常用抗菌药物的特点

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1、常用抗菌药物的特点常用抗菌药物的特点及合理应用及合理应用2014.5.14抗菌药物是广泛用于治疗抗菌药物是广泛用于治疗各种微生物感染性疾病的各种微生物感染性疾病的药物。在防治感染性疾病药物。在防治感染性疾病方面起着重要的作用方面起着重要的作用 前言前言抗菌药物发展简史抗菌药物发展简史 19291929年，弗来明年，弗来明 (Alexander Fleming) (Alexander Fleming) 发现青霉素发现青霉素 194O194O年，弗劳雷年，弗劳雷 (Florey) (Florey) 分离提纯青霉素成功分离提纯青霉素成功19501950年年: : 链霉囊、氯霉素、多粘霉素、金霉素链霉

2、囊、氯霉素、多粘霉素、金霉素 6060年代年代: : 半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽7070年代年代: : 头孢菌素迅速发展，半合成青霉素推出酰头孢菌素迅速发展，半合成青霉素推出酰 脲类青霉素脲类青霉素 8080年代年代: : 第三代头孢菌素类、单环类、第三代头孢菌素类、单环类、B-B-内酰胺酶内酰胺酶 抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛起抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛起 9090年代年代- -现在现在: :针对细菌耐药性开发新品种。主攻针对细菌耐药性开发新品种。主攻 - -内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗菌药。内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗菌药。常用抗菌素的特点常用抗菌素的特点常

3、用抗菌素的特点常用抗菌素的特点常常用用抗抗菌菌药药物物l -内酰胺类内酰胺类l 氟喹诺酮类氟喹诺酮类l 大环内酯类大环内酯类l 氨基糖甙类氨基糖甙类l 糖肽类糖肽类l 其他类其他类-内酰胺类内酰胺类-内酰胺类抗生素是现有的抗生素中内酰胺类抗生素是现有的抗生素中使用最广泛的一类。使用最广泛的一类。 在其分子结构中在其分子结构中包括包括-内酰胺环内酰胺环。 包括：包括：青霉素及其衍生物青霉素及其衍生物头孢菌素头孢菌素单酰胺环类单酰胺环类碳青霉烯碳青霉烯内酰胺抑制剂等内酰胺抑制剂等一、青霉素类一、青霉素类1. 抗革兰氏阳性球菌抗革兰氏阳性球菌 不耐酶不耐酶: 青霉素青霉素G、苄星青霉素等、苄星青霉素

4、等 耐耐 酶酶: 甲氧西林（新青甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青）、苯唑西林（新青）等）等2. 抗革兰氏阴性杆菌抗革兰氏阴性杆菌 美洛西林、替莫西林等美洛西林、替莫西林等3. 广谱不抗绿脓：广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等氨苄西林、阿莫西林等4. 广谱抗绿脓广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等林等二、头孢菌素类二、头孢菌素类1 1、第一代：、第一代：、第一代：、第一代： 对青霉素酶稳定，但被对青霉素酶稳定，但被对青霉素酶稳定，但被对青霉素酶稳定，但被G-G-菌产生的菌产生的菌产生的菌产生的-内酰胺酶所破坏，内酰胺酶所破坏，内酰胺酶所破坏，内酰胺酶所破坏，主要

5、用于对主要用于对主要用于对主要用于对G+G+球菌的治疗球菌的治疗球菌的治疗球菌的治疗 头孢氨苄（先锋头孢氨苄（先锋头孢氨苄（先锋头孢氨苄（先锋），头孢唑啉（先锋），头孢唑啉（先锋），头孢唑啉（先锋），头孢唑啉（先锋） 头孢拉啶（先锋头孢拉啶（先锋头孢拉啶（先锋头孢拉啶（先锋）等。）等。）等。）等。2 2、第二代：、第二代：、第二代：、第二代： 对多数对多数对多数对多数-内酰胺酶稳定，抗菌谱内酰胺酶稳定，抗菌谱内酰胺酶稳定，抗菌谱内酰胺酶稳定，抗菌谱 第一代。对第一代。对第一代。对第一代。对G-G-菌的菌的菌的菌的作用作用作用作用 第一代，但对某些肠杆菌和第一代，但对某些肠杆菌和第一代，但对某些

6、肠杆菌和第一代，但对某些肠杆菌和绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌等的抗菌活性等的抗菌活性等的抗菌活性等的抗菌活性差。差。差。差。 头孢呋新（西力欣），头孢克罗（希刻劳），头孢呋新（西力欣），头孢克罗（希刻劳），头孢呋新（西力欣），头孢克罗（希刻劳），头孢呋新（西力欣），头孢克罗（希刻劳）， 头孢丙烯（施复捷）等。头孢丙烯（施复捷）等。头孢丙烯（施复捷）等。头孢丙烯（施复捷）等。3、第三代：、第三代： 对多种对多种-内酰胺酶稳定，对内酰胺酶稳定，对G-菌的抗菌活性强，菌的抗菌活性强，某些品种（头孢他啶）对某些品种（头孢他啶）对绿脓杆菌绿脓杆菌有良好作用。有良好作用。 头孢噻肟，头孢三嗪，头孢哌酮

7、，头孢他啶等头孢噻肟，头孢三嗪，头孢哌酮，头孢他啶等4、第四代：、第四代： 同第三代头孢菌素，但对三代头孢菌素耐药的同第三代头孢菌素，但对三代头孢菌素耐药的产产AmpC酶的酶的G-菌仍有效。菌仍有效。 头孢吡肟，头孢匹罗等。头孢吡肟，头孢匹罗等。1.1.单环类（氨曲南、诺卡霉素等）单环类（氨曲南、诺卡霉素等）2.2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、法罗培南等）尼培南、厄他培南、法罗培南等）3.3.头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）三、其他三、其他-内酰胺类内酰胺类亚胺培南亚胺培南/ /西拉司丁钠西拉司丁钠 抗菌

