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1、糖尿病治疗(zhlio)(zhlio)新进展三峡(sn xi)(sn xi)大学仁和医院 梁新国第一页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病糖尿病: 全球全球(qunqi)(qunqi)面临的威胁面临的威胁 1型型 2型型共计共计(n j)3.5 1151184.4 1471515.5215221199520002010Amos AF et al. Diab. Med 1997; 14: 57-585百万(bi wn)第二页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌 1 2 3 4 5 6 7 8 910Total印度印度中国中国美国美国俄联邦俄联邦日本日本巴西巴西印度尼西亚印度尼西亚巴基斯坦巴基斯
2、坦墨西哥墨西哥Ukraine所有其他所有其他(qt)国家国家 19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7135.3印度印度中国中国美国美国巴基斯坦巴基斯坦印度尼西亚印度尼西亚俄联邦俄联邦墨西哥墨西哥巴西巴西l埃及埃及(i j)日本日本所有其他国家所有其他国家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6300.02 2型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)(hunzh)估计前估计前估计前估计前1010位的国家位的国家位的国家位的国家排名排名国家国家国家国家19
3、95(百万百万)2025(百万百万)King H, et al. Diabetes Care 1998;21:141431.第三页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病的定义糖尿病的定义(dngy)(dngy) 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/ /和胰岛素作用和胰岛素作用(zuyng)(zuyng)障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。 America
4、n Diabetes Accosiation, 2003第四页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌WHOWHO血糖血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)指标图示指标图示 糖尿病糖尿病IGR空腹空腹(kngf)血糖血糖 (mmol/L)75g OGTT2小时小时(xiosh) 血糖值血糖值(mmol/L)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT第五页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病诊断标准的确立：血糖糖尿病诊断标准的确立：血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)与微血管与微血管并发症的关系并发症的关系 FPG 2hPG
5、 HbA1cDiabetes Care 26, Supplement 1, Jan 2003 FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2- 第六页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌诊断诊断(zhndun)(zhndun)时应注意：时应注意：uu除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则除非有显
6、著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另应在另应在另应在另1 1 1 1日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；日重复试验以确认符合诊断标准；uu血糖为静脉血糖为静脉血糖为静脉血糖为静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖uu随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系uu空腹指
7、无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8 8 8小时小时小时小时uu随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断随机血糖不能用于诊断 IGT IGT IGT IGT 和和和和 IFGIFGIFGIFGuu诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行uu尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断第七页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病分型糖尿病
8、分型uu1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 A. A. A. A.免疫性免疫性免疫性免疫性 B.B.B.B.特发性特发性特发性特发性uu2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病uu其他特异型其他特异型其他特异型其他特异型 A. BA. BA. BA. B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B. B. B. B. 胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C. C. C. C. 胰腺胰腺胰腺胰腺(yxin)(yxin)(yxin)(yxin)外分泌疾病外分泌疾病外分泌疾病外分泌疾病 D. D. D. D. 内
9、分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病 E. E. E. E. 药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F. F. F. F. 感染感染感染感染 G. G. G. G. 非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H. H. H. H. 并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征uu妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病第八页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病治疗糖尿病治疗(zhlio)(zhlio)(zh
