管题有改进措施并得到落实。2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有理文件。理文件。记录。【A】符合“B”，并1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率95%，并严格履职。2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。【C】1.有临床输血相关具体制度与规范：4.18.1.24.18.1.2（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。医

297、院有临床输血反应医院有临床输血反应（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。处理规范和应急用血处理规范和应急用血2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。预案、采集血标本等预案、采集血标本等【B】符合“C”，并输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度与流程，制度与流程， 并遵循。并遵循。制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。【A】符合“B”，并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。4.18.24.18.2 具备为临床提供具备为临床提供 2424 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。小时服务的能力

298、，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。【C】1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，4.18.2.14.18.2.1有必要的消毒设施。输血科（血库）人员输血科（血库）人员5.必备基本设备：26储血专用冰箱、-20以下储血浆专用低温冰箱、28试

299、剂储存专用冰箱、28标本储存专用冰箱、血结构、房屋设施和仪结构、房屋设施和仪小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统器设备均符合规定要器设备均符合规定要等。6.血液保存环境条件符合规定。求。求。【B】符合“C”，并1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。2.建筑与设施符合GB19489-2004实验室生物安全通用要求，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。【A】符合“B”，并输血科独立设臵， 人员数量符合规定要求 （人床比例为1:

300、80120或人与年发血量比1:1000U）。十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.18.24.18.2 具备为临床提供具备为临床提供 2424 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。【C】1.与指定供血单位签订供血协议。4.18.2.24.18.2.22.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。具备为临床提供具备为临床提供2424 3.有应急保障（通信、人员、交通）。4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。小小时时供供血血服服务务的的能能5.有输

301、血信息管理系统。力，满足临床工作需力，满足临床工作需【B】符合“C”，并有急救用血的应急协调机制。要。要。【A】符合“B”，并定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。4.18.34.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4.18.3.14.18.3.1严严格格掌掌握握输输血血适适应应证，用血合理。证，用血合理。4.18.3.24.18.3.2开展对临床医师输血开展对临床医师输血知识的教育与培训，知识的教育与培训，促进临床合理用血。促进临床合理用血。【C】1.医院

302、对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。【B】符合“C”，并职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。【A】符合“B”，并合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。【C】1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。【B】符合“C”，并1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2.临床

303、科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。【A】符合“B”，并职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。4.18.44.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。做好血液入库、贮存和发放管理。【C】1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。（1）血液的出入库记录完

304、整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%。4.18.4.14.18.4.1（3）血液有效期内使用率为100%。有用血申报登记、血有用血申报登记、血（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续， 需经输血科 （血库）液入出库管理、血液液入出库管理、血液（5）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。核对、血液贮存的制核对、血液贮存的制2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。【B】符合“C”，并度。度。科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。

305、【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.18.44.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。做好血液入库、贮存和发放管理。【C】1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。（2）按照要求规

306、范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。4.18.4.24.18.4.2（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。有输血前的检验和核有输血前的检验和核（4）血液发出后，受血者和献血血标本于26保存至少7天。（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，对制度，实施记录及对制度，实施记录及执行双人、双核对、签字制度。2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。时、规范，并保存。时、规范，并保存。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督

307、检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。【C】1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。4.18.4.34.18.4.32.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。医医院院有有紧紧急急用用血血预预 【B】符合“C”，并输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进案，并能得到落实。案，并能得到落实。措施。【A】符合“B”，并通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。4.18.54.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质

308、量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（ SHOTSHOT）（输血传染疾病、输血不良）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。【C】1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。4.18.5.14.18.5.1（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。有血液贮存质量监测有血液贮存质量监测

309、（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。规范与信息反馈的制规范与信息反馈的制（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。度。（）度。（）4.血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.18.54.18.5 开展血液质量管理监控，制订

310、、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（ SHOTSHOT）（输血传染疾病、输血不良）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。【C】1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。4.18.5.24.18.5.2（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细对血库领出血液进行对血库领出血液进行

311、菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。检查核对。（）检查核对。（）【B】符合“C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。【C】医院有输血前和输血期间的血液管理制度：（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）

312、制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒4.18.5.34.18.5.3使用者。（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明有临床输血过程的质有临床输血过程的质加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分量管理监控及效果评量管理监控及效果评中。（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。价的制度与流程。价的制度与流程。（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。（9

313、）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.18.54.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（ SHOTSHOT）（输血传染疾病、输血不良）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输

314、血技术操作规范。反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。【C】1.有控制输血感染的方案：（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。4.18.5.44.18.5.4（5） 受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。有控制输血感染的方有控制输血感染的方（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随案与实施情况记录。案与实施情况记录。访的制度与流

315、程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患

316、者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可4.18.5.54.18.5.5能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。有输血不良反应及其有输血不良反应及其（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床处理预案，处理预案， 记录及时、记

317、录及时、病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。规范。（）规范。（）（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，

318、并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。十八、输血管理与持续改进十八、输血管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.18.64.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。4.18.6.14.18.6.1落实输血相容性检测落实输血相容性检测的管理制度，做好相的管理制度，做好相容性检测实验质量管容性检测实验质量管理，确保输血安全。理，确保输血安全。【C】有输血相容性检测的管理制度与程序。【B】符合“C”，并有相容性检测实验质量管理制度与程

