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1、 公司登记（备案）申请书 基本信息（必填项） 名 称 广安XXXXX有限公司 $ (集团母公司需填写： 集团名称： 集团简称： ) 统一社会信用代码（设立登记不填写） 住 所 四川 省（市/自治区） 广安 市（地区/盟/自治州） 广安 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 _建XXXXXX号_ 联系电话 18XXXXX5 邮政编码 638000 ) 设立（仅限设立登记填写） 法定代表人 姓 名 XXX 公司类型 & 有限责任公司 股份有限公司 外资有限责任公司 外资股份有限公司 注册资本 50 万元 （币种： 人民币 其他 ） 【 投资总额 （外资公司填
2、写） 万元（币种： ） 折美元： 万元 设立方式 （股份公司填写） 发起设立 募集设立 营业期限/经营期限 长期 年 # 申领执照 申领纸质执照 其中： 副本 1 个 （电子执照系统自动生成， 纸质执照自行勾选） 注：1、本申请书适用于内资、外资公司申请设立、变更、备案。 2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。 经营范围 （根据 国民经济行业分类、有关规定和公司章程填写） 销售：生化药品、中药材、中药饮片、中成药、抗生素制剂、化学药制剂、生物制品（不含预防性生物制品）；一、二类医疗器械；散装食品、保健品、预
3、包装食品、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）；消毒用品；计生用品；日用品；化妆品（不含危化品）。 (申请人须根据企业自身情况填写企业登记政府部门共享信息表相关内容。) 变更（仅限变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项） 变更事项 原登记内容 变更后登记内容 . 、 ， ￥ ， 注：变更事项包括名称、住所、法定代表人（姓名）、注册资本、公司类型、经营范围、营业期限/经营期限、有限责任公司股东（股东姓名或者名称）、股份有限公司发起人的姓名或者名称。 申请公司名称变更，在名称中增加“集团或（集团）”字样的，应当填写集团名称、集团简称（无集团简称的可不填） 备案（仅限备案登记填写） 事 项 ￥ 董事 监事
4、经理 章程 章程修正案 联络员 外国投资者法律文件送达接受人 清 算 组 (清算委员会) 成 员 | 负 责 人 联系电话 指定代表/委托代理人（必填项） 委托权限 % 1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意不同意修改企业自备文件的错误； 3、同意不同意修改有关表格的填写错误； 4、同意不同意领取营业执照和有关文书。 固定电话 移动电话 189XXXXXXX5 指定代表/委托代理人签字 ! 、 （指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处） % 附表 1 法定代表人信息 本表适用于设立及变更法定代表人填写。 姓 名 XXX 国别（地区） 中国四川 职 务 董事长 执
5、行董事 经理 ! 产生方式 委派 身份证件类型 居民身份证 身份证件号码 51XXXXXXX66 固定电话 0826-274XXXX3 移动电话 18XXXXXX95 。 住 所 广安市广安区 XXXXXXX 段 6 号 全体股东签字或盖章（仅限内资、外资有限责任公司设立登记）： 董事会成员签字（仅限内资、外资股份有限公司设立登记）： 申请人承诺（必填项） $ 本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。 法定代表人签字（限设立、变更及清算组备案以外的备案）： 清算组负责人签字（限清算组备案）： 公司盖章 年 月 日 （身份证件复、影印件粘贴处） 拟任法定代表
6、人签字： （ 年 月 日 （ 附表 2 董事、监事、经理信息 (担任法定代表人的董事长、执行董事、经理不重复填写) 姓名 XXXX 国别(地区) 中国四川 身份证件类型 居民身份证 身份证件号码 51XXXXXXX66 职务 执行董事 产生方式 委派 ; （身份证件复、影印件粘贴处） 注：1、“职务”指董事长（执行董事）、董事、经理、监事会主席、监事。上市股份有限公司设置独立董事的应在“职务”栏内注明。 2、“产生方式”按照章程规定填写，董事、监事一般应为“选举”或“委派”；经理一般应为“聘任”。中外合资（合作）企业应当明确上述人员的委派方。 姓名 蒲 XXX 国别(地区) 中国四川 身份证件
7、类型 居民身份证 身份证件号码 512XXXXXX93 职务 监事 产生方式_ 委派 （身份证件复、影印件粘贴处） 备注事项同上 | 姓名 廖 XXX 国别(地区) 中国四川 身份证件类型 居民身份证 身份证件号码 511XXXXXXX958 职务 经理 产生方式 聘任 （身份证件复、影印件粘贴处） 备注事项同上 附表 3 股东（发起人）、外国投资者出资情况 单位：万元（币种：人民币 其他股东（发起人）、外国投资者 名称或姓名 国别 （地区） 证件类型 证件号码 认缴出资额 实缴出资额 出资（认缴） 时间 出资 方式 出资 比例 XXXX 中国 四川 居民 身份证 51XXXXXXXX6 50
8、 万 0 前 货币 100% _） 附表 4 联络员信息 姓 名 唐 XXXX 固定电话 0826-27XXXX3 移动电话 18XXXXXX5 身份证件类型 居民身份证 身份证件号码 512XXXXXXXX132 （身份证件复、影印件粘贴处） 注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。 2、联络员信息未变更的不需重填。 附表 5 承 诺 书 _广安市广安区工商质监局_（登记机关名称）： 广安 XXXX 药业有限公司 （企业名称）郑重承诺：登记机关已告知相关
9、审批事项和审批部门。在领取营业执照后，本企业将及时到审批部门办理审批手续，在取得行政审批前不从事相关经营活动。如有超出登记经营范围从事后置审批事项经营的需要，也将先行办理经营范围变更登记和相应审批手续，未取得相关审批前不从事相关经营活动。 如有违反上述承诺内容情形发生的，愿自行承担相应的法律责任。 签字： 年 月 日 注：1、承诺书只在企业设立和经营范围变更时填写。 2、申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业的，由法定代表人签字，设立时由拟任法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由全体合伙人或委托
10、执行事务合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字。变更登记时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。 3、有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定代表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字。设立、变更登记时还须加盖隶属企业（单位）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。 涉税信息 （设立登记必填） 财务负责人信息 姓 名 XXX 固定电话 0826-2XXXX3 移动电话 18XXXXXXX9 身份证件类型 居民身份证 身份证件号码 51XXXXXXXXXX66 身份证复印件黏贴处 其他信息 生产经营地 广安市广安区XXXXX2号 核算方式 独立核算统负盈亏 独立核算自负盈亏 非独立核算 其他 从业人数 3 人 备注：申请人只需填写“核算方式”和“从业人数”两项。 。
