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1、Nanjing First HospitalNanjing First Hospital冠心病介入治疗护理 NursingofpercutaneouscoronaryinterventionNanjing First HospitalNanjing First Hospital最基本原因最基本原因是冠状动脉是冠状动脉狭窄、痉挛狭窄、痉挛心肌血氧供需矛盾血氧供需矛盾心肌血氧供应暂时减少或持续减少1小时以上心绞痛/心肌梗死Nanjing First HospitalNanjing First Hospital1 1、心脏猝死、心脏猝死80%80%为冠心病为冠心病2 2、发病率、发病率: :欧美极为
2、常见，我国急剧欧美极为常见，我国急剧3 3、死亡率高、死亡率高“第一杀手第一杀手”, ,美国占人口美国占人口1/3-1/21/3-1/24 4、我国北方地区人群（、我国北方地区人群（25256464岁）冠心病事件的发病率为岁）冠心病事件的发病率为30-10030-100例例/10/10万，南方地区为万，南方地区为3-103-10例例/10/10万，死亡率北方万，死亡率北方地区为地区为20-7020-70例例1010万，南方为万，南方为2-62-6例例1010万万5 5、我国城市发病率：、我国城市发病率：53.5%53.5%； 农村发病率：农村发病率：40.4%40.4%6 6、性别差异大：男、
3、性别差异大：男女女 7 7、可防可控、可防可控冠心病特性CharacteristicsofcoronaryheartdiseaseNanjingFirstHospitalNanjingFirstHospital1、 年龄50岁；脑力劳动者多见 * age2、 性别：男女 * male sex3、 血脂异常 * blood fat4、 血压升高 * hypertension5、 糖尿病及肥胖 * DM and obesity6、 A型性格 * personalitypersonality7、 遗传 * family historyfamily history8、 吸烟 * smoking9、 酗
4、酒 * drinking冠心病的易患因素或危险因素Riskfactors传统危险因素Nanjing First HospitalNanjing First Hospital职业(劳累)肥胖新的危险因素？Nanjing First HospitalNanjing First Hospital临床分型1 12 无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）latentcoronaryheartdisease心绞痛型心绞痛型anginapectorisanginapectorisclinicalspectrumNanjing First HospitalNanjing First Hospital临床分型3 35
5、 54 心肌梗死型心肌梗死型myocardialinfarctionmyocardialinfarction缺血性心肌病型ischemiccardiomyopathy猝死型suddencardiacdeathclinicalspectrumNanjing First HospitalNanjing First Hospital2.心脏超声检查Echocardiography3.运动试验ExerciseTest4.冠脉造影CAG1.心电图ECG冠心病相关检查diagnostictestsNanjing First HospitalNanjing First Hospital1.药物治疗Drugt
6、reatment硝酸酯类nitrates异舒吉、鲁南新康等他汀类药物statins阿乐、立普妥等血管紧张素转换酶抑制剂ACEI依苏、洛汀新等抗凝药物anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。受体阻滞剂-block倍他乐克等营养心肌类：磷酸肌酸钠、万爽力等Nanjing First HospitalNanjing First Hospital3. .冠状动脉搭桥术:Coronary artery bypass Coronary artery bypass graftinggrafting（CABGCABG） 2.冠状动脉介入治疗Percutaneouscoronaryinterventio
7、n（PCI）Nanjing First HospitalNanjing First Hospital经皮冠脉介入治疗（PCI)定义：所有经导管（介入）途径减轻冠脉狭窄的技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。PCI术成功的判断：影像、技术、临床影像：残余狭窄20%，TIMI血流3级技术：住院期间无主要临床并发症发生临床：短期：解剖及技术成功，且无心肌缺血的症状及体征。长期：持续6个月以上。Nanjing First HospitalNanjing First Hospital介入治疗PTCA旋切术斑块旋磨术血栓抽吸术激光打孔术冠脉支架植入术 Nanjing First