319、序。【A】符合“B”，并相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。【C】建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。（4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。（6）试验有效性判断的标准。（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。【B】符合“C”，并1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原

320、因，采取纠正措施。【A】符合“B”，并参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。4.18.6.24.18.6.2开展室内质量控制，开展室内质量控制，参加输血相容性检测参加输血相容性检测室间质评。室间质评。4.18.74.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。4.18.7.14.18.7.1准备输血的患者必须准备输血的患者必须【C】按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）

321、的相关规定。【B】符合“C”，并检检查查血血型型及及感感染染筛筛 医务人员熟悉并执行该规定。【A】符合“B”，并查。查。该规定执行率100%。【C】1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录4.18.7.24.18.7.2在病历中。由医师向患者、家属由医师向患者、家属（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。或授权委托人充分说或授权委托人充分说（3）输血治疗知情同意书入病历保存。（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以明使用血与血制品的明使用血

322、与血制品的患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同必要性，使用的风险必要性，使用的风险意、备案，并记入病历。2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。和利弊及可选择的其和利弊及可选择的其【B】符合“C”，并医务人员熟悉并执行该规定。他办法。他办法。【A】符合“B”，并输血治疗知情同意书签署率100%十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.19.14.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要求，并与医医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要求，并

323、与医院功能和任务及临床工作相匹配。院功能和任务及临床工作相匹配。4.19.1.14.19.1.1依据医院感染管理依据医院感染管理办法建立医院感染办法建立医院感染管理组织，负责医院管理组织，负责医院感染管理工作。感染管理工作。4.19.1.24.19.1.2有相应的规章制度，有相应的规章制度，【C】1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，

324、制定工作实施计划并落实。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。2.无重大医院感染责任事件。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖

325、部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。将医院感染的预防与将医院感染的预防与【B】符合“C”，并控制贯彻于所有医疗控制贯彻于所有医疗1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发服务中。服务中。现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。4.19.24.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。开展医院感染防控知识的培训与教育。【C】1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲

326、和培训教材。4.19.2.14.19.2.12.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。有医院感染管理培训有医院感染管理培训3.相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合“C”，并计划、培训大纲和培计划、培训大纲和培1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。训教材，实施全员培训教材，实施全员培2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。训。训。【A】符合“B”，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.19.34.

327、19.3 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。制并降低医院感染风险。【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。4.19.3.14.19.3.13.每年开展现患率调查，调查方法规范。4.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全医院感染专职人员和医院感染专职人员和部项目，并有记录。5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。监测设施配备符合要监测设施配

328、备符合要【B】符合“C”，并求，求， 开展目标性监测、开展目标性监测、1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结全院综合性监测。全院综合性监测。与反馈，对存在的问题进行督促整改。【A】符合“B”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。【C】4.19.3.24.19.3.21.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针有重点环节、重点

329、人有重点环节、重点人对性控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据群与高危险因素的监群与高危险因素的监来源追踪。测。对下呼吸道、手测。对下呼吸道、手4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，术部位、导尿管相关术部位、导尿管相关感染率，数据来源追踪）。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、尿路、血管导管相关尿路、血管导管相关皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并血流、皮肤软组等主血流、皮肤软组等主1.科室落实自查

330、情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反要部位感染有具体预要部位感染有具体预馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并防控制措施并实施。防控制措施并实施。1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、 重点人群与高危险因素监测及分析，（）（）满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。【C】1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4.按要求上报医院感

331、染暴发事件。5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。4.19.3.34.19.3.3【B】符合“C”，并有医院感染暴发报告有医院感染暴发报告1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。流程与处置预案。流程与处置预案。2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。【A】符合“B”，并1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进评评 审审 标标 准

332、准评评价价要要点点4.19.44.19.4 执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.4.19.4.14.19.4.1手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。执行手卫生规范，实执行手卫生规范，实3.医务人员手卫生知识知晓率100%。【B】符合“C”，并施依从性监管。施依从性监管。有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【A】符合“B”，并随机抽查医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率80%。4.19.54.19.5 贯彻执行多重耐药

333、菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有多重耐药菌（贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有多重耐药菌（MDROMDRO）医）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。【C】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌4.19.5.14.19.5.1药物合理使用。有多重耐药菌医院感有多

334、重耐药菌医院感4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。染控制管理规范与程染控制管理规范与程【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报序，序， 实施监管与改进。实施监管与改进。告及时反馈到医务人员，并方便查询。2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【A】符合“B”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理

335、部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。【B】符合“C”，并4.19.5.24.19.5.21.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临有多部门共同参与的有多部门共同参与的床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。多重耐药菌管理合作多重耐药菌管理合作2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。机制。机制。【A】符合“B”，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，

336、包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。【C】对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染4.19.5.34.19.5.3措施的培训制度、培训计划及落实措施。【B】符合“C”，并有预防多重耐药感染有预防多重耐药感染有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培措施培训。措施培训。训，相关资料可查询。【A】符合“B”，并有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.19.64.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物

