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1、病例讨论高血压合并2型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件简要病史简要病史患者张某，男，患者张某，男，63岁。岁。患者于患者于8年前发现血压升高，当时测血压年前发现血压升高，当时测血压145/95mmHg，无，无不适感觉故未曾用药。不适感觉故未曾用药。4年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压压180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治疗，但血，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者压一直不稳定，时高时低。患者1年前发现眼睑浮肿，未引年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治疗。起重视，亦未进一步检查和治疗。
2、因因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压诊。门诊测血压160/100mmHg，尿常规显示蛋白，尿常规显示蛋白(+),血肌酐（血肌酐（Scr）180mol/L。2型糖尿病型糖尿病5年，年，3年前曾发生卒中（年前曾发生卒中（CT证实），遗留左侧下证实），遗留左侧下肢无力及麻木感。肢无力及麻木感。高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件体格检查BP165/95mmHg，HR70次/分，R18次/分，P70次/分。患者精神、饮食差，贫血貌，眼睑、双下肢浮肿。神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。叩诊心界向左侧扩大，腹平
3、软，无压通、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢肌力4级。高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件尿常规：蛋白+；RBC1-2/HP；GLU+；WBC1-2/HP24h尿蛋白定量3.86g,血Alb28g/L肾功能：Scr180mol/L,BUN9.5mmol/L电解质：血钾5.0mmol/L血糖：空腹血糖9.5mmol/L，HbA1C7.6%血脂：胆固醇6.01mmol/L，LDL3.6mmol/L甘油三酯2.48mmol/L实验室检查高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件辅助检查心电图：左心室高电压心电图：左心室高电压运动平板试验：阳性运动平板试验：阳性胸片：两肺纹理增多胸片
4、：两肺纹理增多颈动脉颈动脉B B超：左颈动脉粥样斑块形成超：左颈动脉粥样斑块形成心超：左心室肥厚，收缩功能正常，舒张功能减退心超：左心室肥厚，收缩功能正常，舒张功能减退眼底检查：轻度白内障，视网膜有新生血管眼底检查：轻度白内障，视网膜有新生血管高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件诊断及依据高血压病高血压病 血压血压165/95mmHg(治疗下治疗下) 危险分层：极高危组危险分层：极高危组A. 心血管病危险因素：心血管病危险因素： 年龄（男性年龄（男性55岁）、糖尿病岁）、糖尿病 总胆固醇总胆固醇6.01mmol/LB. 靶器官损伤：靶器官损伤： 蛋白尿、肌酐升高，蛋白尿、肌酐升高，LVH，颈
5、动脉，颈动脉ASC. 并存的临床情况：并存的临床情况： 脑梗死、肾功能不全脑梗死、肾功能不全高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件诊断及依据2型糖尿病型糖尿病糖尿病史糖尿病史5年年空腹血糖：空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc17.6%糖尿病肾病糖尿病肾病(24h尿蛋白定量3.86g,视网膜有新生血管视网膜有新生血管)CKDII期期eGFR31.6ml/min(MDRD)陈旧性脑梗死陈旧性脑梗死6年前因年前因“脑卒中脑卒中”入院，遗留左侧下肢无力伴麻入院，遗留左侧下肢无力伴麻木木查体左下肢肌力查体左下肢肌力4级级高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件临床诊断高血压高血压，3级，极高危组级，
6、极高危组2型糖尿病型糖尿病糖尿病肾病糖尿病肾病慢性肾功能衰竭，肾功能不全失代偿期慢性肾功能衰竭，肾功能不全失代偿期高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件整体治疗策略评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、PTH等指标等指标优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食利尿消肿：严格低盐（利尿消肿：严格低盐（2-3g）+袢利尿剂袢利尿剂控制血压：控制血压：ACEI/ARB、CCB等等控制血糖：糖尿病饮食控制血糖：糖尿病饮食+Insulin控制血脂：控制血脂：statins预防心血管事件：阿司匹林预防心血管事件：阿司匹林随访与监测随访与监测高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件？选择最佳降压治疗方案
7、选择最佳降压治疗方案高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件血压与慢性肾病进展之间的关系血压与慢性肾病进展之间的关系0 0-2-2-4-4-6-6-8-8-10-10-12-12-14-1495 98 101 104 107 110 113 95 98 101 104 107 110 113 116 119116 119R=0.69;P0.05R=0.69;P0.05130/85130/85140/90140/90GFRGFR下降下降(mL/min/year)(mL/min/year)平均动脉压平均动脉压MAP(mmHg)MAP(mmHg)BakrisGL.BakrisGL.DiabetesRe
8、sDiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.1998;39(suppl):S35-42.未治疗的未治疗的高血压高血压高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件HOTStudyHOTStudy：高血压患者伴与不伴糖尿病心血：高血压患者伴与不伴糖尿病心血管事件的发生率管事件的发生率HanssonL,Lancet.1998;351:1755-1762.高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件降压达标2005年中国高血压防治指南：年中国高血压防治指南：v一般高血压患者一般高血压患者140/90 mmHgv糖尿病或肾病患者糖尿病或肾病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白，如其尿蛋白排