8、谱广抗菌谱广，对，对G+及及G-菌（包括厌氧菌）有广谱抗菌菌（包括厌氧菌）有广谱抗菌作用。作用。抗菌活性强抗菌活性强，特别对金葡菌、绿脓杆菌等抗菌活力三，特别对金葡菌、绿脓杆菌等抗菌活力三代头孢类药物强得多。代头孢类药物强得多。对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定，对绿脓、大肠杆菌等革兰氏阴性，对绿脓、大肠杆菌等革兰氏阴性菌产生的菌产生的内酰胺酶有抑制作用。内酰胺酶有抑制作用。 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。系统反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。克拉维酸（克拉维酸（ clavulanic acid

9、，棒酸），棒酸）舒巴坦（舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜），青霉烷砜） 他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam，三唑巴坦），三唑巴坦）新的酶抑制剂：如新的酶抑制剂：如YTR-830HYTR-830H、BRL42715BRL42715、BL-P2013BL-P2013、BL-P2090BL-P2090 等等 四、四、-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂-内酰胺酶抑制药及其复方制剂内酰胺酶抑制药及其复方制剂广谱青霉素与广谱青霉素与-内酰胺酶抑制：氨苄西林和舒巴坦（优立内酰胺酶抑制：氨苄西林和舒巴坦（优立新），阿莫西林和克拉维酸（安灭菌）新），阿莫西林和克拉维酸（安灭菌）抗铜绿假单孢菌广谱青霉素与抗

10、铜绿假单孢菌广谱青霉素与-内酰胺酶抑制：哌拉西林内酰胺酶抑制：哌拉西林和他巴唑坦和他巴唑坦( (特治星）、替卡西林和克拉维酸（特美汀）特治星）、替卡西林和克拉维酸（特美汀）三代头孢菌素与三代头孢菌素与-内酰胺酶抑制：头孢哌酮与舒巴坦（舒内酰胺酶抑制：头孢哌酮与舒巴坦（舒普深）、头孢噻肟与舒巴坦（新治菌）普深）、头孢噻肟与舒巴坦（新治菌）碳青霉烯类与肾脱氢肽酶抑制：亚胺培南与西司他丁（泰碳青霉烯类与肾脱氢肽酶抑制：亚胺培南与西司他丁（泰能能) )碳青霉烯类与氨基酸衍生物：帕尼培南与倍他米隆碳青霉烯类与氨基酸衍生物：帕尼培南与倍他米隆( (克倍宁克倍宁) )广谱青霉素与耐酶青霉素：氨苄西林与氯唑西

11、林广谱青霉素与耐酶青霉素：氨苄西林与氯唑西林( (氨唑西林氨唑西林) )。 -内酰胺类的特点内酰胺类的特点l血药浓度高，杀菌力强血药浓度高，杀菌力强l抗菌谱广，药物品种多，选择范围大抗菌谱广，药物品种多，选择范围大l毒性低毒性低-内酰胺类的不足内酰胺类的不足l耐药菌株逐渐增多耐药菌株逐渐增多，近年来产超广谱，近年来产超广谱-内内酰胺酶（酰胺酶（ESBLESBL）的革兰氏阴性菌增多，使第的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚至第四代头孢菌素失效三代甚至第四代头孢菌素失效l血药浓度虽然高，但肺组织的浓度低血药浓度虽然高，但肺组织的浓度低，在避，在避免毒性前提下应适当增大剂量免毒性前提下应适当增大剂量l大多

12、数为时间依赖型抗生素大多数为时间依赖型抗生素，用药间隔不能，用药间隔不能过长，应每日过长，应每日2-32-3次给药，必要时次给药，必要时Q6hQ6h给药给药氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类分类氟喹诺酮类分类l第一代第一代( (萘啶酸等萘啶酸等) )及第二代喹诺酮类及第二代喹诺酮类( (吡哌酸等吡哌酸等) )目前在临床上已很少应用目前在临床上已很少应用l第三、四代喹诺酮类药物：第三、四代喹诺酮类药物： 诺氟沙星（氟哌酸）诺氟沙星（氟哌酸） 环丙沙星（环丙氟哌酸）环丙沙星（环丙氟哌酸） 氧氟沙星（氟嗪酸）及左氧氟沙星等氧氟沙星（氟嗪酸）及左氧氟沙星等 加替沙星（欣迪特加替沙星（欣迪特 ，天坤），天坤

13、） 莫西沙星（拜复乐）莫西沙星（拜复乐）氟喹诺酮类的特点氟喹诺酮类的特点l口服吸收好，同一品种具有口服及静脉制剂口服吸收好，同一品种具有口服及静脉制剂l组织穿透力强，在肺组织浓度高组织穿透力强，在肺组织浓度高l临床应用方便，较少有过敏反应临床应用方便，较少有过敏反应l抗菌谱较广抗菌谱较广l对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原体等对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原体等有效有效l对细胞内繁殖的病原体（结核杆菌等）有效对细胞内繁殖的病原体（结核杆菌等）有效l绝大多数国内已能生产绝大多数国内已能生产氟喹诺酮类的不足氟喹诺酮类的不足 耐药逐渐增多耐药逐渐增多 可产生交叉耐药可产生交叉耐药 神经系统不良

14、反应较多，如癫痫样发作神经系统不良反应较多，如癫痫样发作 影响幼年动物骨骼发育，有潜在致畸作用。未成影响幼年动物骨骼发育，有潜在致畸作用。未成年人慎用年人慎用 对对G+菌、厌氧菌的作用较弱菌、厌氧菌的作用较弱 一些品种存在着不良的药物相互作用，如降低茶一些品种存在着不良的药物相互作用，如降低茶碱的清除率碱的清除率 此类药物多以原型从尿中排泄，国外生态学家也此类药物多以原型从尿中排泄，国外生态学家也担心会对生态环境造成不良影响担心会对生态环境造成不良影响大环内酯类大环内酯类大环内酯类分类大环内酯类分类l红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素及红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素及交沙霉素交沙霉素l新大