337、。应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。4.19.6.14.19.6.1【C】1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制， 各部门职责分工明确。4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。有抗菌药物合理使用有抗菌药物合理使用【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理的管理组织，有管理的管理组织，有管理使用考核机制。2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺制度。制度。陷改进措施的落实情况进行督导。

338、【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。【C】1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。4.19.6.24.19.6.22.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。有细菌耐药监测及预有细菌耐药监测及预3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。警机制，各重点部门警机制，各重点部门4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。应了解其前五位的医应了解其前五位的医【B】符合“C”，并1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。院感染病原微生物

339、名院感染病原微生物名2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。称及耐药率。称及耐药率。【A】符合“B”，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。【C】1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2.有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。3.相关手术人员均知晓并执行。4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85%。4.19.6.34.19.6.3【B】符合“C”，并围术期抗菌药物的预围术期抗菌药物的预1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。防性使用规范。防性

340、使用规范。3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定90%。【A】符合“B”，并1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定95%。十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.19.74.19.7 消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规

341、范的要医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。【C】1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、4.19.7.14.19.7.1产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应根据国家法规，结合根据国家法规，结合中心等）落实措

342、施，并执行。4.为医务人员提供合格的防护用品。医院的具体情况，制医院的具体情况，制5.相关人员知晓上述内容并落实。定全院和不同部门的定全院和不同部门的【B】符合“C”，并1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷消毒与隔离制度。消毒与隔离制度。分析，总结，提出改进措施。2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。【A】符合“B”，并医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。【C】1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。4.19.7.24.19.7.23.

343、定期对有关设备设施进行检测。有满足消毒要求的合有满足消毒要求的合4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。格的设备、设施与消格的设备、设施与消【B】符合“C”，并职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设毒剂。毒剂。施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。【A】符合“B”，并职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。【C】4.19.7.34.19.7.31.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。医院消毒供应的清洗医院消毒供应的清洗2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3.相关人员知晓相关规范并执行。消毒及灭菌符合规范消毒及灭菌符合

344、规范【B】符合“C”，并与标准的要求，有清与标准的要求，有清1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。洗消毒及灭菌效果监洗消毒及灭菌效果监2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。测测的的原原始始记记录录与与报报【A】符合“B”，并1.物流管理实行全程信息化管理。告。告。2.质量达到相关规范，灭菌合格率100%。十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.19.84.19.8 医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染

345、率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。比较；定期通报医院感染监测结果。【C】1. 有 医 院 感 染 监 测 指 标 体 系 ， 按 照 医 院 感 染 监 测 规 范 4.19.8.14.19.8.1（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。有医院感染监测指标有医院感染监测指标2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。体系，按照医院感体系，按照医院感【B】符

346、合“C”，并染监测染监测规规范范1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。开开展展监监测测工工作作并并记记录。录。【A】符合“B”，并医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。（ WSWS/ /T312T312- -20092009 ）【C】按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。4.19.8.24.19.8.2【B】符合“C”，并按照卫生行政部门的按照卫生行政部门的专人负责上

347、报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。要求上报医院感染监要求上报医院感染监测信息。测信息。【A】符合“B”，并1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析报告。2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.20.14.20.1 有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本

348、标准、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（20102010 版）版）的要求，满足医院功能任务要求。的要求，满足医院功能任务要求。4.20.1.14.20.1.1血液透析室设置符合血液透析室设置符合规范。规范。4.20.1.24.20.1.2医、护、技岗位设置医、护、技岗位设置满足医院功能与任务满足医院功能与任务要求。要求。4.20.1.34.20.1.3分区布局、设施设备分区布局、设施设备符合相关规定。符合相关规定。【C】1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。2.按照医疗机构血液透析室基本标准的各项要求

349、设臵。3.按照医疗机构血液透析管理规范加强管理。【B】符合“C”，并有职能部门对血液透析室进行监督管理。【A】符合“B”，并血液透析室建设符合标准要求，管理规范。【C】1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3.至少有1名技师， 该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉

350、血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4.上述岗位有明确职责。5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有 3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。【B】符合“C”，并1.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。2.有职能部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合血液净化标准操作规程（2010 版）的要求。【C】1.分区布局：（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存

351、室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设臵复用间。2.房屋、设施：（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米； 血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3.设备：（1）基本设备：至少配备10台血液透析

352、机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。【B】符合“C”，并有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。【A】符合“B”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。评评价价要要点点二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）评评 审审 标标 准准4.20.14.20.1 有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法

353、有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、规及卫生部血液透析室基本标准、 医疗机构血液透析室管理规范、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准血液净化标准操作规程（操作规程（20102010版）的要求，满足医院功能任务要求。版）的要求，满足医院功能任务要求。【C】4.20.1.44.20.1.41.有腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体落实关于开展县医落实关于开展县医试点工作目标和实施方案并组织实施。院和基层医疗机构腹院和基层医疗机构腹2.制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。膜透析试点工作的通膜透析试点