8、HospitalNanjing First Hospital评定冠状动脉血流和狭窄程度TIMI血流0 0级级：无血流灌注，：无血流灌注，闭闭塞血管塞血管远远端无血流端无血流I I级级：造影：造影剂剂部分通部分通过过，冠状，冠状动动脉狭窄脉狭窄远远端不能充分端不能充分显显影影II II级级：冠状：冠状动动脉脉远远端可完全充盈，但端可完全充盈，但显显影慢影慢IIIIII级级：冠状：冠状动动脉脉远远端造影端造影剂剂完全而迅速充盈或消除，完全而迅速充盈或消除，为为正常冠状正常冠状动动脉血流脉血流Nanjing First HospitalNanjing First Hospitaln n稳稳定型心定型
9、心绞绞痛痛经药经药物治物治疗疗后仍有症状，缺血后仍有症状，缺血证证据明确据明确n n有有轻轻度心度心绞绞痛症状或无症状，但心肌缺血的客痛症状或无症状，但心肌缺血的客观证观证据明确，据明确，狭窄病狭窄病变显变显著著n n介入治介入治疗术疗术后心后心绞绞痛复痛复发发、再狭窄的病人、再狭窄的病人n n急性心肌梗死：急急性心肌梗死：急诊诊PCIPCI、补补救性救性PCIPCI、溶栓后、溶栓后PCIPCIn nCABGCABG术术后复后复发发心心绞绞痛的病人痛的病人n n不不稳稳定心定心绞绞痛痛药药物治物治疗疗后病情不后病情不稳稳定定PCI适应证Nanjing First HospitalNanjing
10、 First Hospital不稳定性心绞痛非ST段抬高的心梗ST段抬高的心梗溶栓治疗保守治疗外科搭桥稳定性心绞痛Nanjing First HospitalNanjing First Hospital临床因素：高龄、女性、低体重、不稳定性心绞痛、CHF、糖尿病及多支血管病变、肾功能不全年龄：年龄增大，伴随疾病增加，风险增加；支架植入可降低风险PCI危险因素Nanjing First HospitalNanjing First Hospital PCI成功/并发症的预测因子（AHA/ACC) 解剖因素：危险分层 低危 中等危险 高危局限（长度10mm)中心性容易到达非成角病变（45)管壁光滑无
11、或有轻度钙化未完全闭塞非开口病变未累及大分支无血栓管状狭窄（长度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病变（45，90)管壁不规则中、重度钙化完全闭塞（3个月）开口处病变分叉处病变，需导丝保护冠脉内血栓弥漫性（长度20mm)近端血管重度迂曲严重成角病变（90)完全闭塞3月和/或桥状侧支有重要分支不能保护易碎的退化静脉桥病变Nanjing First HospitalNanjing First HospitalPCI治疗的基本机制1、血管塑形（remodleing）：球囊成形术及支架等，使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形态发生改变。2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，
12、去除造成阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。Nanjing First HospitalNanjing First Hospital球囊成形术机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离Nanjing First HospitalNanjing First Hospital狭窄程度判断n n轻轻度狭窄：管腔（直径）狭窄度狭窄：管腔（直径）狭窄50%50%n n中度狭窄：管腔（直径）狭窄中度狭窄：管腔（直径）狭窄50-70%50-70%n n重度狭窄：管腔（直径）狭窄重度狭窄：管腔（直径）狭窄70%70%n n冠脉管腔
13、冠脉管腔70%70%以上狭窄或左主干以上狭窄或左主干50%50%狭窄需狭窄需进进一步治一步治疗疗计计算机算机辅辅助助诊诊断（断（QCA)QCA)血管内超声血管内超声诊诊断断(IVUS)(IVUS)：测测量面量面积积狭窄，明确板狭窄，明确板块块性性质质冠脉血流冠脉血流储备储备（FFRFFR）: :病病变远变远端血管平均端血管平均压压/ /近端主近端主动动脉血脉血管管压压力，比力，比值值0.80.8不需不需处处理理血管内血管内窥镜窥镜：斑斑块块性性质质Nanjing First HospitalNanjing First Hospital左冠状动脉left coronary artery左回旋支l