9、泄量达到排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于小时，血压控制则应低于125/75mmHgv老年患者：老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以进，如能耐受可以进一步降低，一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估待评估高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件既往的降压治疗4年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者1年前发年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治现眼睑浮肿，未引起
10、重视，亦未进一步检查和治疗。疗。因因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件联合治疗与单药治疗联合治疗与单药治疗JClinHypertens.2005;7:641-646JClinHypertens.2005;7:641-646 有效率有效率: :与基线相比收缩压下降幅度与基线相比收缩压下降幅度10%10%联合治疗血压达标率联合治疗血压达标率(SBP140mmHg)(SBP140mmHg)为为65.1%65.1%，优于氨氯地平或洛汀，优于氨氯地平或洛
11、汀新新单药治疗单药治疗(28%(28%和和33%)33%)。 P0.0001P0.0001高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目标值10mmHg时，应当考虑起始用两种药物治疗糖尿病糖尿病/慢性肾病患者的降压治疗，慢性肾病患者的降压治疗，推荐两种或两种推荐两种或两种以上降压药物联用以上降压药物联用Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72目标血压目标血压130/80mmHg130/80mmHg JNC-7指南高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件ACCOMPLISH:ACCOMPLISH:试验设计试验设计Ja
12、mersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A* * * *阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂; a; a; a; a阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂; ; ; ;可乐定可乐定可乐定可乐定; (; (; (; (袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂袢利尿剂).).).).14 14 14 14 天天天天 第第第第1 1 1 1天天天天 1 1 1 1月月月月 2 2 2 2月月月月 5 5 5 5年年年年筛选筛选筛选筛选贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 20 mg + 20 mg + 20 mg + 20 mg +氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 5 mg 5 mg 5 mg 5
13、mg 随机分组随机分组随机分组随机分组贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 40 mg 40 mg 40 mg 40 mg + HCTZ 12.5 mg+ HCTZ 12.5 mg+ HCTZ 12.5 mg+ HCTZ 12.5 mg贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 40 mg 40 mg 40 mg 40 mg + HCTZ 25 mg+ HCTZ 25 mg+ HCTZ 25 mg+ HCTZ 25 mg自由自由自由自由加药加药加药加药* * * *3 3 3 3月月月月自由自由自由自由加药加药加药加药* * * *贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 40 mg+ 40 mg+ 40 mg+
14、40 mg+氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 40 mg 40 mg 40 mg 40 mg + + + + 氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 10 10 10 10 贝那普利贝那普利贝那普利贝那普利 20 mg 20 mg 20 mg 20 mg + HCTZ 12.5 mg+ HCTZ 12.5 mg+ HCTZ 12.5 mg+ HCTZ 12.5 mg滴定至血压滴定至血压 BP140/90 mmHg; BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）（糖尿病或肾病患者）
15、强制性滴定强制性滴定高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件mm Hg月57315731538753875206520649994999480448044285428525202520104510455709570953775377515451544980498048314831428642862594259410751075患者患者ACEI/HCTZACEI/HCTZN=5733ACEIACEI/ /CCBCCBN=5713* *平均值为平均值为3030个月随访时数据个月随访时数据129.3mmHg129.3mmHg130mmHg130mmHg血压差血压差0.7mmHgp0.05*0.7mmH
16、gp0.05*DBP:71.1DBP:71.1DBP:72.8DBP:72.8PresentedbyJamersonKAonMar31,2008,atACC,ChicagoACCOMPLISH：收缩压随时间变化高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件基线控制率基线控制率37.237.237.937.9ACCOMPLISH:ACCOMPLISH:血压控制率高达血压控制率高达75%75%ACEI/HCTZACEI/HCTZN=57N=576262控制率控制率(%)(%)ACEIACEI /CCB/CCBN=57N=5744441010202030304040505060607070808090907