354、工作的通3.对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教育。知知 卫卫 医医 政政 发发【B】符合“C”，并2011-1272011-127 号），启动号），启动1.有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。了了腹腹膜膜透透析析试试点点工工2.有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。作。作。3.有执行记录文件。（可选，试点医院必（可选，试点医院必【A】符合“B”，并1.逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效。选）选）2.为本辖区内的示范中心。4.20.24.20.2 有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。4.2

355、0.2.14.20.2.1有质量管理制度与岗有质量管理制度与岗位职责。位职责。4.20.2.24.20.2.2有血液透析患者登记有血液透析患者登记及病历管理制度。及病历管理制度。4.20.2.34.20.2.3有设备的操作规范与有设备的操作规范与设备维护制度。设备维护制度。4.20.2.44.20.2.4有紧急意外情况与并有紧急意外情况与并发发症症的的紧紧急急处处理理预预案。案。【C】1.有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关制度、岗位职责、技术规范、

356、操作规程的落实情况进行检查。2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。【A】符合“B”，并通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。【C】1.有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。3.病历书写规范，有培训与教育。【B】符合“C”，并院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。【C】1.有设备的操作规范，使用者经过培训。2.建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，

357、保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。【B】符合“C”，并对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。【C】1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。【B】符合“C”，并

358、1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。2.按规定实施不良事件无责报告。【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。评评价价要要点点二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）评评 审审 标标 准准4.20.34.20.3 执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。4.20.3.14.20.3.1执行医院感染管理的执行医院感染管理的相关制度与流程。相关制度与流程。4.20.3.24.20.3.2患者进入血液净化室患者进入

359、血液净化室前进行血液传播性疾前进行血液传播性疾病检测。病检测。4.20.3.34.20.3.3医疗废物管理符合有医疗废物管理符合有关规定。关规定。【C】1.有医院感染管理的相关制度。2.有传染病患者隔离制度与具体措施。3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。【B】符合“C”，并1.职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。2.建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。【A】符合“B”，并医院感染管理与相关职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。【C】1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病

360、毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。3.向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。【B】符合“C”，并有职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效。【C】1.按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。3.废液排入污水处理系统。4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。【B】符合

361、“C”，并职能部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对医疗废物管理进行追踪评价，有持续改进。4.20.44.20.4 血液透析机与水处理设备符合要求。血液透析机与水处理设备符合要求。【C】1.血液透析室设臵 4 个以上透析单元，血液透析机符合国家要求。2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。3.在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，4.20.4.14.20.4.1有定期校验记录。血液透析机符合国家血液透析机符合国家4.有操作运行和维修记录

362、。要求。要求。【B】符合“C”，并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。2.职能部门进行追踪与成效评价。【A】符合“B”，并各项工作记录完整。二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.20.44.20.4 血液透析机与水处理设备符合要求。血液透析机与水处理设备符合要求。【C】1.水处理设备符合国标要求。2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和4.20.4.24.20.4.2操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。在用水处理设备的前在用水处理设备的前3.反渗水供应

363、线路上不设开放式储水装臵，防止二次污染的措施。处理和反渗机运转正处理和反渗机运转正4.有操作运行和维修记录。【B】符合“C”，并常、供应充足的反渗常、供应充足的反渗1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。2.职能部门进行追踪与成效评价。水。水。【A】符合“B”，并各项工作记录完整。【C】1.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。2.有提取使用流程与登记制度。3.使用前认真检查，无过期、破损现象。4.记录相关的不良反应，并有应对处理流程。4.20.4.34.20.4.3各种透析器材管理符各种透析器材管理符【B】符合“C”，并1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。合要求。合要求。2.职能部门

364、进行追踪与成效评价。【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。4.20.54.20.5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。【C】1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。2.有完整的水质量监测记录。4.20.5.14.20.5.1（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血有透析液和透析用水有透析液和透析用水液透析用水的要求管理。（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系质量监测制度与执行质量监

365、测制度与执行统）。的流程，有完整的水的流程，有完整的水（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。【B】符合“C”，并质量监测记录。质量监测记录。科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合“B”，并对改进措施落实情况有评价，持续改进有效。【C】1.透析液和透析粉符合国标。4.20.5.24.20.5.22.透析液配制有操作常规。透透析析液液配配制制符符合合要要 【B】符合“C”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录。求。求。【A】符合“B”，并职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为

366、必选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.20.64.20.6 执行血液透析器复用操作规范。执行血液透析器复用操作规范。【C】1.对透析器复用有明确的管理制度和流程。2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外 ,不复用其他任何透析器。3.医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。（1）复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可4.20.6.14.20.6.1预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。医院对透析器复用有医院对透析器复用有（2）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传管理制度和流程

367、，患管理制度和流程，患染病患者不能复用。4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并者知情同意有明确的者知情同意有明确的签名。规定。规定。【B】符合“C”，并1.复用登记记录完整，复用案例与透析器可追溯。2.科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合“B”，并1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪。2.有持续改进成效的事实。【C】1.从事血液透析器复用的人员必须是护士、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能