14、eft circumflex 左前降支left anterior decending artery右冠状动脉right coronary artery冠状动脉解剖部位Nanjing First HospitalNanjing First HospitalPosterior View 后面观 Coronary Sinus 冠状窦Right Coronary Artery 右冠状动脉Posterior Descending Artery 后降支Coronary Arteries冠状动脉Nanjing First HospitalNanjing First Hospital右桡A血管径路及方法主动脉
15、弓升主动脉根部左右冠状动脉入口肱A腋A右锁骨下A头臂干ANanjing First HospitalNanjing First Hospital左桡A血管径路及方法升主动脉根部左右冠状动脉入口肱A腋A左锁骨下A主动脉弓Nanjing First HospitalNanjing First Hospital股A血管径路及方法升主动脉根部左右冠状动脉入口髂外A髂总A腹主A胸主A降主ANanjing First HospitalNanjing First Hospital12PTCA单纯球囊扩张再狭窄率30-50%PCI金属支架再狭窄率20%-30%介入治疗经历的三个阶段3药物洗脱支架减少了术后再狭
16、窄雷帕霉素药物洗脱支架再狭窄率5-9%紫杉醇药物洗脱支架再狭窄率10%Nanjing First HospitalNanjing First Hospital术后再狭窄弹性回缩（elastic coil）内膜增生（neointimal hyperplasia）Nanjing First HospitalNanjing First Hospital再狭窄的预防临床特征：女性、糖尿病病变特征：长病变、成角病变、钙化病变、弥漫性病变、开口病变、前降支、小血管等手术技巧：支架选择、充分释放药物涂层支架（见图）：Cypher （雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的进展药物：安体舒通、ACEI、降脂（他
17、汀类药物）Nanjing First HospitalNanjing First Hospital 术前护理术前护理Nanjing First HospitalNanjing First Hospital112导联心电图、心脏彩超、血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶、术前谈话、签手术同意书。指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿及排便练习，评估手术径路行Allen试验23备皮a.股动脉穿刺的备皮范围：上至平脐、下至大腿中外三分之一、两侧至腋中线，包括会阴部，应双侧备皮，以便一侧插管困难时更换对侧。b.桡动脉穿刺的备皮范围：双侧手掌至腕关节上10cm处，汗毛稀疏者可不必备皮Nanjin
18、g First HospitalNanjing First Hospital遵医嘱行碘过敏试验（过敏体质或过敏史）45不需禁食，术前一餐5-7成饱6左上肢置静脉留置针7给予心理护理，消除不良情绪8术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪Nanjing First HospitalNanjing First Hospital9术前35天服阿司匹林300mg1次/日，氯吡格雷75mg1次/日急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前2小时嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg10Nanjing First HospitalNanjing First HospitalAllen试验l目的：TRI之前需
19、进行Allen试验，检查手部的血液供应，桡动脉和尺动脉之间的吻合情况，以避免发生手部缺血并发症。l具体方法：1.双手同时压迫桡动脉和尺动脉2.反复握拳与松开5-7次至手掌发白3.放松对尺动脉的压迫，手掌颜色10s内由白变红或恢复正常-阳性 Nanjing First HospitalNanjing First Hospital 术后护理术后护理Nanjing First HospitalNanjing First Hospital术后评估CAGCAG结结果、治果、治果、治果、治疗疗方法（目方法（目方法（目方法（目标标血管）血管）血管）血管）术术中有无心律失常、低血中有无心律失常、低血中有无心律
20、失常、低血中有无心律失常、低血压压、出血、心衰等危、出血、心衰等危、出血、心衰等危、出血、心衰等危急情况急情况急情况急情况发发生，生，生，生，术术中特殊用中特殊用中特殊用中特殊用药药（硝酸甘油？）（硝酸甘油？）（硝酸甘油？）（硝酸甘油？）血管再通及置入支架情况血管再通及置入支架情况血管再通及置入支架情况血管再通及置入支架情况术术中肝素用量，是否使用欣中肝素用量，是否使用欣中肝素用量，是否使用欣中肝素用量，是否使用欣维维宁宁宁宁造影造影造影造影剂剂使用量和排尿情况使用量和排尿情况使用量和排尿情况使用量和排尿情况了解手了解手了解手了解手术时间术时间，穿刺是否，穿刺是否，穿刺是否，穿刺是否顺顺利利利