10、lio)(zhlio)的基本目标的基本目标l l缓解症状l l改善生活质量l l预防各种急、慢性并发症l l减少死亡率l l治疗(zhlio)(zhlio)各种伴发疾病第九页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌始动因素始动因素(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)不同，治疗策略也应不不同，治疗策略也应不同同以以 细胞功能缺陷为主者细胞功能缺陷为主者细胞功能缺陷为主者细胞功能缺陷为主者,1,1,1,1型糖尿病首选胰岛素治疗，型糖尿病首选胰岛素治疗，2 2 2 2型糖型糖型糖型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。尿病首选胰岛素促
11、分泌剂或胰岛素。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。严重严重 细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早(jzo)(jzo)(jzo)(jzo) 联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。第十页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌2 2型糖尿病胰岛素分泌缺陷型糖尿病胰岛素分泌缺陷(quxin)(quxin)(quxin)(q
12、uxin)的特点的特点对血糖变化不能作出快速对血糖变化不能作出快速对血糖变化不能作出快速对血糖变化不能作出快速分泌反应分泌反应分泌反应分泌反应第一第一第一第一(dy)(dy)(dy)(dy)时相减弱、消失时相减弱、消失时相减弱、消失时相减弱、消失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓uu第第第第一一一一阶阶阶阶段段段段：相相相相对对对对不不不不足足足足。分分分分泌泌泌泌量量量量可可可可为为为为正正正正常常常常或或或或高高高高于于于于正正正正常常常常，但但但但对对对对高高高高血血血血糖糖糖糖而言仍为不足而言仍为不足而言仍为不足而言仍为不足uu第第第第二二二二阶阶阶阶段段
13、段段：绝绝绝绝对对对对不不不不足足足足，分泌量低于正常分泌量低于正常分泌量低于正常分泌量低于正常F02-17胰胰岛岛素素分分泌泌(fnm)（纵纵坐坐标标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分钟时间第十一页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌正常人胰岛素分泌正常人胰岛素分泌(fnm)(fnm)(fnm)(fnm)特点特点F02-17胰胰岛岛素素分分泌泌(fnm) （纵纵坐坐标标）高葡萄糖水平(shupng) 第1相第2相基值05 分钟时间第十二页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病的治疗糖尿病的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio) 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗
14、药物治疗药物治疗 血糖监测血糖监测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c) 糖尿病教育糖尿病教育第十三页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌2 2型药物联合型药物联合(linh)(linh)(linh)(linh)治疗治疗uu小小剂剂量量降降糖糖药药物物的的联联合合应应用用可可达达到到更更好好的的降降糖糖效效果果，并并能能够够减减少单一药物的毒副作用。少单一药物的毒副作用。uu早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。uu主要(zhyo)(zhyo)口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：磺酰脲类磺酰脲类磺
15、酰脲类磺酰脲类( ( ( (SU)SU)SU)SU)，每年约每年约每年约每年约5-10 %5-10 %5-10 %5-10 %二甲双胍类二甲双胍类二甲双胍类二甲双胍类( ( ( (MET)MET)MET)MET)，每年约每年约每年约每年约5-10 %5-10 %5-10 %5-10 %第十四页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌2 2型糖尿病合理型糖尿病合理(hl)(hl)(hl)(hl)治疗方法治疗方法Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育(jioy)饮食控制锻炼二甲(r ji)双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80 120 160 200空腹血糖空
16、腹血糖 ( (mg/dl)mg/dl)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)第十五页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌降糖药物的种类降糖药物的种类(zhngli)(zhngli)(zhngli)(zhngli) 磺脲类（SU） 非SU促胰岛素分泌(fnm)(fnm)剂 双胍类（MET） 噻唑烷二酮类（TZDs） a-糖苷酶抑制剂（AGI） 胰岛素 第十六页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌第二、三代磺脲类药物的种类和作用第二、三代磺脲类药物的种类和作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)特点特点 名名名名 称称称称 半衰期半衰期半衰期半衰期 峰峰峰峰
17、值值值值 作用时间作用时间作用时间作用时间(shjin)(shjin)(shjin)(shjin) 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量 肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄肾脏排泄 ( ( ( (h) h) h) h) ( ( ( (h) h) h) h) ( ( ( (h) h) h) h) ( ( ( (mg)mg)mg)mg) (%)(%)(%)(%)格列本脲格列本脲格列本脲格列本脲 2-4 2-4 2-4 2-4 4 20-24 20 504 20-24 20 504 20-24 20 504 20-24 20 50格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪 1-5 1-2 1-5 1-2 1-5 1-2 1