368、复用。3.有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。（1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。（2）血液透析器复用只能用于同一患者，标签必须能够确认使用该4.20.6.24.20.6.2血液透析器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。对从事血液透析器复对从事血液透析器复4.抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。（1） 采用半自动复用流程， 低通量血液透析器复用次数应不超过5次，用用的的人人员员资资质质有有规规高通量血液透析器复用次数不超过10次。（2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过 10定。定。次

369、，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。5.废弃血液透析器有登记、有处理流程。【B】符合“C”，并科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。【A】符合“B”，并医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进的事实。二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.20.74.20.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，

370、保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。【C】1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。4.20.7.14.20.7.12.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关有科室质量与安全管有科室质量与安全管技术规范、操作规程）。理小组，负责科室质理小组，负责科室质【B】符合“C”，并量与安全管理。量与安全管理。科室质量管理小组定期活动，每季至少

371、一次。【A】符合“B”，并质量管理资料完整，体现持续改进有事实。【C】1.血液透析室有运行数据收集的流程。2.有质量管理方面基础数据：（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4）年度维持血透患者透析1年内死亡率。（5）年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。（6）年度可复用透析器复用率与平均复用次数。4.20.7.24.20.7.2（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。建立与完善运行中的建立与完善运行中的（8）年度血透患者丙肝病

372、毒抗体转阳病例数。（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾数据库，做到实时记数据库，做到实时记移植例数。（10）年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉录，有质量与安全管录，有质量与安全管直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血压控制（透析间期血压90/60150/90mmHg）例数。理指标。理指标。（12）年度平均每名患者透析时间例数。（13）年度患者主观舒适度评价。（14）年度腹膜透析例次。【B】符合“C”，并1.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。2.职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。【A】符合“B”，并科室运用质量管

373、理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.21.14.21.1 开展医用氧舱治疗的医院应依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执行医用开展医用氧舱治疗的医院应依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家颁布的法律法规、技术标准。氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家颁布的法律法规、技术标准。【C】1.具有省级卫生行政部门颁发的医用氧舱设置批准书、医用氧舱使用证及医用氧舱备案

374、表，均在有效期之内。2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断4.21.1.14.21.1.1医用氧舱的准入、设医用氧舱的准入、设室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。【B】符合“C”，并建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。【A】符合“B”，并职能部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施。【C】1.根据医用氧舱临床使

375、用安全技术规定和医用氧舱安全管理规4.21.1.24.21.1.2有医用氧舱使用的制有医用氧舱使用的制度与流程。度与流程。定等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，做到自觉执行。【B】符合“C”，并职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。【A】符合“B”，并对存的问题与缺陷有持续改进。4.21.24.21.2 有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。置与布局符合规范。置与布局符合规范。统。【C】1.按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多

376、人舱）配设医师、护士与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗工作需要。4.21.2.14.21.2.12.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。人员合理配臵，能履人员合理配臵，能履3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。行岗位职责。行岗位职责。【B】符合“C”，并职能部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。【A】符合“B”，并对存的问题与缺陷有改进。二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.21.24.21.2 有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员

377、岗位职责等制度。有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。【C】1.有进舱人员进行安全教育的制度。（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。4.21.2.24.21.2.2（3）严禁沾染油脂的物品置于舱内。对进舱人员进行安全对进舱人员进行安全2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。【B】符合“C”，并教育。教育。职能部门进行监管，并有记录。【A】符合“B”，并无违规情况。【C】有控制氧浓度的制度与流程。（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。4.21.2.34.21.2.3（2）超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到要求，应立即

378、停止有控制氧浓度的制度有控制氧浓度的制度使用，并采取相应处理措施。【B】符合“C”，并与流程。与流程。相关人员知晓本岗位的履职要求。【A】符合“B”，并做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。4.21.34.21.3 掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。【C】1.医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求。高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与4.21.3.14.21.3.1医嘱。2.有心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时，按照规范要求，认掌握高压氧治疗的适掌握高

379、压氧治疗的适真做好心理护理工作，指导患者如何配合治疗。应证、禁忌证，执行应证、禁忌证，执行3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案。4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。医嘱，有完整的工作医嘱，有完整的工作5.有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。【B】符合“C”，并流程及记录。流程及记录。有职能部门监管，对问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全。4.21.44.21.4 医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人

380、员取得相应资格证书。【C】1.有对医用氧舱各类执业人员资质的要求。4.21.4.14.21.4.12.诊疗活动执行医护人员三级负责制。3.医用氧舱的操作人员必须经卫生部指定的机构进行培训和考核，取由经培训并具备相应由经培训并具备相应得相应专业资格证书后方可上岗操作。资格的医师负责，操资格的医师负责，操4.氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证合格，并持有有效期内的上岗证。作人员、维护人员取作人员、维护人员取【B】符合“C”，并得相应资格证书。得相应资格证书。职能部门有监管记录。【A】符合“B”，并人员资格能力符合临床需求。二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十一、医用氧舱管