15、环内酯类：罗红霉素、阿齐霉素及克新大环内酯类：罗红霉素、阿齐霉素及克拉霉素等拉霉素等大环内酯类的特点大环内酯类的特点l抗菌谱广，对抗菌谱广，对G G+ +、G G球菌、球菌、 G G+ +杆菌、支原体及杆菌、支原体及军团菌等有效，个别新品种对军团菌等有效，个别新品种对G G杆菌亦有效杆菌亦有效l组织穿透力极强，弥补了血浆浓度不高的缺点组织穿透力极强，弥补了血浆浓度不高的缺点l细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭在细细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭在细胞内繁殖的病原体胞内繁殖的病原体l新的大环内酯类半衰期延长，组织穿透力进一新的大环内酯类半衰期延长，组织穿透力进一步增强，口服吸收好，减少了药

16、物间相互作用步增强，口服吸收好，减少了药物间相互作用的发生的发生大环内酯类的不足大环内酯类的不足l对社区获得性肺炎球菌的耐药情况严重，部分对社区获得性肺炎球菌的耐药情况严重，部分地区已达地区已达7070，l对对G G杆菌作用不够肯定，不推荐用于院内下呼杆菌作用不够肯定，不推荐用于院内下呼吸道感染的治疗吸道感染的治疗l胃肠副作用仍相对较多，静脉炎发生率亦高于胃肠副作用仍相对较多，静脉炎发生率亦高于其他抗生素其他抗生素氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类分类氨基糖甙类分类 品种很多，国内目前常用的为：品种很多，国内目前常用的为：l庆大霉素庆大霉素l妥布霉素妥布霉素l阿米卡星阿米卡星l奈替米星奈替米星l依

17、替米星依替米星氨基糖甙类的特点氨基糖甙类的特点l抗菌谱较广，对许多抗菌谱较广，对许多G G+ +球菌、球菌、 G G杆菌有较强的杆菌有较强的杀菌作用，但对链球菌作用较差，对厌氧菌无效，杀菌作用，但对链球菌作用较差，对厌氧菌无效，某些品种（阿米卡星等）具有某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌作用作用l肺组织中浓度高于肺组织中浓度高于-内酰胺类内酰胺类l典型的浓度依赖型抗生素典型的浓度依赖型抗生素l与与-内酰胺类抗生素联合有内酰胺类抗生素联合有“协同协同”作用作用氨基糖甙类的不足氨基糖甙类的不足l耳、肾毒性较大耳、肾毒性较大l单独应用时，细菌可在短时间内产生单独应用时，细菌可在短时间内产

18、生耐药，停用一段时间后细菌的耐药性耐药，停用一段时间后细菌的耐药性可消失可消失l同类之间可有交叉耐药。同类之间可有交叉耐药。糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类(Glycopeptides)l 万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素l 替考拉宁替考拉宁l LY333328LY333328l 新品种：新品种：MDL62211MDL62211、LY264826LY264826、SKF104662SKF104662等等万古霉素万古霉素l 是公认的唯一可单独治疗耐甲氧西林金葡菌是公认的唯一可单独治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）感染，有效率达）感染，有效率达73-95%73-95%l 已发现对万古霉素

19、耐药葡萄球菌、肠球菌呈上已发现对万古霉素耐药葡萄球菌、肠球菌呈上升趋势，提示用药时应给予关注升趋势，提示用药时应给予关注l 目前仍是目前仍是MRSAMRSA、肠球菌所致重症感染的首选药、肠球菌所致重症感染的首选药物物l 可口服，对难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性肠可口服，对难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性肠炎具有极好的疗效炎具有极好的疗效万古霉素的毒性万古霉素的毒性l 其毒性作用主要与产品纯度有关。包括：其毒性作用主要与产品纯度有关。包括：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少等细

20、胞减少等l 常规剂量应用毒副作用非常少见、非常常规剂量应用毒副作用非常少见、非常安全安全替考拉宁（替考拉宁（Teicoplanin，壁霉素），壁霉素）l 万古霉素之后第一个应用于临床的糖肽类万古霉素之后第一个应用于临床的糖肽类l 有极好的组织和细胞渗透性和细胞内作用，有极好的组织和细胞渗透性和细胞内作用，半衰期很长半衰期很长l 耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，可与氨基糖苷类抗生素合用可与氨基糖苷类抗生素合用。其他类其他类l 链阳霉素类链阳霉素类（Streptogramins）l 恶唑烷酮类恶唑烷酮类（Oxazolidinones）l 夫西地酸（褐霉素

21、）夫西地酸（褐霉素） l 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l 磷霉素磷霉素l 利福平利福平l 磺胺类磺胺类l 四环素类四环素类链阳霉素类链阳霉素类(Streptogramins)是奎奴普丁是奎奴普丁/ /达福普汀达福普汀 30 30 ：7070的的复方制剂，组成合剂的两种药物复方制剂，组成合剂的两种药物具协同抗菌作用，该合剂商品名具协同抗菌作用，该合剂商品名为为SynercidSynercid，已在欧洲和美国注，已在欧洲和美国注册临床应用。册临床应用。恶唑烷酮类恶唑烷酮类(Oxazolidinones)l 为一类新型化学合成抗菌药，机制为抑制细菌为一类新型化学合成抗菌药，机制为抑制细菌蛋白

22、质合成，已获美国蛋白质合成，已获美国FDAFDA批准注册上市的为批准注册上市的为利奈利奈唑胺唑胺( (linezoidlinezoid)斯沃斯沃l 口服后吸收完全口服后吸收完全，其绝对生物利用度达，其绝对生物利用度达100%100%，是第一个获准用于治疗耐万古霉素肠球菌的口服是第一个获准用于治疗耐万古霉素肠球菌的口服抗生素抗生素l 抗菌作用与万古霉素大致相仿，对肠球菌的作抗菌作用与万古霉素大致相仿，对肠球菌的作用明显优于万古霉素。用明显优于万古霉素。林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l 克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉

23、素作用与临床疗效都优于林可霉素l 抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于金葡菌抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于金葡菌等等G+G+球菌及各种厌氧菌引起的感染；球菌及各种厌氧菌引起的感染；l 当合并有当合并有G G杆菌混合感染时，需合并应用氨基杆菌混合感染时，需合并应用氨基糖甙类抗生素；糖甙类抗生素； l 长期应用可导致伪膜性肠炎，不宜作为外科术长期应用可导致伪膜性肠炎，不宜作为外科术后感染的预防用药后感染的预防用药。磷霉素磷霉素磷霉素对耐药磷霉素对耐药革兰氏阳性球菌具有较好抗革兰氏阳性球菌具有较好抗菌作用，常作为重症感染时联合用药之一菌作用，常作为重症感染时联合用药之一该药该药单用抗菌作用弱，需与

24、其他抗菌药物单用抗菌作用弱，需与其他抗菌药物（如万古霉素）联合应用，可起到良好的（如万古霉素）联合应用，可起到良好的协同作用协同作用利福平利福平l 利福平不仅是抗结核药，是广谱抗生素利福平不仅是抗结核药，是广谱抗生素l 对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原体等）有较好的抗菌作用，常与大环内酯类体等）有较好的抗菌作用，常与大环内酯类或氟喹诺酮类合用或氟喹诺酮类合用l 临床疗效不确实，临床疗效不确实，与其他抗菌药物联合应与其他抗菌药物联合应用，可取得较好疗效用，可取得较好疗效磺胺类磺胺类l 是很古老的抗生素，对常见的细菌耐药率很是很古老的抗生素，对常见的细菌耐药

25、率很高，但目前还有很独特的应用价值高，但目前还有很独特的应用价值l 对于奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病原体的感对于奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病原体的感染是特效药，对当前院内感染中嗜麦芽窄食单染是特效药，对当前院内感染中嗜麦芽窄食单胞菌感染，磺胺也是有效的抗菌药之一胞菌感染，磺胺也是有效的抗菌药之一l 单独使用时耐药性产生较快，单独使用时耐药性产生较快，宜与其他药物宜与其他药物联合应用，可增强疗效联合应用，可增强疗效四环素类四环素类l 对常见细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目对常见细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原前仅用于奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）

26、的治疗体）的治疗l 目前常用的是强力霉素（多西环素）是美国社目前常用的是强力霉素（多西环素）是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一，对普通细菌区下呼吸道感染常用的抗菌素之一，对普通细菌性肺炎及非典型肺炎均有较好的疗效性肺炎及非典型肺炎均有较好的疗效l 对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌感染，对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌感染，强力霉素（多西环素）亦是有效的药物强力霉素（多西环素）亦是有效的药物抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用合理应用抗菌药合理应用抗菌药1 1药物的特点药物的特点2 2正确的剂量正确的剂量 3 3恰当的疗程恰当的疗程抗菌药物的药代动力学

27、抗菌药物的药代动力学l药代动力学药代动力学（即药物的吸收、分布、清除）即药物的吸收、分布、清除）l与给药方案一起，决定了血药浓度的时间与给药方案一起，决定了血药浓度的时间（血浆半衰期血浆半衰期），从而决定了组织及体液中），从而决定了组织及体液中药物浓度的时间（药物浓度的时间（组织半衰期组织半衰期）l决定抗生素的疗效主要是其抗菌活性决定抗生素的疗效主要是其抗菌活性l不同抗生素的抗菌活性持续时间是有显不同抗生素的抗菌活性持续时间是有显著差别的著差别的l抗菌活性的持续时间除与药物的半衰期抗菌活性的持续时间除与药物的半衰期有关外，还与有关外，还与抗生素的后效应抗生素的后效应有关有关抗生素后效应抗生素后

28、效应（Postantibiotic Effect, PAE）指细菌在接触抗生素后，其生长指细菌在接触抗生素后，其生长持续受到的抑制。或持续受到的抑制。或病原体接触抗生素后复苏所需要病原体接触抗生素后复苏所需要的时间的时间 PAE的意义的意义l对对PAEPAE较长的抗生素，用药间隔时间较长的抗生素，用药间隔时间可以延长，甚至可以延长，甚至qdqd，如：氨基糖苷类，如：氨基糖苷类l而对而对PAEPAE短或缺乏的抗生素，如：短或缺乏的抗生素，如：-内酰胺类，内酰胺类，q12hq8hq12hq8h。重症甚至应重症甚至应Q6hQ6h用药，否则难以取得应有的疗效，用药，否则难以取得应有的疗效，甚至造成耐药

29、。甚至造成耐药。抗生素的药动学、药效学及抗生素的药动学、药效学及PAE对用药方法的影响对用药方法的影响决定了抗生素的用药浓度与用药间隔时间决定了抗生素的用药浓度与用药间隔时间根据上述三个参数可将抗生素分为三种类型根据上述三个参数可将抗生素分为三种类型药代动力学（药代动力学（PK）药效动力学（药效动力学（PD）抗生素的后效应（抗生素的后效应（PAE）浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素l以呈现浓度依赖性杀菌和延长的持续效应以呈现浓度依赖性杀菌和延长的持续效应（PAEPAE）为特点为特点l所用药物的浓度越高，杀菌率和杀菌范围也所用药物的浓度越高，杀菌率和杀菌范围也相应增加。相应增加。l该类药物用药目标

30、是把药物浓度提高到最大该类药物用药目标是把药物浓度提高到最大限度限度l由于可诱发延长的抗菌后效应，较宽的剂量由于可诱发延长的抗菌后效应，较宽的剂量间隔也是合理的。间隔也是合理的。浓度依赖型抗生素的种类浓度依赖型抗生素的种类l氨基糖甙类氨基糖甙类l喹诺酮类等喹诺酮类等时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素l对多数细菌显示极小的浓度依赖杀菌作用并对多数细菌显示极小的浓度依赖杀菌作用并仅产生很短的仅产生很短的PAEPAEl这些抗生素的浓度约在这些抗生素的浓度约在MICMIC的的4 45 5倍时杀菌率倍时杀菌率即处于饱和，而高浓度并不比低浓度能更迅即处于饱和，而高浓度并不比低浓度能更迅速地杀死细菌速地杀死细