21、利评评估穿刺部位情况估穿刺部位情况估穿刺部位情况估穿刺部位情况风险评风险评估估估估Nanjing First HospitalNanjing First Hospital1股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小时、PTCA及PCI术后24小时）沙袋压迫包扎伤口68小时。桡动脉路径则纱布加压包扎即可心电监护2448小时，观察生命体征及心电图变化23观察伤口渗血情况术后护理常规Nanjing First HospitalNanjing First Hospital4股动脉路径观察足背动脉搏动情况，皮肤色泽及温度桡动脉路径观察手指指端血液循环、皮肤颜色、温度。56避免造影剂体内蓄积时间长会损害肾
22、脏，术后3小时要饮水15002000ml以促进造影剂的排泄使用压迫器的护理：术后1-2小时放松弹力带，术后6-8小时取下Nanjing First HospitalNanjing First Hospital7术后继续抗凝治疗者注意观察出血倾向做好心理护理，帮助消除不良情绪89做好基础护理Nanjing First HospitalNanjing First Hospital10饮食和排便指导用药：PCI术后至少服用阿司匹林300mg1次/日*1月，后改为100mg/日终身服用，氯吡格雷75mg1次/日至少12个月11Nanjing First HospitalNanjing First Ho
23、spital介入治疗并发症Nanjing First HospitalNanjing First Hospitalu1.皮下血肿、出血Subcutaneoushematoma,bleeding此并发症在冠状动脉造影及支架术中发生率最高。其原因为:冠状动脉造影时血液从血管鞘周围漏出拔管后压迫股动脉不当，血液外漏穿刺位置不当压迫止血困难术后患者过早弯曲术侧肢体，使压迫纱布移位血压过高Nanjing First HospitalNanjing First Hospitaln n2.假性动脉瘤PseudoaneurysmPseudoaneurysm手术时行股动脉穿刺，由于穿刺后止血难度大，或止血不当等
24、多种原因，可导致假性动脉瘤的形成。v3.动脉血栓栓塞Arterialthromboembolism其原因为:穿刺部位血管因导管或导丝损伤血管壁，或局部斑块被导管或导丝触及而脱落，导致血栓栓塞压迫过紧肢体制动时间过长等形成血栓Nanjing First HospitalNanjing First Hospital4.迷走神经反射VagusreflexVagusreflex各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧等)作用于皮层中枢和下丘脑，通过使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢。v5.尿潴留Urinaryretention术后发生尿潴留多由于
25、患者不习惯床上排尿而引起。Nanjing First HospitalNanjing First Hospital TRITRI局部血管并局部血管并发发症症 桡动脉闭塞桡动脉闭塞桡动脉痉挛桡动脉痉挛假性动脉瘤假性动脉瘤前臂血肿前臂血肿动静脉瘘动静脉瘘Nanjing First HospitalNanjing First Hospital桡动脉闭塞l发生率：早期2%-10%，近年来明显减少.l原因：桡动脉细小穿刺损伤术后压迫过久Nanjing First HospitalNanjing First Hospital桡动脉痉挛l发生率：10%，是TRI特有的，最常见的并发症.l原因：1.桡动脉口径
26、较细2.桡动脉平滑肌细胞对儿茶酚胺敏感3.术中紧张，交感兴奋4.导丝进入血管细小分支Nanjing First HospitalNanjing First Hospital前臂血肿l l发生率：1%l l原因：1.1.反复穿刺引起局部渗血 / 动静脉损伤；2.2.延迟拔除鞘管者3.3.拔管时压迫不当或压迫时间过短4.4.过早活动手腕关节；Nanjing First HospitalNanjing First Hospital护理措施l严密观察穿刺点，皮肤温度，颜色和张力，动脉 搏动情况，及时发现血肿l小血肿自行吸收，逐渐增大者，加压包扎，抬高术肢30-45度，制动6-7h;严重肿胀者，血压计袖
27、带绑扎前臂，充气与放气轮流进行，充气压力、持续时间与放松时间视血肿情况、患者耐受程度而定l避免过早活动l健康宣教Nanjing First HospitalNanjing First Hospital骨筋膜室综合症 骨筋膜间隔综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成骨筋膜间隔综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的筋膜间隔内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早的筋膜间隔内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。期症状和体征。 骨筋膜间隙综合症，是骨折创伤后严重的并发症之一，常骨筋膜间隙综合症，是骨折创伤后严重的并发症之一，常发生于四肢（如尺桡骨、胫腓骨）骨折后发生于四肢（如尺桡