381、理与持续改进（可选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.21.54.21.5 按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。【C】1.按照规定安排医用氧舱定期检验。2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的4.21.5.14.21.5.1人员进行，也可由认可检验单位进行。【B】符合“C”，并有职能部门监管。【A】符合“B”，并各项定期检验资料完整，符合要求。【C】1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。4.21.5.24.21.5.2制定紧急情况时的处制定紧急情况时

382、的处理措施和方案，并定理措施和方案，并定期演练。期演练。2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。3.相关人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并有职能部门监管。【A】符合“B”，并有定期演练。4.21.64.21.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。改进。

383、按照规定定期检验医按照规定定期检验医3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。用氧舱。用氧舱。【C】1.科室的质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成。4.21.6.14.21.6.12.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。有科室质量与安全管有科室质量与安全管3.有质量安全指标，对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评理小组并履行职责，理小组并履行职责，价质量。有质量与安全管理培有质量与安全管理培4.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训，培训考核合格率90%。训计划并实施，定期训计划并实施，定期【B】符合“C”，并开展

384、高压氧治疗质量开展高压氧治疗质量1.有完整的工作计划和工作记录。评价。评价。2.有职能部门定期检查、总结反馈。【A】符合“B”，并对问题与缺陷改进情况，进行追踪与成效评价，持续改进有成效。二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.22.14.22.1 为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本细则中未单列的项目）特殊诊疗服务项目，符合为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本细则中未单列的项目）特殊诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。【C】1.根

385、据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。4.22.1.14.22.1.13.使用经核准、可适用的技术。根据医院的功能任务根据医院的功能任务4.服务项目收费经物价部门批准。设置特殊检查室，满设置特殊检查室，满5.有职能部门监管。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。足足临临床床科科室室诊诊疗疗需需【B】符合“C”，并1.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。求。求。2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。【A】符合“B”，并无违规执业，无超范

386、围执业。4.22.24.22.2 由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。【C】1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。（1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。（2）人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。（3）特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检4.22.2.14.22.2.1查技术培训的副主任医师及以上职称。特殊检查室卫生技术特殊检查室卫生技术（4）所有人员经过

387、岗前培训。人人员员应应依依法法获获得得资资2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。质，负责日常管理及质，负责日常管理及3.有主管的职能部门监管。4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。医疗业务工作。医疗业务工作。【B】符合“C”，并职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。2.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。4.22.34.22.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；解读检查结果；建立质量管

388、理与患者安全相关制度，建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。并进行质量控制活动。【C】1.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。4.22.3.14.22.3.1 由具备专业由具备专业2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。资质的执业医师出具资质的执业医师出具【B】符合“C”，并职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措诊断报告，解读检查诊断报告，解读检查施。结果。结果。【A】符合“B”，并1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。2.无不具备资质人员签发报告。二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）二十二、其他特殊诊疗管理与持

389、续改进（可选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.22.34.22.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。并进行质量控制活动。4.22.3.24.22.3.2开展放射性分析程序开展放射性分析程序除符合临床生物化学除符合临床生物化学的质量控制要求外，的质量控制要求外，还应有书面质量控制还应有书面质量控制流程。（可选）流程。（可选）4.22.3.34.22.3.3开展体内检测的实验开展体内检测的实验室须使用合适的质量室须使用合适的质量控制方

390、法和检查设备控制方法和检查设备性能。（可选）性能。（可选）【C】1.放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。2.有书面质量控制流程：背景计数；仪器校准；污染排除的安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；监测放射区域。3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安全性。2.各项质量控制活动需保留记录。【A】符合“B”，并职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。【C】1.有书面质量控制流程和检查设备性能。（1）实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录

391、。（2）提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。（3）给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。（4）根据厂家的规定制备放射性药物。（5）利用放射源标准化设备性能，这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全。2.各项质量控制活动需保留记录。【A】符合“B”，并职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。【C】1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。2

392、.符合医院感染管理感染的要求，措施到位。（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。5.有主管的职能部门监管。6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.科室对存在问题与缺陷改进

393、措施落实。【A】符合“B”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）评评价价要要点点4.22.44.22.4 符合环境保护、医院感染管理规范的要求。符合环境保护、医院感染管理规范的要求。4.22.4.14.22.4.1特殊检查室设计及空特殊检查室设计及空间区域划分应符合特间区域划分应符合特殊检查需求，保证检殊检查需求，保证检查质量。并能将有害查质量。并能将有害光、射线、磁场限制光、射线、磁场限制在检查患者所需的范在检查患者所需的范围，避免医务人员及围，避免医务人员及其他人员接触有害物其他人员接触有害

394、物质。质。评评 审审 标标 准准4.22.54.22.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合 GBZ120-2006GBZ120-2006临床核临床核医学放射卫生防护标准中的要求。医学放射卫生防护标准中的要求。【C】1.开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部门核准。2.符合 GBZ120-2006临床核医学放射卫生防护标准中的要求。（1）工作场所的分级和分区。4.22.5.14.22.5.1开展诊断核医学活动开展诊断核医学活动应应符符（2）工作场所