31、菌l当血清和组织浓度低于当血清和组织浓度低于MICMIC时，细菌很快开始时，细菌很快开始继续生长；所以持续时间的长短将是其效能继续生长；所以持续时间的长短将是其效能的重要决定因素的重要决定因素时间依赖型抗生素的种类时间依赖型抗生素的种类l青霉素类青霉素类l头孢菌素类等头孢菌素类等介于两者之间的抗生素介于两者之间的抗生素l有极小的浓度依赖杀菌作用，但持续的有极小的浓度依赖杀菌作用，但持续的后效应（后效应（PAEPAE）存在）存在l该类药物包括：万古霉素、碳青霉烯类、该类药物包括：万古霉素、碳青霉烯类、氯林可霉素和大环内酯类等。氯林可霉素和大环内酯类等。抗生素应用的合理方案抗生素应用的合理方案l时

32、间依赖型抗生素用药间隔时间不时间依赖型抗生素用药间隔时间不能过长，能过长，l而浓度依赖型抗生素可每日一次给而浓度依赖型抗生素可每日一次给药，但应注意要有足够的血药浓度药，但应注意要有足够的血药浓度(1)(1)拓宽抗菌谱，使之选择性更高拓宽抗菌谱，使之选择性更高(2)(2)增强药物的抗菌作用增强药物的抗菌作用(3)(3)改善药物的药代动力学特性以改善药物的药代动力学特性以利于临床应用利于临床应用(4) (4) 降低对人体的副作用或毒性降低对人体的副作用或毒性(5) (5) 减少或改变病原体的抗药性减少或改变病原体的抗药性目前，抗菌药物的发展集中在：目前，抗菌药物的发展集中在：不合理使用抗菌药物，

33、会产生更多的不合理使用抗菌药物，会产生更多的抗药性病原体，使我们的治疗用药的抗药性病原体，使我们的治疗用药的选择余地越来越小选择余地越来越小一旦产生了抗药性的菌株，感染的治一旦产生了抗药性的菌株，感染的治疗就会变得十分困难疗就会变得十分困难合理地应用抗菌药物是当前抗感染合理地应用抗菌药物是当前抗感染治疗中急待解决的一项重要任务治疗中急待解决的一项重要任务侵袭性真菌感染及其药物侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染（Invasive Fungal InfectionInvasive Fungal Infection，IFI)IFI)概念概念IFIIFI指穿透通常无菌状态的人体浅指穿透通常无菌状态的人体浅表

34、组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染IFIIFI的发生取决于外界致病因素和人体免疫的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用力的相互作用侵袭性真菌感染的特点临床表现的复杂性、多样性临床表现的复杂性、多样性两高：高发病率和高死亡率两高：高发病率和高死亡率两低：低临床诊断率和低实验室诊断率两低：低临床诊断率和低实验室诊断率一快：病情发展快一快：病情发展快IFI高危人群长期重度中性粒细胞减少（血液病、肿瘤）长期重度中性粒细胞减少（血液病、肿瘤）干细胞移植干细胞移植实体脏器移植实体脏器移植艾滋病和其他免疫缺陷艾滋病和其他免疫缺陷长期广谱抗生素和长期广谱抗生素和

35、/ /或皮质激素的应用或皮质激素的应用长期留置插管长期留置插管高危环境（医院工程建设）高危环境（医院工程建设）糖尿病、慢性肾衰和其他严重疾病糖尿病、慢性肾衰和其他严重疾病真菌致病菌种的变迁特点念珠菌感染为主，但呈下降趋势曲霉菌感染的比例逐年上升，死亡率增加隐球菌感染比例上升同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加趋势IFI病原谱改变的因素抗肿瘤治疗的进展抗肿瘤治疗的进展调整骨髓抑制能力的进步调整骨髓抑制能力的进步长时间，高强度的免疫抑制治疗长时间，高强度的免疫抑制治疗各种抗生素的使用各种抗生素的使用两性霉素两性霉素 B氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏

36、立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净脂质体两性霉素脂质体两性霉素 B米卡芬净米卡芬净阿尼芬净阿尼芬净雷夫康唑雷夫康唑泊沙康唑泊沙康唑抗真菌药物分类抗真菌药物分类就其作用机制分类，大致可以分为三种：就其作用机制分类，大致可以分为三种：一、作用于真菌细胞膜中甾醇合成：一、作用于真菌细胞膜中甾醇合成：唑类唑类药物、药物、多多烯类烯类抗生素等，以及烯丙胺类药物特比萘芬等；抗生素等，以及烯丙胺类药物特比萘芬等；二、作用于真菌细胞壁合成：二、作用于真菌细胞壁合成：如如棘白菌素类棘白菌素类药物药物（其抑制真菌细胞壁主要成分（其抑制真菌细胞壁主要成分1，3-D-葡聚糖的葡聚糖的合成），以及抑制几丁质合成的日光霉素和

37、多氧霉合成），以及抑制几丁质合成的日光霉素和多氧霉素等；素等；三、作用于核酸合成：三、作用于核酸合成：如如5氟胞嘧啶氟胞嘧啶等。等。新的抗真菌药物新的抗真菌药物Azoles伊曲康唑 (i.v.)伏立康唑泊沙康唑 Echinocandins卡泊芬净米卡芬净阿尼芬净PolyenesABLC, ABCD, AmBisome脂质体多烯类二性霉素多烯类二性霉素B B（AmB) )（普通与含脂制剂）抗菌谱广，对绝大多数真菌有效抗菌谱广，对绝大多数真菌有效葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黄曲霉、镰刀霉、葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黄曲霉、镰刀霉、波氏足肿菌、足放线病菌属等对二性霉素波氏足肿菌、足

38、放线病菌属等对二性霉素B B不敏感不敏感不良反应多，肾毒性大，充分水化可减少对肾功影响不良反应多，肾毒性大，充分水化可减少对肾功影响AmBAmB脂制剂毒性降低，价格昂贵脂制剂毒性降低，价格昂贵治疗剂量治疗剂量l多数念珠菌感染：多数念珠菌感染：0.7mg/kg/d0.7mg/kg/dl克柔和光滑念珠菌：克柔和光滑念珠菌：1mg/kg/d1mg/kg/dl霉菌感染：霉菌感染：1mg/kg/d1mg/kg/d三唑类氟三唑类氟 康康 唑唑安全性好，对大多数念珠菌有效安全性好，对大多数念珠菌有效对白念株菌和新生隐球菌效最佳对白念株菌和新生隐球菌效最佳克柔和都柏林念珠菌对氟康唑天然耐药克柔和都柏林念珠菌对