18、-5 1-2 12-14 30 8912-14 30 8912-14 30 8912-14 30 89格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特 6-15 3-6 6-15 3-6 6-15 3-6 6-15 3-6 10-15 10-15 10-15 10-15 3 3 3 320 8020 8020 8020 80格列波脲格列波脲格列波脲格列波脲 1.5 2-3 1.5 2-3 1.5 2-3 1.5 2-3 8-12 100 708-12 100 708-12 100 708-12 100 70格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮 1.5 2-3 1.5 2-3 1.5 2-3 1.5 2-3 4-6
19、 4-6 4-6 4-6 180 5180 5180 5180 5格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲 4-7 3-5 24 8 4-7 3-5 24 8 4-7 3-5 24 8 4-7 3-5 24 8 60 60 60 60第十七页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌磺脲类药物继发性失效的原因磺脲类药物继发性失效的原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)及处理及处理l l原因：胰岛素抵抗进一步增加(zngji)(zngji) B细胞功能进一步恶化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被识别的LADAl l处理：改用另一种第二代磺脲类药物 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂 改用或
20、联合应用胰岛素 第十八页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌非SU促胰岛素分泌(fnm)(fnm)剂 瑞格列奈瑞格列奈: :苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 那格列奈那格列奈: :苯甲氨酸衍生物苯甲氨酸衍生物 作用机制作用机制(jzh)(jzh)(jzh)(jzh): :与与SUSU促泌剂基本相同促泌剂基本相同, ,均与均与SURSUR结结 合合, ,促进胰岛素分泌促进胰岛素分泌, ,但与但与SURSUR结合位点不同结合位点不同 另外另外, ,格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的 作用较作用较SU剂类强,控制餐后血糖较SU剂佳, 低血糖发生率少. 第十九页，共四十九页。胰岛素
21、分泌胰岛素分泌双胍类药物作用双胍类药物作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)机制机制 作用机制： 1、增加外周组织对胰岛素的敏感性 2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低(jingd)(jingd)基础血糖 3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低 餐后血糖 4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化 第二十页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药物药物(yow)(yow)(yow)(yow)作用机制作用机制 作用机制： 1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用 2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织 葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取(sh
22、q)(shq)和氧化增加 3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接 刺激作用 4、改善脂质代谢 第二十一页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌a-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 一、种类：阿卡波糖种类：阿卡波糖 伏格利波糖伏格利波糖 二、作用机制二、作用机制(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)： 小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-a-糖苷酶糖苷酶 抑制抑制a-a-糖苷酶，糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖降低餐后血糖 第二十二页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素胰岛素直接降低血糖直接降低血糖通通过过降降低低高高血血糖糖而而改改
23、善善细细胞胞(xbo)(xbo)功功能能和胰岛素抵抗和胰岛素抵抗不兴奋内源性胰岛素释放不兴奋内源性胰岛素释放第二十三页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌(fnm)(fnm)的模式的模式第二十四页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌 细胞功能细胞功能(gngnng)(gngnng)衰竭衰竭Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细胞细胞(xbo)(xbo)功能功能(%)(%)诊断诊断(zhndun)(zhndun)后年
24、数后年数UKPDSUKPDS第二十五页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素使用胰岛素使用(shyng)(shyng)适应适应证证1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病l口服药口服药无效者无效者l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l应激情况应激情况( (感染感染, ,外伤外伤, ,手术等手术等) )l严重疾病严重疾病( (如结核病如结核病) )l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,肾上腺皮质激素增肾上腺皮质激素增 多多症症, ,慢性钙化慢性钙化(gihu)(gihu)性胰腺炎等等性胰腺炎等等第二十六页
25、，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌2 2型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)的适应症的适应症l l对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然然未未达达标标的患者的患者l l口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效- - - -胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l l对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗l l胰岛素的应用形式有补充胰岛素的应用形式有补充胰岛素的应用形式有补充胰岛素的