395、的防护要求。（3）放射性物质贮存的防护。（4）放射性药物操作的防护要求。合合（5）辐射监测。GBZ120-2006GBZ120-2006临床临床（6）放射性废物处理。3.具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。核医学放射卫生防护核医学放射卫生防护4.有主管的职能部门监管。标准标准 中的要求。中的要求。 （可（可5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。选）选）【B】符合“C”，并1.对相关人员有培训与教育的记录。2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。【C】1.医院有应急预案，责

396、任分工明确，并有演练。2.放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南，并指定该区域的防护负责人。3.工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根据污染和危险情况而定。4.22.5.24.22.5.24.在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后，可宣布结束应急有明确的事故应急预有明确的事故应急预状态。5.有职能部门监管。案。案。6.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。（可选）（可选）【B】符合“C”，并1.对相关人员有培训与教育的记录。2.至少每年演练一次，有记录。3.职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。二十二、

397、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.22.54.22.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合 GBZ120-2006GBZ120-2006临床核临床核医学放射卫生防护标准中的要求。医学放射卫生防护标准中的要求。【C】1.有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。（1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。（2）给药室与检查室应分开。如必须

398、在检查室给药，应具有相应的防护设备。4.22.5.34.22.5.3（3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。（4）仅为诊断目的使用放射性核素。临床核医学诊断时的临床核医学诊断时的（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。防护符合要求。（可防护符合要求。（可（6）具有相应的防护设备。选）选）2.有职能部门监管。3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关人员有培训与教育的记录。2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。4.22.64

399、.22.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责，能用质量与安全管科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。【C】1.科室质量与安全管理小组由科主任、 护士长与具备资质的人员组成。2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。3.有质量安全指标，对诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量。4.22.6.14.22.6.14.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培

400、训，其中包括质量改进有科室质量与安全管有科室质量与安全管和患者安全知识的培训。培训考核合格率90%。理小组并履行职责，理小组并履行职责，【B】符合“C”，并有质量与安全管理培有质量与安全管理培1.有完整的工作计划和工作记录。训计划并实施。训计划并实施。2.有职能部门定期检查、总结反馈。【A】符合“B”，并1.对问题与缺陷改进情况，进行追踪与成效评价，持续改进有成效。2.对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。二十三、病历（案）管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.23.14.23.1 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权

401、责任法、医疗事故处理条例、病历书写基病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。【C】1.设臵病案科/室。2.配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4.配设计算机系统等相应的设施、设备。【B】符合“C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【A】符合“B”，并1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2.非相关专业的人员20%。【C】1.有病案工作制度和人员岗位

402、职责。4.23.1.24.23.1.22.有病案工作流程。3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、制定病案管理、使用制定病案管理、使用法规和规章。等方面的制度、等方面的制度、 规范、规范、【B】符合“C”，并1.有人员培训的规划。流程等执行文件。并流程等执行文件。并2.有参加病案专业继续教育的记录。3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷对相关人员进行培训对相关人员进行培训有改进措施。【A】符合“B”，并与教育。与教育。1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。4.23.1.14.23.1.1按照医疗

403、机构病历按照医疗机构病历管理规定等有关法管理规定等有关法规、规范的要求，设规、规范的要求，设臵病案科臵病案科/ /室，室， 由具备由具备专门资质的人员负责专门资质的人员负责病案质量管理与持续病案质量管理与持续改进工作。配设相应改进工作。配设相应的设施、设备与人员的设施、设备与人员梯队。梯队。4.23.24.23.2 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。存病历资料，保证可获得性。【C】1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2.保存每一位来院就

404、诊患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：4.23.2.14.23.2.1（1）患者个人的基本信息。按规定为门诊、按规定为门诊、 急诊、急诊、（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、住住院院患患者者写写书书符符合合 电话、住院科室等详细信息。【B】符合“C”，并病病历历书书写写基基本本规规 1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督范要求病历记录。范要求病历记录。检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与

405、成效评价，持续改进病历质量。【C】1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2.为急诊留观患者建立病历。4.23.2.24.23.2.23.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。为每一位门诊、急诊为每一位门诊、急诊4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。患者建立就诊记录或患者建立就诊记录或【B】符合“C”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。急诊留观病历。急诊留观病历。【A】符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。二十三、病历（案）管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进评

406、评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.23.24.23.2 按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保按照病历书写基本规范要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。存病历资料，保证可获得性。【C】1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2.有唯一识别病案资料的病案号。3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案4.23.2.34.23.2.3的可及性。【B】符合“C”，并为每一位住院患者建为每一位住院患者建1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记

407、录。2.保证病案的完整性、连续性。立并保存病案。立并保存病案。3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。4.23.2.44.23.2.42.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。住院病案首页应有主住院病案首页应有主【B】符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符管医师签字，应列出管医师签字，应列出合卫生部与国际疾病分类规定要

408、求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。患者所有与本次诊疗患者所有与本次诊疗3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无相关的诊断与手术、相关的诊断与手术、遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。操作名称。操作名称。【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。【C】1.病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。4.23.2.54.23.2.52.相关人员知晓岗位职责。病程记录及时、病程记录及时、 完整、完整、【B】符合“C”，并1.病程