17、 72 2. .4 475.475.4P0.001P0.001控制定义为血压140/90mmHgJamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件2 2型糖尿病患者型糖尿病患者尿蛋白与中尿蛋白与中风风及冠心病的关系及冠心病的关系U-Prot：尿白蛋白浓度MiettinenHetal.Stroke.1996;27:20332039.1.01.00.90.90.80.80.70.70.60.60.50.50 00 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090中风中风
18、冠心病冠心病P P0.0010.001发生率发生率(%)(%)CVCV生存曲线生存曲线月月A AB BC COverall:Overall:P P0.0010.0010 01010202030304040A:U-Prot150mg/LA:U-Prot300mg/LC:U-Prot300mg/L高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件 贝那普利贝那普利治疗晚期慢性肾功能不全的有效性治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究和安全性研究(ESBARI)高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件HouHouFFFF,Zhang,ZhangXX,Zhang,ZhangGH,etal.GH,etal.NEng
19、lJMedNEnglJMed2006;354:131-402006;354:131-40贝那普利使主要终点显著减少贝那普利使主要终点显著减少43%43%减少减少43%43%P=0.005P=0.005高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件贝那普利使蛋白尿下降贝那普利使蛋白尿下降52%52%于安慰剂比有显于安慰剂比有显著差异著差异（P0.001P0.001）52%52%高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件最佳抗最佳抗蛋白尿剂量的蛋白尿剂量的RASRAS抑制剂的肾保护作用抑制剂的肾保护作用Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses of RAS
20、I (ROAD Study)Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件ROADStudy:ROADStudy: 主要终点分析主要终点分析Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889减少减少51%51%P=0.028P=0.028高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件ROADStudy:ROADStudy: 次要终点分析次要终点分析Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件ROADStudy:ROADStudy:结论
21、结论*ACEI和和ARB对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的CKD患者的肾脏保护作用相仿患者的肾脏保护作用相仿*第一个第一个RCT研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加RASI剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改善肾脏预后硬终点善肾脏预后硬终点*最适抗蛋白尿剂量的最适抗蛋白尿剂量的ACEI和和ARB在在24期期CKD患者耐受性良好患者耐受性良好HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件AAS
22、K研究研究-比较雷米普利，美托洛尔和氨氯地平比较雷米普利，美托洛尔和氨氯地平对于对于1094例非洲裔例非洲裔高血压肾病患者肾脏终点的疗效高血压肾病患者肾脏终点的疗效随机双盲随机双盲雷米普利组：雷米普利组：每天每天2.5-10mg2.5-10mg美托洛尔组：美托洛尔组：每天每天50-200mg50-200mg络活喜组：络活喜组：每天每天5-10mg5-10mgAgodoa et al JAMA.2001;285:2719-2728 高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件BENEDICTBENEDICT研究：研究： 两组血压控制没有差别两组血压控制没有差别P.Ruggenenti,NEnglJMe
23、d2004;351:1941-51.高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件BENEDICTBENEDICTBENEDICTBENEDICT研究研究研究研究：ACEIACEIACEIACEI显著减少新发微量白蛋白尿显著减少新发微量白蛋白尿显著减少新发微量白蛋白尿显著减少新发微量白蛋白尿群多普利群多普利301254237224207198188149104301254237224207198188149104安慰剂安慰剂3002292142031871761641368930022921420318717616413689安慰剂安慰剂ACEIACEI151510105 50 00612182430
24、3642480612182430364248随访（月）随访（月）微白蛋白尿患者比例（）群多普利(2mg/day):n=301维拉帕米(240mg/day):n=303T+V(2mg/d+180mg/d):n=300安慰剂:n=300Primarymeasureofefficacy:timetotheonsetofpersistentmicroalbuminuriaP.Ruggenenti,NEnglJMed2004;351:1941-51高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件BENEDICTBENEDICTBENEDICTBENEDICT研究研究研究研究：CCBCCB不能减少新发微量白蛋白尿不
25、能减少新发微量白蛋白尿维拉帕米维拉帕米3032342302021891811741349830323423020218918117413498安慰剂安慰剂3002292142031871761641368930022921420318717616413689安慰剂安慰剂CCBCCB151510105 50 006121824303642480612182430364248微白蛋白尿患者比例（）（月）P P=0.54=0.54P.Ruggenenti,NEnglJMed2004;351:1941-51高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件ACEIACEI全面干预心血管和肾脏病事件链全面干预心血管