39、氟康唑天然耐药光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性光滑念珠菌对氟康唑的敏感性呈剂量依赖性抗菌谱窄，对霉菌无效抗菌谱窄，对霉菌无效耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透入眼球耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透入眼球对未采用唑类药物预防、无曲菌病的症状和体征的曲菌病低危患对未采用唑类药物预防、无曲菌病的症状和体征的曲菌病低危患者，氟康唑仍然是一个理想的选择者，氟康唑仍然是一个理想的选择三唑类三唑类伊曲康唑耐受性好，抗菌谱广，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、牙生菌和曲霉等均有效有胶囊、口服液和注射液等三种剂型，可序贯治疗胶囊吸收差口服液以羟丙基环糊精为助溶剂，生物利用度55%，空腹吸收快用法：注

40、射液：200mg, q12h2d 200mg, qd 口服：5mg/kg/d, 分两次服用适应症：粒细胞减少发热患者的经验治疗抑制真菌细胞膜中的抑制真菌细胞膜中的1414a-a-甾甾醇去甲基酶，因而影醇去甲基酶，因而影响响麦角固麦角固醇合成醇合成抗真菌谱广，对念珠菌属、所有曲菌属、足放线菌属和镰抗真菌谱广，对念珠菌属、所有曲菌属、足放线菌属和镰刀菌属有杀菌作用，刀菌属有杀菌作用，对接合菌无效对接合菌无效不良事件：不良事件：视觉障碍视觉障碍 、发热、皮疹、呕吐、恶心、腹泻、发热、皮疹、呕吐、恶心、腹泻、头痛、脓毒血症、周围性水肿、腹痛、呼吸系统疾病、急头痛、脓毒血症、周围性水肿、腹痛、呼吸系统疾

41、病、急性肾功能衰竭和幻觉；性肾功能衰竭和幻觉；最常见导致停药：肝酶升高、皮疹最常见导致停药：肝酶升高、皮疹和视觉障碍和视觉障碍适应症：适应症：2002年 侵袭性曲霉菌病 2003年 食管念珠菌病 2004年 非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症第二代三唑类药物伏立康唑第二代三唑类药物伏立康唑仅有口服制剂仅有口服制剂抗真菌谱与伏立康唑基本相同抗真菌谱与伏立康唑基本相同是唑类药物中唯一可用于接合菌病（如毛霉、是唑类药物中唯一可用于接合菌病（如毛霉、根霉和犁头霉）治疗的药物根霉和犁头霉）治疗的药物第二代唑类药物泊沙康唑第二代唑类药物泊沙康唑 新的唑类抗真菌药物伏立康唑：伏立康唑：20022002年上市年

42、上市泊沙康唑：泊沙康唑：已获FDA、德国和英国上市批准（先灵葆雅）雷夫康唑（雷夫康唑（RavaconazoleRavaconazole）：）： 期临床试验中 -(1,3)-D-葡聚糖合成酶抑制剂，抑制真菌细胞壁的合成目前已进入临床应用的有3种u卡泊芬净卡泊芬净（Caspofungin）：2001年上市(默沙东-科赛斯）u米卡芬净米卡芬净（Micafungin）：）： FDA批准用于念珠菌感染的治疗和预防（藤泽 ）u阿尼芬净阿尼芬净（Anidulafungin）：）：2006年FDA已批准用于念珠菌感染的治疗（辉瑞）新的抗真菌药物棘白霉素新的抗真菌药物棘白霉素卡泊芬净抗真菌作用：抗真菌作用：对白

43、念珠菌、热带、克柔、球拟酵母作用强；对曲霉菌属、肺孢子菌具抑制作用，实验感染中亦有效；对隐球菌、毛孢子菌、接合菌无效适应症：适应症：侵袭性曲霉菌经其他药物治疗无效或不能耐受者剂量：剂量：首日70mg，此后每日50mg，静滴1h，疗程1个月；每日最高剂量不超过100mg不良反应：不良反应：发生率1者有发热，头痛，腹痛，腹泻，恶心，呕吐，肝酶增高，贫血，静脉炎，血栓性静脉炎，皮疹，瘙痒等；实验检查可有酸性粒细胞增多、血尿、蛋白尿、低血钙、低血钾等抗真菌药物的作用机制抗真菌药物的作用机制三、核酸类似物三、核酸类似物三、核酸类似物三、核酸类似物氟胞嘧啶氟胞嘧啶二、二、二、二、 -(1,3)-D-(1,

44、3)-D-(1,3)-D-(1,3)-D-葡聚葡聚葡聚葡聚糖糖糖糖葡聚糖合成抑制剂：葡聚糖合成抑制剂：棘白霉素棘白霉素一、麦角固醇一、麦角固醇一、麦角固醇一、麦角固醇 多烯类多烯类 唑类唑类真菌细胞膜的真菌细胞膜的真菌细胞膜的真菌细胞膜的真菌细胞膜的真菌细胞膜的磷脂双层结构磷脂双层结构磷脂双层结构磷脂双层结构磷脂双层结构磷脂双层结构真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁真菌细胞壁 -(1,6)-(1,6)-(1,6)-(1,6)-葡聚糖葡聚糖葡聚糖葡聚糖 -(1,3)-(1,3)-(1,3)-(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶细胞核细胞核肺毛霉菌病 目前唯