409、记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，准确，准确， 符合卫生部符合卫生部 病病体现三级医师的诊断思路和处理方案。2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记历书写基本规范。历书写基本规范。录质量。【A】符合“B”，并用数据表明，病历质量改进有成效。【C】1.保持病案的可获得性。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。2.有3年病案存放的发展空间。3.对未归的病案有催还的实际记录。4.23.2.64.23.2.64.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。保保持持病

410、病案案的的可可获获得得5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90%。【B】符合“C”，并性。性。1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90%。2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。【A】符合“B”，并1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%，在7个工作日内回归病案科100%。2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。二十三、病历（案）管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.23.34.23.3 加强安全管理，保护病案及信息的安全性。加强

411、安全管理，保护病案及信息的安全性。【C】1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。4.23.3.14.23.3.1医院有保护病案及信医院有保护病案及信5.配臵相应的消防器材，消防安全符合规范。【B】符合“C”，并息安全的相关制度，息安全的相关制度，1.病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。有应急预案。有应急预案。2.指定专人负责安全管理。3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。【A】符合“B”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消

412、除隐患，保障安全。4.23.44.23.4 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。【C】1.有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。4.23.4.14.23.4.13.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。有病历书写基本规有病历书写基本规4.有病历书写的相关培训与训练计划。范的实施文件，发范的实施文件，发【B】符合“C”，并有实施培训与训练的完整记录、考核资料。至每一位医师。至每一位医师。【A】符合“B”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率95%， 病历书写考核合格率95%

413、。【C】1.有病历质量控制与评价组织， 由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存【B】符合“C”，并1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。【A】符合“B”，并院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90

414、%，无丙级病历。二十三、病历（案）管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.23.4.24.23.4.2有病历质量控制与评有病历质量控制与评在问题与缺陷及时改进。价组织。价组织。4.23.54.23.5 采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10ICD-10 与手术操作分类与手术操作分类 ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3， 对出院病案进行分类编码；对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4.

415、23.5.14.23.5.1采用卫生部发布的疾采用卫生部发布的疾【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。病分类病分类 ICD-10ICD-10 与手与手【B】符合“C”，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。术术操操作作分分类类2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3， 对出院对出院 指导，提高编码质量。病案进行分类编码。病案进行分类编码。【A】符合“B”，并（）（）1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手

416、术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。【C】1.有出院病案信息的查询系统。2.病案首页内容完整、准确。3.病案首页全部资料信息录入查询系统， 至少能为评审提供2年以上完整信息。【B】符合“C”，并4.23.5.24.23.5.21.查询系统资料完整、功能完善。建立出院病案信息的建立出院病案信息的（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。查询系统。查询系统。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2.能提供3年内的完整病历首页信息。【A】符合“B”，并能提供5年完整病案首页信息。【C】1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符

417、合卫生部关于修订住院病案首页的通知要求。2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。4.“住院病历首页”各项信息的正确率90%。4.23.5.34.23.5.3有有制制度度和和程程序序保保障障【B】符合“C”，并“住院病历首页”各“住院病历首页”各1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。项信息填写、录入正项信息填写、录入正2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。确、可靠。确、可靠。4.“住院病历首页”各项信息的正确率95%

418、。【A】符合“B”，并1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。2.“住院病历首页”各项信息的正确率98%。二十三、病历（案）管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进评评 审审 标标 准准评评价价要要点点4.23.64.23.6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。者隐私的泄露。4.23.6.14.23.6.1有有病病案案服服务务管管理理制制度，为医院医务人员度，为医院医务人员及管理人员、患者及及

419、管理人员、患者及其委托代理人、有关其委托代理人、有关司法机关及医疗保险司法机关及医疗保险机构人员提供病案服机构人员提供病案服务。务。【C】1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证

420、明、单位介绍信等资料。【B】符合“C”，并病案服务能力不低于当年出院的病案人数。【A】符合“B”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。4.23.74.23.7 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范（试行）。推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范（试行）。【C】4.23.7.14.23.7.11.有电子病历系统建设方案与计划。医院有电子病历系统医院有电子病历系统2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。的的建建设设的的方方案案与与计计3.有具体措施、有信息需求分析文件。划，划， 电子病历符合电子病历符合 电电

421、4.建立电子病历系统。子病历基本规范（试子病历基本规范（试【B】符合“C”，并行）。行）。电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范与电子病历基本（可选，卫生部或省（可选，卫生部或省规范（试行）要求。级卫生行政部门指定级卫生行政部门指定【A】符合“B”，并的电子病历试点单位的电子病历试点单位有基于电子病历的临床信息系统（ CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的为必选）为必选）统计与分析。4.23.7.24.23.7.2【C】1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。由由文文字字处处理理软软件件编编2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。辑、辑、 打印的病历文档，打印的病历文档， 3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。病历记录全部内容、病历记录全部内容、【B】符合“C”，并格式、时间、签名均格式、时间、签名均计算机打印病历的书写符合卫生部病历书写基本规范，按照病历以纸版记录为准，而以纸版记录为准，而管理要求进行质量控制。非模版拷贝生成的病非模版拷贝生成的病【A】符合“B”，并有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施历记录。历记录。有效。