26、和肾脏病事件链危险因素高血压糖尿病血脂异常动脉粥样硬化血栓/心血管疾病进展)心梗中风肾功能不全)靶器官损害死亡氧化和机械应急氧化和机械应急/ /炎症炎症早期组织功能失调病理性重构终末期器官衰竭(CHF,终末期肾病)VictorJ.Dzauetal.TheCardiovascularDiseaseContinuumVictorJ.Dzauetal.TheCardiovascularDiseaseContinuumValidated:ClinicalValidated:ClinicalEvidenceofImprovedEvidenceofImprovedPatientOutcomesPatien
27、tOutcomesPartI:PathophysiologyandClinicalTrialEvidence.Circulation.PartI:PathophysiologyandClinicalTrialEvidence.Circulation.2006;114:2850-2870.)2006;114:2850-2870.)ALLHATALLHATANBP2ANBP2INVESTINVESTBENEDICTBENEDICTHOPEHOPEMicro-HOPEMicro-HOPEEUROPAEUROPAPEACEPEACEQUIETQUIETGISSI-3GISSI-3ISIS-4ISIS-
28、4AIPRIAIPRIESBARIESBARIREINREINAASKAASKAIREAIRESAVESAVESOLVDSOLVDTRACETRACECONSENSUS高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件对对 CKDCKD患者的降压药物患者的降压药物应首选应首选ACEIACEI或或ARBARB如不能有效控制血压如不能有效控制血压第二步应为第二步应为增加增加ACEIACEI或或ARBARB的剂量的剂量如仍不能有效控制血压则加用利尿剂如仍不能有效控制血压则加用利尿剂以后依次加用非二氢吡啶类以后依次加用非二氢吡啶类CCBCCB和二氢吡啶和二氢吡啶类类CCBCCBK/DOQIK/DOQI慢性肾病患者
29、高血压临床治疗指南慢性肾病患者高血压临床治疗指南指南指南7:7:药物治疗药物治疗:CKD:CKD患者抗高血压药物的应用患者抗高血压药物的应用高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件有肾病的高血压患者降压初始治疗有肾病的高血压患者降压初始治疗首选首选ACEIACEI或或ARBARB醛固酮拮抗剂强制性适应证强制性适应证利尿剂阻滞剂ACEIACEIACEIACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发 JAMA 2003;289:2560-72. JNC7高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件治疗建议所有高血压糖尿病患者的治疗方案中均应含有血所有高血压糖尿病患者的治疗方
30、案中均应含有血管紧张素转换酶抑制剂管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素或血管紧张素受受体阻滞剂体阻滞剂(ARB)。若其中一种不能耐受，应换用另。若其中一种不能耐受，应换用另一种一种为使血压达标，必要时联用其他可减少糖尿病患为使血压达标，必要时联用其他可减少糖尿病患者者CVD事件的药物事件的药物(-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂)Circulation,2007;115:114-126Circulation,2007;115:114-126高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件一些相对小型的临床试验提示一些相对小型的临床试验提示ACEI对对C
31、VD临床终点的益处优临床终点的益处优于二氢吡啶类于二氢吡啶类CCB而且，目前有许多但并非所有相关的临床研究提示而且，目前有许多但并非所有相关的临床研究提示ACEI及及ARB对糖尿病肾病的保护及延缓肾病发展进程不仅仅来源于对糖尿病肾病的保护及延缓肾病发展进程不仅仅来源于血压下降血压下降如果出现微量蛋白尿，即使血压在正常高值水平，应该立即如果出现微量蛋白尿，即使血压在正常高值水平，应该立即开始降压治疗开始降压治疗RAS抑制剂具有明确的降蛋白尿作用，应作为首选抑制剂具有明确的降蛋白尿作用，应作为首选因此，目前的指南建议，对于高血压合并糖尿病或肾脏疾病因此，目前的指南建议，对于高血压合并糖尿病或肾脏疾
32、病的患者，的患者，ACEI是首选的治疗方案是首选的治疗方案治疗建议Circulation,2007;115:114-126Circulation,2007;115:114-126高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件治疗建议对于已存在心血管疾病或糖尿病患者，同时应考虑他汀治对于已存在心血管疾病或糖尿病患者，同时应考虑他汀治疗以控制血脂水平疗以控制血脂水平LDL4.5mmol/L(175mg/dL)，胆固，胆固醇醇2.5mmol/L(100mg/dL)，或更低，或更低有效的控制血糖对于高血压和糖尿病患者是非常重要的，有效的控制血糖对于高血压和糖尿病患者是非常重要的，对于这些患者，通过饮食控制及降
33、糖药治疗，应使其空腹对于这些患者，通过饮食控制及降糖药治疗，应使其空腹血糖血糖6mmol/L(108mg/dl)，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白6.5%高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件ACEI+ARBACEI+ARB联合应用联合应用v糖尿病或非糖尿病肾病：糖尿病或非糖尿病肾病：ACEI联合联合ARB，以更好，以更好的降低蛋白尿水平，改善肾脏预后的降低蛋白尿水平，改善肾脏预后（CALM，COOPERATE）v高危心血管病患者：高危心血管病患者：ACEI+ARB联合应用，低血联合应用，低血压、肾功能损害、高血钾的发生率显著高于单独使压、肾功能损害、高血钾的发生率显著高于单独使用用ACEI或或ARB（ONTARGET）v慢性心衰患者：慢性心衰患者：ACEI+ARB联合应用比单用更好联合应用比单用更好（Val-HeFT，CHARM Added）高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件谢谢谢谢高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件高血压糖尿病蛋白尿的降压治疗PPT课件