45、一有效的治疗是AmB联合氟胞嘧啶 控制和治疗基础疾病，特别是糖尿病和中性粒细胞减少 肺部局限病变者可考虑手术治疗肺孢子菌病 急性重症患者：SMZ、强的松+克林霉素+伯氨喹侵袭性肺曲霉病 传统治疗应用AmB（或含脂制剂） 现通常选用伊曲康唑，伏立康唑 危重患者可选用伏立康唑或卡泊芬净，必要时联合治疗肺隐球菌病 播散性肺隐球菌病推荐AmB联合氟胞嘧啶或氟康唑 不伴脑膜炎的非爱滋病患者也可选择伊曲康唑常见常见IPFIIPFI的抗真菌治疗的抗真菌治疗联合抗真菌治疗联合抗真菌治疗可能的优点可能的优点可能的优点可能的优点l增强抗菌活性增强抗菌活性l尽快控制感染尽快控制感染l拓宽抗菌谱拓宽抗菌谱l防止耐药产

46、生防止耐药产生l组织分布更理想组织分布更理想l减少药物毒性减少药物毒性可能的缺点可能的缺点可能的缺点可能的缺点l可出现拮抗可出现拮抗l药物相互作用药物相互作用l毒性增加毒性增加l费用昂贵费用昂贵真菌感染治疗成败的决定因素 * * 诊治的及时性和正确性诊治的及时性和正确性 * * 真菌感染的部位和菌种真菌感染的部位和菌种 * * 自身抵抗力状况自身抵抗力状况 * * 脏器功能状况脏器功能状况IPFI的诊断要点级级 别别宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学组织病理学组织病理学确确 诊诊+ + + + +临床诊断临床诊断+ + + +- -拟拟 诊诊+ + +- - -注：原发感染者可无

47、宿主因素，确诊者微生物检查是指肺组织、胸液、血液真菌培养阳性注：原发感染者可无宿主因素，确诊者微生物检查是指肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）（除外肺孢子菌）诊断困难临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次实验室检查手段有限，并有时效性实验室检查手段有限，并有时效性结果的评判困难，难以确定病原性结果的评判困难，难以确定病原性已确立了诊断标准，临床医生在应用这

48、些诊断标准已确立了诊断标准，临床医生在应用这些诊断标准时却屡屡受挫时却屡屡受挫IFIIFI感染发生率随着免疫功能低下人群的日益感染发生率随着免疫功能低下人群的日益增多而显著上升，其死亡率较高，应受到医生增多而显著上升，其死亡率较高，应受到医生的重视的重视就目前的诊断技术，正确的早期经验性治疗是就目前的诊断技术，正确的早期经验性治疗是降低降低IFIIFI死亡率的关键死亡率的关键选择恰当的抗真菌药物可以提高选择恰当的抗真菌药物可以提高IFIIFI生存率，生存率，减少毒副作用减少毒副作用Conclusions白血病并发感染的防治白血病并发感染的防治 白血病患者存在不同程度的白血病患者存在不同程度的免

49、疫缺陷免疫缺陷, ,是各种病原微生物的是各种病原微生物的易感人群。易感人群。 感染仍是白血病患者自然病感染仍是白血病患者自然病程和治疗过程中常见的并发症和程和治疗过程中常见的并发症和主要的致死原因之一。主要的致死原因之一。流行病学流行病学 约约85%85%接受化疗的急性白血病患者在接受化疗的急性白血病患者在粒细胞减少期会并发感染和发热。粒细胞减少期会并发感染和发热。 70% 70%急性白血病因严重感染而死亡。急性白血病因严重感染而死亡。 肺部浸润性感染，抗菌治疗效果最差，肺部浸润性感染，抗菌治疗效果最差，病死率高达病死率高达21.6%21.6%。Hiddemann W, Maschmeyer

50、G, Link H, Helmerking M, Adam D (1997) Therapy of infections in patients with acute leukemia.Med Klin 92:406409。流行病学流行病学1999年年2002年年 77家医院家医院23，837白血病患者分析白血病患者分析人次感染率人次感染率 19.55例次感染率例次感染率24.33%感染率分析感染率分析中国感染控制杂志中国感染控制杂志 2006，5（1）29-31流行病学流行病学1999年年2002年年 77家医院家医院23837白血病患者分析白血病患者分析感染部位分析感染部位分析下呼吸道感染

51、下呼吸道感染 23.30%上呼吸道感染上呼吸道感染 31.94%其他部位感染其他部位感染 16.25%胃肠道感染胃肠道感染 10.30%血液感染血液感染 6.91%中国感染控制杂志中国感染控制杂志 2006，5（1）29-31流行病学流行病学1999年年2002年年 77家医院家医院23，837白血病患者分析白血病患者分析发生感染时的平均住院时间分析发生感染时的平均住院时间分析下呼吸道感染下呼吸道感染 17.372.29 上呼吸道感染上呼吸道感染 14.122.75胃肠道感染胃肠道感染 19.052.19血液感染血液感染 20.892.37中国感染控制杂志中国感染控制杂志 2006，5（1）2

52、9-31院内感染危险因素分析院内感染危险因素分析流行病学流行病学中性粒细胞减少中性粒细胞减少化疗后骨髓抑制化疗后骨髓抑制免疫抑制剂的使用免疫抑制剂的使用激素的应用导致免疫异常激素的应用导致免疫异常抗菌药物的长期应用抗菌药物的长期应用患者长期住院治疗患者长期住院治疗由于白血病本身导致的免疫功能低下由于白血病本身导致的免疫功能低下儿童或老年患者儿童或老年患者急性白血病患者感染病原谱急性白血病患者感染病原谱哈血研所哈血研所426例患者，感染率例患者，感染率90.3%，总死亡率，总死亡率8%革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌43% 以大肠埃希氏菌和铜绿假单胞菌为主以大肠埃希氏菌和铜绿假单胞菌为主病原体种类病原体

53、种类比例比例革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌47%真真 菌菌10%J Korean Med Sci 2005;20:31-5急性白血病患者感染病原谱急性白血病患者感染病原谱145例急性白血病患者化疗后感染病原谱例急性白血病患者化疗后感染病原谱 主要革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌，草绿色链球菌，粪肠球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 主要革兰氏阴性菌谱：大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌，铜绿假单胞菌，产气单胞菌细菌菌株数量(%)患者数量铜绿假单孢菌3215.1 28金黄色葡萄球菌2813.4 26肺炎克雷伯菌2413.2 22大肠杆菌2210.4 21阴沟肠杆菌219.9 18粪肠球菌219.9 20鲍曼不动杆菌199.0