28、骨、胫腓骨）骨折后412h412h内，由于内，由于筋膜间隔内容物增加、压力增高，而导致血管供血终端、筋膜间隔内容物增加、压力增高，而导致血管供血终端、神经干与肌肉发生进行性坏死。神经干与肌肉发生进行性坏死。Nanjing First HospitalNanjing First Hospital骨筋膜室综合症病因：病因： 由于筋膜间隔内压力增高所致，常见原因有：由于筋膜间隔内压力增高所致，常见原因有：n n筋膜间隔容积骤减：筋膜间隔容积骤减：n n敷料包扎过紧，如绷带、石膏、小夹板等包扎过紧；敷料包扎过紧，如绷带、石膏、小夹板等包扎过紧；n n严重的局部压迫，如地震时肢体长时间被重物挤压。严重的
29、局部压迫，如地震时肢体长时间被重物挤压。n n肌膜间隔内容物体积骤增：肌膜间隔内容物体积骤增：n n缺血后水肿；缺血后水肿；n n软组织严重挫伤、烧伤；软组织严重挫伤、烧伤；n n小腿的剧烈运动；小腿的剧烈运动；n n出血：发生于筋膜间隔内的出血。出血：发生于筋膜间隔内的出血。Nanjing First HospitalNanjing First Hospital骨筋膜室综合症临床表现：临床表现：症状：疼痛及活动障碍是主要症状。疼痛剧烈，呈持续性、症状：疼痛及活动障碍是主要症状。疼痛剧烈，呈持续性、进行性加剧，为本症最早期的症状；进行性加剧，为本症最早期的症状；体征：肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛
30、是其重要体征，触诊体征：肿胀、压痛及肌肉被动牵拉痛是其重要体征，触诊可感到室内张力增高，远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常可感到室内张力增高，远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常主要临床表现可归纳为五个主要临床表现可归纳为五个“P P”字：字：疼痛疼痛(pain)(pain)；苍苍白（白（pallorpallor）或发绀、大理石花纹等；）或发绀、大理石花纹等；感觉异常感觉异常（paresthesiaparesthesia）；）；肌肉瘫痪（肌肉瘫痪（parelysisparelysis）无脉搏无脉搏（pulselessnesspulselessness）；）；Nanjing First HospitalN
31、anjing First Hospital骨筋膜室综合症前臂骨筋膜室： 1.发生在背侧时，局部组织紧张，有压痛，伸拇及伸指肌无力，被动屈曲拇指及手指时，引起疼痛。 2.发生在掌侧时，组织紧张，前臂掌侧有压痛，屈拇及屈指肌无力，被动伸拇及伸指均引起疼痛，尺神经及正中神经分布的皮肤感觉丧失。Nanjing First HospitalNanjing First Hospital骨筋膜室综合症非手术疗法：非手术疗法：近年来有人应用非手术疗法治疗早期筋膜间近年来有人应用非手术疗法治疗早期筋膜间隔综合征取得了一定疗效，但必须严格掌握适应症，并连隔综合征取得了一定疗效，但必须严格掌握适应症，并连续密切观察
32、，一般在续密切观察，一般在3434小时无效即应立即放弃保守治疗小时无效即应立即放弃保守治疗而行切开减压术。而行切开减压术。适应症：适于伤后早期，肢体严重肿胀，剧烈疼痛，肢体适应症：适于伤后早期，肢体严重肿胀，剧烈疼痛，肢体远端牵扯痛，感觉障碍，脉搏搏动减弱或不能触及，微循远端牵扯痛，感觉障碍，脉搏搏动减弱或不能触及，微循环充盈时间正常或稍慢者。环充盈时间正常或稍慢者。方法：方法：20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速静脉滴注，中间用液体维持，快速静脉滴注，中间用液体维持，2 2小时后再用小时后再用250ml250ml快速滴注。快速滴注。Nanjing First HospitalNanjing First Hospital骨筋膜室综合症护理观察n n测量臂围，评估张力n n肿胀、疼痛范围的标识，做好交接班n n自发水泡的处理：自行吸收慢，注意防止感染n n湿敷：利多卡因+地塞米松+50%硫酸镁（或50%GS/10%氯化钠）n n减轻疼痛：曲马多、喜辽妥等Nanjing First HospitalNanjing First Hospital 出院指导出院指导Nanjing First HospitalNanjing First Hospital1控制危险因素：列表记录并定期监测继续服用药物（双抗、他汀），巩固PCI疗效23门诊随访，植入支架越多，越要重视抗栓治疗