26、应用形式有补充(bchng)(bchng)(bchng)(bchng)、替代及强化治疗、替代及强化治疗、替代及强化治疗、替代及强化治疗第二十七页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素治疗治疗(zhlio)(zhlio)第二十八页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌基础基础(jch(jch) )胰岛素作用胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪抑制脂肪(zhfng)(zhfng)(zhfng)(zhfng)分解、酮体产生分解、酮体产生 替代和强化替代和强化(qinghu)(qinghu)治疗治疗 两次早晚餐前予混胰岛素两次早晚餐前予混胰岛素 三
27、次注射法三次注射法 R R，R R，R+NR+N 四次注射法四次注射法 R R，R R，R R，N N 或或 R+NR+N，R R，R R，N N 第二十九页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌正常人的胰岛素分泌正常人的胰岛素分泌(fnm)(fnm)uu正常人每天分泌胰岛素4050u，基础(jch(jch) )分泌0.51 u/h，占总量50%；餐后高峰分泌占总量50%。第三十页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 基础基础(jch)餐前强化胰岛素给药吸收模式
28、餐前强化胰岛素给药吸收模式8:0012:008:00Time第三十一页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素强化胰岛素强化(qinghu)(qinghu)(qinghu)(qinghu)治疗适应证治疗适应证uu1 1型糖尿病型糖尿病uu妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病uu在理解力和自觉性高的在理解力和自觉性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人（胰胰岛岛素素替替代代治治疗疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)方方案案不不能能达达到到目目的的时时, ,可可考虑强化治疗）考虑强化治疗）uu妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病第三十二页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗
29、初始初始(ch sh)(ch sh)(ch sh)(ch sh)剂量的确剂量的确定定按病情轻重估计按病情轻重估计按病情轻重估计按病情轻重估计: : : :全胰切除病人全胰切除病人全胰切除病人全胰切除病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)日需要日需要日需要日需要4040404050505050单位；单位；单位；单位； 多数病人可从每日多数病人可从每日多数病人可从每日多数病人可从每日18182424单位。单位。单位。单位。国外主张国外主张国外主张国外主张 1 1 1 1型病人按型病人按型病人按型病人按0.50.50.50.50.8u/Kg0.8u/Kg0.8u/Kg0.8u/
30、Kg体重体重, , , ,不超过不超过不超过不超过1.01.01.01.0；2 2 2 2型初始剂量按型初始剂量按型初始剂量按型初始剂量按0.30.30.8u/Kg0.8u/Kg体重体重体重体重第三十三页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素强化治疗，胰岛素一日胰岛素强化治疗，胰岛素一日(y r)(y r)(y r)(y r)量分配量分配 早餐早餐(zo cn)(zo cn)(zo cn)(zo cn)多多, , , , 中餐少中餐少中餐少中餐少, , , , 晚餐中量晚餐中量晚餐中量晚餐中量, , , , 睡前小睡前小睡前小睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH2
31、0%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%uu胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII） 40% 40%持续低速皮下注射持续低速皮下注射持续低速皮下注射持续低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加早餐前追加早餐前追加20%,20%,20%,20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15%15%15% 睡前睡前睡前睡前10%(10%(10%(10%(可少量进食可少量进食) ) ) )第三十四页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌DCCTDCCT强化强
32、化(qinghu)(qinghu)(qinghu)(qinghu)治疗的结果治疗的结果 美美国国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年年研研究究,INS,INS强强化化治疗组治疗组: :uu视视网网脉脉病病变变危危险险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)76%,76%,进进展展54%,54%,增增殖殖性性视视网膜病变等网膜病变等47%;47%;uu尿尿 蛋蛋 白白 40mg/24h40mg/24h风风 险险 39%,39%,尿尿 蛋蛋 白白300mg/24h300mg/24h风险风险54%;54%;uu临床神经病变发生率临床神经病变发生率6
33、0%60%第三十五页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌英国英国(yn u)(yn u)(yn u)(yn u)UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治疗研究治疗研究, , 强化强化(qinghu)(qinghu)(qinghu)(qinghu)治疗可使治疗可使: :uuDMDM任何并发症发生任何并发症发生 25%,25%,uu微血管病变微血管病变 25%, P = 0.009925%, P = 0.0099uu心肌梗塞心肌梗塞 16%, P = 0.05216%, P = 0.052uu白内障摘除白内障摘除 24%, P = 0.04624%, P = 0.046uu