54、 18溶血性葡萄球菌188.5 17嗜麦芽窄食假单孢菌125.7 11哈尔滨血研所血及骨髓培养细菌学分类哈尔滨血研所血及骨髓培养细菌学分类 2006急性白血病死亡原因回顾急性白血病死亡原因回顾内科理论与实践内科理论与实践 2007，1165例急性白血病患者中例急性白血病患者中116例急性非淋巴细胞性白血病例急性非淋巴细胞性白血病不同死亡原因所占比例不同死亡原因所占比例感染感染 45.7%出血出血 28.4%中枢神经系统中枢神经系统 8.6%肺部弥漫性损害肺部弥漫性损害 6.9%49例急性淋巴细胞性白血病例急性淋巴细胞性白血病不同死亡原因所占比例不同死亡原因所占比例感染感染 34.7%出血出血

55、30.6%浸润性损害浸润性损害 26.5%诊诊 断断国际免疫缺陷宿主学会和美国感染性疾病学会将粒细胞缺乏时感染等级分为国际免疫缺陷宿主学会和美国感染性疾病学会将粒细胞缺乏时感染等级分为1 1: :不明原因发热不明原因发热( FUO)( FUO)新发发热症状新发发热症状, ,无任何原因可查无任何原因可查, ,体温体温3838持续至少持续至少1h ,1h ,或或12h12h内内2 2次体温次体温3838, ,无感染的临床和微生物学证据。无感染的临床和微生物学证据。临床确定感染临床确定感染(CDI)(CDI)发热同时有确定的、临床定位明确的感染部位。如肺炎或皮发热同时有确定的、临床定位明确的感染部位

56、。如肺炎或皮肤肤/ / 组织感染患儿组织感染患儿, ,此时尚未进行微生物学检查或病原体不此时尚未进行微生物学检查或病原体不能或尚未确定。能或尚未确定。微生物学确定感微生物学确定感染染(MDI)(MDI)感染部位明确感染部位明确, ,并且具有可信的微生物学检查阳性证据并且具有可信的微生物学检查阳性证据; ; 或或者虽感染部位未明者虽感染部位未明, ,但血液培养已确定致病病原微生物的感但血液培养已确定致病病原微生物的感染。染。Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial a

57、gents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis,2002,34:730751确定感染的发生与否确定感染的发生与否查体和评价： 胸部胸部X X光片光片 全血细胞计数全血细胞计数 ESR ESR CRP CRP：100mg/L, 100mg/L, 38持续 1小时以上，除外引起发热的其他原因起始适当治疗起始适当治疗一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗应确保选择

58、的抗生素覆盖所有可能的致病菌应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌确定适当治疗时应考虑的因素确定适当治疗时应考虑的因素确定适当治疗时应考虑的因素确定适当治疗时应考虑的因素 微生物学资料微生物学资料微生物学资料微生物学资料 单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗 药物剂量、用药频率和疗程药物剂量、用药频率和疗程药物剂量、用药频率和疗程药物剂量、用药频率和疗程 患者特点患者特点患者特点患者特点适当治疗对预后的影响适当治疗对预后的影响* * 阻断病情的进展阻断病情的进展* * 挽救生命挽救生

59、命* * 缩短住院时间缩短住院时间* * 提高成本效益提高成本效益早期有效控制感染的重要性早期有效控制感染的重要性抗感染治疗开始后，败血症持续24小时以上是影响预后的独立的危险因素治疗开始后24小时仍不能控制败血症，对预后的不良影响类似于合并休克或出血，治疗失败率62%76%治疗开始后24小时控制了败血症，91%可能取得良好预后如果存在休克、出血或肺炎，75%88%不可取得良好预后经验性抗感染治疗方案调整经验性抗感染治疗方案调整Maschmeyer G .Interventional antimicrobial therapy in febrile neutropenic patients.

60、Diagn Microbiol Infect Dis,1999,34:205212. 临床疗效是判断抗生素是否有效的金标准，对临床疗效是判断抗生素是否有效的金标准，对免疫功能严重损害患者，要慎重评价细菌学检查免疫功能严重损害患者，要慎重评价细菌学检查和体外药敏结果。和体外药敏结果。 白血病患者多为混合感染，在病原体或感染灶白血病患者多为混合感染，在病原体或感染灶明确后，继续使用广谱抗菌药物同时，可增加相明确后，继续使用广谱抗菌药物同时，可增加相应敏感药物。应敏感药物。 高危患者，继发性感染不能排除。高危患者，继发性感染不能排除。 临床治疗无效或先起效后恶化患者，即使没有临床治疗无效或先起效后恶

61、化患者，即使没有相应微生物学依据，也应考虑存在继发感染。相应微生物学依据，也应考虑存在继发感染。白血病粒细胞减少患者感染的特点白血病粒细胞减少患者感染的特点 病情凶险，死亡率高 感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率高，混合感染多 临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶 常规抗菌治疗效果差白血病白血病粒细胞减少患者感染面临的难题粒细胞减少患者感染面临的难题 早期确诊难，细菌培养阳性率低早期确诊难，细菌培养阳性率低 难以快速、准确地检出真正致病菌难以快速、准确地检出真正致病菌 须在获得药敏结果前选用最有效的抗生素须在获得药敏结果前选用最有效的抗生素 常用抗生素效果差，原先有效的抗菌素无效常用抗生素效果差，原先有效的抗菌素无效 预后差，病死率高预后差，病死率高临床决策临临 床床 决决 策策 证证 据据 病人资料病人资料 基础、临床、流行病学研究基础、临床、流行病学研究 随机对照研究（随机对照研究（RCT） 系统综述系统综述知知 识识病人病人 / 医生因素医生因素 文化信仰文化信仰个人价值个人价值经经 验验 文化程度文化程度 外部的规定和限制外部的规定和限制 政策法律政策法律 社会标准社会标准 时时 间间 医医 药药 费费 指指 南南伦伦 理理 道道 德德Thanks !