34、视网膜病变视网膜病变 21%, P = 0.01521%, P = 0.015uu白蛋白尿白蛋白尿 33%, P = 0.000633%, P = 0.0006第三十六页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素补充胰岛素补充(bchng)(bchng)(bchng)(bchng)治疗治疗l l口服抗糖药为基础，联合胰岛素口服抗糖药为基础，联合胰岛素一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG控制满意后控制满意后白天白天(bi tin)(bi tin)(bi tin)(bi tin)餐后血糖可以明显改善餐后血糖可以明显改善为为改改善善晚晚餐餐后后血血糖糖，考考虑虑早早餐餐前前 NPH NPH 联
35、合口服抗糖药联合口服抗糖药l l 每每日日22次次胰胰岛岛素素注注射射, , 可可考考虑虑停停用用胰胰岛岛素素促促分泌剂分泌剂第三十七页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗(zhlio)(zhlio)的原则的原则l l白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。l l胰岛素的初始剂量一般为胰岛素的初始剂量一般为4-64-6U U，也可也可1010U U，但增加剂量最多但增加剂量最多不超过不超过2020U U。l l注射时间在注射时间在pm 9-11pm 9-11点。点。l l每每3 3天增加天增加1-21-2U U, ,直至空腹直至空腹
36、(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)血糖达到满意标准。血糖达到满意标准。l l如睡前剂量超过如睡前剂量超过2020u,u,或或2 2个月后个月后HbAHbA1 1c7.0%,c7.0%,则改为二次胰则改为二次胰岛素注射。岛素注射。l l如果如果空腹血糖空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPHNPHl l监测空腹血糖。监测空腹血糖。第三十八页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌 NPH NPH 胰岛素用量估计胰岛素用量估计 空腹平均血糖（空腹平均血糖（MMOL/L) 体重（公斤体重（公斤(n jn)）除以）除以10 (胖者胖者10-15单位，不肥胖
37、者单位，不肥胖者5-10单位单位)第三十九页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌2 2型糖尿病病人型糖尿病病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)使用使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据uu能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生, , , ,降低空腹血糖降低空腹血糖降低空腹血糖降低空腹血糖uu中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10 10 10 10 pmpmpmpm）用用药药后后的的8 8小小时时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加加的的胰
38、岛素抵抗（黎明现象）胰岛素抵抗（黎明现象）uu最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7 7 amam），易易于自我监测血糖，避免出现低血糖于自我监测血糖，避免出现低血糖uu依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷第四十页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌口服降糖药联合口服降糖药联合(linh)(linh)(linh)(linh)睡前睡前NPHNPH 男性，男性，男性，男性， 5656岁，岁，岁，岁， 2 2型型型型DM 病程病程病程病程1111年，年，年，年， BMI 24.5第四十一页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素补充胰岛素补充(bchng)(b
39、chng)(bchng)(bchng)治疗转换至替代治治疗转换至替代治疗疗uu外源胰岛素用量接近生理剂量时改成外源胰岛素用量接近生理剂量时改成(i chn)(i chn)(i chn)(i chn)替代治替代治疗疗uu先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治疗替代治疗uuINSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IR IR 状态）再联合口状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，服药治疗：如增敏剂，aa糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂第四十二页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌 恢复口服降降糖药物治疗指征恢复口服降降糖药物治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制空腹及餐后血糖达满意控制(
40、kngzh)(kngzh)水平水平全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到2020u u以下以下4空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.40.4nmol/Lnmol/L，4餐后餐后C C肽肽0.8-1.00.8-1.0nmol/Lnmol/L4因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 4 应激已消除应激已消除第四十三页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌控制目标控制目标:血糖(xutng)(xutng)理想理想 良好良好 差差空腹空腹 4.4-6.1 mmol/l 7.0 mmol/l餐后餐后2h 4.4-8.0mmol/l 10.0 mmol/l 睡前睡
41、前(USA) 6.7 mmol/l 6.1 8.3 mmol/l 10.0mmol/lHbA1c 7.5%20022002年亚洲年亚洲年亚洲年亚洲- -太平洋地区太平洋地区太平洋地区太平洋地区2 2型糖尿病政策组（型糖尿病政策组（型糖尿病政策组（型糖尿病政策组（2 2型糖尿病实用目标型糖尿病实用目标型糖尿病实用目标型糖尿病实用目标(mbio)(mbio)与治疗）与治疗）与治疗）与治疗）第四十四页，共四十九页。胰岛素分泌胰岛素分泌p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405 412.412.UKPDS UKPDS 平均平均平均平均(pngjn)(pngjn)HbAHbA1c 1c 降低降低降低降低1%1%带来的收益带来的收益带来的收益带来的收益 *危险危险(wixin)下降（下降（ % ） At 7.5 to 7.0%,则改为二次胰岛素注射。谢谢第四十九页，共四十九页。胰岛素分泌
